短
期
画
計
業
事
護
介
活
生
所
入
短
防
予
護
介
・
護
介
活
生
所
入
書
期
平 年 月 日 成
法 人 の 概 要
【 議者】 協
主 た る 事 務
所 所在地法人名称 の
代 者の氏名 表
（ － ） 〒
印
法 電 （ FA の連絡先 ） 人 話
X
（ ）
担 者名 当
事 業 の 概 要
事 所の名称 業
事 （ 所の所在地 － ） 業 〒
種 別
（ 別はあてはまるものに 種
○印 記入） を
小 模生活単位型以外 規
小 単 模生活単位型 規
位 数
単 位
単 数・利用定員 位
（ 居 宅 サ ー ビ ス 定 員 、 介 護 予 防 定
員 利用定員は、推定数） 、
小 居 模生活単位型以外 規
宅 サ
ー ス ビ
名
介 予防 護
名
利
用 員 定
名
小 居 模生活単位型 規
宅 サ
ー ス ビ
名
介 予防 護
名
利 定員 用
名
通 の事業実施地域 常
開
設 定年月 予
（
事 開始予定） 業
平 併 年 月 成
設 設の有無 施
と 別 種
併 有 施設 ・ 無 設
施 設 名
施 種別 設
土 敷 ）（積面床べ延 ・㎡ ）（地積面の等物建・㎡ 地
施 設 等 の 概 要
施 （ 分部 階 のて建 階 （造 ） 造構の物建） 設
※
既 築 ：築 年（途用の時請申建び及年築、は合場の物建 ） 存
主 る各部屋の面積 た
小 規
模 活単位型以外 生
一 居室定員 の
名 名 ～
① 居 （ ）㎡ ②廊下 室
(片 ) ｍ下廊下 ｍ中 廊
③食 ） （室理調 ④㎡ ） （室練訓能機・㎡ 堂
⑤浴 ） （室務医⑥ ㎡ ） （㎡ 室
⑦洗 ） （室養静 ⑧㎡） 、り有に室居（備設㎡ 面
⑨面 ） （室員職護介 ⑩㎡ ） （室㎡ 接
⑪ 看 ） （室濯洗 ⑫㎡ ） （室員職㎡ 護
⑬ 介 ） （室務事 ⑭㎡ ） （室料材㎡ 護
⑮ 汚 処理室（ ）㎡ 物
⑯ 便 ） 所 カ （㎡ 所
主 る各部屋の面積 た
小 模生活単位型 規
ユ ット定員 ニ
名
① 居 （ ）㎡ ②廊下 室
(片 ) 下 ｍ中廊下 ｍ 廊
③共 ） （室理調 ④ ㎡ ） （室活生㎡ 同
⑤浴 ） （室務医⑥ ㎡ ） （㎡ 室
⑦洗 ） （室濯洗 ⑧㎡） 、り有に室居（備設㎡ 面
⑨介 ） （室務事 ⑩㎡ ） （室料材㎡ 護
⑪ 汚 処理室（ ）㎡ 物
⑫ 便 ） 所カ （㎡ 所
新
築 改修工事の実施 ・
予
定 間及び竣工時期 期
着 平 日 月 年 工頃 成
竣 平 日 月 年 工頃 成
土 地 ・ 建 物
の 有及び使用状況 所
・
土 地 ： 者 有所 （ ）
・
建 物 ： 者 有所 （ ）
・
賃 ：間期約契（約契借 ） 貸
職 確保及び 員
配 計画 置
（ ※ 職 種 ご と に 配 置 予
管 者 理
医 師
(資 ) 者の確保 格
生 相談員 活
(資 ) 者の確保 格
看 職員 護
(資 ) 者の確保 格
介 職員 護
栄 士 養
(資 ) 者の確保 格
機 訓練指導員 能
定 員 数 及 び 現 状 の 確 保 状 況 又 は 予 定 時 期 に つ い
て 載してください。） 記
調 員 理
そ 他の従業者 の
施 設 確 保 状 況
バ
ッ アップ施設の ク
確 状況 保
（ 込みも含む） 見
（ ＊ 事 業 所 と の 距 離 及 び
所 時間を記載のこと） 要
医 機関 療
①医 ①② 科
医 機関 療
②歯 ①② 科
