資料③
（個別地域ケア会議）
平成28年度 事業実施計画
①社協こもれび
②社協ふれあい
③聖徳園
④安心苑
⑤サール・ナート
開催回数 4回 ５回 ３回 0回（11月～3月） 6回 ※前年度の個別地域ケ ア会議から取り組んだ 内容（成果）、共通す る地域課題を記載 【内容（成果）】 認知症高齢者及び家族について個別地域ケア会議を 開催し、関係機関、特に民生委員や地域住民と情報 を共有することにより、地域での見守りの重要性を 再認識するとともに、商店など本人を取り巻く人た ちの、認知症に対する知識の向上・関係機関との連 携による対応など、必要な支援体制の強化へとつな がった。 【共通する地域課題】 ・認知症高齢者に対して、地域住民の理解が乏しく 不安を感じており、広く地域住民に周知する必要が ある。 ・ネットワークの強化により本人の環境（医療・介 護・福祉）を整える必要がある。 【内容（成果）】 認知症高齢者で一人暮らしの方、障害がある家族と の同居の認知症が疑われる高齢者、地域の見守りが 前提で一人暮らしが出来ている障害のある高齢者に ついて、個別地域ケア会議を開催。民生委員等の見 守りの継続が実施され、支援ができていない高齢者 の早期発見につながっている。 【共通する地域課題】 医療機関につながりにくく、家族からの支援があま り期待できない独居高齢者に対しての支援ネット ワークの構築が必要。 【内容（成果）】 個別地域ケア会議を開催したことで、地域と介護保 険事業所・民生委員等各関係機関との情報共有がで きた。 【共通する地域課題】 独居で認知症による理解力・判断力の低下や精神面 での不安定さによる本人の拒否があり、介護保険事 業所や地域での対応が困難になっている。 一人暮らしや、地域とのつながりがないケースが多 く、地域住民同士の繋がりを構築できる取り組みが 必要である。 【内容（成果）】 身寄りがなく、一人暮らしの方を事例に個別地域ケ ア会議を行い、地域の見守り体制の構築に取り組む ことができた。 【共通する地域課題】 地域で見守り支援を行う上で、役割を明確化する必 要がある。また、見守りが必要な高齢者の把握を行 い、情報共有の方法や地域資源の把握、整理が必要 である。 開催予定回数 4回 ６回 ６回 4回 5回 ※今年度の個別地域ケ ア会議で取り組んでい く内容を記載 認知症やひとり暮らし高齢者の個別ケースを検討す ることにより、情報の共有と見守り体制の整備、関 係機関への周知と連携、及び地域課題の抽出を行 う。 医療機関や地域住民を含めた多職種が情報共有・意 見交換を行うことで、支援ネットワークの構築につ なげていく。 独居高齢者や生活にしづらさを感じている人等、認 知症や精神疾患を抱えている対象者以外の方にも目 を向け、個別地域ケア会議の回数を重ね課題を抽出 し、校区での地域ケア会議にて課題解決に向けて検 討することで、地域で自立した生活が継続していけ るよう取り組んでいく。 ・一人暮らしや身寄りのない方のケースに取組み、 地域住民同士の見守り体制の構築に向けて取り組ん でいく。 ・問題解決や地域課題の抽出とともに、ネットワー クの構築に向けても取り組んでいく。 見守り体制が必要なケースを重点的に個別地域ケア 会議で取り組むことで、地域の中で積極的に見守り を行っていただけるような「お世話やきさん」の把 握や地域のネットワークの地図を利用しての地域資 源の可視化を行うことで見守り体制の構築を図って いく。地域包括支援センター
前年度取り 組み内容 １．個別地域ケア会議 地域包括ケアシステムの構築 今年度の取 り組み目標（個別地域ケア会議）
平成28年度 事業実施計画
⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
開催回数 13回 ６回 ７回 16回 3回 ※前年度の個別地域ケ ア会議から取り組んだ 内容（成果）、共通す る地域課題を記載 【内容（成果）】 個別地域ケア会議を開催していく中で、介護支援専 門員だけでは召集しにくいメンバー(近隣住民、民生 委員、保健所、障害福祉室、UR団地管理会社、社 会福祉協議会、医療機関等)にも参加していただくこ とが出来、多職種から意見をもらうことで新たな気 づきや、方向性を見出すことが出来た。また、地域 ケア会議を通じて自治会主催の食事会＆ふれあい喫 茶の活動が定期開催されるようになった。 【共通する地域課題】 ・ 地域によって一人暮らしの高齢者の割合が高く、 介入や実態把握が難しい区域がある。 ・ 認知症が原因による徘徊や閉じこもりなど問題を 抱えるケースが増えてきており、地域の見守りと理 解、医療機関との協力・連携体制の構築が必要であ る。 【内容（成果）】 ・高齢者やその家族が精神的な疾患を抱えている ケースにおいて、障害サービスや介護保険外サービ スにつなぎながら、高齢者やその家族を支援するた めの地域での見守り体制、ネットワークの構築を図 ることに取り組んだ。 ・支援機関が増えることで高齢者やその家族を支援 する体制を強化することができた。 【共通する地域課題】 高齢者やその家族が精神的な疾患や病気の後遺症を 抱えているケースにおいて、家庭での生活や支援が 困難になることが多い。 【内容（成果）】 認知症、精神疾患の問題による支援困難ケースにお いて、地域住民及び関係機関との情報連携や解決に 向けた話を進めることができた。また、地域住民を 含めた支援ネットワークの構築の構築ができた。 【共通する地域課題】 認知症及び精神疾患を持つ利用者の対応について、 近隣の協力は得られても利用者本人や家族がかかわ りを拒否されているケースについては、具体的な対 応が、見守り支援と情報の連携にとどまってしまう 傾向がある。 【内容（成果）】 認知症や精神疾患を抱える方を対象に開催した。 地域の方への迷惑行為に及ぶ場合もあり、事業所や 保健所、民生委員の協力を得ることで、サービスの 導入や見守り体制の構築に繋げることが出来た。ま たボランティアが通院介助や服薬管理等踏み込んだ 内容の支援を行うことに繋がっており、今後検証が 必要である。 精神疾患への理解不足から生じる問題に対し、事業 所や地域向けの研修を開催した。 【共通する地域課題】 認知症や精神疾患に伴う症状が、地域の方を戸惑わ せる事に繋がるケースが散見される。 【内容（成果）】 認知症が進行し、生活や支援がなる立たなくなって いる利用者に対し、支援の方法の見直し や様々な制度の活用について検討し、新たな支援の 継続に繋がった。 