緒 言
低・中所得国における母子保健に関わる栄養課題は， 低栄養ならびに肥満を併せ持ち，母体の低栄養は，早産， 流産，死産，低出生体重児，胎児発育不全，新生児死亡 のリスクを高め，長期に渡る児の発育遅延の原因となる (1–5)。さらに妊娠中の貧血は多くの周産期合併症と関 © 日本衛生学会ネパール人妊婦における「貧血」と「過体重・肥満」の社会的決定要因
河田 里奈
1，小田 容子
2，岩國亜紀子
3，
Arjun ACHARYA
4，
Rajesh ADHIKARI
4，酒井ひろ子
31大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻
2森ノ宮医療大学
3関西医科大学看護学部・看護学研究科
4Western Regional Hospital, Nepal
Social Determinants of Anemia and Overweight/Obesity
among Pregnant Women in Nepal
Rina KAWATA
1, Yoko ODA
2, Akiko IWAKUNI
3, Arjun ACHARYA
4, Rajesh ADHIKARI
4and Hiroko SAKAI
31Osaka University Graduate School of Medicine, Division of Health Sciences 2Morinomiya University of Medical Science
3Kansai Medical University, Faculty of Nursing, Graduate School of Nursing 4Western Regional Hospital, Nepal
Abstract
Objectives: To identify the complex factors associated with anemia and overweight/obesity in pregnant Nepali women.
Methods: This study was conducted with 609 pregnant women who visited the Western Regional Hospital in Pokhara, Nepal, for maternal health checkups. We assessed their nutritional status on the basis of their responses to a questionnaire (socio-economic, demographic and health information using the Nepali version of the 14-item Health Literacy Scale), hemoglobin levels and body mass index (BMI). Data were analyzed and adjusted for confounding factors by binomial logistic regression analysis; this aided in identifying factors associated with anemia and overweight/obesity.
Results: The significant factor contributing to anemia is a low BMI (p=0.005, aOR=7.930, 95% CI=1.857, 33.870), followed by maternal age in the teens (p=0.000, aOR=3.018, 95% CI=1.852, 4.919). The significant factors contributing to overweight/obesity are household income, excluding the poorest (p=0.004, aOR=2.975, 95% CI=1.404, 6.303), followed by the presence of a nuclear family (p=0.000, aOR =2.156, 95% CI=1.493, 3.112). Functional literacy (p=0.005, aOR=1.045, 95% CI=1.013, 1.077) increases the risk of overweight/ obesity, but critical literacy (p=0.009, aOR=0.819, 95% CI=0.705, 0.951) is a factor that buffers its onset.
Conclusions: The association of malnutrition with anemia and overweight/obesity has been confirmed in pregnant Nepali women, indicating the urgent need for new supports and improvements to nutrition. Nutrition education should be designed to take into consideration reproductive generation, as well as families with low health literacy.
Key words: pregnant women（妊婦），anemia（貧血），overweight/obesity（過体重及び肥満），
