圧電式腎結石破砕装置による無麻酔体外衝撃波腎砕石術の経験

圧電式腎結石破砕装置 による無麻酔体外衝撃波腎砕石術の経=験

慶応義塾大学医学部泌尿器科学教 室(主 任: 田崎

寛教授)

馬場

志郎

出口

修宏

早 川

邦弘

橘

政昭

実川

正道

畠

亮

田崎

寛

ANESTHESIA-FREE

EXTRACORPOREAL

PIEZOELECTRIC

SHOCK

WAVE

LITHOTRIPSY

FOR RENAL

CALCULI

Shiro Baba, Nobuhiro Deguchi, Kunihiro Hayakawa, Masaaki Tachibana,

Seido Jitsukawa, Makoto Hata and Hiroshi Tazaki

Department of Urology, Keio University, School of Medicine

In September 1987, a second-generation extracorporeal shock wave lithotripter (Piezolith 2200)

was installed in our clinic, and the first Japanese clinical trial has been carried out. In this report, our

experience with the first 50 patients, treated and followed-up for more than 3 months, is presented.

Eleven patients were with bilateral renal stones. The locations of total 82 stones in 61 renal units

of the 50 patients were renal calyces (55), renal pelvis (11), ureteropelvic junction (9) and upper third

ureter (7). A total of 79 sessions were carried out for disintegration of the stones (1. 3 session/renal

unit). The auxiliary procedures performed before ESWL include flushing-up of 7 ureteral stones into

renal pelvis, double-pigtail stent placement in 3 large renal stones and one PNL for a stag-horn stone.

Single session was satisfactory in 46 renal units (75%), while two or more sessions were

necessitated in 25% of stones less than 10 mm in diameter and 66% of those larger than 20 mm. The

number of sessions and shock waves given increased with the stone burden; in 35 patients who were

satisfactorily treated with single session, the stone diameter and total stone load as well as the

frequency of impacted stones (UPJ stone, calyceal stone in narrow inf undibula) were apparently

smaller than in those who underwent multiple sessions. There was, however, no remarkable

difference of stone component between these 2 groups. If the stone size is smaller than 10 mm in

diameter, 74 per cent of them disappears completely after one session. On the other hand, only one

third of stones larger than 20 mm were disposed of after single session.

Because of the relatively small size of the focal area of Piezolith 2200, the number of shock waves

necessitated increases with the size of the stone. For the stone which is less than 10 mm in diameter,

about 3300 shock waves are satisfactory, while twice or three times shock waves are required for stone

fragmentation of larger stones. The laboratory data in the first 35 out of the 50 patients did not differ

before and 7 days after treatment, although transient increases in serum BUN level and white blood

cell count was observed on the 3rd day after the treatment.

In order to examine the possible adverse effects on perirenal tissue by the shock waves of Piezolith

2200, the serum levels of creatine phosphokinase (CPK), amylase and aldolase were studied in 19

patients who received more than 4000 shock waves. There was, however, no significant changes of

these values during the period studied.

The difficulty of stone localization with the ultrasound sectar scanner was encountered in a few

patients who were either fat or had history of previous open surgery.

In the 3 month follow-up period, 34 out of the 50 patients became completely stone free, and 13

other patients turned out to have residual stones which were less than 3 mm in size. Including all

these patients, the ESWL with Piezolith 2200 was clinically successful in 94% in the present study.

There was no major complication, and minor complications include fever at 8 percent and colicky pain

at 4 per cent.

Although

our experience

is still limited, it is concluded

that ESWL with this second generation

lithotripter

is effective for renal stones, and clinically

much safer than other lithotripters.

Because the

procedure

is totally anesthesia

free, ambulatory

treatment

may be made in some selected cases in the

future.

