<総説>頭頸部癌治療の最近の進歩 利用統計を見る

頭頸：部癌治療の最近の進歩

　岡　本　美　孝 山梨医科大学耳鼻咽喉科 1．はじめに 　耳鼻咽喉科で扱う癌治療の領域は，頸部・顔 面・頭部（頭蓋内を除く）におよぶ頭頸部領域 であるが，臨床的に大きな特徴をいくつも持つ。 形態面では生活上，露出部分であり，そのヒト の人格を表すとさえ言われる顔面を含む。機能 面では嚥下，呼吸といった生存していく上での 基本から，発声，構音，聴覚といった社会生活 の基本にわたり，この領域の治療は広範囲な機 能を犠牲にしてしまう恐れがある。例え癌が治 癒しても社会生活への復帰が困難なことも生じ 得る。一方で，頭頸部領域の進行した癌は容赦 なく顔面，頸部に顔を出し，患者は毎日少しず つ増大していく腫瘍を自ら見ながら，絶望の中 でベッドに横たわることになる。そして，鼻漏， 唾液にさらされ，感染を合併した癌組織は著し い悪臭を放ち，さらには近接する頸動脈を巻き 込んで，噴出する大出血をみることも稀ではな い。このような進行頭頸部癌患者を前にして， 人間としての尊厳を保つのは容易なことではな い。 　しかし，頭頸部癌の治療が放射線療法，化学 療法，手術療法を組み合わせる3者併用療法で 行われるようになり，各領域での発展から，治 療成績は確実に向上している。中でも，手術療 法はこの15年問で大きく変遷した。その根本に は，再建手術，再建外科の著しい進歩があり， それにより根治的切除，形態・機瀧の保全がは かられるようになった。現在では頭頸部癌の治 〒409－38　山梨県中巨摩郡玉穂町下河東l110 受付：1997年1月13日 受理：1997年1月13日 療に再建外科は不可欠なものになっている。さ らに，この再建外科の発達に伴う形で，これま で手をつけられない「聖域」とされていた頭蓋 底と内頸動脈に対してもアプローチが積極的に 行われるようになってきた。頭頸部癌の治療， 特に手術療法について最近の進歩を自験例を含 めて概説したい。 2．再建外科の発達 　頭頸部領域では，切除した欠損部を被覆する という初歩的で単純なことが容易ではない。癌 の切除にはsafty　marginをつけた「絶対切除」 が必要であるが，例えば，safty　marginを2

cmとするなら，3cmの口内の癌に対して切

除の幅は7cmに及び，この欠損を被覆するに は，すなわち絶対切除の手術を目指すなら移植 を行わない限り困難である。咽頭や頸部，食道 の癌では離断した咽頭を縫縮するのは，胃や腸 のような訳にはいかず，どこからか，皮膚や粘 膜を移植して咽頭腔を再建しない限り，食事や 呼吸を経口，経鼻でできないばかりか，1日2 Lを越える分泌がある唾液や鼻漏の行き場がな くなってしまう。顔面の欠損は，そのままでは 厚いガーゼで被覆しなければならない。 　ヒトの皮膚の欠陥の構築は通常random　pat－ ternであり（図1）1），皮膚の移動は幅と長さ が1：1を越えると血流不全の危険性がつきま とう。幅と長さが1：1では頭頸部領域へ皮膚 の移動をはかり，欠損部を十分被覆することは 不可能であろう。しかし，ヒトの皮膚の特定の 領域の血管網が優位血管によって支配される axial　pattern（図1）を持つことを利用し，こ

　　　　　　　　　random　pattcrn　nap a：Segmental　artery，　b：perfOratOr　muscUlocutancOus　artery・ c：derma1－subdcrmal　plcxi，　d：筋膜，　e：筋肉． 5P・乙，帽・ 　へ’ C ｝；ギ・ ’・磁避 聡っ墾