social determinants（社会的決定要因），health literacy（ヘルスリテラシー）
受付2020 年 8 月 17 日，受理 2020 年 10 月 28 日 Reprint requests to: Hiroko SAKAI
Kansai Medical University, Faculty of Nursing, Graduate School of Nursing. 2-2-2, Shinmachi, Hirakatashi, Osaka 573-1004, Japan TEL/FAX: +81(72)804-0177
連し，周産期及び妊産婦死亡率の増加，早産，低出生体 重児のリスクとなる (1, 6–8)。低体重かつ貧血の妊婦は， 死産，低出生体重児，新生児死亡のリスクがさらに増加 する (9)。途上国における妊娠中の貧血の原因は多因子 であり，鉄，葉酸，ビタミンA，B12 の微量栄養欠乏， マラリアや鉤虫などの寄生虫感染や結核，HIV などの慢 性感染による貧血が複雑に影響している (10–13)。また， 母体の過体重・肥満は，妊娠合併症，周産期死亡率，早 産，流産，死産，巨大児，新生児低血糖，小児肥満及び 代謝機能障害，母子の将来のメタボリックシンドローム 発症のリスクを高める (1, 5, 9, 14)。特に，生涯にわた る生活習慣病などの非感染性疾患（Non-Communicable Diseases：NCDs）のリスクとして，DOHaD（Developmental Origins of Health and Disease）説が知られている (15, 16)。DOHaD 説とは，成人期の代謝性疾患リスク素因は， 受精時，胎児期，乳幼児期に低栄養または過栄養に曝露 されることにより形成され，それ以降の負の生活習慣に 曝露されることで代謝性疾患が発症するという概念であ る。このように，妊娠中の栄養不良は母子に長期的な悪 影響を及ぼす。 ネパール連邦民主共和国（以下ネパール）では，2001 年から2016 年の間に，慢性栄養失調発症率を 57% から 36% に激減させる進歩を遂げた (17)。その一方で，ネ パールの妊娠中の貧血率は直近のデータで40% と過去 20 年間に僅少傾向である (18)。プライマリヘルスケア が確立されていない地域が多いネパールでは，医師資格 のないコミュニティヘルスワーカーが中心となり第1 次 医療を担うヘルスポストにおいて，国の施策として全妊 婦を対象に鉄剤が配布されている。しかし，貧血の改善 が見られていない現状から，貧血予防への支援としては 不十分である (19)。また，ネパール人妊婦の鉄剤服用 に対する低いコンプライアンスと高い貧血率の関連が指 摘されており (20)，その要因には知識の不足や誤解， 保健指導と服薬支援の不足，低い社会的背景が影響を及 ぼすことが報告されている (21–23)。さらに，ネパール 人妊婦の栄養状態はBMI18.5 未満が 46% と未だ低栄養 が高率であり，生殖可能年齢の15–49 歳女性の 17% が 低栄養，22% が栄養過多である (17)。さらには過体重 女性の貧血有病率は20–22% であり，近年に見られる途
上国の栄養不良の二重負荷（Double Burden of Malnutri-tion）が生じている (24)。ネパールの栄養課題には地域 差，男女差，民族差が非常に大きく (25)，農村部，貧 困や低いカーストを持つ人々は，物理的距離や経済的事 情，社会的格差や言語的障壁によって医療へのアクセス が妨げられている (26)。また，都市部や海外への出稼 ぎ世帯が急増し家族構成が変化していることによって， 女性の役割増大や健康格差が生じている (27, 28)。山岳 山間地や農村部に住むネパール人妊婦は，上下水道のイ ンフラが整備されていないために，炊事のために薪など の燃料を調達する，水源に水を汲みに行く，洗濯を手洗 いするなど自給自足の暮らしをしている世帯が多く，労 働負担は多大である (17)。労働負担は，妊婦の栄養状態， 食生活，周産期アウトカムに大きな影響を及ぼすことか ら，社会経済，地域，宗教，民族，環境要因を含む交絡 因子の精査が栄養状態のリスク要因を検討するためには 重要である。 さらに，従来では栄養状態を決定する要因に，識字の 有無が重要視されてきた。ネパールにおいて識字率は上 昇しているが，栄養不良の改善には至っていない (17)。 このような現状を踏まえWHO は，健康の社会的決定要 因には，ヘルスリテラシーを含めて要因検討をすること を重要視している (29)。ヘルスリテラシーとは，良い 健康を維持・促進するために情報へアクセスし，理解し， 活用する動機付けと能力を決定する認知的，社会的スキ ルであるとWHO は定義をしている (30)。ヘルスリテ ラシーと栄養状態の関連については，ヘルスリテラシー の低い対象への栄養教育では生物学的評価項目が必ずし も改善せず (31–35)，ヘルスリテラシーと栄養評価指標 との関連は十分に検討されていないことが指摘されてい る (36, 37)。若年世代を除く全世代で識字率の低いネ パールのヘルスリテラシーについては，慢性疾患患者の 7 割以上が低いヘルスリテラシーレベルであったことが 示されている (38)。ネパールでは，健康に関する情報 をテレビやラジオで取得することが一般的であるが，そ れらの電子機器を所持できるのは上位社会階層に限ら れ，かつ正確な情報に接する機会や手段に乏しい (17)。 これより，栄養状態には識字の有無に加えて，健康リス クや保健医療の利用に関する情報を収集し，理解する力 （ヘルスリテラシー）が大きな影響を与えている可能性 があると考えた。そこで，本研究では，ネパールにおい てヘルスリテラシーを含んだ妊婦の貧血と過体重・肥満 の社会的決定要因の検討を行う。