要 旨: 体 外 圧 電 式 衝 撃 波 砕 石 装 置(ピ エ ゾ リス2200)を 用 い て1987年10月 よ り3ヵ 月 間 に 腎 ・尿 管 結 石 に 対 す る体 外 衝 撃 波 砕 石 術 (ESWL) 50例 を 経 験 し, 3ヵ 月 の 経 過 観 察 を 終 了 した の で そ の 成 績 を検 討 し た. 腎 結 石 は43例, 尿 管 結 石7例 で, 尿 管 結 石 は全 例 上 部 尿 管 で あ った た め 砕 石 治 療 前 に 腎 孟 内 に 挙 上 した. 両 腎 に わ た り結 石 を 認 め た 症 例 は11例 で, 総 計61renalunitの82個 の 結 石 を 砕 石 し た. 結 石 の 長 径 は9. 9±5. 6mm(mean±S. D.), 短 径 は6.8±3.6mm(mean±S. D. )で あ り尿 酸 結 石3例, マ グ ネ シ ウ ム ・ア ン モ ニ ウ ム リ ン酸 結 石1例 を 除 く全 例 が カ ル シ ウ ム 結 石 で あ っ た. 砕 石 治 療 は 全 例 無 麻 酔 で 施 行 し え た. 1回 の 砕 石 治 療 で 充 分 で あ っ た 症 例 は35例 で, 平 均1renalunit あ た り1. 3回 の 治 療 が 必 要 で あ った. 1回 治 療 群 と複 数 回 治 療 群 で は後 者 が 前 者 に比 べ て, 結 石 数, 結 石 サ イ ズ お よ び 嵌 頓 結 石 の 頻 度 が 大 き く, stoneloadに 比 例 し て 衝 撃 波 投 与 総 数 も 多 くな る傾 向 が み られ た. 長 径 が10mm未 満 の 結 石 は1回 の 治 療 に 平 均3, 348発 の衝 撃 波 を 必 要 と し, 74%が 完 全 に排 石 され た. 治 療 前 後 で 末 梢 血, 血 清 化 学 の 検 査 成 績 を 比 較 検 討 し た が, 白血 球 数, BUNが 一 過 性 に 上 昇 した がCPK を 含 め そ の 他 の 検 査 値 に 異 常 は 認 め られ な か った. 治 療 後3ヵ 月 目の 完 全 排 石 率 は68%(34/50)で あ り, 3mm以 下 の 残 石 を 認 め た13例 を 含 め る と94%に 満 足 す べ き砕 石 効 果 が 認 め られ た. 緒 言 上 部 尿 路 結 石 に 対 す る体 外 衝 撃 波 砕 石 術(extracor-porealshockwavelithotripsy: 以 下ESWL)は1980 年 にChaussyら1)2)に よ り開 発 さ れ, 臨 床 応 用 さ れ て 以 来, そ の 非 侵 襲 性 の ゆ え に急 速 に 普 及 し, 従 来 の 開 放 性 手 術 療 法 に と っ て か わ りつ つ あ る. Chaussyら1)2)は 組 織 傷 害 性 の 少 な いunipolarshockwaveを 得 るた め に 水 中 高 電 圧 放 電 に よ り衝 撃 波 を 発 生 させ, 半 楕 円 体 の 反 射 器 で 拡 散 した 衝 撃 波 を 仮 想 第2焦 点 に 集 め る方 式 を 採 用 した. こ の い わ ば 第 一 世 代 のESWL装 置 は 本 邦 に も導 入 さ れ, 1984年 よ り臨 床 治 療 研 究 が 行 わ れ3), 1986年6月 ま で に全 国11施 設 で3, 702名 の 患 者 を 治 療 し, 79%に 良 好 な 治 療 効 果 が 認 め られ た こ とが 報 告 さ れ て い る4). し か し この 第 一 世 代 の砕 石 装 置 に は, 放 射 線 防 御 設 備 を 有 す る比 較 的 大 き な 治 療 室 が 必 要 で, ま た 衝 撃 波 の 発 生 に よ る騒 音 対 策(80∼100ホ ン) も あ り医 療 施 設 内 の 他 の 診 療 行 為 に 影 響 の な い 区 画 を 用 意 す る 必 要 が あ る5). さ ら に は 衝 撃 が 皮 膚 面 よ り伝 播 され る面 積 が 小 さ く, 皮 膚 お よ び 皮 下 組 織 で の エ ネ ル ギ ー 密 度 が 高 い た め, 砕 石 中 は 硬 膜 外 麻 酔 も し く は 全 身 麻 酔 が 必 要 で あ り, 破 砕 に用 い る 電 極 の 費 用 も無 視 で き な い6). こ れ ら の い くつ か の 欠 点 を 改 善 す る 目 的 で1985年 に 西 ドイ ッ の ザ ー ル ラ ン ド大 学 のZiegler ら7)はRichardWolfCo. , Ltd. との 共 同 研 究 に よ り新 し いESWL装 置, す な わ ち 体 外 圧 電 式 腎 結 石 装 置 ピ エ ゾ リス2200を 開 発 し臨 床 に応 用 した. こ の砕 石 装 置 (以 下 ピ エ ゾ リス2200)の 特 徴 は, 衝 撃 波 発 生 装 置 を 水 中 放 電 式 で な く約4, 000個 の セ ラ ミ ック 素 子 の ピ エ ゾ 効 果 に よ り衝 撃 波 を 発 生 す る 方 式 と し, 直 径43cmの 球 状 のconcavedisc内 面 に こ の セ ラ ミ ッ ク素 子 を 並 べ る こ と に よ り発 生 され た 衝 撃 波 を反 射 板 を 使 用 す る こ とな く仮 想 球 の 中 心 に集 束 せ しめ る点 に あ る. 結 石 の 誘 導 監 視 に は 焦 点 領 域 直 下 に4. 5MHzの 超 音 波 セ ク タ ー ス キ ャ ナ ー を 使 用 し砕 石 中 に は 一 切 レ ン トゲ ン は 使 用 せ ず, 従 って 放 射 線 防 御 設 備 を 必 要 と し な い. さ らに は 衝 撃 波 の 発 生 源 で 気 泡 を 生 じな い た め に 衝 撃 波 を 皮 膚 面 ま で 伝 播 す る媒 体(脱 気 水)の 容 量 を 極 端 に 少 な くす る こ とが 可 能 とな り, ピ エ ゾ リス2200で は 治 療 テ ー ブ ル の ほ ぼ 中 央 に 前 述 の セ ラ ミ ック 素 子 板 (衝 撃 波 デ ィシ ュ)を33. 8cmの 深 さ に設 置 し, そ の 上 部 を 水 槽 と し て い る. この た め 患 者 は治 療 の た め に 全 身 を 水 槽 に 浸 す 必 要 は な くな り, 背 面 の 一 部 が 脱 気 水 と接 触 す るsemidrytypeと な っ て い る. ピ エ ゾ リス 2200の も う1つ の 大 き な 特 徴 は 衝 撃 波 発 生 装 置 の 直 径 が 大 き く, か つ 焦 点 領 域 は4×9mmと 小 さ い た め砕 石 に 伴 う痙 痛 が ほ と ん ど な く, 無 麻 酔 で 砕 石 を 行 う こ と が で き る点 で あ る. 本 装 置 は1987年10月1日 よ り慶 応 義 塾 大 学 病 院 泌 尿 器 科 外 来 に 設 置 され, 1987年12月30日 ま で の 間 に上 部 尿 路 結 石50症 例 を 治 療 し3ヵ 月 以 上 の 経 過 観 察 を行 っ

