精榊科救急 第18巻 (2015)49-53 第22回日本精神科救急
特集
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筆者が精神科挟急・急性期病棟 に従事 したのは 精神衛生法下で,精
卒申保健法が足早 にす ぐそこま で きていた。院内では息者処遇の総点検に取 り組 み,従
来の処遇か らガイ ドラインに基づいた処遇 基準へ と転換す る過渡期 にあった。 “スーパー救 急"と
いう声 はまだ遠 くに聞いていた時期で,看
護はといえば精神科救急の概念 をめ ぐる議論す ら まだ何 も始 まっていなかった1)。 ともか く精神保 健法 に基づ く息者処遇に精神看護 をす り合わせる ことで精一杯 の状態 にあったと記憶 している。 その時期か ら間 もな く30年が経過 しようとし てい る。2014年 4月 か ら施行 された「良質かつ 適切 な精神障害者に射す る医療の提供を確保する ため の指 針 (厚生 労働 省,以
下,指
針 と略)」 〕 では,精
神病床の機能分化 とともに一般病床 と同 等の配置 を目指 しなが ら早期退院支援込みの精神 科救急・急性期治療の充実を図 り,多
職種連携 に よる息者状況 に応 じた質の高いチーム医療 を院内 外 に展 開させ,患
者の早期退院 と地域定着 を図る 戦略 を示 している。精神衛生法時代か らは隔世の 感があるが,患
者の利益 を大事 に地域の資源 を集 め,誠
実な治療や看護の提供 に苦労する姿 は,い
つの時代 も同 じであると考えたい。 しか し,精
神 衛生法か ら精1中保健福祉法 まで駆け抜 けた団塊世 代の医療専門職の多 くは,次
第に精神科病院か ら 退 き始め,看
護職者 にあってはすでに病院にその 姿 を見ることはで きな くなった。 本稿で扱 う患者の権利擁護のテーマは,非
自発 的入院 と治療 において行動制限を最小の範囲に留 めるという先の指針 にある行動制限最小化の文脈 /r9 に通 じている。 これを救急・急性期看護の理論 と 看護実践 における倫理的配慮 とい う観点か ら論 じ たい。 精神科救急・急性期の場面 とは 医療専門職者が救急 。急性期場面に立ち会 うと きに感 じるある種の揺 らぎは,何
度経験 して も慣 れることはない。今 まさに治療につながろうとし ている患者は痛み,苦
しみ,怯
え,l奥悩 にもんど り打 ち,こ
れ と向 き合い,受
けとめ先に繋げ よう とする際に生 じる医療者の動揺 も隠すことはでき ない。 この ように展開される精イ申科救急・急性期 場面は,再
び同 じ場面に相 まみえることのない一 回性 とい う宿 命 を もつ。混乱 した場面 を “収 め る"な
どとい うことはこの場面では表面的なテー マに過 ぎない。すでに息者の奥底に始まりかけて いる回復 しようとするプロセスに着 目し,そ
れを 妨げないように大切 に保護す るとい う営為の始 ま りである。決 して慣れることはな く,臨
床家の倫 理的態度,判
断 (理論)と
実践が一気に試 される エネルギ ッシュなこうした場面には,臨
床家の専 門性が凝縮 されている。 救急 。急性期場面に投入 される専門的なスキル は,い
まだ正当に評価 されていない。 ましてこう した場面で息者 と向 き合 うことの多い精利]科看護 師の看護実践 とその理論的裏付けについて関心が 払われているとは言いがたい。救急・急性期場面 で医療専門職者が どの ようなことに配慮 し,何
を 実現 しようとしているのか,多
くは救急 システム の向こう側 に手つかずのまま放置 されている。か つて筆者 らは英国の救急・急性期場面で展開され 学 会総会 シ ンポ ジウム 3精神科救急・急性期治療 における権利擁護
精神科救急 ・急性期場面での看護活動 と権利擁護
東 4雰D
岡 田
長野県看護大学健康センター1) 長野県看護大学精神看護学分野少 `よ じめに 実Dσ0 ている優れた看護実践
,お
よび病院や コ ミュニ テ イで発揮 されている枚急 ・急性期対応 スキルを 紹介 した'。 現場で迅速かつ的確 にスキルを適応 す るための AIRS(Assessment,IntervenHon,Re― soludon,Support)の介入プランと理論的な裏付 けは世 界で初めての こ とで,国