方 法
1．対象者ネパールのポカラ市にあるWestern Regional Hospital
に妊婦健診のために来院する妊婦を研究対象とした。当 該施設は，首都カトマンズから約200 Km 西に離れたネ パール第2 の都市であるポカラ市内で唯一の公立総合病 院であり，ポカラ市内在住妊婦の施設出産のほとんどを 対応している。また，周辺の開発地域である山岳山間地 や農村部，ポカラ市を含むカスキ郡に在住する妊婦の多 くが来院しており，社会経済，地域，宗教，民族，環境 要因を含む貧血や過体重・肥満のリスク要因を検討する 本研究の研究協力施設として妥当と考えた。調査は， 2019 年 3 月–2020 年 3 月に実施された。 2．サンプルサイズ WHO(39) の調査結果から，貧血を持つネパール人妊 婦は44% であり，α＝0.05，power＝0.95，対象者の欠損 率を10% と見積り，必要なサンプルサイズは 542 とした。
N＝(Zα/2)2 P(1－P)*1/E2 N＝(1.96)(0.1×0.44)2×0.44(1－0.44)2 ＝488 N＝1－0.10488 ＝542 3．目的 本研究の目的は，貧血ならびに過体重・肥満の有無を 独立変数としロジスティック回帰分析によりリスクを評 価する。交絡因子として，居住地域，年齢，民族・カー スト，妊娠歴，出産間隔，BMI，経済，教育歴，労働負 荷，就労条件，副流煙暴露，食事摂取，ヘルスリテラシー を含むモデルを使用した調整で相対リスクを算出し，ネ パール人妊婦の貧血と過体重・肥満発症に複雑に関連す る要因を明らかにする。 4．調査内容 初回の妊婦健診時に，以下のデータ収集を行った。 1）質問紙調査 （1）社会的背景，健康に関する情報 一部は日常診療で実施される項目を含め社会的背景及 び健康に関する情報を収集した。質問項目は，民族・カー ストを確認するための姓，年齢（生年月日），妊娠週数， 居住地，宗教，結婚年齢，家族構成，妊娠歴，子どもの 数，出産間隔，本人と配偶者の就労状況，本人と配偶者・ 本人の父親の職業，年間世帯年収，本人と配偶者の教育 歴，本人と配偶者の識字の有無，労働負荷（労働時間・ 負担感），配偶者の妊婦健診受診への関心・理解，妊婦 健康栄養状況（定期的な内服の有無，喫煙・飲酒の有無， 喫煙・副流煙の暴露，食事回数，肉・魚・豆の摂取回数， 過去6 か月のマラリア感染・寄生虫感染・結核感染・ HIV・AIDS の有無，鉄剤摂取の有無，ネパールティの 摂取回数・状況，鉄剤と同時にビタミンC を含む柑橘 類等の摂取状況）であった。質問紙は，研究者らが先行 研究を参考に作成し，ネパール語翻訳を行った。 （2）ネパール語版ヘルスリテラシー尺度 ヘルスリテラシー尺度は，日本人を対象としたヘルス リテラシーを測定する尺度として須賀ら (40) が開発し た14-item Health Literacy Scale（HLS-14） を 用 い た。 HLS-14 は機能的リテラシー 5 項目（最高得点 25 点）， 伝達的リテラシー5 項目（最高得点 25 点），批判的リテ ラシー4 項目（最高得点 20 点）の全 14 項目，最高得点 70 点からなる包括的にヘルスリテラシーを測定できる 尺度である。機能的リテラシーとは，日常的な状況で効 果的に機能できるようにするための読み書きの基本的な スキルである。伝達的リテラシーとは，日常活動に積極 的に参加し，情報を抽出し，様々な形のコミュニケーショ ンから意味を引き出し，変化する状況に新しい情報を適 用するより高度なスキルである。批判的リテラシーとは， 情報を批判的に分析し，この情報を使用してライフイベ ントや状況をより適切に制御するためのより高度なスキ ルである。HLS-14 の尺度の開発に関する研究において， 日本人の成人を対象とし信頼性・妥当性が示されている (41–43)。本研究で使用するにあたり，尺度使用に関し ては事前に開発者に承諾を得て，ネパール語翻訳を行っ た。 質問紙のバックトランスレーションは，日本語と英語 の両国語を用いる保健学博士号を持つ現地ネパール人に ネパール語翻訳を依頼し，齟齬が生じた項目の表現を一 致させた。また，社会学博士号を持つ日本在住のネパー ル人に両国語からネパール語翻訳に表現の齟齬がないか を確認した。 2）血液学的検査：ヘモグロビン 血液中のヘモグロビン値を測定するために，研究補助 者である看護職が採血を行い，研究協力施設内検査室へ データ解析を依頼した。ヘモグロビン値のカットオフ （WHO）は，11.0 g/dl 未満を貧血有りとした。 3）体格指数：身長，体重計測 妊娠初期である初回妊婦健診時に，身体測定を実施し た。身長計は，seca-213 ポータブル身長計を使用し，体 重計はタニタBC-314 体組成計を使用した。体重計は他 種3 機と測定比較し，誤差がないことを確認した。体格
指 数 の 評 価 は，Body mass index (BMI)＝weight (kg)/
height (m2) を使用した。BMI のカットオフ（WHO）は，