【共通する地域課題】 認知症や精神疾患の為、生活に支障をきたす人が増 えてきており、認知症に対する地域の理解や見守り 体制の構築し、早期発見や制度の活用、関係機関と の連携が必要。 開催予定回数 3回 ６回 5回 8回 7回 ※今年度の個別地域ケ ア会議で取り組んでい く内容を記載 ・介入や実態把握が難しい、「認知症」「独居」 「身寄りなし」「金銭的に困窮」というケースが今 後も増えてくる可能性が高い。早期発見・早期対応 が出来るように地域住民や民生委員、自治会等との 連携を深め、より充実したネットワークの構築を目 指す。 ・ 居宅介護支援事業所に所属する主任介護支援専門 員を中心に、地域ケア会議への積極的参加や事例提 供を求めていく。 高齢者やその家族が精神的な疾患や病気の後遺症を 抱えているケースを事例として選定することで、介 護保険外サービスや地域での見守り支援の体制を強 化し、ネットワークの連携を図るため個別地域ケア 会議を開催する。 昨年度課題として抽出された認知症及び精神疾患を 持つ方の見守りなどの支援ネットワークの拡充に、 引き続き取り組むとともに、校区での地域ケア会議 で検討するための課題を抽出することで、地域で自 立した生活が継続していけるよう取り組んでいく。 認知症の一人暮らし高齢者や高齢者のみの世帯、精 神疾患を案件とすることで、公助だけでなく自助・ 共助を目的とした地域の活動への展開を目指す。 ・居宅事業所連絡会に出席する介護支援専門員や圏 域の主任介護支援専門員を中心に、認知症の一人暮 らしの事例の提供を求め、個別地域ケア会議の案件 とし、金銭管理や消費者被害等専門的知識を要する 事案については専門職と連携して、認知症の方への 見守り支援体制の構築を目指す。 ・実態把握が難しい地区では、「出前相談会」や 「民生委員交流会」において課題をあきらかにしな がら、自治会・管理会社の方々と協力し、個別地域 ケア会議を開催する。 地域包括ケアシステムの構築地域包括支援センター
１．個別地域ケア会議 前年度取り 組み内容 今年度の取 り組み目標（個別地域ケア会議）
平成28年度 事業実施計画
⑪あおぞら
⑫大潤会
⑬東香会
開催回数 4回 2回 2回 ※前年度の個別地域ケ ア会議から取り組んだ 内容（成果）、共通す る地域課題を記載 【内容（成果）】 認知症があるひとり暮らしまたは夫婦への支援につ いて、民生委員を含め近隣住民や介護保険外の多様 な機関との連携が不可欠であることが再確認でき、 またネットワークの構築をすすめることができた。 【共通する地域課題】 認知症高齢者を含む要支援者の地域での見守り支援 体制を整えるために、地域住民に認知症についての 理解を得る。 【内容（成果）】 一部のマンションの管理組合、自治会長との連携で 見守りや対応などの協力を得る事が出来た。また、 地域のネットワーク構築をすすめることが出来た。 【共通する地域課題】 個別地域ケア会議において地域の理解を得ることと 見守りの体制を作ること。 【内容（成果）】 高齢者だけでなく、家族全体をみながら支援を行う ための関係機関との連携ネットワークを形成でき た。 【共通する地域課題】 地域や関係機関との連携ネットワークの拡充、充実 が必要 開催予定回数 6回 5回 10回 ※今年度の個別地域ケ ア会議で取り組んでい く内容を記載 共通する課題を把握するために、認知症高齢者を含 む要支援者の地域での見守り支援や介護保険外サー ビスが必要な支援困難事例を選定して個別地域ケア 会議を開催していく。 ・個別ケースに対して、それぞれで見守り体制の構 築を目的としたケア会議を開催するため、見守りを 希望する方を調査し、支援体制を構築していく。 ・校区代表者会議を通じて、地域ケア会議の必要性 を理解してもらい、関係者間で情報共有することで 連携を図る。 ・地域や関係機関との連携ネットワークを拡充、充 実するため一人暮らし高齢者や高齢者のみの世帯、 家族構成の変化による事例を対象に個別地域ケア会 議を開催する。 ・地域で集える場づくりのため、閉じこもりの事例 を対象に課題を抽出する。 今年度の取 り組み目標地域包括支援センター
地域包括ケアシステムの構築 １．個別地域ケア会議 前年度取り 組み内容（区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針）
平成28年度 事業実施計画
①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④安心苑 ⑤サール・ナート ① （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・民生委員などからの相談時には、高齢者宅を同行 訪問したり電話で状況確認をするなど、支援が必要 な高齢者の早期発見・対応に努める。 ・商店会や地域住民・団体との連携を強化し、ゴミ 出し・買物等の地域課題を周知して、ボランティア やインフォーマルサービスなどの支援方法など具体 的な解決策を検討していく。 ・地域で集える場を把握し、高齢者の参加を促し、 若い世代との交流の場をつくる。 ・自治会単位で高齢者元気はつらつ健康づくり事業 を行い、介護予防についての周知、説明をすること で、介護予防の理解を促す取り組みを行う。 ・地域ケア懇談会を年３回開催し、多職種で事例検 討及び意見交換を行うことで、顔の見える関係性を 築く。また、民生委員懇談会を開催し、地域におけ る支援困難事例を出し合い、支援の必要な高齢者の 早期発見・早期対応に努める。 ・月１回のいっぷく亭へ出前相談だけでなく、様々 な制度についての講義を行うことで、地域での見守 り支援体制の構築につなげていく。 ・コミュニティ協議会定例会議に出席し、意見交換 を行うことで情報の共有を図っていく。 地域ケア会議を開催し、各関係機関との情報共有を 図るとともに、地域の集会所や施設交流スペースを 活用しながら、高齢者の人が気軽に集まることので きる身近な居場所づくりに取り組む。 年２回程度、次の取り組みを進めるため出前講座や 元気はつらつ健康づくり事業等を行う。 ・元気な高齢者が参加できる取り組みについて、話 し合う場を設ける。 ・毎月１回（年12回）、ボランティア組織主催の喫 茶に参加し、地域の実態把握と、気軽に相談できる 関係を作る。 ・地域行事や会合などの参加により、潜在的な社会 資源（自治会単位）の情報収集とニーズの把握を行 い、課題を分析し、課題の解決の為の検討を年1回の 地域ケア会議で行う。 ・見守り支援が必要な要援護者の把握と地域の情報 の整理を行い、年１回の校区地域ケア会議を開催す ることでネットワークの構築に向けた検討を行う。 ・地域診断を通じ、情報を可視化していくことで、 地域課題を見つけていく。 ② （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・月１回の出張相談を継続し、自宅からより近い所 で気軽に相談できる環境をつくる。また健康づくり の場として、情報提供や公園での体操などを行う。 ・民生委員、コミュニティ、その他関係機関との連 携を強化し、高齢者等の支援の協力体制を検討して いく。 ・校区自主防災訓練に高齢者が参加できるよう協力 していく。 ・自治会単位で元気はつらつ健康づくり事業の周知 や介護予防についての説明をすることで、介護予防 の必要性の理解を促す取り組みを行う。 ・地域ケア懇談会を年３回開催し、認知症や介護保 険制度についての講座を行い、多職種が情報を共有 するとともに、知識の向上を図る。また、民生委員 懇談会を開催し、地域における支援困難事例を出し 合い、支援の必要な高齢者の早期発見・早期対応に 努める。 ・コミュニティ協議会定例会議に出席し、意見交換 を行うことで情報の共有を図っていく。 地域ケア会議を開催し、各関係機関との情報共有を 図るとともに、外出に支障のある地域での出張相談 会や出前講座等を行うことで高齢者のニーズ把握や 課題解決に繋げていく。 ・年２回程度、出前講座や元気はつらつ健康づくり 事業等を行うことで地域の課題を把握していく。 ・同じ校区内で、ボランティア組織が積極的に稼働 している地域があるため、その取り組みを広げてい く橋渡しとなるよう、自治会・老人会等の関係者が 話し合える場を設ける。 ・校区もしくは圏域全体で活動報告会を行い、地域 ごとに活動が向上していく場をつくる。 ・各種地域活動への参加により地域のニーズを把握 し、潜在的なボランティアや自主グループなどの地 域に根差した社会資源を発掘し、地域の情報として 整理する。 ・校区の方向性を尊重しながら、地域ケア会議の開 催やひらかた元気くらわんか体操を通じて地域課題 を見つけていく。 ③ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・民生委員、コミュニティ、商店会、その他関係機 関との連携を強化し、高齢者支援を行う上での協力 体制を検討していく。 ・月１回の「神社カフェ」に参加し、相談を受けた り「ひらかた体操」を継続するとともに、開催を周 知し、高齢者の健康増進の場として充実を図る。 ・地域の「ふれあいカフェ」に参加して、気軽に相 談できる環境を整えるとともに、各種の情報発信を 行う。 ・校区自主防災訓練に高齢者が参加できるよう協力 していく。 ・くずは地域懇談会を年３～４回開催し、民生委員 や校区コミュニティ関係者をはじめとするくずは地 域で活動する関係者が、くずはの地域福祉力の向 上、ボランティア活動の振興等を目的として情報共 有や意見交換を行う。 ・くずは地域懇談会にて認知症サポーター養成講座 や様々な制度についての研修会を行うことで、地域 での見守り支援の構築につなげていく。 ・くずは地域サポーター（仮称）を進めていく。 地域ケア会議を開催し、各関係機関との情報共有を 図るとともに、高齢化の進む集合住宅での出張相談 会や出前講座等を行うことで高齢者のニーズ把握や 課題解決に繋げていく。 ・URとの個別相談会を行い関係性を強化していく。 ・配達を実施している店の周知や、移動販売・コ ミュニティバスの誘致等について情報収集を行う。 府営住宅内に居住する人に対し、相談会の開催など により、高齢者サポートセンターを周知することで 支援を必要とする高齢者の早期発見を目指す。地域 で活動している個人のボランティアやボランティア 組織、老人会活動を把握し、年１回の校区地域ケア 会議で、「見守り」体制を構築するための意見交換 を行いながら、地域課題を見つけていく。 ④ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 地域ケア会議を開催し、各関係機関との情報共有を 図るとともに、認知症サポーター養成講座受講者に 対してのフォローアップ等により地域ボランティア の育成を図り、地域での支え合いの体制の構築を目 指す。 ・世代を超えて参加できるようなイベントの開催や 元気はつらつ健康づくり事業等を行い、気軽に集え る場所づくりを促進するとともに、地域の実情を把 握する。 ・毎月コミュニティソーシャルワーカーと共同で出 張相談会を行い、気軽に相談できる窓口を設ける。 ・民生委員や校区福祉委員等に対して、認知症サ ポーター養成講座や介護保険制度についての出前講 座を行う。 ・地域行事の参加や、出前講座などを通じて、高齢 者サポートセンターの周知活動を行うことで、地域 で活動されている方々との連携体制を構築し、支援 を必要とする高齢者の早期発見に努める。 ・地域で活動されている方々からの聞き取りや個別 事例を通じて、地域のボランティア活動や見守り活 動など地域の社会資源の把握を行い、年１回の校区 地域ケア会議において地域の情報に関して意見交換 を行う。地域診断を通じ、情報を可視化していく。 ⑤ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・地域のニーズや課題を把握するため、コミュニ ティソーシャルワーカーと一人暮らし老人会など地 域の活動に参加し、地域で活動されている方々との 連携体制の構築に努め、地域における関係機関の顔 合わせを目的とした校区地域ケア会議の開催を目指 す。 ・地域診断を通じ、情報を可視化していく。 地域包括支援センター 地域包括ケアシステムの構築 ２．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針（区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針）
平成28年度 事業実施計画
⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