た の で 以 下 に そ の 結 果 を 報 告 す る 。 対 象 な ら び に方 法 1. 対 象 治 療 対 象 は, 自然 排 石 の 期 待 で き な い上 部 尿 管, 腎 孟 お よ び 腎 杯 に結 石 を 有 す る 症 例 で 尿 路 に 感 染 症 や 結 石 以 外 の 通 過 障 害 の な い50名(男35名, 女15名)で あ る. 年 齢 は20∼72歳(平 均43. 6±12. 2歳)で あ った 。 治i療対 象 結 石 総: 数 は82個 で, そ の 治i療部 位 は 上 腎 杯10 個, 中 腎 杯13個, 下 腎 杯32個, 腎 孟11個, 腎 孟 尿 管 移 行 部9個 お よ び 上 部 尿 管7個 で あ った 。 罹 患 側 は 左 側 25例, 右 側14例 で あ り, 両 腎 に わ た り結 石 を 認 め た 症 例 は11例 で61腎 を 対 象 と した 。結 石 の 長 径 は, 9. 9±5. 6 mm(mean±S. D.), 短 径 は6. 8±3. 6mm(mean±S. D. ) で あ る。長 径 が10mm未 満 の 結 石 は46個, 10∼19. 9mm が30個, 20mm∼29. 9mmの 結 石 は5個, 30mm以 上 が 1個 で あ った 。 結 石 の 計 測 は す べ て 治 療 直 前 のKUB 写 真 で 行 い, 尿 酸 結 石 の3例 は 腎 エ コ ー で 測 定 した 。 男 性35名 の 体 重 は63. 9±8. 1kg, 身 長 は165. 6±6. 1cm で あ り, 女 性15名 の 身 長, 体 重 は 各 々53. 5±9. 8kg, 152. 4±5.5cmで あ っ た 。 過 去 に 腎 結 石 の た め 手 術 療 法 を 受 け た 既 往 の あ る 症 例 は6例 で あ った. 2. 砕 石 方 法 砕 石 治 療 は 全 例 無 麻 酔 で 行 った 。 当初 の8例 に は 治 療 開 始30分 前 に 鎮 静 剤 と し て フ ル ニ ト ラ ゼ パ ム (Silece2mg)を 経 口投 与 した が, 残 りの 全 症 例 に は 禁 飲 食 以 外 の前 処 置 は 行 わ な か っ た. 7例 の 尿 管 結 石 は 全 例 砕 石 前 に 逆 行 性 カ テ ー テ ル に よ り腎 孟 内 に 結 石 を 挙 上 し て 砕 石 治 療 を 行 っ た. こ の7例 を 含 め10症 例 で 術 前 に6Fのdoublepigtailカ テ ー テ ル を 留 置 し た 。サ ン ゴ状 結 石 の1例 に はPNLに よ るdebulkingを 行 っ て い る 。 原 則 と し て 患 者 を 治 療 台 に 仰 臥 位 に し, 36℃ の 脱 気 温 水 を衝 撃 波 デ ィシ ュ 開 孔 部 に満 た し, 腰 背 部 を 充 分 水 槽 内 に 浸 せ る よ う に 両 下 肢 を20cm挙 上 し, 上 体 はTrendelenburg体 位 と した 。デ ィ シ ュ の 中 央, 対 称 軸 内 に 装 備 され た 超 音 波 セ ク タ ー ス キ ャ ナ ー で 結 石 部 位 を 確 認 し, 衝 撃 波 デ ィシ ュをX-Y-Z座 標 方 向 に 移 動 さ せ て 照 準 を 合 わ せ た. 衝 撃 波 の エ ネ ル ギ ー レベ ル は 焦 点 領 域 で1, 020barと な る よ う選 択 し, 発 射 頻 度 は3Hzと した 。 両 側 症 例11例 の うち10例 は, 両 側 同 時 治 療 を 行 っ た. 治 療 中 は 全 例 に心 拍 計 で5分 毎 に 心 拍, リズ ム の 変 化 の 有 無 を 確 認 した 。 治 療 後 帰 室 時 に 血 圧 測 定 し安 定 し て い れ ば 飲 食 を 許 可 した. KUB(腎 尿 管 膀 胱 単 純X線 撮 影)は, 治i療直 前, 直 後, 1・3・5・ 7・14・28日 目 お よ び3ヵ 月 目 にi撮影 し, 28日 目以 内 に排 泄 性 腎 孟 造 影(IVP), 腹 部CTス キ ャ ン を 行 っ た 。 末 梢 血, 生 化 学 検 査 は, 前 ・後1・3・7・14日 目 に 行 った. 帰 室 後 は 出 来 る か ぎ り飲 水, 歩 行 を す す め, 尿 量, 血 尿 の 有 無, 落 痛 の程 度 を 観 察 し記 録 し た. 砕 石 効 果 の 判 定 に は 治 療 後 のKUBで 測 定 し うる 砕 石 片 の 最 大 径 を 記 録 し, 治 療 後3ヵ 月(103。8±24. 6日; menn±S. D. )で の 残 石 の 有 無, 残 石 の 長 径 を 記 録 した 。 治 療 を2回 以 上 施 行 した 症 例 で は最 終 回 の 治 療 後 の3 ヵ 月 目 に 残 石 を 判 定 した 。 末 梢 血, 血 液 生 化 学 の デ ー タ はpaired, unpairedt-testお よ び κ2検定 に よ り有 意 差 を 検 定 し た. 結 果 砕 石 治 療 回 数 が1回 で 満 足 す べ き 治 療 効 果 が35例 (70%)に み ら れ た が, 12例(24%)に2回, 3例(6%) に3回 の 砕 石 治 療 が 必 要 で あ っ た 。 治 療 回 数 の 症 例 別 合 計 は 両 側 同 時 治 療 を含 め68回 で, 1症 例 あ た り1. 36 回 で あ っ た. 両 腎 症 例 を 考 慮 し, renalunitに 基 づ い て 集 計 す る と治 療 回 数 合 計 は79回 で1renalunitあ た り 1. 3回 を 必 要 と し た(表1). 1回 治 療 群 と2回 以 上 の 治 療 群 で 結 石 の 数, 最 大 径, 部 位, お よ び 成 分 を 表2 に 比 較 して 示 し た. 1回 治 療 群 で は 砕 石 対 象 結 石 個 数 は 平 均1. 2個 に 対 し2回 以 上 治 療 群 で は1. 6個 と後 者 が 多 く, 結 石 の 最 大 径 も後 者 で 前 者 の1. 4倍 で あ った 。腎 孟 尿 管 移 行 部 や 腎 杯 漏 斗 部 が 狭 い 腎 杯 の 結 石 を 腎 内 の 嵌 頓 結 石 とす る と, 1回 治 療 群 で は20%に, 2回 以 上 治 療 群 で は46. 6%で あ り, 後 者 は 前 者 に 比 較 し結 石 の 数, サ イ ズ, 解 剖 学 的 位 置 で 砕 石 治 療 に 対 す る結 石 負