低体重18.5 kg/m2未満，普通体重18.5–24.9 kg/m2，過体重・ 肥満25.0 kg/m2以上とした。 5．分析方法 調査対象者の特性を説明するために，記述統計を使用 してデータを分析し頻度と割合を算出した。連続変数は， 平均値と標準偏差（SD）を使用し評価した。フィッシャー の正確検定を使用し，貧血と過体重・肥満の頻度分布， 割合を評価した。対象者の民族・カーストを3 群に分け， Hb 値，BMI の平均値をテューキー検定で比較検討した。 貧血の有無を独立変数とし，従属変数は名義尺度を2 群に分類した。交絡因子として，居住地域（都市部・農 村部），民族・カースト（低位カースト・その他），家族 構成（拡大家族・核家族），年齢（10 代以下・20 代以上）， 妊娠歴（3 回以下・4 回以上），出産間隔（2 年以下・3 年以上），BMI（低体重あり・低体重なし），職業（主婦・ その他），配偶者の職業（出稼ぎ／非正規雇用／無職・ その他），年間世帯収入（9,999Rs 以下・10,000Rs 以上）， 結婚年齢（連続変数），教育歴（初等教育以下・中等教 育以上），配偶者の教育歴（初等教育以下・中等教育以上）， 1 日の労働時間（7 時間以下・8 時間以上），過労感（なし・ あり），家族の喫煙者数（なし・1 人以上），1 日の食事 回数（2 回以下・3 回以上），週の肉摂取（なし・1 回以上）， 週の魚摂取（なし・1 回以上），週の豆摂取回数（2 回以 下・3 回以上），機能的ヘルスリテラシー（連続変数）， 伝達的リテラシー（連続変数），批判的リテラシー（連 続変数）を含むモデルを使用した。調整により，二項ロ
ジスティック回帰分析を行い相対リスク評価した。 また，過体重・肥満の有無を独立変数とし，従属変数 の名義尺度を2 群に分類した。交絡因子として，居住地 域（都市部・農村部），民族・カースト（低位カースト・ その他），家族構成（拡大家族・核家族），年齢（10 代 以下・20 代以上），妊娠歴（3 回以下・4 回以上），出産 間隔（2 年以下・3 年以上），貧血の有無（なし・あり）， 職業（主婦・その他），配偶者の職業（出稼ぎ／非正規 雇用／無職・その他），年間世帯収入（9,999Rs 以下・ 10,000Rs 以上），結婚年齢（連続変数），教育歴（初等 教育以下・中等教育以上），配偶者の教育歴（初等教育 以下・中等教育以上），1 日の労働時間（3 時間以下・4 時間以上），家族の喫煙者数（なし・1 人以上），1 日の 食事回数（2 回以下・3 回以上），週の肉摂取回数（なし・ 1 回以上），週の魚摂取回数（なし・1 回以上），週の豆 摂取回数（2 回以下・3 回以上），機能的ヘルスリテラシー （連続変数），伝達的リテラシー（連続変数），批判的リ テラシー（連続変数）を含むモデルを使用した。調整に より，二項ロジスティック回帰分析を行い相対リスク評 価した。ネパール貨幣（Rs）の日本円換算は，Rs1＝¥0.98 であった（調査期間2019 年 3 月–2020 年 3 月の JICA 発 表為替レート平均値より算出）(44, 45)。分析には統計
ソフトSPSS for Windows ver. 26 を用い，有意水準を 5%
に設定した。 6．倫理的配慮
主任研究者が所属する大学の研究倫理委員会の承認 後，Nepal Health Research Council と Western Regional Hospital の研究倫理委員会の承認を経て，本研究を実施 した。同意の得られた妊婦へ，ID 番号を付与したネパー ル語版質問紙を用いて調査を実施した。調査の実施は本 研究の趣旨ならびに内容を理解し，事前にトレーニング を受けたネパール人看護師が調査協力者となり，以下の 手順で実施した。質問紙に記載された質問内容及び回答 の選択肢は調査協力者が口頭（ネパール語）で研究参加 者へ説明し，口頭（ネパール語）で得た回答を質問紙へ 代筆した。研究対象者が中等教育等の課程を修了してい る又は16 歳未満の未成年者である場合には，本人と代 諾者の両者から同意を取得し，インフォームド・コンセ ントが困難であると客観的に判断される研究参加者につ いても，インフォームド・アセントを得た。質問紙の回 収は，研究参加者自身が研究協力施設内の鍵付き回収箱 へ提出した。ヘモグロビン値の測定は，研究協力施設内 検査室にて実施した。
結 果
妊娠週数6–12 週の 609 名のネパール人妊婦が研究に 参加した。対象者の属性を表1 に示す。対象者は，平均 年 齢24.8±4.4 歳（16–39 歳），平均結婚年齢 20.2±3.2 歳（14–36 歳）であり，年齢が 10 代である者は 111 名 （18.2%），結婚年齢が 10 代である者は 289 名（47.5%） であった。都市部居住が504 名（82.8%），農村部居住 が105 名（17.2%）であった。563 名（92.4%）がヒンドゥー 教徒であり，拡大家族が310 名（50.9%），核家族 299 名（49.1%）であった。民族・カースト別では高位カー ストであるブラーマン・チェットリが267 名（43.8%）， 上位カースト及び下位カーストが属するパルバテヒン ドゥーに属さないグルン・マガール・ネワール・タカリー 等 の 少 数 民 族 の 総 称 で あ る ジ ャ ナ ジ ャ テ ィ が194 名 （31.9%），低位カーストであるダリット 134 名（22.0%）， ム ス リ ム・ マ デ シ・ そ の 他14 名（2.3%） で あ っ た。 87.8% が中等教育以上の学歴を持っていた。識字率は 91.5%，配偶者の識字率は 96.2% であった。現在喫煙， 飲酒習慣のある妊婦はおらず，570 名（93.6%）が鉄剤 の摂取をしていた。配偶者が出稼ぎ／短期雇用者の者は 263 名（43.2%）であった。 貧血とBMI，ヘルスリテラシーの分布を表 2 に示す。 初 診 時（ 妊 娠 週 数6–12 週）の平均 BMI は，25.7±4.2 （17.0–47.3）であり，18.5 未満は 14 名（2.3%），25.0 以 上が316 名（51.9%）であった。肥満度の分類は，過体 重が215 名（35.3%），肥満度 1 が 87 名（14.3%），肥満 度2 が 11 名（1.8%），肥満度 3 が 3 名（0.5%）であった。 初診時の平均Hb 値は 11.5±1.3 g/dl（6.0–16.6）であり， 11.0 g/dl 未満の貧血は 194 名（31.9%）であった。