① （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・校区内にある施設を活用し、近隣の事業所やNPO とも連携し、介護予防教室を年6回開催する。 ・認知症の住民が今後増えてくる可能性が高いこと から、地域で認知症の啓発を重点的に行っていく。 ・校区内にある医療機関と共催で、医療保険や介護 保険などの社会保障についての市民向け講座を開催 する。 民生委員・地域住民とともに連絡を取りながら、高 齢者世帯やひとり暮らし高齢者が安心して生活でき るように民生委員懇談会、出前講座等において、民 生委員や地域住民と情報を共有することで、互いの 連携を深め、協働して高齢者世帯やひとり暮らし高 齢者の課題解決に取り組んでいく。 ・地域の方が他機関と関わる機会を設定し、顔の見 える関係性をさらに構築していく。また、表出した 一つひとつの課題について地域と共に検討し、社会 資源の開発につなげていく。 ・マンションにおけるファミリー層と高齢者層との 世代間交流について、交流会や地域ケア会議を通 じ、展開を検討する。 地域ケア会議を年２回開催し、小学校区地域ケア会 議やネットワーク構築機能を有す会議からの課題の 抽出、課題を蓄積することで、共通課題の発見と必 要な資源開発について検討する。 ・高齢者へのアンケート調査を行い実態把握を行 う。 ・実態をつかむ中で、実現できる支援内容を検討 し、各関係機関と共有する。 ・枚方市における認知症施策を事業所連絡会や校区 地域ケア会議においても周知し、認知症を学ぶ機会 を設定する。 ② （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・校区内の施設との連携を図り、身体機能の維持・ 向上を目的に運動を中心とした介護予防教室を年4回 開催する。退院後も安心して地域で暮らせることを 目的に、引き続き地域ネットワーク研修会(精神医療 センター)等を年2回定期的に開催し、校区内の医療 機関との連携を図っていく。 ・商店街と連携し、高齢者の居場所・活躍の場づく りと、認知症予防等の情報発信を行う。 民生委員・自治会とともに連絡を取りながら、地域 の高齢者がひとり暮らしになっても安心して生活で きるよう校区地域ケア会議の開催や、出前講座、民 生委員懇談会等において、民生委員・自治会と情報 を共有することで、互いの連携を深め、協働して、 ひとり暮らし高齢者の実態把握を行っていく。 ・水害などの防災時対応について、認知症の方を含 めた要援護高齢者の支援についても、コミュニティ と協働で取り組んでいく。 ・コミュニティを中心に、認知症の方を見守りや支 援をしていくための取組みが始まっていることか ら、地域課題の発掘や共有を含めた会議や行事を協 働で行っていく。 地域のサポーターが、対応に苦慮したことや対応へ の工夫など、活動を報告できる場の設定と、必要に 応じて研修の開催を行う。また住民に対しての認知 症への普及活動を行い、認知症予防への取り組みも 合わせて行う。 ・枚方市における認知症施策を事業所連絡会や校区 地域ケア会議において周知する。 ・認知症サポーター養成講座等を開催し、認知症を 学ぶ機会を設定する。 ・民生児童委員の協力を得て、困りごとや生活につ いての情報収集を行う。 ・高齢者へのアンケート調査を行い実態把握を行 う。 ③ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・ 交通の便が良く高齢者数が多いエリアを中心に、 スポーツクラブと介護保険事業所の全面的な協力の 元で高齢者の居場所づくりに取り組んでいく。住民 の介護予防に対する運動習慣づくりや意識づけを目 的に会議を重ね、地域開放型介護予防教室(仮)の創出 に向けて取り組む。 ・ 住民に向けて広く周知・啓発を図り、自発的な介 護予防への取り組みが出来るように働きかけてい く。 校区地域ケア会議を開催し、地域の自治会長、老人 会会長をはじめとする地域で活動している人の参加 を呼びかけ、地域住民と関係機関が地域の課題を共 有しながら、ひとり暮らしや認知症高齢者の見守り 体制の構築に取り組む。また、認知症の事例から認 知症に対する理解を深める取り組みを行っていく。 地域ケア会議や交流会、出前講座を通じて顔の見え る関係を継続し、地域課題の抽出や共有及び見守り 体制の構築を行う。外出時の移動については、社会 資源の活用、発掘に取り組んでいく。 ・個別地域ケア会議を開催することで、問題の解決 を目指す。 ・またケアマネジャーと地域住民や民生委員との連 携が図れるよう、担当者会議の開催支援や研修、周 知活動の検討を行う。 ・民生委員会議等に参加することで、課題の把握と 連携強化に努める。 高齢化率の高い地区において、自治会や民生・児童 委員、大阪府営住宅枚方管理センターなどと連携し ながら出前講座の開催や、対象者自らや地域住民が 情報を発信できる場所づくりをする。また、高齢者 へのアンケート調査を行い実態把握を行う。 地域包括支援センター 地域包括ケアシステムの構築 ２．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針（区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針）
平成28年度 事業実施計画
⑪あおぞら ⑫大潤会 ⑬東香会 地域包括ケアシステムの構築 ① （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・活用できる地域の情報（活動場所の提供等）や、 地域住民自らが社会資源となり、活躍できる場の情 報を発信していく。 ・与望体操教室等を企画開催し、一人では継続しに くいことも同じ目的を持った人が集まることで継続 できるような仲間づくりのきっかけをつくり、自主 運営に繋がるような支援を行う。 ・校区代表者会議を開催し、具体的に困り事の聞き 取りを行う。（個別課題の抽出） ・校区別地域ケア会議を開催し、他の地区などでの 取り組み周知し、それぞれの地域でできることの検 討を行う。 ・校区コミュニティ会議等の地域に出向き、ボラン ティアを希望する方やボランティアの担い手を聞き 取りなどで抽出し、今のボランティア活動の現状を 確認するための「ちょいボラ会議」を開催する。 ・地域や関係機関とのネットワークの強化に取り組 む。 ・すでに行われている地域の活動を支援しながら、 見守り体制の構築など活動の展開について検討して いく。 ② （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・活用できる地域の情報（活動場所の提供等）や、 地域住民自らが社会資源となり、活躍できる場の情 報を発信していく。 ・与望体操教室等を企画開催し、一人では継続しに くいことも同じ目的を持った人が集まることで継続 できるような仲間づくりのきっかけをつくり、自主 運営に繋がるような支援を行う。 ・校区代表者会議を開催し、具体的に困っている ケースの聞き取りを行う。