在宅での緩和ケアへの期待

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(1)２０１４年度（後期）指定公募①. 勇美記念財団助成事業報告書. 「在宅での緩和ケアへの期待」２０１５年７月２５日（土）. 午後２時～３時３０分セミナーハウス. 主催：公益社団法人. クロス・ウエーブ船橋. 船橋地域福祉・介護・医療推進機. 申請者：鵜澤龍一２０１５.８．２４. 1.

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(5) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による. 在宅での緩和ケアへの期待司会. 公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構理事鵜澤龍一. 1、主催者挨拶. 公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構会長菅谷和夫. 2、来賓挨拶. 船橋市長代理健康福祉局長山口高志氏一般社団法人船橋市医師会長玉元弘次氏. 3、シンポジウム（1）基調講演「在宅緩和ケアおける病院の役割」 ◆坂下美彦先生千葉県がんセンターサポーティブルケアセンター長（2）シンポジウム [コーディネーター] ◆土居良康先生. 土居内科医院副院長. [シンポジスト] ◆坂下美彦先生. 千葉県がんセンターサポーティブルケアセンター長. ◆武井泉氏. セコム船橋訪問看護ステーション訪問看護認定看護師. ◆伊藤佳世子氏. 相談支援センターこすもす管理者相談支援専門員. ◆在宅緩和ケアと看取りを経験されたご家族 5、閉会挨拶. 公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構. 主催：公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構後援：船橋市・一般社団法人船橋市医師会・公益社団法人船橋歯科医師会一般社団法人船橋薬剤師会・船橋在宅医療ひまわりネットワーク船橋南部在宅療養研究会. 5.

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(17) （1）基調講演：「在宅緩和ケアにおける病院の役割」講. 師：千葉県がんセンター緩和医療科. 坂下美彦先生. がん患者さんは自宅で療養したいという方がかなり多いが、実際にはなかなか在宅緩和ケアに移行できない。その理由として以下の３つの課題が挙げられる。 1）患者家族の不安や誤解 2）医療資源や連携システムの問題 3）病院医療者の認識不足 1）患者家族の不安や誤解自宅で療養したい患者さんは、2500 人程度の母集団のうち 63.3％を占めた。しかし最後まで家で療養するのは現実的に困難と思っている人は 66.2％である。ではなぜ困難なのかというと、経済的負担が多いこと、家族に負担がかかること（理由として１番多い）等である。しかし、病院に入院しても家族の負担が減るわけではないし、付き添い・呼び出しなどに対応する必要もある。そのほかにも、在宅での不安材料は、疼痛が起きた時の対処の不安（通常は内服薬で対処可能）、良い医療が受けられないのではという不安（在宅でも標準的な医療は受けられる）、病院とのつながりが切れてしまうのではないかという不安（必要があれば外来受診・入院 17.

(18) も可能）などがある。 ★千葉県がんセンター外来での、不安や誤解を解くための説明シナリオ・今後は病気とうまくつきあいながら、できるだけ普通の生活を続けていくのがひとつの目標だと思います。・人間として当たり前の生活を！・われわれは患者さんができるだけご自宅で過ごせるように地域の先生と連携をとりながらやっています・○○先生に自宅まで訪問していただくようにすることもできます、とってもきさくでいい先生ですよ、医師同士が顔見知りですよ、等の情報を伝える。・入院の受け入れももちろん可能です。・紹介させていただいた後も我々のところには○○先生から連絡が入ります。・もし、入院が必要の場合は受け入れます。 2）医療資源や連携システムの問題緩和ケアの地域連携（医療圏）は重要であり、医療と介護の資源が有機的につながる連携をとることを目標としている。 ★地域でよく聞かれる声・ケアマネだけ紹介され、診療所に連携されていない。・麻薬の処方ができない先生に連携される。・退院した病院に二度と入院できないと言われる。・病院から放り出されるように退院させられた。 ---患者さんが困らないようにしっかりと連携する必要がある。そのためには地域の中に連携ルールが必要である。 ★在宅緩和ケアにおける施設の役割病院と訪問診療施設、訪問看護施設では役割が若干異なる。病院の役割は、在宅移行意思決定支援・連携コーディネート・在宅施設からの相談に応じる・必要時に緩和ケアを行う等であるが、訪問診療施設、訪問看護施設は在宅緩和ケアを行い訪問診療・看護を提供する。また、訪問看護施設はケアマネ・ヘルパーとの連携も行う。 ★病院と訪問診療・訪問看護との連携が必須多職種間の連携、医師同士の連携等、個人個人のレベルで顔の見える関係が大事であり、３段階ある---顔のわかる関係、顔の向こう側がわかる関係、顔を通り超えて信頼できる関 18.

