介護老人保 施設における認知症高齢者への胃瘻造設の意義
岡
田
慶
一
要 旨
【背 景】 経皮内視鏡的胃瘻造設術 (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG) が認知症高齢者に多数実 施されている. 【目 的】 認知症高齢者への PEG 造設には賛否両論がある. 当老 の認知症高齢者への PEG 後家族アンケートを行いその有用性を報告する. 【対象と方法】 PEG29 例の平 年齢は 81.8歳.PEG 後早期及び長期フォローアップアンケートを行った. 【結 果】 PEG 後早期アンケートでは 29 例中 27例 93％は PEG にして良かった. 2例はどちらとも言えない意見であり PEG 後 3ヵ月で死亡した. PEG にして 良かった理由は点滴せず, 食事の時苦しまず笑顔が見えコミュニケーションがとれ面会が楽しみとなった. 体重が増加した. 長期フォローアップアンケートは 19 例中 17例死亡し 2例が生存. 死亡例は長期間生きら れ天寿を全うできた. PEG 後再入所しリハビリで寝たきりにならず良かった. 生存 2例も面会が家族の楽し みとなっている.【結語】老 における認知症高齢者に対する PEG は本人の 命を計り QOL の改善と家族の 満足度を向上させるので積極的に行うべきと思われる.（Kitakanto Med J 2012；62：125∼128） キーワード：認知症, 高齢者, PEG, 摂食嚥下障害, 介護老人保 施設 ．は じ め に 高齢者社会が 2025年のピークに向けて加速し, それ に伴って認知症高齢者が増加の一途を っている. 認知 症高齢者の摂食嚥下障害に対する経皮内視鏡的胃瘻造設 術 (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG) の是非 が問われている. 老 における我々の経験を述べ, その 結果から認知症高齢者の PEG は摂食嚥下障害の最終的 改善策と思われたので報告する. ．対 象 過去 8年間当施設で経験した 29 例の摂食嚥下障害の 認知症高齢者に対する PEG 例が対象である. 内訳は男 性 7例, 女性 22例. 全例認知症でアルツハイマー型 14 例,脳血管性 15例である.年齢は 67∼96歳,平 81.8歳 であった. ．方 法 29 例の摂食嚥下障害に対する PEG の主な理由, PEG 実施期間, PEG 後アンケート, 長期フォローアップアン ケートを行った. アンケートは全例に家族の同意を得て, アンケート用紙と面談, 電話にて回答を得て検討した. ．結 果 PEG に至った主な理由は繰り返す誤嚥性肺炎 11例, 摂食嚥下障害 16例,食事拒否 2例であった.PEG 実施期 間 は 3ヵ月∼ 6年 9ヵ月 平 2年 6ヵ月 で あった. PEG 後アンケートは術後 3ヵ月∼ 2年 6ヵ月平 1年 1ヵ月 に行った. 29 例中 27例 93％は PEG にして良かった. 2 例は結果が悪くどちらとも言えないとの意見であった. この 2例は PEG 術後 3ヵ月で病院で死亡した. 1例は老 衰により, 1例は肺炎が死因であった. PEG にして良 かった理由は多い順に①点滴しないで栄養がとれた 7 例. ②食事の時本人が苦しまなくて済んだ 6例. ③痰の 吸引をしなくて済んだ 5例. ④コミュニケーションがと れるようになった 4例. ⑤笑顔が見られるようになった 4例. ⑥面会に来るのが楽しかった 3例. ⑦体重が増えた 3例等の意見があった. 平成 20年 8月第 19 回全国介護 老人保 施設大会京都で報告した 19 例 の平成 23年 5 月までの長期フォローアップアンケートの結果は死亡 125 Kitakanto Med J 2012；62：125∼128 １ 埼玉県上尾市藤波3-265-1 介護老人保 施設エルサ上尾 平成24年２月20日 受付 論文別刷請求先 〒362-0061 埼玉県上尾市藤波3-265-1 介護老人保 施設エルサ上尾 岡田慶一