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をはかることが可能だとして，1965年に

Bakamjian2）が内胸動脈からの穿通枝を優位血 管として利用した三角胸部（Deltopectoral region）の皮膚の移動（DP皮弁）（図2）を頭 頸部領域へ応用したことは非常に画期的であっ た。本格的な再建外科の始まりであった。日本 でも1970年代半ば以降，舌，咽頭さらに上顎と いった頭頸部の再建に，今野ら3）により広く普 及されるようになった。しかし，皮膚ごとの移 動であるため，移植床への生着後に余分な皮膚 を切り離して元に戻すという2期的な手術が必 要であること，十分な長さ，大きさの皮膚の採 取が必ずしも容易ではなく，また患者は長期間 頭位の固定が強いられ負担が大きかった。 　その後，1970年代後半から1980年代初めにか けて，大胸筋や広背筋といった筋肉を支配する 栄養血管が穿通枝をさらにその上の皮膚までの

　　　　濠ぐ∠＼

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　　　deltopectoral　skin　Hap a’ 煖ｹ動脈，b＝同穿通肋間枝． 図2．Deltopectoral　Hap（三角胸部低回） 　　損部に移動する ：肩の部分に作製した皮弁をgoo翻転して頭頚部の欠 ばしていることを利用した筋皮弁の応用が米国 でつぎつぎに報告された4，5）。例えば，大胸筋 は胸肩峰動静脈により栄養されているが，必要 な大きさの皮膚を大胸筋上にデザインして，大 胸筋と共に切除し，胸肩峰動静脈は保存しなが らこの血管柄を鎖骨下動静脈からの分岐部まで 追って，ここで180。翻転して血管柄は皮下を通 して筋皮弁を口内や咽頭に移動する訳である （図3）。このような筋皮弁は血行がDP皮弁に 比べ安定していること，大きな皮膚あるいは筋 を含んだmassの移植が可能であること，必要 な大きさの皮膚と筋肉の移動であり血管柄は皮 下を通すことで手術は1回で済む，といった大 きな利点を持つことになった。筋皮弁の登場で 再建手術は大きな進歩を遂げる。しかし，栄養 血管柄を中心として翻転させて用いるという

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_{S38ki勧padd：●} P：筋肉組織の茎 V；栄養血管藍 A：軸（1こ山） 　筋皮弁の基本型 図3　筋皮弁の構造1） 「有甲皮弁」はおのずとその移動距離に限界が あること，さらに血行が必ずしも安定せず，報 告症例数の多い波利井らは，80％以上の症例で 部分壊死等の合併症がみられたとしている。 　そこで，microsurgeryを用いた「遊離皮弁」 の登場となる。すなわち，顕微鏡，マイクロ用 摂子，持針器等の発達から，従来は特殊技能と されていた1～2mm径の血管吻合が，一定の 訓練を受ければ比較的安全に行えるようになっ てきたのである6・7）。特に頸部には，頸動脈か らの豊富な血管網が存在しており，これらを rec三pientの血管として前腕皮剥（擁骨動脈， 皮静脈）（図4）。腹直筋皮弁（下腹壁動静脈） （図5），外側大腿皮弁（外側大腿回旋動静脈） といった皮弁あるいは筋皮弁が，血管吻合によ り（遊離皮弁・筋皮弁），再建に広く用いられ るようになった。これら遊離皮弁・筋皮弁の利 点は，自由な位置に移植皮膚の移動が可能であ り，また，皮弁の血流は非常に良好で部分壊死 の頻度が極端に減少した。さらに，血管吻合を 利用した空腸や結腸移植による咽頭や食道の再 建，（図6）腸骨や腓骨を用いた下顎骨，上顎 骨の再建，さらには皮弁と骨とを，あるいはい くつかの皮弁をまず血管吻合して連結させた後 に移植を行う複合皮弁キメラ皮弁も用いられて いる（図7）。 　このような再建外科の進歩により，腫瘍の拡 大切除が可能となり，さらに機能改善も向上し ている。化学療法を併用した術前のfull　dose 外照射療法と拡大en　bloc切除，このような皮 弁を用いた即時再建により，以前著者が勤務し