(19) 係。 3）病院医療者の認識不足 ★病院と在宅の違い病院・・・医療施設（非日常の空間）在宅・・・生活の場（日常の空間） ★病院医療者は在宅医療を知らない---家に帰れない患者さんはいませんと今は指導している。 ★どうしたら家に帰れるかを考える---月単位・週単位・日単位・時間ごと。どのタイミングでも在宅へ帰ることもありえる。 ★在宅に帰りたい時は、迅速に判断して決めることが後悔しないために必要である。 ★患者さん家族の不安を軽減するようなアプローチが望ましい。 ★自治体で病院医師が在宅医療を体験することがあるのか？---研修時代にやることはある（初期研修）。たとえ１０年目くらいの医師でも体験するべきである。緩和ケアを専門にする医師は特にやるべきである。 ★経済的な負担・・・外来で説明するの？---連携担当者が具体的な情報提供を行う。意思決定を促すように話を進める（担当看護師）。（2）シンポジウム：「在宅での緩和ケアへの期待」座長（コーディネーター）：土居良康先生シンポジスト：坂下美彦先生（医師）武井泉さん（訪問看護師）伊藤佳世子さん（相談支援専門員）在宅緩和ケアを経験されたご家族土居座長：シンポジウムにご協力いただきました患者さんの経過についてご説明いたします。患者さんは 70 歳の男性、もともとは福島の方で今回の震災で被災されて千葉県に避難されてきました。頭頸部がんが見つかり A 病院で治療していましたが、残念なことに積極的治療が難しくなってきたため、在宅療養とあわせて B 病院の緩和ケア科に転科することとなり退院しました。退院から数日のある夜、おなかに水がたまってしまい、腹水の緊満による呼吸苦や不安などで救急車を要請、救急搬送となりました。残念なことにその日は A 病院、B 病院ともに受け入れ困難であり、2 次救急担当の C 病院に入院することとなりました。以降は C 病院でフォローし、腹水を抜いたりするなどの緩和ケアを中心とした治療方針で入院と退院を繰り返し約 2 か月でご永眠されました。今回登壇されているのはその方の娘さんです。ご協力に感謝しつつ早速シンポジウムに移らせていただきます。. 19.