貧血 度 の 分 類 は， 重 症 貧 血 が3 名（0.5%），貧血が 191 名 （31.4%）であった。貧血である妊婦のうち，過体重・ 肥満である者は85 名（43.8%）を占めていた。 分散分析を用いて，Hb 値の平均値を民族・カースト 別で比較した結果を表3 に示す。低位カースト群の Hb 値が，10.9±1.4 g/dl と有意にその他のカースト群と比 較して低値を示した。また，ジャナジャティ群のBMI の平均値が26.3±4.1 と最も高く，高位カースト群とジャ ナジャティ群間に有意差はあるが，高位カースト群及び ジャナジャティ群と低位カースト群間の有意差はなかっ た。 ヘルスリテラシー尺度は，教育歴による因子構造を比 較するために大学以上と，大学未満の学歴2 群で一致係 数を計算したところ，いずれも0.90 を超え，2 群の因子 構造はほぼ一致した。内的一貫性を検討するために全体 のデータでCronbach の α 係数を算出した結果，全体， 高学歴群，低学歴群いずれにおいても高いα 係数が得ら れた（0.76–0.87）。 Hb 値 11.0 g/dl 未満を貧血ありとして，貧血の有無を 独立変数とし，貧血の影響要因を探索するためにロジス ティック回帰分析（強制投入法）を行った結果を表4 に 示す。ロジスティック回帰分析の結果，年齢や社会的決 定要因を交絡因子として調整した上で，貧血発症に最も 強 い 有 意 な 因 子 は 低 いBMI（p＝0.005，aOR＝7.930， 95%CI＝1.857–33.870）， 次 に 年 齢 が 10 代（p＝0.000， aOR＝3.018，95%CI＝1.852–4.919）であった。社会経済， 地域，民族・カースト，環境要因を含む交絡因子を調整表1 対象者背景（n＝609） 年齢 SD（Range） 24.8±4.4（16–39） 結婚年齢 SD（Range） 20.2±3.2（14–36） 初産年齢 SD（Range） 20.8±3.0（14–32） 年齢 n（%） 10 代 111（18.2） 20 代以上 498（81.8） 結婚年齢 n（%） 10 代 289（47.5） 20 代以上 320（52.5） 居住地 n（%） 都市部 504（82.8） 農村部 105（17.2） 宗教 n（%） ヒンドゥー教 563（92.4） 仏教 19（3.1） イスラム教 2（0.3） その他 25（4.1） 民族・カースト n（%） ブラーマン・チェットリ 267（43.8） ジャナジャティ 194（31.9） ダリット 134（22.0） ムスリム・マデシ・その他 14（2.3） 家族構成 n（%） 拡大家族 310（50.9） 核家族 299（49.1） 妊娠歴 n（%） 1 313（51.4） 2 201（33.0） 3 80（13.1） 4 回以上 15（2.5） 子どもの数 n（%） 0 362（59.4） 1 210（34.5） 2 35（5.7） 3 人以上 2（0.4） 出産間隔 n（%） ― 360（59.1） ＜1 2（0.3） 1–2 23（3.8） 3 年以上 224（36.8） 治療歴 n（%） なし 607（99.7） 寄生虫感染 2（0.3） 喫煙習慣 n（%） なし 608（99.8） 妊娠中は禁煙 1（0.2） 家族の喫煙習慣 n（%） あり 170（27.9） なし 439（72.1） 飲酒習慣 n（%） あり 0（0.0） なし 609（100.0） 鉄剤の摂取 n（%） あり 570（93.6） なし 39（6.4） 識字率 n（%） あり 557（91.5） なし 52（8.5） 配偶者の識字率 n（%） あり 586（96.2） なし 23（3.8） 教育歴 n（%） なし 10（1.6） 初等教育 64（10.5） 中等教育 215（35.3） 後期中等教育 197（32.3） 大学 110（18.1） 大学以上 13（2.1） 配偶者の教育歴 n（%） なし 8（1.3） 初等教育 63（10.3） 中等教育 231（37.9） 後期中等教育 206（33.8） 大学 92（15.1） 大学以上 9（1.5） 職業 n（%） 政府行政職 11（1.8） 農業 12（2.0） 労働者 5（0.8） 事業者 36（5.9） 主婦 502（82.4） その他 43（7.1） 配偶者の職業 n（%） 政府行政職 25（4.1） 農業 16（2.6） 労働者 51（8.4） 事業者 126（20.7） 出稼ぎ／短期雇用者 263（43.2） 無職 19（3.1） その他 109（17.9） 年間の世帯収入a n（%） 9,999Rs 以下 26（4.3） 10,000–19,999Rs 99（16.3） 20,000–29,999Rs 145（23.8） 30,000–39,999Rs 112（18.4） 40,000–49,999Rs 62（10.2） 50,000–59,999Rs 59（9.7） 60,000–69,999Rs 19（3.1） 70,000–79,999Rs 11（1.8） 80,000–89,999Rs 9（1.5） 90,000–99,999Rs 10（1.6） 100,000Rs 以上 57（9.4） aネパール貨幣（Rs）の円換算 Rs1＝¥0.98