17例で生存 2例であった. 死亡例の PEG 後の時間経過 は 3ヵ月∼ 6年 4ヵ月平 3年 2ヵ月である. 死亡時年齢 は 73∼96歳平 83歳 6ヵ月である. 死因は心疾患 4例, 脳卒中 3例,肺炎・敗血症 3例,老衰 3例,心肺停止 2例, 痙攣重積 1例, 糖尿病悪化 1例であった. 2例の生存例は PEG 後最長の 6年 9ヵ月, 82歳男性と 3年 9ヵ月, 81歳 女性である. 長期フォローアップアンケートでの死亡例 では①長期間生きられた. ②天寿を全うできた. ③寝た きりにならないで過ごせた. ④ PEG 後であっても老 再入所することができた等の PEG にして良かった回答 が多く, どちらとも言えない意見はなかった. 生存例 2 例の回答も①面会時喜んでくれるので妻にとって生きが いだ. ②経口摂取に移行するのが楽しみだ等があった. PEG 後経口摂取訓練希望あり 23例, 希望なし 6例 で あった.PEG 離脱例は 2例であり,いずれも 70歳代女性 であった. ． 察 現在実施されている PEG は内視鏡を った胃瘻造設 術で米国の小児外科医である Michael Gauderer が子 供の摂食嚥下障害に対して開発して, Jeffrey Ponskyと 共同で実用化した非開腹的手術である. 簡 で低侵襲な 手段であり,我が国でも 2000年代に入って普及した. そ の主な対象が高齢者であり, 認知症高齢者にも実施され ている. しかし,認知症高齢者に対して PEG 導入は欧米 では反対意見 があり,我が国でも「認知症高齢者の摂 食嚥下障害への PEG の適応はない」という意見が時流 にのっている感がある. しかし, 認知症高齢者であって も見殺し (脱水死 )には出来ない.当老 では 50床の認 知症利用者のうち常時 30例前後の摂食嚥下障害があり, 見守り介助を要し, 誤嚥性肺炎, 窒息の危険性を帯びて いる. 我々は可能な限り経口摂取に心がけている. 食物 も水 も摂取できなくなった場合, 施設長である筆者が 栄養管理委員会のスタッフと相談の上, 家族に現況と今 後の方針をインフォームドコンセントし, ①自然経過② 点滴③ PEG のうち一つの方針を選択してもらい, 家族 全体の 意として今後の方向性を決定した. ①現状維持 し自然経過選択が 5例あったが, 2例は家族が食事の際 に本人がムセて苦しむ姿を見て 2週間以内に PEG 希望 に方針が変わり, 3例は各々窒息, 誤嚥性肺炎, 吐血で病 院へ救急搬送となった. ②点滴による 命希望は 1例も なかった. PEG アンケートの結果からも家族は点滴せず に済ませたい希望であった. たとえ PEG 栄養になって も本人が苦しまず, 寝たきりにならず, 笑顔が戻りコ ミュニケーションも取れ有意義な生活が送れていたこと は, 認知症高齢者でも PEG は安楽に生きる権利 が維 持可能な有用な手段であり, 天寿を全うする 続けられ るべき栄養法である. 認知症は進行性不治の病気である が, 癌などの終末期の緩和ケア と同一に論ずべきでな いと思われる. ．お わ り に 介護老人保 施設で経験した認知症高齢者の摂食嚥下 障 害 に 対 し て 家 族 の 同 意 を 得 て 29 例 に PEG 栄 養 を 行った. PEG 後 ア ン ケート の 結 果 よ り 29 例 中 27例 93％は PEG にして良かった. 長期フォローアップアン ケートでも 19 例中 17例が死亡したが全例 PEG にして 良かった. 2例の生存例も PEG にして良かったの意見で あった. 従って認知症高齢者の PEG は人生の終末を有 意義に過ごすことが可能であり, 家族の満足度も高く有 用な栄養法であり, 今後も継続すべき栄養手段である. 謝 辞 当施設の認知症高齢者に対する PEG 造設に御尽力い ただいた上尾中央 合病院 外科科長 宮内邦浩先生に 感謝の意を捧げます. 文 献 1. 会田薫子 : 認知症終末期と胃瘻栄養法―PEG の施行要 因 析と価値判断を経た代替法の提案―, 勇美記念財団 2009 年度在宅医療助成一般 募 (前期) 報告書 : 2010: 8-13. 2. 岡田慶一,村上 幹 : 老 における胃瘻造設の諸問題.第 19 回全国介護老人保 施設大会. 2008.