(20) 土居座長：A 病院退院が決まった時の在宅緩和ケアのイメージについてご家族の方からお話をお伺いしたいと思います。いかがでしょうか？患者さんご家族：正直言って、在宅療養というものが、はっきりとイメージができたわけではなかったです。緩和ケアについてはなおさらピンと来なかったです。腹水もたまって、定期的に抜かないと苦しいし、食事はできない、思うように動くこともできないのではないかなどネガティブな不安がいっぱいで、在宅での療養は難しいのではないかと思っていました。一度退院すると何かあった時に受け入れてくれないのではないかという不安でいっぱいでした。土居座長：ありがとうございます。先ほどの坂下先生のご講演にありましたとおり、退院するとどうなるのだろうとか、これからの病状に対する不安などいっぱいあると思います。そういった状況で在宅に戻った後、実際にはどうでしたか？患者さんご家族：実際に自宅に帰ってみると、父も家族も案外と穏やかに生活することができました。家族としては父の近くにいるので状態がよくわかるし、何よりも、入院している時はびくびくしていた電話の呼び出し音を気にしなくて済むようになりました。また、家に帰りたいという父の希望を叶えることもできました。何よりも心強かったのは在宅療養でなにかあったらいつでも相談してほしいと C 病院の先生が言ってくれたことでした。そのお言葉で安心しました。土居座長：辛い思いをされたと思いますが、実際にはお父様の思いをかなえることができ、思ったよりもいい点もあったと思います。さてここでシンポジストの皆様にお聞きしたいと思います。娘さんははじめ在宅療養、在宅緩和ケアについて不安を持っておられました。しかし、実際には思ったほどではなかった。それは非常によかったと思いますが、できれば、在宅の話のところで現実に即した情報を伝えられればなおさらよかったと思います。患者さんやご家族が持つ在宅療養・緩和ケアのイメージと現実のギャップを埋めるために各職種の方にできることはありませんでしょうか？伊藤支援専門員：最初の A 病院で末期がんの告知があったのではと思いますが、その段階では次の療養先に向けて退院しようというところでした。おそらく A 病院では次の病院に移るから移転先の B 病院で介護保険の申請をしてもらうことを考えていたと思います。とはいっても、人の心は揺れるので、一旦おうちに帰った時の急変も考えて、どんな時でも対応できるよう在宅に戻ったときのコーディネートをしてあげるべきだったと思います。どんな状況になっても在宅で療養できるよう、間をつないでくれるケアマネさんなり、連 20.

(21) 携のための人材を確保しておかないといけないのではないかと思います。土居座長：ありがとうございます。隙間を埋めるというのはとても大事だと思います。武井看護師：坂下先生のお話にもありました通り、在宅療養はなかなかイメージするのが難しいものなので、ご家族は不安があると思います。病院のスタッフ、看護師もそうですが、イメージできない中で説明することは難しいので、ご本人、ご家族がイメージしやすいように早い段階で訪問看護師が病院に行き、実際の介護サービス、訪問看護、医療の支援について２４時間サポートしますという状況をお伝えし、しっかりと在宅での生活について伝えることが必要だと思います。できれば退院前カンファレンスを数回実施するべきだと思います。土居座長：何回かカンファレンスをするということは必要だと思います。坂下医師：病院の医療者は在宅をイメージできない人が多いので、患者さんやご家族が抱える不安に対して、在宅を知らない医療者が患者さんの不安に対応することができません。私の病院では連携をコーディネートする者は在宅のことを知っていて、また具体的な話ができる担当が説明するようにしています。先ほどのお話のように、在宅でサポートする訪問看護師さんや訪問の先生たちがもっとたくさん病院に入ってきてくれるといいと思います。土居座長：病院と在宅の両方を知った上で、ご本人とご家族の不安を少しでも取り除くことができるように、頻回に説明することが必要だと思います。これから先、在宅医療を進めていくにあたり、病院と在宅の接点を拡充させることが必要だと思います。各シンポジストの皆様どうもありがとうございます。さて、逆に残念なことについてもお伺いしたいと思います。患者さんご家族：呼吸がおかしくなってきた時に訪問看護師さんに連絡したのですが、いつもの人と違う人であったためだと思うのですが、そっけない対応で悲しかったです。土居座長：“悲しかった”と感じないで済むようにするのはどうしたらよいでしょうか？武井看護師：夜間の電話だといつもの人がいない、また、お互い顔が見えないということもあり状況を伝えきれなかったのではないかと思い、残念だったと思います。そうならないよう、私共のステーションでは日々の変化に対応するよう、毎日昼と夜の申し送りをしっかりと共有できるようにしています。 21.