内 にあって も救 急・急性期場面で発揮 される看護 スキルの理論 と 実μ党に触 れた最初の書籍 となった。 さらに筆者 は,救
急・急″L期場面に遭遇する経験の多い精神 科看護師が発揮 しているスキルの抽出に関する研 究れをベースに,急
性期場面 などハ イリスク場面 で展開されている精神科看護師のスキルの詳細 を 紹介 した'。 忠者 を含めたチー ム全員が行動救急 (Behav― ioral Energenctts)を す み や か に 収 拾 し,Emergencyの
状態 にある息者の回復過程 を起動 させる初期の看護 日標が達成 される場面,そ
れが 精利I科故急場面であ り,精
1中科看護の専門スキル が 発 揮 さ れ る 現 場 で あ る。Ward働 に よ る Einergencyと Chsに を区別 した介入の必 要性, また危機 とは異なる行動救急の様相 とそれ らへの 面接者による専 門的な文ヽ∫処 を求めるKleespたsら の指摘Dは
,混
乱 と喧喋 に満 ちた状況下で も精櫛 科看護が達成 しなければな らない専門性 に気づか せて くガ化る。 回復過程 はすで に始 まってい る 診察室での思者 との “消耗戦"を
手っ取 り早 く 切 り上げ,薬
物療法 と隔離・拘束 とい う幾重 もの 行動作1限に絡めてつ ぎの治療 に引 き継 ぐことが, すみやかな回復過程 を起動 させ ることではない。 自己回復過程はどこか ら起動するか という議論に は触れないが,家
族等 と一緒 に医療機関の敷居を V多ぐ時点か ら,す
なわち手錠やll翼紐あるいは費巻 き,非
対とのPttlみか ら本人を解 き放つ ところか ら始 まるといえる。そ して,治
療サ イ ドのプランや都 合に流 し込むのではな く,周
りのすべてに信頼を 失いかけ,恐
JI布 心・猜疑心 ・警戒心 。敵憔心への 囚われを徐々に解 く過程が避け られない。リト白発 h9人院や治療 に不信 を抱 いた ままでは, い見せか けの回復"が
起動 しかねない。 精神科救急・急性期場面 での看護活動 と権利擁護 息 者の回復過程 は行動制 限 してか らで なけれ ば,あ
るいは薬物療法 を適用 しなければ始 まらな い とい う考えは,看
護す る側の思い違いか もしれ ない。 これ らは避け られない ものであった として も,そ
れ らを受け入れて変化 に身を任せ るのは息 者 自身で,そ
の変化 を受け入れて回復過程 を踏み 出すの も息者 自身である。B垂眠・食・排泄 などの 生活 リズムを取 り戻 し,牛
耳 られていた身体 とそ の感覚 を回復 させ 自己 コ ン トロー ル を獲得 し, 人々との交流 を取 り戻 してい く回復過程は,患
者 の イニシアテ ィヴで始め られて初めて治療効果が 得 られることは臨床経験 の教 える ところである。 したがって,入
院の諾否 をめ ぐる議論がJ,騰して い る診 察室 の只 中に,す
で に この回復過程 が始 まっていると考えるべ きである。十分な時間 とマ ンパ ワー を要す るプロセ スであ ることが分 かれ ば,流
れ作業に乗せ るようなシステムは息者の回 復過程 に配慮が欠けているとい うことになる。治 療設備が完壁に整備 されたスーパー救急の現場 は これ と必ず しも無縁ではない。 隔離 室 で始動 す る回復過程 環境の侵襲性 に剖 き出 しの ままに放置 された息 者の 自我の状態 は,“因幡 の素 兎"の
ように痛 々 しい。わずかな空気の揺 らぎに も激 しい痛みを伴 う。身 を横 た え眠 るこ とを通 じて “身体 の言 い 分"に
耳 をそばだて,少
し前 とは違 う自分 自身を 感知 し始める。外部刺激か ら完全 に進断された隔 離室の静寂の中で,息
者の内界に進行す る回復過 程のモデルを提案 したのが阿保の “精榊構造モデ ル"7)でぁる。統合失調症者の内 と外か ら脆弱 な 自我状態 を保護す る膜の提供 を,初
期の看護方針 とした。 保護室の看護は精ネ中科看護師が伝統的に取 り組 んで きたテーマである。 しか し,隔