表2 貧血と BMI，ヘルスリテラシーの分布（n＝609） BMI SD（Range） 25.7±4.2（17.0–47.3） Hb（g/dl）SD（Range） 11.5±1.3（6.0–16.6） ヘルスリテラシー SD（Range） 機能的リテラシー得点 20.8±6.4（5–25） 伝達的リテラシー得点 22.0±3.4（5–25） 批判的リテラシー得点 17.7±2.4（8–20） 総得点 60.2±10.3（22–70） 貧血の分類（WHO） Hb（g/dl），n（%） ＜7.0 g/dl 重症貧血 3（0.5） 7.0–10.9 g/dl 貧血 191（31.4） 11 g/dl ≦ 貧血なし 415（68.1） BMI の分類（WHO） n（%） 低体重 ＜18.5 14（2.3） 普通体重 18.5 ≦ –＜25 279（45.8） 過体重 25 ≦ –＜30 215（35.3） 肥満度1 30 ≦ –＜35 87（14.3） 肥満度2 35 ≦ –＜40 11（1.8） 肥満度3 40 ≦ 3（0.5） 貧血の有無，n（%） BMI，n pa 低体重（n＝14） 普通体重（n＝279） 過体重・肥満（n＝316） 貧血なし（n＝415，100%） 2（0.5） 182（43.9） 231（55.7） 0.000** 貧血あり（n＝194，100%） 12（6.2） 97（50.0） 85（43.8） aフィッシャーの正確検定 *p＜0.05，**p＜0.001 表3 Hb 値と BMI の民族・カースト 3 群比較（n＝609） ブラーマン・チェットリ ジャナジャティ ダリット・ムスリム・マデシ・その他 F pa n 267 194 148 Hb（g/dl） 11.6±1.0 11.7±1.2 10.9±1.4 23.4 0.000** BMI 25.3±4.3 26.3±4.1 25.6±4.3 3.3 0.037* aテューキー検定 *p＜0.05，**p＜0.001 Hb（g/dl） MD SE pa 95%CI 上限 下限 ブラーマン・チェットリ ジャナジャティ －0.1146 0.1124 0.565 －0.379 0.149 ダリット・ムスリム・マデシ・その他 0.7128* 0.1221 0.000 0.426 1.000 ジャナジャティ ブラーマン・チェットリ 0.1146 0.1124 0.565 －0.149 0.379 ダリット・ムスリム・マデシ・その他 0.8274* 0.1300 0.000 0.522 1.133 ダリット・ムスリム・マデシ・その他 ブラーマン・チェットリ －0.7128* 0.1221 0.000 －1.000 －0.426 ジャナジャティ －0.8274* 0.1300 0.000 －1.133 －0.522 aテューキー検定 *p＜0.05，**p＜0.001 BMI MD SE pa 95%CI 上限 下限 ブラーマン・チェットリ ジャナジャティ －1.0174* 0.3983 0.029 －1.953 －0.082 ダリット・ムスリム・マデシ・その他 －0.3067 0.4327 0.758 －1.323 0.710 ジャナジャティ ブラーマン・チェットリ 1.0174* 0.3983 0.029 0.082 1.953 ダリット・ムスリム・マデシ・その他 0.7107 0.4608 0.272 －0.372 1.793 ダリット・ムスリム・マデシ・その他 ブラーマン・チェットリ 0.3067 0.4327 0.758 －0.710 1.323 ジャナジャティ －0.7107 0.4608 0.272 －1.793 0.372 aテューキー検定 *p＜0.05，**p＜0.001
した後も，低BMI，10 代の妊娠は貧血発症に影響を及 ぼしていた。また，BMI25 以上を過体重・肥満ありと して，過体重・肥満の有無を独立変数とし，過体重・肥 満の影響要因を探索するためにロジスティック回帰分析 （強制投入法）を行った結果を表5 に示す。ロジスティッ ク回帰分析の結果，年齢や社会的決定要因を交絡因子と して調整した上で，過体重・肥満発症に最も強い有意な 因子は9,999Rs 以下の最貧困層を除いた 10,000Rs 以上 の年間世帯収入（p＝0.004，aOR＝2.975，95%CI＝1.404– 6.303），次に核家族（p＝0.000，aOR＝2.156，95%CI＝ 1.493–3.112）であった。機能的リテラシー（p＝0.005， aOR＝1.045，95%CI＝1.013–1.077）は過体重・肥満発症 リスクを高める要因となるが，批判的リテラシー（p＝ 0.009，aOR＝0.819，95%CI＝0.705–0.951） は 発 症 を 緩 衝する要因であった。伝達的リテラシーは，栄養状態に 関連性を示さなかった。
考 察
対象者の貧血有病率は31.9% であり，ネパールの調 査 (17, 46) と比較して 8.1% 低率であった。鉄剤の服薬 行 動 の 確 認 に は 自 己 申 告 の み の 手 順 を と っ て お り， 93.6% が内服していると回答しているものの，3 割強の 貧血率が示された。ネパール人妊婦を対象とした先行研 究では，健康診査の際に鉄剤のタブレットシートをカウ ントすることで，服薬コンプライアンスの向上と貧血改 善に効果があったことが示されている (47)。貧血構造 と服薬の有無を正確に確認することが出来るため，今後 はこのような研究手順を加える必要性がある。BMI は， 低体重が2.3%，半数以上が過体重・肥満を示し，本研 究の対象者はネパールの15–49 歳の生殖可能年齢女性の 調 査 (17, 48, 49) の 低 体 重 の 割 合 17.2% と 比 較 し て 14.9% 低 く， 過 体 重・ 肥 満 の 割 合 22.1% と 比 較 し て 29.8% 多かった。また，ネパールでは 15–19 歳を除いて 低体重の有病率は減少し，すべての年代で過体重・肥満 の有病率が増加している背景 (48) と本研究の結果は一 致している。また都市部在住者は農村部在住者と比較し て過体重・肥満の割合が高く (48)，本研究の対象者は 都市部在住者が8 割を超えていることからも，過体重・ 肥満の割合が多い要因となっていると考えられた。