(22) 伊藤支援専門員：ずっと病院で医療サービスを受けていた方が急に在宅に帰るというのはかなり不安だと思いますが、退院後２週間、医療保険を使って訪問看護を利用できるよう、国が推奨しています。退院後の手厚いサポートができるので、ご家族は安心なのではないかなと思います。在宅へ帰ることはご本人もご家族もとても不安だと思うので、一旦外泊して、在宅に適応できるように調整するのも一つの方法だと思います。外泊の時も訪問看護を利用することができるので、訪問看護を僅かの間でも利用してから病院に戻ることで、再調整して少しでも安心して在宅へ戻るのもひとつの手段かと思います。それには、支援する各職種の人たちが、ご本人、ご家族顔も含めてできるだけ早く顔の見える関係をつくることが必要だと思います。土居座長：ありがとうございます。顔の見える関係をつくって不安が少しでもとれるよう、在宅サービス提供側もこれからどんどん拡充してサービスを伝えることが必要だと思います。ほかにこれは何とかしてほしかったということは？患者さんご家族：介護申請を C 病院でやってもらったのですが、3 か月たって、もう本人は亡くなってからやっと申請結果が伝えられました。非該当だったのでびっくりしました。全額自己負担になったのもびっくりですが、あまりにも遅いので困りました。土居座長：福島で被災し、住所はそのままで避難して、千葉県に来たという事情もあったとは思いますが、非該当、全額自己負担ということでびっくりする状況だったと思います。これにつきまして各職種の方からご意見はありませんか？武井看護師：そんなことがあるのかとびっくりしています。がん末期で在宅へ戻られる場合、訪問看護は医療保険を使ってサービスを開始するので、介護保険については、戻られた当初は関係ないところが多いのです。でも介護ベッド、エアマットは介護保険の利用が絶対に必須なのでこれから調整しますと、ご家族に説明する場合に、このようなことがあると大変困ってしまいます。伊藤支援専門員：私もありえないことだなと思います。C 病院で初めて介護保険の申請があったとのことですが、本来は最初の A 病院の MSW がきちんと介護保険の申請をすべきだったと思います。それでも、申請から３か月経過してからの通知は遅すぎると思います。社会保険とは公平で画一的に行われるものだと思います。この方は末期がんなので要介護２以上の認定が出るということを見込んで、現場はすべて介護保険を利用するという前提で動いているのが現状でしょう。行政によって判断が異なるのはあってはならないことではないかと思います。. 22.

(23) 土居座長：行政区のしばりがあってのことだと思いますが、もしよろしければフロアにいらっしゃる行政の方でどなたかご意見いただけませんか？行政①：要介護認定に関しては症例によって判定が異なります。また、一次判定、二次判定が各自治体で異なることもあると思います。３か月かかってしまったということについては今後対応していきたいと思います。土居座長：何がいけないということではないと思うのですが、別々の行政間ということもあったのでしょうか。今回のケースにおいては遣り取りする相手が被災地だったということもあったと思います。その辺はいかがでしょうか？行政②：介護保険課に状況を確認したところ、前住所から船橋市に認定調査の依頼がありまして調査は粛々と行われたそうです。ですが主治医の意見書は福島の地元の病院からではなく、船橋市の C 病院の先生から提出されたということで認定審査会が遅れたという認識です。土居座長：:私も審査会の委員をやっているのでわかるのですが、緊急事態には急がざるを得ない時もあり、先に介護保険を利用しなければならない状況があるのは事実です。暫定システムや緊急事態に利用できるシステムがあって遅滞なく連携してもらえると本人や家族の不安が解消できるのではないかと思います。行政①：連携がうまくできることで救えるものなら行政で対応したいと思います。暫定措置として介護保険を利用することができるよう、特例制度をとってはいますが、今回の例は自治体間をまたぐことで想定外となったのではないかと思います。今後、一つの教訓として是正したいと思います。土居座長：どうもありがとうございました。今のご意見を頂いて少し安心できました。それでは今までの内容について質疑応答の時間に入りたいと思います。どなたかご質問はありますでしょうか？. ◆質疑応答Ｃ病院医師：介護認定申請書については、当病院からの申請は船橋市で認定がおりないことは今までありませんでしたし、通常申請から約１か月ほどで認定がおりているので船橋市内の事案に関しては問題ないと思います。今回のケースは市町村をまたいでいて特殊な 23.