離中の患者 に 何 を意図 して看護 し,そ
の意味について説明 され たのはご く最近のことである。精和Ⅲ科看護 にはこ れまで行動救急 を危機 と混同 し,急
性期 に汁応 し た看護 を医師の急性期治療 に付随 させ,回
復過程 に寄 り添 う急性期看護の本来の役割 を捉 えてこな かった悔やみがある。精神科救急 第 18巻 1段 階 :疎 通性 ・応答能力の回復 (精神 内界の とらわれか らの離脱) 2段階 :病 的症状 の影響 による激 し い行動化の消退 3段階 :精4“内界の変化に対する漠 とした自覚の出現 4段階 :行 動 の まとま りの出現 5段階 :コ ミュニ ケー シ ョン, 自発 的な言葉 の表現 6段階:コ ミュニ ケー シ ョン
,了
解 性 の出現 7段階 :生 活 リズムの改 善 とセル フ ケア レベ ルの向上 阿保 の “膜構 造 モデ ル"を
ベ ー スに,坂
江Ыは 保 護室 に隔離 されてい る患者が退室 にいた る過程 で,刻
々 と変化す る患者 の 自我状態 を表す指標 に 基づ き,患
者 と看護 師のや り取 りで観察 され る患 者 の具体 的言動 の変化 を,表
に示 した ような段 階 と して説 明 した。隔離が開始 されてか ら 〔疎通 性・応答能力の回復〕が始 ま り,〔病 的症状 の影 響 による激 しい行動化の消退〕⇒ 〔精神内界の変 化 に赳す る漠 とした自覚の出現〕⇒ 〔行動のまと ま りの出現〕⇒ 〔自発的な言葉の表現〕⇒ 〔了解 性 の出現〕へ と続 き,隔
離 か ら徐 々に時 間開放 へ,そ
して完全な解除に移行するプロセスが臨床 的な妥当性 とともに細やかに描かれている。 隔離や拘束などの行動制限を段階的に解除する プロセスを描いた クリニカルパ スが考えられ,診
療報酬がその インセ ンテ ィブに働いている。行動 制限中の患者にパスを提示 しなが ら,治
療経過の 理解 を促す試みには何が しかの意味はあるに して も,経
過時間 (期間)や
行動の特徴 を行動制限解 除の 目安 (指標)と
するのは安直に過 ぎる。行動 √r 制限中の患者 と看護m'間の具体的な関わ り合いか ら,患
者の精神内界に生 じている自我の回復過程 を評価するプロセスが介在 しなければ,小lt拠のあ るアプローチ とは言えないだろう。 先の表に示 した隔離解除の指標が,実
は治療以 外の条件で蔑ろにされ急進解除が市1倒 しになった り,治
療者側の事情で理由もな く遅れる現実がな いわけではない。 こうしたタイミングのずれた行 動制限の解除か ら再拘束や再隔酎とにいたるリスク も容易に想像で きる。回復過程で折角獲得 されか けた “こころ"と
い身体"と
“生i舌"の
バランス を,蔑
ろにす る勝手 は計 されていい こ とではな い。 630調査 の不思議2003年
∼2008年
まで の630調
査 の うち「隔 離 。身体拘束施行者数」の推移 を示 したグラフは 大 きな影響 を与 えている。2004年に行動側lllt最 小化 委 員会の設置が診療 報酬算 定要件 にな り, 表 隔 離 中 の 患 者 の 回 復 兆 候 に 関 す る 者 護 師 の 捉 え 方 と 判 断 ‐ 自我状態が 回復す る段 階的指標 看護師の捉 える回復兆候 (問いに文、lして応答できる)(奇異な行動が消失する〉 (不安そうなビクビクする感 じが消失する〉 (不穏・興奮・攻撃性・衝動性がおさまる〉 (拒否・易怒性がおさまる〉(妄想を行動化しない) (はんや りと病感を述べる〉(治療を受け入れる〉 (悪化時の病状を振 り返る〉 (そわそわしない)(不自然さがなくなる)(その人らし さが戻る〉(外観・表情の雰出気がよくなる〉 〈質問や相談ができる〉(希望を言える(“【理は言わな い)〉 〈気持ちを表現する〉 (話のつじつまがあい, まとまってくる〉〈他者の情報 を取 り入れる〉(しノJ迫した話し方がスムーズになる〉 (睡眠状態が改善する〉(食事の動作がスムーズになる〉 (身だしなみの意識が出て整容できる〉(副作用の影響 が少なくなる〉 (※文献8)の
本文 を要約 した ものである。表の タイ トル,段
階の表示,表