貧血 かつ低体重または過体重・肥満を有している者もみられ， 栄養不良の二重負荷が確認された。ネパールでは伝統的 食文化から，諸外国の影響を受け，青年の過半数がジャ ンクフードや炭水化物中心の簡略化された食事を摂取し ている (50)。その背景には，それらの食事が一般的で 健康的な食品として誤認識されているという報告がある 表4 貧血と社会的背景の二項ロジスティック回帰分析 （n＝609） 変数 pa aOR 95%CI 上限 下限 居住地 0.271 0.745 0.441 1.258 民族・カースト 0.002* 0.491 0.315 0.766 家族構成 0.634 1.100 0.743 1.630 年齢 0.000** 3.018 1.852 4.919 妊娠歴 0.260 1.936 0.613 6.111 出産間隔 0.426 0.663 0.241 1.824 BMI 0.005* 7.930 1.857 33.870 職業 0.741 0.896 0.468 1.718 配偶者の職業 0.644 1.095 0.744 1.612 年間の世帯収入 0.999 1.000 0.459 2.178 結婚年齢 0.579 0.983 0.925 1.044 教育歴 0.642 1.167 0.609 2.237 配偶者の教育歴 0.737 1.125 0.567 2.230 1 日の労働時間 0.728 0.855 0.354 2.066 過労感 0.715 0.890 0.476 1.664 家族の喫煙者数 0.711 0.921 0.597 1.422 1 日の食事回数 0.177 0.602 0.288 1.258 1 週間の肉摂取回数 0.030* 0.449 0.218 0.924 1 週間の魚摂取回数 0.269 1.253 0.840 1.867 1 週間の豆摂取回数 0.015* 1.685 1.108 2.561 機能的リテラシー 0.601 1.009 0.977 1.042 伝達的リテラシー 0.735 0.981 0.881 1.094 批判的リテラシー 0.625 0.961 0.819 1.127 a二項ロジスティック回帰分析 *p＜0.05，**p＜0.001 表5 過体重・肥満と社会的背景の二項ロジスティック回帰分 析（n＝609） 変数 pa aOR 95%CI 上限 下限 居住地 0.091 1.498 0.938 2.392 民族・カースト 0.194 0.746 0.480 1.160 家族構成 0.000** 2.156 1.493 3.112 年齢 0.001** 0.435 0.261 0.724 妊娠歴 0.459 1.553 0.484 4.977 出産間隔 0.216 0.571 0.235 1.386 貧血 0.019* 0.626 0.423 0.926 職業 0.258 1.308 0.821 2.083 配偶者の職業 0.270 1.221 0.857 1.740 年間の世帯収入 0.004* 2.975 1.404 6.303 結婚年齢 0.049* 1.058 1.000 1.118 教育歴 0.475 0.807 0.449 1.453 配偶者の教育歴 0.862 1.056 0.572 1.949 1 日の労働時間 0.437 0.811 0.478 1.376 家族の喫煙者数 0.522 1.138 0.766 1.693 1 日の食事回数 0.245 0.661 0.329 1.328 1 週間の肉摂取回数 0.309 1.439 0.714 2.897 1 週間の魚摂取回数 0.046* 1.450 1.006 2.089 1 週間の豆摂取回数 0.024* 1.538 1.059 2.233 機能的リテラシー 0.005* 1.045 1.013 1.077 伝達的リテラシー 0.354 1.048 0.949 1.159 批判的リテラシー 0.009* 0.819 0.705 0.951 a二項ロジスティック回帰分析 *p＜0.05，**p＜0.001(51)。ネパールでは従来，栄養欠乏の課題を抱え，貧血 など栄養不足の問題が解決しないまま，高いエネルギー， 高脂肪，高糖質な食事の摂取機会が増え栄養過剰の課題 も同時に抱えることになり，栄養転換が生じている (52)。ネパールにおいて生活習慣病の発症率が急増して おり (49, 53)，本研究の生殖可能年齢にある 10–30 代の 妊婦でも同様の栄養課題が示された。 貧血のリスク要因は，社会経済，地域，民族・カース ト，環境要因を含む交絡因子を調整しても従来の報告通 り低BMI，10 代の妊娠が貧血発症に強く影響を及ぼし ていた。この結果は，ネパールの生殖期世代の女性を対 象に貧血リスクを評価した結果と一致しており (24)， 妊婦にも同様の傾向が確認された。ネパールでは25 歳 から49 歳の女性の約 50% が 18 歳未満のうちに結婚し ており (17)，本研究では結婚年齢が 10 代である者が半 数近くであり同程度であった。児童婚は10 代の妊娠， 低体重や貧血，低学歴，低い経済状況，社会的格差を拡 大させる要因となり，栄養状態に大きな影響を及ぼして いる (54)。貧血発症リスクを低下させるためには，10 代の妊娠を減少させることが課題である。また，低位カー スト群のヘモグロビン値の平均値は3 つのカースト群を 比較した中で最も低く，先行研究ではネパール人妊婦の 貧血リスクとしてカーストを含む社会的背景が低いこと が報告されており (21)，本研究でも貧血発症リスクを 低下させる有意な因子として，低位カースト以外（p＝ 0.002，aOR＝0.491，95%CI＝0.315–0.766） が 示 さ れ て いることからも，社会的格差が栄養状態に影響を与えて いることが確認された。