表1 Total 79 ESWL Treatments in 61Renal Units

表2 Number of Sessions and Stone Load(mean±

SD.)

* Largest Diameter of Stone

荷(stoneload)が 高 い 傾 向 が 明 らか で あ っ た. 砕 石 片 の 分 析 に よ る結 果 で は, 1回 治 療 群 で は 尿 酸 結 石, リ ン酸 マ グ ネ シ ウ ム ・ア ン モ ニ ウ ム結 石(MAP)が 各 々 1例, 2回 以 上 治 療 群 で は 尿 酸 結 石2例, MAPが1例 ず つ 含 ま れ て お り, そ の 他 は 全 て リ ソ酸 カ ル シ ウ ム (Ca一P), 蔭 酸 カル シ ウ ム(Ca・Ox)も し くは そ の 混 合 結 石 で, 結 石 成 分 の 分 布 に 大 差 は な か っ た. 衝 撃 波 の 総 投 与 数 は, 1回 治 療 群 で 平 均4, 151発, 2回 以 上 治 療 群 で 平 均11, 557発 と後 者 でstoneloadに 比 例 し て 衝 撃 波 投 与 回 数 も2. 7倍 を 必 要 と した. 結 石 サ イ ズ と砕 石 に 必 要 な 衝 撃 波 総 数 と の 関 係 を よ り 明 確 に す る 目的 で, 単 発 結 石 を 対 象 と し た26症 例 で 長 径 の 大 き さ を3 群 に 分 け て 図1に 示 し た. 単 発 の 腎 結 石 の 長 径 が10 mm未 満 で あ れ ば 平 均3, 348発 の 衝 撃 波 で 充 分 な 砕 石 効 果 が 得 ら れ, 10∼19mmで は 約2倍 の6, 226発(平 均) を 必 要 と し, 20mm∼29mmで は 約3倍 の 衝 撃 波 の 投 与 が 必 要 で あ った. 当初 は1回 の 治 療 で3, 500発 を 限 度 に して 治 療 を 中 止 した が, 後 述 す る よ うに合 併 症 や 副 作 用 が 軽 微 で あ る た め1回 の 治 療 に 投 与 す る 衝 撃 波 は 高 血 圧 症 例 を の ぞ き5, 000発 を 限 度 とす る よ うに 変 更 した. 両 腎 同 時 治 療 症 例 を 含 め る と, 1回 の砕 石 治療 に 必 要 と し た 時 間 は20分 か ら150分(61. 8±25. 7分: mean±S. D.)で あ っ た. ま た 超 音 波 セ ク タ ー ス キ ャ ナ ー で の 結 石 陰 影 の 補 捉 は 容 易 で, 3例 の 尿 酸 結 石 症 例 で も カル シ ウ ム結 石 と同 様 に 簡 単 に 照 準 す る こ とが 可 能 で あ っ た. 通 常 結 石 陰 影 を 捕 捉 し衝 捉 波 の 投 与 を 開 始 す る ま で に 平 均1分20秒 を 要 し た. 砕 石 効 果 は 尿 酸 結 石 症 例 を の ぞ き 治 療 後14日 以 内 の KUBで 確 認 した が, 通 常 砕 石 中 に 超 音 波 セ ク タ ー ス キ ャ ナ 一で の 実 時 間(リ ア ル タ イ ム)画 像 上 で, 音 響 学 的 陰 影 の 消 失, 結 石 表 面 エ コ ー の 拡 散, 砕 石 片 の 移 動 な ど の 所 見 で 判 定 し得 た(図2). ESWL治 療 の 前 に 腎 結 石 に 対 して 開 放 性 手 術 も し くは 経 皮 的 腎 切 石 術 の 既 往 の あ る6例 の 患 者 を 含 め 全 例 に 超 音 波 監 視 が 良 好 に 行 わ れ た. KUBで の 砕 石 効 果 の 判 定 で は 術 直 後 よ り通 常3日 な い し7日 目で 砕 石 効 果 が 明 瞭 と な る こ と が 多 く, 7日 目以 降 で は 砕 石 片 の 長 径 が 変 化 す る こ と は な か っ た. 砕 石 効 果 は 対 象 症 例50例 中47例(97%) に3mm以 下 に砕 石 可 能 で あ り, 2例 で5mm大 の や や 不 充 分 な砕 石 効 果 を 認 め た, この うち の1例 は, 両 側 に 結 石 が あ り右 側 の 腎 孟 尿 管 移 行 部 に 嵌 頓 した 結 石 に