見出 しは内容に変更 が加わ らないように筆者が表記 した。各段階の指標の命名と回復兆候の項 目は著者による記述 をそのまま転載 したものである。)52 2006年には行動制限に関す る一覧性台帳の整備 が義務づ け られた。2009年には 日本精神科看護 脇会が「行動制限最小化看護」の認定看護師を養 成 している。 このように制度や実践面で行動鮨1限 最小化の努力 は継続 されて きたが
,2012年
(平 成24年 6月 30日)ま
での隔再lと ,身体拘束施行者 数の増加傾向は止んでいない。そればか りか,当
初予想 されたように身体拘束が隔離 に追いつかん ばか りに100人の差で迫っている。)。 行動制限最小化 を目的に精神科看護師が取 り組 んでいる調査研究では,ア
セスメン トシー トや尺 度を作成 し多職極が協働することで,行
動制限の 時間や 日数の量的肖1減に効果があった と報告 して いる。 こうした実践が630調査には成果 として反 映 されていない現実は,チ
ームが取 り組んでいる 行動制限最小化の ターゲ ッ トが実は別の現象では ないのか と訓ち て しまう。確かに,行
動制限時間 員の量的肖U減だけでは片手落ちで,早
期解除につ ながる治療や看護の質的検証,す
なわち回復過程 の兆候 を専門ntに見極める方向に転換 を図る必要 がある。漫然 と行動制限を続ければ息者の回復過 石:は遅れるtゴか りか こ じ,化て しまう。“流行 りも の"に
は廃れる宿命がある。患者の内界に進行す る回復過程の診立てに集中 し,根
拠のない,治
療 者の都合による,回
復過程 を妨げる行動制限をし ない病棟や病院の “治療文化の醸成"を
行動制限 最小化の基盤にすることを提案 したい。 非 自発的入院 と治療 に伴 う苦痛体験の共有 忠者の非 白発的入院や治療手段 において,精
ネ中 医療が現在の ところ避け られない強制手段 を患者 自身が どのように捉 えているのか, これをテーマ とするイリF究は浅学ではあるが筆者 も余 り日に しな い。 しか し,ベ
ス トプラクテ イスを求める英国で はこれ らに関する満足度調査の研究がある。 非 白発的人院患者の強制治療 に対す る満足度を 研究 したKatsakouらり'は,英
国の22病院67急 ′ l′lillJl病棟で和i究を実施 し,非
自発的入院忠者778 名の参加 を得 て,治
燎 満足 度 を入院1週
間後, 1カ 月後,3カ
月後,1年
後 と追跡 して い る。結 米,人
院Π寺お よび入院後の治療で少ない強制 を受 精ネ中科救急 ・急性期場面 での看護活動 と権利擁護 けていた患者は満足度がすべて高 くなっているの に対 して,医
療記録 に記載のある強制治療 は満足 度 とは関連 してお らず,症
状が改善 した息者 によ り高い治療満足度がみ られた と報告 している。 ま た,非
自発 的入 院の正否 に関す る息者 の考 えを テーマに質的研究 を行 ったKatsakouら・)は,22
病院か ら非 自発的初回入院患者(n=59)を
募 り 詳細 にインタビューを行っている。非 自発的入院 が正 しかった とす るpodt市eな患者群 (n=28), 間違 っ て い た とす るnegaiveな
患 者 群(n=
19),あ
るいはその どち らで もないanbivalentな 患者群(n=12)の
3グ
ループに区分 された とし て,そ
れぞれをつ ぎの ように報告 している。 肯定的な考 えをもつ患者 は,入
院によって治療 を受け病状悪化 を回避 し安全な場所で回復す る機 会が得 られた と考 え,急
性期で病】犬が悪い ときに は助けが必要だ と考えられないので,彼
らは強制 治療が必要だ と考えていた とい う。非 自発的入院 が間違っていた とする息者 は, より強制性の少な い介入で入院管理すべ きだ と考えてお り,入
院は 自律性への不当な侵襲で独立性の永続的な脅威 と 考えていた。 どち らともつかない患者は,急
性期 治療 には入院が必要で病状の悪化 を回避で きた と 考え,そ
れで もなお,彼
らは強制性のより少 ない コミュニテ ィ介入や短期間の 自発的入院で管理 さ れるべ きだ と考えていた と報告 されている。 強制性 の強い治療 が避 け られない とす るな ら ば,回