(24) 事案ですが、たとえ３か月かかっても認定されればよかったのです。非該当という認定結果が残念です。当病院では、今回の例の申請書には余命も１か月と記載して申請書を出しています。一番辛いのはご家族だと思うのですが、非該当になった理由について教えてください？行政②：非該当になった理由については調べきれておりません。申し訳ありません。土居座長：これからはこういった狭間がないよう、行政だけではなく医療者側も十分配慮する必要があると思います。今回の例は、今後このような不幸な結果が起こらないように、という教訓だと思います。ありがとうございました。その他ご質問ありますでしょうか？参加者（市民）：以前、地元の医師に母を在宅で面倒みてもらいました。最近は色々システムが整ってきていると思いますが、在宅医療を行ってくれる先生と在宅看護との関係がわかりません。先生の指示を受けて在宅看護をするのかな？というイメージですが、在宅看護の位置づけを教えてください。武井看護師：訪問看護は医師の訪問看護指示書があって動きます。こういうことに注意して健康管理をして欲しいとかなどの指示をいただきます。回数や具体的な看護は看護師が自分たちの判断で医師と連携しながら行います。介護サービスはケアマネさんが日々の生活をサポートするために、ヘルパーさんたちのスケジュールを作って実施していますが、医療的介入が必要な時はケアマネさんが訪問看護へ相談し、その後かかりつけ医に相談してもらって、指示書をいただいてから訪問看護サービスを実施する流れになります。市民：医師の指示によって訪問看護が行われるということですね？武井看護師：そのとおりです。常に先生の指示をいただいて訪問しています。市民：認定看護師さんは医師の一部の仕事をできると聞いたのですが、それについて教えてください。武井看護師：認定看護師と特定看護師は異なります。医師の診療の一部をできるのは特定看護師になります。認定看護師は、在宅療養のサポートをより一層できるように勉強した看護師を言います。土居座長：それでは時間も参りましたのでここでシンポジウムを終了とさせていただきた 24.

(25) いと思います。ご清聴ありがとうございました。. 【感想】坂下先生の基調講演を拝聴し、現場で訪問診療する医師と病院側とでは在宅での緩和ケアについて、認識の違いが大きいので多少驚いた次第である。病院の医師は専門医なので以前から考え方に隔たりがあることは筆者のみならず、訪問診療（看護）を行う人たちは薄々気づいていたとは思うが、改めて病院に勤務されている坂下先生ご自身からこのようなお話があったことは興味深いものがあった。坂下先生が病院において、医師たちに今後も啓蒙活動を継続されることを切に願う次第である。シンポジウムは患者さんご家族の抱く誤解、不安感、揺れる心の葛藤を浮き彫りにした内容で、非常に密度の濃い内容であったと思う。シンポジストの皆様や C 病院の医師のような熱意のある方が必ずしも沢山いるとは思えないが、今後もこのような機会を設けて、一般の方や専門職に啓蒙を続けていき、僅かずつでも在宅での緩和ケアについて正しい知識を伝えていきたい。基調講演でもシンポジウムでも話が出たが、「連携を取る」という事が緩和ケアのみならず在宅医療にとっては不可欠である。患者さんが、ご自宅でご自分の望むケアを受けられるか否かは、如何に上手に連携を取れるかという点に集約されると思う。上手な連携で、ご家族も安心できるし、ひいてはそれが患者さんの在宅での安心につながるのだと思う。今回のシンポジウムは公益財団法人. 在宅医療助成. 美記念財団からの助成金によって. 開催された。ここに感謝の意を表する次第である。公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構理事. 鵜澤龍一. 25.

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(28) 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による. 28.

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