（個別課題の抽出） ・認知症や介護保険制度に対しての勉強会を自治会 レベルで開催することで、認知症の方への対応につ いて学ぶ機会を提供する。 ・毎月の出張相談（職員派遣）の相談内容に応じ て、必要なサービスの調整や地域の見守りなど個別 支援体制を整える。 ・地域や関係機関とのネットワーク強化に取り組 む。 ・すでに行われている地域活動を支援しながら、 リーダーやボランティアの育成・養成について検討 していく。 ③ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・校区の地域ケア会議が開催できるよう関係者に働 きかける。 ・活用できる地域の情報（活動場所の提供等）や、 地域住民自らが社会資源となり、活躍できる場の情 報を発信していく。 ・与望体操教室等を企画開催し、一人では継続しに くいことも同じ目的を持った人が集まることで継続 できるような仲間づくりのきっかけをつくり、自主 運営に繋がるような支援を行う。 ・地域で中心となって活動してもらえる人材の育成 に取り組む。 ・健康祭りで健康教室を開催し、加齢に伴う疾患を 正しく理解し、その予防や対応について学ぶ機会を 持つ。 ・健康祭り実行委員会会議に参加し、健康をテーマ にした健康祭りを年１回生涯学習市民センターで開 催することで、子どもから高齢者まで世代間を超え た情報提供ができる。 ・高齢者サポートセンターのちらしをコミュニティ に、配付出来るように働きかける。 ・地域や関係機関とのネットワーク強化に取り組 む。 ・自治会で実施されている高齢者支援の見守り隊の 登録ボランティアによる要援護高齢者への見守り活 動を校区内の他の自治会に周知し、広大な地域それ ぞれの小地域（自治会単位）での活動を支援する。 地域包括支援センター ２．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針（ネットワーク構築の方針）
平成28年度 事業実施計画
①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④安心苑 ⑤サール・ナート 目標 地域包括ケアシステムを構築するために、事業所間 の連携を深める。 介護事業所と連携を取りやすい関係性を築く。 介護保険事業所と地域との関わりを強化する。 介護事業所と課題を共有し、信頼関係の構築を行 う。 ・地域包括ケアシステム、自立の理念、総合事業に 関する理解を深める。 ・それぞれの事業が地域に向けてできることを把握 する。 具体策 各事業所懇談会において、介護保険制度・医療保険 制度の勉強会、事例検討会、研修会等を開催し、知 識を深めると共に、連携の取りやすい関係を築く。 事業所懇談会を年５回開催し、事例検討やケア会議 を行うことで、地域課題を抽出し、意見交換による 介護支援事業所のスキルアップを図る。自立支援型 地域ケア会議開催に向けての準備をして行く。 合同事業所連絡会や事業所連絡会を開催し、介護保 険事業所間の連携強化を図るとともに、地域のサロ ンや出前講座等の地域活動に介護保険事業所と連携 を図りながら取り組んでいく。 年２回、居宅・通所サービス・訪問サービス事業所 が情報交換を行える場を設け、事例の共有などを通 じて、事業所間の連携を深める。 ・ケアマネ連絡会については、圏域内の居宅の管理 者向け、主任ケアマネ向けと全ケアマネ向け研修 と、目的に分けた連絡会を開催していく。 ・介護保険事業所連絡会は地域包括ケアシステムに 向け、それぞれの事業所が地域に向けできることを 探っていく。 目標 医療と介護の連携を深める。 連携が円滑に進めるような関係性を築く。 医療機関との連携を強化する。 医療機関と介護事業所とが顔の見える関係を構築す る。 地域の開業医や病院に対しての連携の強化 具体策 年２回、医療機関の待合室で医師・薬剤師・歯科医 師等との意見交換を実施する。 待合室懇談会を年２～３回開催し、医師を始めとす る医療関係者と意見交換をすることで、医療と介護 双方の役割について理解するとともに、顔の見える 関係づくりの構築を図る。 医療機関との連携強化を図るため、事業所・地域向 けの勉強会を開催する。 年２回、医師・メディカルソーシャルワーカーとケ アマネジャー・介護保険事業所が意見交換を行える 場を設け、医療と介護の連携が取りやすくなるよ う、顔の見える関係をつくる。 ・圏域内の病院については、現場で働く医療スタッ フの在宅介護についての理解を深めてもらう。 ・開業医については、地域包括ケアシステム構築に 向けての医師、セラピスト等の役割について理解を 深めてもらう。 目標 高齢者の自立した生活を支援するため、民生委員と ケアマネジャーとの連携を密にする。 相談しやすい関係性を築く。 民生委員からの相談が入りやすい環境を整える。 民生委員・校区福祉委員と相談しやすい関係を構築 する。 校区地域ケア会議を通じて、地域包括ケアシステム への理解を深める。 具体策 各校区民生委員と居宅介護支援事業所との懇談会 （各校区１回）及び校区地域ケア会議（各校区年２ 回）を開催し、意見交換、事例検討等を通して連携 を取りやすい関係を構築する。 校区別地域ケア懇談会・民生委員懇談会を年６回 （各校区３回ずつ）開催し、事例検討を行うこと で、高齢者を支援する上での各関係機関の役割につ いて把握するとともに、連携が円滑に進むような関 係性を築く。 民生委員定例会で事例を検討することで、相互の役 割の理解を深め、どのような時に相談したら良いか 周知を図る。 年４回、校区の民生委員・校区福祉委員との意見交 換を行う場を設け、連携を深めることで、困難事例 等の早期発見・早期対応に繋げる。 地域ニーズの把握と具体策の検討を行う。 目標 より身近な地域住民の相談窓口となるため、地域と の関係性を強化する。 介護予防の必要性の理解を促す取り組みを行う。 認知症高齢者の症状及びその対応方法について理解 を深める。 高齢者が生きがいを持って活動できる場所をみつけ る。 校区コニュニティ自治会と相談しやすい関係を構築 する。 地域での認知症の理解を深め、相談や見守りのネッ トワークを構築していく。 具体策 幅広い地域住民が参加する場に出向き、相談を受け 必要に応じて各関係機関と連携し対応する。また、 新たな交流や講座・健康増進の場づくりを行う（ふ れあいカフェ、各地域の老人会・ひとり暮らし老人 会・いきいきサロン等）。 ・元気はつらつ健康づくり事業（年１０回～１２ 回）を自治会単位で開催する。 ・地域における課題を抽出し、またその対応方法に ついての意見交換を行う。 ・認知症サポーター養成講座を行うことで、地域で の見守り支援の構築につなげていく。 老人クラブと関わる機会を作り、ひらかた元気くら わんか体操等の介護予防の普及啓発や出前講座を通 じた関係性の構築、健康でいきいきと生活できるよ う地域づくりを行っていく。 年４回、校区コニュニティの意見交換を行う場を設 け、連携を深めることで、困難事例等の早期発見・ 早期対応に繋げる。 認知症サポーター養成講座の共同開催や認知症講座 の開催を通じ、地域での認知症の理解を深め、地域 の認知症に対するニーズを把握する。 目標 精神疾患や困難事例に対する地域の理解を深めるこ とで、それぞれの機関との連携を強化する。 具体策 精神疾患の講座や、住民と共同開催の交流会を通じ て、精神疾患やその施策についての理解を深めても らう。 地域包括支援センター 地域包括ケアシステムの構築 3.ネットワーク構築の方針 ① ② ③ ④ ⑤（ネットワーク構築の方針）