3. Gauderer MWL, Ponsky JL : Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J pediatr surg 1980; 15: 872-875.
4. Gauderer MWL : Twenty years of percutaneous micro-scopic gastrostomy. Original and evolution of a concept and its expanded applications. Gastrointest Endosco 1993; 50: 879-883.
5. 嶋尾 仁 : 内視鏡的胃瘻造設術の現況. 日本消化器内視 鏡学会雑誌 2003; 45: 1217-1223.
6. Higaki F, Yokota O & Ohishi M : Factors predictive of survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in the elderly; Is dementia really risk factor?. Am J Gas-troenterol 2008; 93: 1011-1016.
7. Finucane TE, Christmas C & Tavis K : Tube feeding in patients with advanced dementia; A review of the evi-dence. JAMA 1999 ; 282: 1365-1370.
8. Gillic MR : Rethinking the role of the feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med 2000; 342: 206-210.
9. Ahronheim JC : Nutrition and hydration in the terminal patient. Clini Geriat Med 1996; 12: 379-391.
10. Post SG : Tube feeding and advanced progressive dementia. Hasting Center Rep 2001; 31: 36-42. 介護老人保 施設の PEG
11. Printz LA : Withholding hydration a valid confort measure in terminally ill?. Geriatrics 1988; 43: 84-88. 12. 横田 修, 檜垣文代, 大石 博 : 認知症と胃瘻. 老年精神 医学雑誌 2009 ; 20: 750-764. 13. 植村和正 : 高齢者の終末期医療の特徴 (井口昭久編) こ れからの老年学.名古屋 : 名古屋大学出版会,2000: 303-305. 14. 岡田慶一 : 介護老人保 施設における救急搬送につい て. Kitakanto Med J 2010; 60: 219-221. 15. 池上直己,油谷由美子,石川 剛ら : 要介護高齢者の終末 期における医療に関する研究報告書 : 東京 : 医療経済研 究機構, 2002: 147-148. 16. 日本医師会生命倫理懇談会 : 末期医療に臨む医師の在り 方についての報告. 日本医師会誌 1992; 107: 1209-1217. 127
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy for Elderly
Dementia Patients in a Geriatric Health Services Facility
Keiichi Okada
1 Elusa Ageo Geriatric Health Services Facility, 3-265-1 Fujinami, Ageo, Saitama 362-0061, Japan
Background& Objective: Difficulties associated with feeding and swallowing in cases of dementia have increased rapidly. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) has been performed in dementia patients in Japan. However, recently, there have been controversies about PEG nutrition in cases of elderly patients with dementia. Subjects & M ethods: Twenty-nine elderly patients with dementia underwent PEG at our facility; the average age of the patients was 81.8 years. After PEG, short-and long-term follow-ups were conducted by administering questionnaires to the patients families by mail, interview, or telephone. Results: Responses received for the short-term follow-up questionnaire revealed that families of 27 patients(93％)were satisfied with PEG tube placement; 2 NG patients died 3 months after PEG. Responses received for the long-term follow-up questionnaire revealed that 17 of 19 patients died at an average time of 3 years and 2 months after PEG. All families said that they were happy that the patients deaths were from natural causes. The families of the 2 survivors said that they were presented joyful times at the meeting. Conclusion : PEG nutrition for elderly dementia patients in a geriatric health services facility is a useful and valuable means to achieve satisfaction of patients families. The author offer to choose PEG nutrition even if for elderly dementia.（Kitakanto Med J 2012；62：125∼128）
Key words： dementia, elderly adult, PEG, feeding & swallowing trouble,geriatric health services facility