ていた秋田大症例の5年生存率は，舌癌で

80％8），上顎癌で74％9），中咽頭癌53％10），下 咽頭癌54％11）となった。一方，機i能面からみ ると，上顎癌術後の形態の保存（図8）三2），及 び咀噛能の保持（表1）13）舌癌術後の構音能 （表2），および嚥下能の保持14’15），下咽頭、 頸部食道癌での摂食能の改善（表3）16）に一定 の効果がみられるようになっている。 3，頭蓋底へのアブ日一チ 　従来，脳と鼻腔・咽頭・口腔が同一手術野で 連なってしまうということは，合併症として致 命的な感染を引き起こすという点から，想像す ることすらできなかった。しかし，前述した再 建外科の進歩により，脳と鼻・咽腔，口腔との 隔壁を確実に作ることが可能になったこと，画 像診断の向上で腫瘍の進展範囲をより詳細に把 握できるようになったことから，この領域への アプローチが行われるようになった。図9～11 には自験例を示す。反対側の口蓋・上顎同側 の前頭葉，卵円孔から硬膜に浸潤する巨大な上 顎洞原発癌症例であるが，両側上顎全摘，頸部 リンパ節郭清後に，脳外科により開頭のうえ前 頭葉部分切除を含む前頭蓋底，中頭蓋底一括切

蝿瀬 　織、 ・愚・ボ’ ｹ，；

　議

・撫ε、 ，，へ，ζ鹸♂ 　ダ・’ 〉憾 顔4．前腕皮綴とこれを利用した舌癌にて舌半側切除後の再建（＊で示す）．前腕皮弁特有の軟 　　　らかさが残存舌の運動制限を最小限にして良好な構音，嚥下が期待される．

図5．腹直筋皮弁：下腹壁動静脈を利用する

図7．前腕皮綴（＊印）末梢の擁骨動脈，皮静脈に腓骨（矢印） 　　の栄養動脈を吻合し，前腕皮弁と共に移植に用いる． 断，硬膜再建が施行された。その後，腹直筋皮 弁にて頭蓋底，鼻腔を充填し，前腕皮弁の最愛 動脈皮静脈末梢にU字型に骨切り・プレート 固定を行った腓骨を吻合した複合骨皮弁で，口 蓋・口蓋骨辺縁の再建を行った症例である。 4．内頸動脈の処理 　進行癌，再発癌，あるいは前述した頭蓋底に 広がる癌の根治切除にあたっての最大の問題点 は，近接する内頸動脈の処理である。これまで， 一側内頸動脈切断時の同側の脳血流，すなわち 対側内頸動脈を介してのcollateral且ow（側副 血行路）の評価については種々の検討がなされ てきた。セルジンが国法により内頸動脈に留置 したカテーテルのバルーンを膨らませて血流を 遮断し神経症状の発現を観察する（バルーン・ マタス法）17），その時に対側内頸動脈の血管造 影による造影パターン，カテーテル末梢先端に かかる対側からの血流圧（stump　pressure）18） の測定等が行われたが，いずれも信頼しうるパ ラメーターにはならなかった。一側内頸動脈遮 断による死亡も含む重篤な脳神経症状の発現率 は遅発症状も含めると50％を越えるとされてい る19）。 　しかし，近年のpositron　emission　tomogra一

表1．上顎癌患者の拡大切除後の喧噛能の評価．食品を固さから1～Vの5殺 　　　階に分けてどのような食品を食べているかで曝噛能を評価した．1，II 　　　流動，豆腐などIV，　Vは鶏肉，たくあん等を含む，無歯顎症例でも義 　　　顎装用により比較的良好な咀囑能を示した．文献13）より 　　　　　　　　　食品硬度表による食品咀噛能力検査 1 H 皿

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おかゆ vリン ､腐 ､どん バナナ 艪ﾅ卵 ﾏ豆 墲ｩめ 食パン

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ｱんにゃく ｿくわ 生レタス Rロッケ nム sーナッツ 生キャベツ Cカ刺身 Tラミ ﾃたくあん 　》 5症例 （7．8％） 　》 6症例 （9．4％） 　》 8症例 （12．5％） 　》 35症例 （54．7％） 　》 10症例 （15。6％） Poor 鷺症例 （17．2％） Good 45症例 （70．3％） 再建に用いた皮弁と咀囎能（健側無歯症例） DP皮弁（18症例） 前腕（擁骨）皮霜（10症例） 節皮弁（3症例） 植　　皮（2症例） 1　肇19吊り乙∩） H