平成28年度 事業実施計画
⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
目標 ・ 介護支援専門員や介護従事者の資質向上を図る。 ・ 今後ますます需要の高まる高齢者向け住宅の選び 方についての情報を市民に発信する場を通じて、施 設従事者や介護保険事業所との繋がりを強化してい く。 ・居宅介護支援事業所間の連携を深めて、相談しや すい環境を整備する。 ・ケアマネジャー同士の交流の機会を作ることで情 報交換を行う。 地域の課題を共有し、支援困難事例において協働に て対応できる関係性を構築する。 各サービス事業所とのネットワーク強化。 総合事業への移行に向け、地域課題の抽出や理解を 深める。 地域活動の実際を知り、地域の課題について共有し ながら解決を図る。 具体策 ・4.5.6圏域合同事業所連絡会を開催し、「市立ひ らかた病院との連携を深める」をテーマに年に３ 回、介護保険事業所連絡会を開催するなど、多職種 で共に学び、連携しやすい環境をつくる。 ・市内の高齢者住宅についての選び方のポイント等 について講座を協働で開催する。 ・年に２回（６か月に１回）合同事業所連絡会を開 催し、事例を通して問題点の共有を図るとともに、 意見交換を行い、事業所間の連携が取りやすい体制 を構築する。 ・年に３回（４か月に１回）ケアマネ勉強会を開催 し、情報収集の機会を作り、事例検討会を行う中で ケアマネジャー同士の関係強化を図る。 ・圏域内の介護保険事業所（居宅、その他介護保険 サービス事業所）に対して出張交流・相談会を開催 し、各事業所の様々な相談に応じる機会を設けるこ とで相談しやすい良好な関係性を構築する。 ・事業所連絡会（年3回）を開催し、多職種間にて 意見交換をすることにより、共通する地域課題を抽 出し、解決に向け取り組みながら密なネットワーク の構築に取り組む。 ・圏域内の事業所連絡会を再編し、定期的に開催 （４回/年） ・総合事業に向けた勉強会や意見交換を、圏域の在 宅系サービスが合同で事業所連絡会を開催する事 で、事業所間の連携を更に強化する。また市民向 け・事業所向けの研修を開催する。 ・自立支援型の地域ケア会議を圏域でプレ開催する 事で、自立支援の視点を意識した事業所への意識改 革を図る。 ・事業所連絡会（居宅・通所・訪問）・グループ ホーム連絡会をそれぞれ3、4か月に1回ずつ開催す る中で様々な研修を行い、事業所間の連携につなげ る。 ・介護事業者に10圏域連携地域ケア会議（年1回） や校区別地域ケア会議（各校区年1回）への参加を 促し、地域の役員や民生児童委員と顔見知りとなる 機会、及び地域の活動について学ぶ機会とする。 ・介護事業者同士がそれぞれに相談しやすい関係と なるために、年１回事業所全体交流会を開催し、地 域における課題を共有する。 目標 地域包括ケアシステム構築を図るため、連携体制を 強化していく。 ケアマネジャーが医療機関が連携を図り、医療と介 護の相互の役割を理解することで、専門職としての 質の向上を図る。 医療と介護、双方の理解や退院後の利用者、家族の 不安軽減を目標に支援が円滑に進むような体制を構 築する。 ・各サービス事業所とのネットワーク強化。 ・各施設との連携体制の構築、共通する課題の抽出 や情報交換を行う。 ・地域包括ケアシステムの構築に向け、地域での施 設の役割を考える。 入退院の際、介護と医療の連携がスムーズに図れる ようにする。 具体策 ・医療機関との医療連携勉強会（星ヶ丘医療セン ター)を年３回、地域ネットワーク研修会(精神医療 センターを年２回程度行う。 ・ 地域の開業医の待合室で意見交換を行う。開業医 と介護支援専門員との待合室懇談会については年に １回程度の開催を引き続き行っていくことで顔の見 える関係づくりを行う。 年１回、医療機関の待合室にて医師とケアマネ ジャーの懇談会を開催して、相互に意見交換を行い お互いの役割の理解を深めることで利用者の健康に 留意し生活の質の向上に努めていく。 医療連携事業所連絡会を年３回、待合室懇談会を年 ２回開催し、意見交換や事例検討を行うことで、顔 の見える関係性を構築するほか、医療と介護の双方 の役割を理解することができるようにする。 ・圏域内にある施設・居住系連絡会を新設し、定期 的に開催（４回/年） ・総合事業に向けた勉強会や意見交換を、圏域の施 設・居住系事業所が合同で連絡会を開催する事で、 施設間の連携を図る為のきっかけとする。また共通 する課題の抽出や解決を図る為の情報交換を行える 関係作りを行う。 ・地域包括ケアシステムの構築に向け、地域に開放 できるスペースや介護スキルを生かす方法を検討 し、地域での施設の役割を考える。 ・医院での待合室懇談会（年１回）を開催し、ケア プランについてなど様々な意見交換を行うことで、 医療側に高齢者サポートセンターや介護支援専門員 の役割を知ってもらい、速やかに医療との連携がで きるようにする。 ・認知症疾患医療センター（東香里病院）と連携す る。 目標 気軽に相談し合える関係性を維持し、早期発見・早 期対応を目指す。 民生委員が感じている地域の課題を把握すること で、高齢者の生活を支えるネットワークを構築して いく。 地域との交流・相談会（民生委員含む）を各校区２ 回行う。 医療と介護が連携する為のシステムづくり 地域で困難状況を抱えている人たちの状況の共有を 行いながら支援方法を見出していく。 具体策 いきいきサロン等への職員派遣を年7回程度行い、 住民や民生委員が気軽に相談できる場を持つことで 課題の早期発見・早期対応を目指す。 