図1 Stone Diameter and Number of Shock

Waves (mean+S. D. )

図2 Stone localization and monitoring by ultrasound sectar scanner. , A. Before

treatment. (lower calyceal stone), B, During ESWL, Note wide-spread stone

shadow in the renal pelvis.

対 し 尿 管 ス テ ン トをby一passさ せ て 砕 石 を 試 み た が 不 充 分 で2回 目に5mm大 に砕 石 さ れ た 症 例 で あ る. 結 石 分 析 結 果 で は 蔭 酸 カ ル シ ウ ムで あ っ た が そ の 硬 度 か ら monohydrateで あ る もの と推 定 され る. また 第2リ ン 酸 カ ル シ ウ ム の1例 で 砕 石 不 能 で あ った. 残 石 の 有 無 は 前 述 の 如 く治 療 後 平 均103. 8日 目 にKUBも し く は 腎 エ コ ー, CTス キ ャ ン に よ り判 定 し た. 50例 中34例 (68%)に 残 石 は み ら れ ず, 16例 に 残 石 が 認 め られ た が 3mm以 上 の 残 石 は 前 述 の3例 の み で, 13例 に は 自然 排 石 が 期 待 さ れ た. 術 後 の合 併 症 の うち 肉 眼 的 血 尿 は 多 くの 症 例 で 治 療 後24時 間 以 内 に 消 失 し, 輸 血 を 要 した 症 例 は な か った. 治 療 後 排 石 中 のstonestreetに よ る 尿 路 閉 塞 症 状 は発 熱, 側 腹 部 痙 痛 と し て 訴 え られ るが, 38. 5℃ 以 上 の 発 熱 を6例(12%)に 認 め, 鎮 痛 剤 の 使 用 を 必 要 と した 落 痛 が2例(4%)に 認 め られ た. 今 回 の 治 療 症 例 の50例 で 破 砕 対 象 と な った82個 の 結 石 の 最 大 径 とESWLの 治 療 効 果 と の 関 係 を 表3に 示 し た. 1回 目の 砕 石 治 療 で10mm未 満 の 結 石 の73. 9% は排 石 さ れ, 10∼19mmの 結 石 で は56. 6%, 20∼30mm で は33. 3%と 治 療 効 果 が 結 石 の 長 径 に 反 比 例 し て い る こ とが 明 ら か で あ る. 各 群 で1回 目の 治 療 後 砕 石 不 良 と認 め られ た15例 に 行 った2回 目 の砕 石 治 療 結 果 を 加 算 す る と, 10mm未 満 で は 完 全 排 石 率(stonefree rate)が78. 2%と 第1世 代 の 砕 石 装 置 と 同 様 の満 足 の い く結 果 が 得 られ た4). 結 石 総 数 を 母 数 と して 計 算 し た 全 体 のstonefreerateは1回 のESWL治 療 で 64. 6%, 2回 目の 治 療 を 加 え る と71. 9%で あ っ た. 次

表3 1nitial Stone Size and Stone Free Rate

* largest diameter(9. 9±5. 6mm; mean±S. D. )

** The number of stones include 7 ureteral stones flushed up into the kidney.

表4 Blood Cel1 Count and Serum Chemistry(mean±S. E)