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ユ∩）（）0 Poor （1・H） 　11％ 　30％ 100％ 　50％ Good （W・V） 　61％ 　50％ 　0％ 　50％ 表2．舌癌にて舌半側切除後の構音能．例えば通鼻 　　　音を示すが，再建群では良好であった．

　　　　　　舌尖・歯茎音（通鼻音）

表2．舌癌にて舌半側切除後の構音能．例えば通鼻 　　　音を示すが，再建群では良好であった， 　　遊離空腸，有茎三島再建による摂食状況 100

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21 P6 計 18 13 5 1 37 縫縮 DP　　大胸筋　　前腕　　腹直筋 再建法 phy（PねT）の出現で，　H2150をトレーサーと して用いて，このPETとバルーン・マタス法 を併用することで，一側内頸動脈遮断時の脳各 部位の血流の絶対値を測定することが可能と なった（図12）。本法を用いた自験例の検討に より，良好な側副血行があると判断された症例 で，実際に内頸動脈切断後の重篤な脳神経症状 の発症をみたものはいない（表4）20）。ただ，

図9．下顎骨，頭蓋底，対側口蓋骨も大きく破壊する上顎癌症例

　　　　　　　ノ・攣

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図10．同症例の骨の切除範囲を実線，点線で示す

図11．同症例の再建術後の顔貌

　　　　，Selected呈mages　f治om　PET　cereb戯blood　flow　s之udアwith　and　without　inter灘al　carotid　artery　ba1・ Ioon　test　occlusion　show　no　alteration　in　cerebrI羅blood　flow．

　　　神経症状の出現はみられなかった。文献20）より 　　　　　　　C韮i捻ical　fセatures　and　ou£come　in　padea毛s 　　　　　　　who　underwer珪量nterrlal　carotid　artery　bal至oon　test　occlus量on　studies P、d，。，　　　　　　　P，i。r　M、、、、Sしump N。．Age’Sex　P「lma「y　Histology　R、dl、、i。n、，、、　p「essu「e 　　　　　　（mmHg） Co｝1ateral 　　　　　E曲loc　CarotlδNeurologlcal 　FlOW 　　　　Operation　Reseαion　　Morbld三ty （P£T＞ Ouヒco撒e ll 12 玉3 14 15 16 7 1 18 9 韮 20 1◎4 q乙Q4 23 24 69・M 75・F 64・F 51・F 54・F Hypopharアnx　　scc 　LarynX　　　　　　SCC Oro鈴harynx　scc Hy鈴opharγnx　　scc Orophary【｝x　　　　scc 50・F　　Oropharynx SCC 51・F　　　Hアpopharynx　　　　scc 59・F　　Parotid　Glar…d　adenoca． 69・F 71・F Unknown Larynx SCC SC（： 48。F　　　Hypopharynx　　　　scc 24・M　　　Tongue　　　　scc 73・F　　Hypopharynx　　scc 62・F　　Parotid　GlaBd SCC 十十÷を十 十 ÷ 十 十 十 十 十