年１回民生委員懇談会の開催や民生委員主催のサロ ンに参加して、民生委員と顔馴染みになり、民生委 員が地域の高齢者のことで困ったことを相談しやす い環境作りを行う。 ・地域との交流・相談会を各校区年２回開催するこ とで、地域包括支援センターの役割を周知し、介護 保険制度、またその動向について講座を行う。高齢 者を支援するための制度の理解や協働できる関係性 を構築するとともに課題の抽出を図る。 ・交流・相談会や日々の連携の中で抽出された課題 について、各校区にて地域ケア会議を行い、解決に 向けた取り組み、実践についての検討の場とする。 年１回圏域の医師と在宅系サービス事業所との意見 交換や討論の場として企画し、在宅での課題や相互 理解を深める事で、連携に必要な情報交換の効果的 な方法やツールについて検討する。 ・校区別地域ケア会議を年1回開催し、地域におけ る課題を自由に出してもらい、地域全体の課題を抽 出する。 ・民生児童委員交流会を年1回開催し、一人暮らし の方の情報交換などを行い、支援方法について検討 する。 目標 高齢者の居場所・活躍の場づくりと、認知症の方の 早期発見・早期対応を図る。 相談しやすい関係づくりを行う。 圏域内の医師のネットワーク構築 高齢者サポートセンターの活動を理解していただく とともに、個々の高齢者の課題だけでなく地域全体 の課題を共有できるようにする。 具体策 ・商店街やＮＰＯ、地域等と連携し高齢者が気軽に 集え、活躍できる場づくりを目指す。 ・開始に先立って、関係機関や地域住民に対して、 認知症サポーター養成講座を開催し、認知症への理 解を深める。 出前講座に出向き、高齢者サポートセンターについ て周知を行う。地域住民の生活に役立つ情報として 認知症、健康、消費者被害の予防啓発、介護保険制 度の説明を行い、高齢者サポートセンターの役割を 理解してもらうことで相談しやすい関係を構築す る。 年１回、圏域の医師向けに地域包括ケアシステムの 理解を深める為の勉強会を開催し、在宅医療のあり 方や多職種協働の必要性の理解を深める。 （例）地域包括ケアシステム構築を推進する為の取 り組み（地域ケア会議）、介護保険で提供される サービスの種類と内容、ケアマネジャー・包括支援 センターの業務等 ・10圏域連携地域ケア会議を年1回開催する中で、 高齢者サポートセンターの活動報告を行うことで、 高齢者サポートセンター及び各関係機関の役割につ いて理解を深めていただく。 ・校区別地域ケア会議を年1回ずつ開催し、地域の 高齢者における課題を自由に出していただくこと で、地域全体の共通課題を抽出する。 目標 高齢者が自ら通い、活動出来る場を民間スポーツク ラブ、通所介護事業所と共に創りだす。 個別事例の積み上げ等により地域課題を把握し、個 別課題の解決やネットワーク構築に向けての支援を 行う。 ・ 出張型フィットネスクラブとして、介護予防教室 にインストラクター派遣協力を依頼するなどして、 校区の民生委員会議等に出席。ニーズを把握し、提 供可能な支援策を検討する。 地域包括支援センター 地域包括ケアシステムの構築 3．ネットワーク構築の方針 ① ② ③ ④（ネットワーク構築の方針）
平成28年度 事業実施計画
⑪あおぞら ⑫大潤会 ⑬東香会 地域包括ケアシステムの構築 目標 介護保険制度の基本理念を理解し、要支援者・要介 護者の自立した在宅生活を支援するために各事業所 が相互理解を深めサービスの質の向上を目指す。 通所介護、訪問介護、施設、居宅等介護保険事業所 の連携が図れるようにする。 介護事業所との円滑な関係づくり、顔の見える関係 づくり。 具体策 ・介護支援専門員が介護保険制度以外の知識も得 て、様々な問題を抱える利用者を総合的に支援でき るように、介護支援専門員連絡会（年１回）や介護 支援専門員研修会（年３回）を開催する。 ・介護保険制度の基本理念を理解し、要支援者・要 介護者の自立した在宅生活を支援するために、訪問 系事業所連絡会、通所系事業所連絡会、施設サービ ス・相談支援員連絡会（各年1回）を開催する。 ・精神疾患の勉強会を開催し、地域で困っている事 例や意見交換を行うことで、介護保険事業所の連携 体制を構築する。 ・医療機関で介護技術についての勉強会を開催し、 情報交換する場を設ける。 情報交換・事業所間の連携・事例検討会・勉強会な ど開催によりネットワークの強化を図る。 目標 病院と診療所、医療系サービス事業所とのネット ワーク構築により、医療度の高い高齢者が地域で暮 らすための地域包括ケア体制を整える。 ・在宅での療養生活を不安なく出来る体制を構築す る。 ・医療職の方に介護保険についての理解してもら い、入退院時の連携を図る。 ・医療機関と介護事業所と連携を円滑にする。 地域包括支援センター協力医療機関、地域の病院、 医療連携室、協力医療機関とのネットワークを強化 する。 具体策 ・入退院時の連携がスムーズにできるよう、入院設 備のある病院と意見交換や情報共有する。（年１ 回）また、高齢者に多い病気についての勉強会を開 催する。 ・診療所で待合室懇談会（年２回）を開催。意見交 換や情報共有、医療分野の学習をすることで、利用 者が病気を持ちながらも安心して生活できるよう に、顔の見える関係を構築する。 ・東部地区の高齢者サポートセンターが協同で疾患 についての勉強会を開催し、疾患の理解を深め、ケ アマネジャーと医療機関の連携体制を構築する。 ・医療機関への出前講座を開催し、医療従事者に高 齢者サポートセンターの役割や介護保険について説 明する。 ・医療機関の待合室にて懇談会を開催する。（年２ 回） 各医療機関のＭＳＷ、地域連携室に介護との連携に ついて働きかけていくとともに、開業医においては 待合室懇談会を行うことで、顔のみえる関係を構築 する。（年３回） 目標 要支援者の支援に必要な制度やサービス等について 学ぶ。 介護保険や成年後見制度、高齢者虐待など様々な制 度や資源について理解を深め、地域の見守り支援の 充実化を目指す。 介護保険制度や各関係機関の役割についての理解を 深める。協力しやすい関係づくりをする。 具体策 地区民生委員児童委員協議会で、介護保険制度や障 がい福祉サービス、成年後見制度等についての出前 講座（年1回）を行う。 地区民生児童協議会にて年１回（７月）、高齢者サ ポートセンターあおぞらと協同で勉強会を開催する ことで、様々な制度や資源について理解を深める。 地域ケア会議の開催、地区会議や地域活動の参加に より、意見交換、情報交換を行うことで協力しやす い関係性を構築する。 目標 地域で高齢者を見守る支援体制の充実 情報の共有や要援護者に対して協働で対応する関係 づくりをより一層、強化する。 具体策 ひとり暮らし老人会やサロン等で、「消費者被害」 「高齢者虐待」等の出前講座や注意喚起、「認知症 サポーター養成講座」を行い、見守り支援体制の構 築に取り組む。 地域ケア会議への参加の呼びかけ、なんでも総合相 談コーナーを共催することで、関係を強化する。 ③ ④ ② 3．ネットワーク構築の方針 地域包括支援センター ①（介護支援専門員に対する支援・指導の方針）