に ピ エ ゾ リス2200に よ る治 療 の 安 全 性 を 患 者 末 梢 血, 血 液 生 化 学 検 査 に よ り検 討 した. 対 象 患 者50例 の うち 14日 間 に 完 全 に 臨 床 血 液 検 査 が 行 わ れ た35症 例 の 初 回 治 療 前 後 の 検 査 成 績 を 表4に 示 した. 末 梢 血 で は 赤 血 球 数, Hb, Ht値 は 治 療 後 や や 低 値 を と る も の の 平 均 値 に 統 計 学 的 な 有 意 差 は な く, 白 血 球 数 は18症 例 に 7, 000/μ1以 上 の 高 値 を 治 療 後1・3・7日 目に 認 め, 治 療 前 の 平 均6, 054/μ1よ り3日 目の 平 均7, 089/μ1へ と統 計 学 的 に 有 意 な 上 昇 を 示 し た(P<0. 05). 血 小 板 数 は 全 例 で 治 療 前 後 に 有 意 な 変 化 は み られ ず, 末 梢 血 で 異 常 値 を 呈 した 症 例 はHt値 が 一 過 性 に 減 少 し た2 例 の み で, 14日 目に は 正 常 値 に 回 復 して い た. 血 液 生 化 学 で は 慢 性 肝 炎 を 合 併 す る3症 例 に 術 前 のgluta-mic oxaloacetic transaminase(GOT), glutamic pyruvic transaminase(GPT)値 が 軽 度 上 昇 し て い た が, 砕 石 治 療 後 にGOTで1例, GPTで3例 に 一一過 性 の 軽 度 の異 常 値 が み ら れ た の み で, 治 療 前 後 の 平 均 値 に 有 意 差 は 認 め ら れ て い な い. ま たlacticaciddehy-drogenase(LDH)は3例 に 治 療 後1, 3日 目 に 異 常 高 値 を 認 め, ビ リル ビ ン値 は2例 に異 常 高 値 が 認 め ら れ た が いず れ も一 過 性 で, 35症 例 全 体 の 平 均 値 に は 観 察 期 間 中 に 統 計 学 的 な有 意 差 は み ら れ て い な い. 血 清 BUNは4例 で 砕 石 後1日 目 ま た は7日 目 で 異 常 高 値 を 示 した が, い ず れ も一 過 性 で14日 目に は 正 常 値 に 復 し た. 対 象 患 者 全 体 で 検 討 す る と血 清BUN値 は 治 療 後1日 目で17.0±2.8mg/dl(mean±S. E. )と 前 値 の 13. 7±0.7mg/dl(mean±S.E)か ら有 意(p<0. 05) に 上 昇 し た が, 3日 目に は 正 常 域 に 下 降 して い る. 血 清 ク レ ア チ ニ ン値 は8例 に 治 療 後3日 目 な い し7日 目 に 軽 度 の 異 常 高 値 を 示 した が, い ず れ の 症 例 で も14日 目 に正 常 域 に下 降 し, 全 体 の 平 均 値 で も統 計 学 的 有 意 差 は認 め られ て い な い. そ の ほ か 高 尿 酸 血 症 が 治 療 前 よ り認 め られ た3例 を 含 め, 尿 酸, ア ル カ リフ ォス フ ァ タ ー ゼ, コ レ ス テ ロ ー ル, 血 清 電 解 質 に 治 療 に よ る異 常 変 動 を 認 め た 症 例 は な か っ た. 衝 撃 波 の 総 投 与 回 数 と末 梢 血, 生 化 学 的 検 査 デ ー タ との 関 連 の 有 無 を 検 討 す る 目的 で, 以 上 の35症 例 を, (1)4, 000発 以 下, (2)4, 000∼6, 000発, 〈3)6, 001発 以 上 の3群 に 分 け て, 赤 血 球 数, Hb, GOT, GPT, BUN, ク レ ア チ ニ ン, お よ びLDHの 治 療 前 値 と治 療 後7日 目 の値 を比 較 し有 意 差 検 定 を 行 った が, 各 群 内, 群 間 で の 治 療 前 後 で 統 計 学 的 有 意 差 は 認 め られ な か っ た(表5). 衝 撃 波 の 総 投 与 数 が4, 000発 以 上 とな った 症 例 で 治 療 前 後 のcreatine phosphokinase (CPK),

表5 Laboratory Data before and after ESWL(mean±S. E. )

=oday: Before Treatment,: rr 7 day: After ESWL

表6 Serum Chemistry Data in 19 Patients with

High Dose Shock Waves*(mean+S. D. )