復過程 を進め治療効果 を上げて不必要な強 制性 を早期に解除す ること, またケースの診立て によっては強制性の より少ない短期間の入院で治 療成果 をあげることが,息
者の満足度につながる ことを示唆 している。 最後に :専 門多職種による救急・急性期治療 への参加 医師 と看護師だけでな く,専
門多職種が行動制 限 を受 けてい る患者 のアセス メ ン ト情報 を共有 し,多
職種が連携 して最小化 を図ろうとす る試み も多い。机上での連携 に留 まらず,迅
速な臨床判 断,安
全 を確保す るチームの力,病
勢に圧倒 され ている患者 とチ ューニ ングを合 わせ るコ ミュニ精判I科救急 第 18巻 文 献 1)岡田実
,笹
木 弘美 :精 榊科 領 域 におけ る救 急 ・ 急性期 看護対応 に関す る文献検 討.臨
看研 進 歩 12: 17-26,20012)厚
生 労働 省 :良 質かつ適切 な精 神障害者 に対す る医療 の提供 を確保 す るための指針 厚 生 労働 省 2013,http:www.nhiw gO.jp/seisakun■suite/bunya/¨/kOkuji_anbun_h26_01 pdf
3)Ward MF:Nursing the psychiatric emergency ButterwOrth Heinemann,1995(阿保川買子, 日崎 博 ―
,岡
田実,他
共 訳 :精 4,科 臨床 にお け る救 急場 面の看護,医
学書 院,東
京,2003)4)岡
田実:精イ 中科病院における患者の暴力と攻撃 行動に対する看護介入技術に関する研究。日精 保健看会誌16:卜11,2007 5)岡 田実 :暴 力 と攻撃へ の封処 ;精 神科看護の経 験 と実践知 す ぴか書房,埼
玉,20o86)Kleespies PMI Richmond」
s I Evaluaing behavI oral ernergencies: The clinical interview ln: BehaviOral emergehcies: An evidence―
based resource fOr evaluating and managing risk Of
suicide,viOlence,and victimizatiOn(ed by Klees
pies PM).American Psych01。 gical AssOciatiOn, Washington DC,pp 33-55,20o9
7)阿
保 順 子,佐
久 間 え りか 編 :統 合 失 調 症 急 性 期 看 護 マ ニ ュ ァ ル (改訂 版).す
ぴ か 書 房,埼
玉, 20098)坂
江 千 寿 子 :精オ中科 看 護 師 の ク リニ カ ル ジ ャ ッ ジ メ ン ト;保護 室 患 者 の “退 室 時 期"に
か か ゎ る判 断 要 因 の検 討 北 海 道 医 療 大 学 大 学 院看 護 福 祉 学 研 究 科 看 護 学 専 攻 (平成 20年度 博 士 論 文),p.21-22,20089)精
神 保 健 福 祉 資料 (630調査)に
つ い て 精 イ中保 健 医 療 福 祉 の 改 革 研 究 ペ ー ジwwwincnp gOjp/ nirnh/keikaku/visiOn/data htlnl10)KatsakOu C,BOwers L,AmOs T,et al:COerciOn and treatment satisfactiOn amOng inv01untary
patients,Psychiatr Serv 61 1 286-292,2010
11)Katsakou C,Rose D,Amos T,et al:Psychiatric
patients' vie、vs On why their inv01untary hOspi_ tahzatiOn was right Or wrOngi a quantative study.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidenli01 47: 1169-1179,2012 σJ ケーションスキルなど