平成28年度 事業実施計画
①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④安心苑 ⑤サール・ナート ケアマネジャーが他のケアマネジャー及び他業種と 連携を取りやすい関係を作る。 ケアマネジャーのスキルアップと自立支援に対して の意識向上を図る。 多職種との連携を強化し、介護支援専門員が地域に 密着して活動できる環境を整える。 ケアマネジャーが一人で悩みを抱えることのないよ う、相談しやすい環境を作る。 多職種との連携体制を深めケアマネジャーとしての 資質を向上する。 ・居宅介護支援事業所懇談会を年１回開催し、地域 包括支援センター、他事業所ケアマネジャーと気軽 に相談ができる関係を継続し連携を深める。 ・支援困難ケースや地域課題につながるケースにお いて個別地域ケア会議を開催し、ケアマネジャーの 精神的負担の軽減を図る。 ・待合室懇談会や合同事業所研修会で課題を共有す る。 ・民生委員と居宅介護支援事業所の懇談会を年３回 開催し、意見交換や課題の抽出をし、地域との連携 がとりやすいように支援する。 ・校区別の地域ケア会議を開催し、他事業所、医療 機関、地域商店会との交流を図り、意見交換等を行 なうことで、高齢者の支援において連携しやすい関 係性を構築する。 ・事業所懇談会等で自立支援に資するケアプランに ついての理解を深める。 ・年３回、圏域内の居宅介護支援事業所を回り、ケ アマネジャーの個別課題を共有し、内容に応じて個 別地域ケア会議の議題とし、対応方法について各関 係機関と共に検討する。 ・自立支援型地域ケア会議の開催に向けた勉強会を していく。 地域ケア会議、個別地域ケア会議、合同事業所連絡 会、居宅介護支援事業所連絡会、勉強会、待合室懇 談会等を行い、介護支援専門員が民生委員や医療機 関、介護保険事業所等地域との関わりを持つ機会を 多く作り、地域のなかで円滑な連携が図れるよう支 援する。 ・居宅介護支援事業所連絡を毎月行い（年2回サー ビス事業所合同）、いつでも相談できる、また依頼 できる関係をつくる。 ・事業所内で相談できる体制のないところも多いこ とから、ケアマネジャーが悩みを一人で抱え込まな いようにする。 ・年３回の事業所連絡会、年４回のケアマネ連絡会 などで研修や勉強会を行い、知識を深める。 ・年３回の医療機関との連携会議、待合懇談会を開 催し、病院、医院の機能を学び、医者をはじめとす る専門職との連携や知識を深める。 ・個別の支援困難ケースなどにおいて、多職種によ る会議を開催するなど個別支援を通じて、関係性を 広げる。 ケアマネジャーの資質の向上を図る。 ケアマネジャーが悩みを一人で抱え込まずに、気軽 に相談できる関係性を構築する。 地域の介護支援専門員の資質向上を図る。 医療に関する研修を開催することにより、ケアマネ ジャーの実践力の向上を図る。 地域のケアマネジャーが居宅介護支援事業所に所属 する主任介護支援専門員を中心に築いてきたネット ワークを深めることで相互に有機的な社会資源や、 情報を増やす事ができる。 ・年１回開催する居宅介護支援事業所懇談会におい て、インフォーマルサービスの情報提供を行う。 ・年１回開催する合同事業所研修会にて、さまざま な制度について学び、ケアマネジャー自身の知識の 向上を図る。 ・居宅支援事業所に、高齢者の「自立支援」につい ての研修を行い理解を得る。 事業所懇談会（居宅）を年２～３回開催し、ケアマ ネジャーが抱える支援困難事例について検討を行 い、対応方法について意見交換を行うことで、ケア マネジャー同士が相談しやすい関係づくりを行い、 ケアマネジャー自身の実践力向上を図る。 圏域内主任介護支援専門員との連携を図りながら、 居宅介護支援事業所連絡会や勉強会を行い、困難事 例への対応やアセスメント力の向上を目指す。 病院と多圏域の高齢者サポートセンターと合同で研 修会を開催することにより、医療と介護の連携とケ アマネジャー、介護事業所の実践力を高める ・年４回のケアマネ連絡会にて事例検討を行い、ア セスメント力を深める。 ・年３回の事業所連絡会で意見交換を行い、情報共 有を行う。 ・個別地域ケア会議において、個別支援における支 援方法、ネットワークの構築方法を学び、今後の支 援に活かすことができるようにしていく。 ケアマネジャーが相談しやすい窓口になる。 医療と介護の連携がより円滑に進めるような関係性 を築く。 地域のケアマネジャーが居宅介護支援事業所に所属 する主任介護支援専門員と連携し、自立支援に資す るアセスメント力の向上に向けた活動を行う。 ・ケアマネジャーから困難ケースの相談を受けた場 合は、関係機関と連携を図りながら、訪問や電話連 絡などで実態把握を行い、必要に応じて個別地域ケ ア会議を開催し、課題解決に向けて協働する。 ・新規事業・サービス、施設情報や新規事業所紹介 待合室懇談会を年２～３回開催し、医師を始めとす る医療機関関係者と意見交換が自由にできる場を提 供することで、医療と介護双方の役割を明確化し、 医療機関とケアマネジャーが顔の見える関係を築 く。 ・年４回のケアマネ連絡会、年３回の事業所連絡会 にて事例検討や制度改正についての勉強会を行う。 ・自立支援型地域ケア会議の圏域開催に向け、介護 保険法の理念を再度見直し、規範的統合を行う。 ・個別の支援困難事例の相談に対応し、サービス担 地域包括支援センター 地域包括ケアシステムの構築 4．介護支援専門員に対する支援・指導の方針 目的（下記より選択） ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 目標 具体策 目的（下記より選択） ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 目標 具体策 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 目標 目的（下記より選択） ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援（介護支援専門員に対する支援・指導の方針）