amylaseお よ びaldolaseを 比 較 し え た19例 の デ ー タ を 表6に 示 す. 治 療3日 目, 7日 目で これ ら3つ の 酵 素 に異 常 高 値 を 示 した 症 例 は な く ピエ ゾ リス2200に よ る 衝 撃 波 の 腎 周 囲 組 織 に 及 ぼ す 影 響 は き わ め て 軽 微 で あ る と考 え ら れ た. 砕 石 治 療 中 に 全 例 に心 拍 計, 心 電 図 計 を つ け て 心 拍 数, 不 整 脈 の 有 無 に つ い て 観 察 した が, 心 拍 数 の 変 動 は 治 療 中 き わ め て 少 な く, 不 整 脈 の 出 現 を 認 め た 症 例 は な か った. 治 療 後1ヵ 月 以 内 に 腹 部CTス キ ャ ンで 腎 実 質 内 お よ び 腎 周 囲 出 血 巣 の 有 無 を 検 討 し た が, 検 索 し得 た35 例 中1例 も治 療 に よ る 顕 著 な 形 態 学 的 変 化 は 認 め て い な い. 砕 石 装 置 の 騒 音 に つ い て は, 治 療 テ ー ブ ル 下 部 に 収 納 さ れ て い る バ キ ュ ー ム ポ ン プ 作 動 時(脱 気 時) と休 止 時 で, 衝 撃 波 を 発 射 して 床 上1. 5mで 測 定 した (リ オ ン株 式 会 社NA-20騒 音 計). ポ ン プ作 動 時 で は 衝 撃 波 の 発 射 の 有 無 に か か わ らず 距 離1mで68∼70ホ ン で あ っ た. ポ ン プ 休 止 時 で 治 療 中 の 騒 音 は, 距 離1mで 61∼64ホ ン, 4mで52ホ ンで あ っ た. 治 療 期 間 中 の ピ エ ゾ リス2200の 稼 動 日数 は136日 で 故 障 出現 日数 は8日 で あ った. そ の うち 衝 撃 波 発 生 不 能 に よ る 故 障 は8回 あ り, い ず れ もセ ラ ミ ッ ク 素 子 に 高 電 圧 を 荷 電 す る た め の ス パ ー ク電 極 の 消 耗(衝 撃 波 130, 000∼340, 000回)も し く は ボ ー ドの 接 触 不 能 で, 修 理 に 約1時 間 を要 し た が 治 療 を 中 止 した 事 は な く, 3例 に 治 療 を 延 期 した の み で あ った. 超 音 波 画 像 上 に 衝 撃 波 の 焦 点 を 示 すcrosshairは, 衝 撃 波 発 生 中 に 何 ら か の 電 磁 波 な ど の 干 渉 が あ るた め か2回 に わ た り消 失 も し くは 上 下 方 向 に 偏 位 し た. し か し治 療 を 一 時 中 断 し 砕 石 装 置 を 再 起 動 す る こ とで 簡 単 に 正 常 に 復 し た. 考 察 今 回 の 治 療 対 象 と し た50例 の 経 験 で は 長 径 が10mm 未 満 の 腎 結 石 で あ れ ぽ1回 の 治 療 で73. 9%に 良 好 な 治 療 成 績 が 得 ら れ る こ と が 明 ら か と な っ た. 長 径 が10 mm以 上 の 結 石 で も 治 療 回 数 を2回 と す れ ば, 63 ∼66%の 成 功 率 が 得 ら れ て い る. 両 側 症 例 が11例 み ら れ た が 治 療 前 に 尿 管 ス テ ン トを 留 置 し一 側 の 尿 流 確 保 が 可 能 で あ る場 合 に は, 両 側 同 時 治 療 を 行 っ た. こ の 場 合 患 者 の 体 位 を 交 換 す る必 要 は な く, 衝 撃 波 発 生 デ ィ シ ュ を 左 右 に 移 動 す る こ とで 数 分 以 内 に 反 対 側 の 治 療 が 開 始 で き た. 片 側 の 場 合 に一 回 の 治 療 に 要 した 時 間 は 平 均62±35分 で, 両 側 治 療 の 場 合(10例)は94± 40分(mean±S. D. )で あ っ た. 治 療 後 平 均104日 目 の 完 全 排 石 率 は 症 例 数 を 母 数 と し た 場 合68%で あ っ た. 残 石 の 長 径 が3mm以 下 の 症 例 を 含 め る と94%の 砕 石 成 功 率 で あ る. ピ エ ゾ リス2200を 使 用 し て 得 た こ の 臨 床 成 績 は 同 一 の 砕 石 装 置 を 用 い て 行 っ たMarbergerら の 報 告8)お よ び 第 一 世 代 のESWL砕 石 装 置 を 使 用 し て 得 ら れ る諸 家 の報 告 と ほ ぼ 同 等 で あ る9)∼11). ピ エ ゾ リス2200の 焦 点 領 域 の 大 き さ はMarberger8)に よ る と 幅4mm, 高 さ9mmと さ れ, これ を 第 一 世 代 の 砕 石 装 置 (DornierHM-3)の 焦 点 領 域 の15×35mm12)と 比 較 す る と前 者 が きわ め て 小 さい こ と が 明 らか で あ る. 焦 点 領 域 の 体 積 を 楕 円 体 と し て 計 算 す る と 前 者 は75 mm3, 後 者 は4, 123mm3で そ の 体 積 比 は1: 55で あ る. この 焦 点 領 域 の 小 さ な こ と は, 砕 石 治 療 に麻 酔 を 必 要 と し な い 理 由 の1つ で あ る. こ の た め に ピ エ ゾ リ ス 2200を 使 用 して 砕 石 す る場 合 に は, き わ め て 正 確 な 照 準 が 必 要 と され る. この 点 で は, 本 機 に 装 備 され て い る超 音 波 セ ク タ ー ス キ ャ ナ ー の 役 割 は 大 き く, 実 時 間 超 音 波 監 視 下 に 砕 石 片 を 追 跡 す る こ と に よ り結 石 に 有 効 な 衝 撃 波 を 与 え る こ と が 可 能 で あ る. 今 回 は 衝 撃 波 の 発 射 を3Hzと 固 定 し て 連 続 し て 使 用 し た が, 呼 吸 性 移 動 の 大 き な症 例 に は, 手 動 式 モ ー ドに 変 え て 適 時 発 射 が 可 能 で あ る. この 砕 石 装 置 の も つ 小 さ な焦 点 領 域 は, 砕 石 に 必 要 な 衝 撃 波 投 与 回 数 に も反 映 され て い る. 結 石 の 長 径 が10mm未 満 で あ れ ぽ 平 均3, 348発 以 上 で 砕 石 可 能 で あ る が, 長 径 が 増 す に 従 い 衝 撃 波 の 投 与 総: 数 も増 加 し20mm以 上 の結 石 に は10, 000発 を 必 要 と し て い る. い か に焦 点 領 域 が 小 さ くて も 腎 の 同 一 部 分 に 5, 000発 以 上 の 衝 撃 波 を1回 の 治 療 中 に 投 与 す る こ と は, 腎 実 質 へ の 障 害 を お こ す こ と も考 え られ, 20mm以 上 の 症 例 に は 砕 石 前 に 尿 管 ス テ ン トを留 置 し原 則 と し て 治 療 を2回 に 分 け る よ う計 画 し た. 1回 の 砕 石 治 療 で 腎 に 投 与 し うる 衝 撃 波 の 限 度 は, 犬 を 用 い た 動 物 実 験 か ら3, 500発 と推 定 さ れ て い る が13), Marbergerら8) は426例 の 臨 床 経 験 か ら1回 の 治 療 に3, 500発 以 上 の 衝 撃 波 を 投 与 し て も 腎 実 質 障 害 を お こ さ な い と報 告 して お り, 臨 床 で の 安 全 な ガ イ ドラ イ ン は 小 児 例 や 高 血 圧 を 合 併 し て い る 症 例 を 除 け ば3, 500回 以 上 と して も 問 題 は な い と考 え られ る. 今 回 の 治 療 対 象 の うち35例 を 衝 撃 波 投 与 総 数 に よ り3群 に 分 け て, 末 梢 血, 血 液 生 化 学 デ ー タ を 比 較 検 討 し た が, 4, 000発 未 満 の 症 例 (n=11)と6, 000発 以 上 を 投 与 し た 症 例(n=14)と の 間 で 治 療 前 後 の 検 査 デ ー タ に 統 計 学 的 な 有 意 差 は み ら れ な か った. 砕 石 治 療 後BUNは4例 で, 一 過 性 の 軽 度 の 上 昇 が み られ た. ま た 治 療 後 に 白 血 球 数 に も統 計 学