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ころは大きい。前述のPETにより，腫瘍の

“質的診断”も行われようとしている8）。今後， より一層のご指導，ご協力をお願いして連帯し ていかなくてはならない。 　また，再建外科は，予後，機能に大きな役割 を果たしてきたが，切除が大きくなると，その 再建は満足すべきものにはならない。これまで 以上の工夫・改善が必要である。しかし，この 領域は発展途上であるため，確立した術式がな いということは，同時に大きな可能性を秘めた 領域ということでもある。若手教室員と共に切 磋琢磨していきたい。 文　　献 1）塚田貞夫：組織移植の基礎と適応．塚田貞夫編． 　　形成再建外科．東京：医歯薬出版社，1984； 　　5－26． 2）　Bakar煽ian　VY．　A　two－stage　mαhod　for 　　pharyngoesophagea豆　reconstruction　w霊th　a 　　pr丘mary　pectoral　sk癒　flap．　Plas乞　Reconstr 　　Surg　l965；36：173－184． 3＞今野昭義，戸川　清，東紘一郎，他．悪性腫瘍 　　切除後の有茎弁によるロ腔の再建術と術後機能． 　　耳喉科1975；47：527－536． 4）　Ariyan　S．　The　pectoralis　m勾or　myocutaneous 　　aap．　Plast　Recorlstr　Surg　l　979；63：73－81． 5）Mccraw　JB，　Magee　wR　Jr，　Kalwalc　H認αム 　　Uses　of　the　trapezlus　a鴛d　stemomastoid 　　myocutaneous　fiaps　in　head　and　neck 　surgery．　Plast　Reco獄str　Surg　1979；63：4，9－57． 6）　Song　R，　Gao　Y，　Song　Y，6‘α乙The　forearm 　　f玉ap．　Clin　Plas£Surg　1982；9：21－26． 7）　Takato　T，　Haril　K，　Eblhara　S，8彦α♂．　Oral　and 　　pharyngeal　reconstruc£ion　　using　　the　free

8）岡本美孝，松崎全成，横溝道範，他．舌癌治療 　　における頸部郭清術の適応について．頭頸部外 　　科1995；5：95－102． 9）今野昭義，花沢　秀，岡本美孝，他．上顎洞癌 　　の集学療法．癌と化学療法1987；14： 　　1772－1780． 10）今野昭義，花沢　秀，岡本美孝，他．中咽頭癌 　　に対する集学療法．耳鼻1987；33：983－987． 11）今野昭義，花沢　秀，岡本美孝，他．下咽頭・ 　　頸部食道癌に対する5－FU併用術前全線量照射 　　の組織学的効果と遠隔成績に与える影響につい 　　て．耳鼻1986；32：663－669． 12）岡本美孝，吉野泰弘，松崎全成，他．上顎癌術 　　後の再建法一擁骨付前腕皮弁の試み一．耳鼻臨 　　床1992；補57：154－158， 13）岡本美孝，吉野泰弘，花沢　秀，他．上顎癌治 　　療後の咀囎一口蓋半側欠損に対する義顎装用症 　　例の検討一．頭頸部外科1992；2：87－91． 14）今野昭義，花沢　秀，吉野泰弘，他．舌切除後 　　の舌・ロ腔底再建術と術後の構音機能及び咀噛 　　機能の評価．耳鼻1988；補34：1393－1408． 15）岡本美孝，今野昭義．前腕皮弁の採取手技と応 　　用．頭頸部腫瘍．1992；8：29－34． 16）松崎全成，岡本美孝，横溝道範，他．咽喉食摘 17）　Matas　R．　Testing　the　efHclency　of　the　col． 　　lateral　circulado擁．　JAMA　　l914；　63： 　　1441－1447 18）｝｛ays　RJ，　Levinson　SA，　Wylic町，至ntraop　era． 　　tive　management　of　carotid　back　pressure　as 　　aguide　to　operative　management　for　carotid 　　endar之ereαomy．　Surgery　l972；72：953－960． 19）　M：e茎eca　RJ，1＞【arks　SC・Carotid　artery　reseG 　　tion　fbr　cancer　of　the　head　and　neck．　Arch 　　αolaryngol　Head　Neck　Surg　l986；　8： 　　332－342． 20）Okamoto　Y，　Inugam量A，　Matsuzakl　Z，86α乙 　　Carot孟d　artery　resection　fbr　head　and　neck 　　cancer．　Surgery　l　996；120：54－59． 21）　Hadelshl　H，　Yasui　N，　Okamαo　Y．　Extracra－ 　　n三al－intracrania藍h量gh－flow　bypass　using　the 　　radial　artery　l）etween　the　vertebral　and　mid－ 　　dle　cerebral　arteries・J　Neurosurg　l　996；85： 　　976－979． 22＞　Kinugasa　K，　Sakurai　M，　Ohmoto　T．　Co簸tra一 　　蔓ateral　ex宅ernal　carotid－to－m孟dd艮e　cerebral 　　artery　graft　usi難g　saphenous　veln．　J　Neuro－ 　　surg至993；78：290－293．