ネパールでは政府によりカース トによる差別や不平等の撤廃が推進されているが，カー ストによって住居・就業・教育・医療へのアクセスやそ れらの支出に制限があるなど，社会的格差は根強く残っ ており低栄養ならびに健康状態への悪影響が生じている (55, 56)。低位カーストの人々は，低い経済状況から食 事への支出に困難を抱えるなど，貧困による低栄養が背 景にあると推察される。 過体重・肥満のリスク要因の検討では，世帯収入，核 家族が影響を与えていた。最貧困層を除くすべての世帯 収入が過体重・肥満のリスク要因となり，ネパールの生 殖可能年齢の女性における先行研究の結果 (49) と一致 しており，妊婦にも同様の傾向がみられた。ネパールで は成人世代の就労や長期滞在を目的とした都市部への移 住により (27)，伝統的な拡大家族から核家族化が進ん でおり，海外へ移住する出稼ぎ世帯が増加していること から (28)，男性不在世帯が増加している。ネパールで は家父長制を基礎とした男性優位社会であり，男性が家 族の意思決定を担っており，男性不在であることで女性 が家族の意思決定を担い家庭内の役割が拡大することに よる負担感が報告されている (57)。女性の家庭内での 労働負荷が増えることで食生活の簡略化が推測され，家 族構成の変化が過体重・肥満のリスクを高めていると考 えられた。 ヘルスリテラシーと栄養評価の関連については，機能 的リテラシーが高いほど過体重・肥満のリスクを高め， 批判的リテラシーが高いほど過体重・肥満リスクを低下 させていた。中等教育以上の学歴を持つ対象者は，ネパー ルの総就学率78.6%（Government of Nepal, Ministry of Education）と比較して 9.2% 高く (58)，識字率は夫婦と もに9 割を超えており，ネパールの 15–24 歳の若年世代 の識字率と同等程度であった (59)。98.3% の対象者が 初等教育以上の教育歴を持ち読み書きができる一方で， 情報の獲得を文字からの情報に依存していることが推察 され，情報を批判的に分析し日常生活に活用する能力が 乏しいことが考えられる。ネパールの基礎教育の就学率 は上昇し，教育を受けられるようになることで機能的リ テラシーが上昇し，10 代の妊娠による低栄養リスクを 緩衝している可能性はあるが，情報を活用するための批 判的リテラシーが不十分であると過体重・肥満リスクを 高めることが示された。伝達的リテラシーと栄養状態に 関連性が示されなかったことは，学歴を含む社会的決定 要因を層化解析した結果，各群の伝達的リテラシーの平 均値に差がなかったことや，ネパールでは妊婦のヘルス リテラシーを示した調査はまだないが，妊婦の健康管理 へのセルフケア能力の不足が指摘されていることから (60)，健康情報を自ら探索したり，他人に伝達したり， 自分の生活に適応させる能力や，自らの健康に関する意 識の差が，対象者になかったことが結果に反映されてい ると考えられた。また，ネパールでは妊婦に必要な医療 ケアや支払いが発生する案件などを含む生活に関する決 定について夫の同意を得なければならないことが多く (61, 62)，健康情報を入手したとしても，それを自らの 生活に取り入れ適用することが難しい現状が結果に反映 されていると考えられた。 ネパール人妊婦において低栄養と栄養過多の「栄養不 良の二重負荷」が起こっており，栄養課題は複雑化して いる。栄養障害の程度や特徴を把握するには複数の指標 を用いた包括的栄養評価が必要であり，発展途上国にお ける全世代に栄養評価や既存の栄養支援の見直しが急務 である。本研究では，従来の研究で用いられている栄養 評価指標のカットオフを明確化し，さらには識字率だけ でなくヘルスリテラシーを取り入れ重層的に評価検討し た結果，栄養状態の決定要因としてヘルスリテラシーへ の介入に取り組む必要性が見いだされた。また，生殖期 世代に向けて妊娠前の学童期より適性体重を保つための 教育的介入，妊婦への適正な体重増加への管理・支援， 産後の体重管理・支援の必要性がある。ネパール人妊婦 への栄養改善支援は，識字率が高まったとはいえヘルス リテラシーは重要な要因であることが明らかになり，ヘ ルスリテラシーの低い妊婦や家族にも視覚的に理解しや すい絵や図を用いて工夫された効果的な教育教材を使用 しエビデンスに基づく知識普及の重要性が示された。ネ パールでは妊婦健康診査時に保健指導が導入されておら ず，合併症の予防，配布された鉄剤の服薬支援，栄養改
善や生活指導を含む個別や集団指導での保健指導は，ヘ ルスリテラシーを強化する一つの手段として有用性を評 価する必要がある。
結 論
ネパール人妊婦においても，「栄養不良の二重負荷」 が確認され，過体重・肥満，貧血かつ過体重・肥満を持 つ妊婦へのケアの需要がネパールにおいて高まってお り，新たな栄養改善支援が急務である。本研究では，ネ パールにおいてヘルスリテラシーを含んだ妊婦の貧血と 過体重・肥満の社会的決定要因のモデルを構築した。栄 養課題は複雑化しており，ヘルスリテラシーの低い生殖 期世代と家族に理解しやすいように工夫された教育教材 を用い，栄養不良の二重負荷に対応した栄養教育の必要 性や，妊娠前から妊娠中，産後，生涯に継続した栄養支 援や制度の構築が課題となっている。研究の限界
本研究では，鉄剤の服薬行動の確認に自己申告のみの 手順をとっており，追跡には限界があった。また，本研 究は1 施設のみの横断的調査であり，今後は多施設を対 象にした長期的な観察研究が望まれる。謝 辞
本研究にご協力いただいたネパール人妊婦の皆様， Western Regional Hospital のスタッフの皆様に感謝申し上 げます。利益相反なし
文 献
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