的 に有意 な上 昇 が観察 された が, これ は砕石 片 が尿管

か ら排石 され る時期(3日

∼7日 目)に 一致 し全 例 で

14日 目に正常 域 に戻 って い る. 以上 の血 液生 化学 デ ー

タの検 討 結果 か ら, ピエ ゾ リス2200に よ り行 われ た 腎

結 石砕 石 治療 は, 腎組 織 を含 め周辺 臓器 に傷 害性 の 少

な い こ とは 明 らかで あ る.

DornierHM-3を

用 いた 臨床

治験成績と比較しても3)9), GOT, GPT, LDH, CPK,

Amylaseな

どの 一過 性 上 昇 の程 度 は あ る と して も き

わ め て軽 微 であ る と考 え られ る.

超音 波 セ ク ター スキ ャナ ーの解 像 力 は優 れ て お り,

治療前 のKUBで

確認 され な い よ うな小 さな腎 杯結 石

が治療 直 前 に超音 波走 査 で発見 され るこ と もあ った.

砕 石前 に腎切 石術 な ど腎周 囲 に線維 性癒着 を もた らす

よ うな手 術 の既往 の あ る症例 や, 肥 満 のた めの腎 孟 が

皮 膚 面 よ り10cm以 上離 れ て い る症例 で は やや 画像 が

不 鮮 明 とな る傾 向が あ るが治療 が不 可能 な劣 悪 な画像

が得 られ た症 例 は経験 してい ない. 上腎 杯結 石症 例 の

40%に は第12肋 骨 陰影 が結 石 の描 出を 困難 とした が,

斜 位 に して第11肋 間 か ら観 察す るか吸気 時 で呼 吸を保

持 す るよ うに患者 の協 力 を得 る こ とで充 分砕 石 が可能

であ った. しか し超音 波画 像上 で結 石 に照準 を あわせ

る こ とは, 多 少 の習熟 を要 す る こ とも事 実 で, と くに

M. pasoasmajorの

発 達 して い る症 例 での 腎孟尿 管移

行 部結 石 の場 合 には, 皮膚 面 か ら遠 く腰椎 横 突起 との

重 な りもあ り, その描 出 に時間 を要 した1例 を経 験 し

た.

砕 石 中 の落 痛 は衝 撃 波 のIntensityをIV(焦

点領 域

1,

020bar)と

した場 合 で も きわ め て軽微 で, 騒音 も小

さい こ とか ら鎮 静剤 を投与 しない症 例 で も治 療 中睡 眠

して い ま う患 者 もみ られた. しか し皮下 脂肪 の少 な い

女 性 で, 腎実 質 が皮膚 面 よ り3∼4cmと 近 い場 合 に は,

皮 膚面 で の エネ ルギ ー密度 がや や高 くな るため か落痛

を訴 え, 衝撃 波 のIntensityをIII(焦 点領 域850bar)に

変 更 した 症例 も1例 経験 した.

結

語

50例 の 腎結 石患者 に ピエ ゾ リス2200に よる体外 衝 撃

波砕 石 術 を行 い, 全 例 に無麻 酔 で, 治 療 を遂 行 しえた.

治 療 後 平 均104日 目 で の 完 全 排 石 率 は50例 中34例

(68%)で

あ り, 残 石 があ って もそ の長径 が3mm以

下

で 自然 排石 が 見込 まれ るもの13例 を含め る と砕石 成功

率 は94%に 達 した. 長径10mm未

満 の腎結 石 の完 全排

石 率 は3ヵ 月 の経過 観 察期 間で74%で あ った. 治療 後,

砕 石片 の排 石 時 に38.

5℃ 以上 の発 熱 が6例, 落痛 が2

例 に認 め られ た がいず れ も一 過 性で 重篤 な合 併症 は み

られ なか った.

50症 例 の うち詳細 に血液 検 査 デ ータを検 討 しえた35

例 の検 査成 績 は, 本 装置 の組 織障 害性 が きわ めて軽微

であ り分割 治療 が重 篤 な合併 症 をお こす ことな く簡単

に施 行 し うる ことを示 して い る. 長径 が1cm未 満 の単

発 の 腎結石 に対 しては, 将来 高血 圧 や重篤 な 腎機 能障

害 の ない成 人症 例 では外 来通 院治 療 が充分 可能 であ る

と考 え られ る.

文 献

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