介 護 保 険 事 業 所 番 号 ２ ７ 短 期 入 所 生 活 介 護 ・ 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護
事 業 所 名 称 所 在 地
記 入 担 当 者 職 ・ 氏 名 （ 職 ） （ 氏 名 ） 連 絡 先 電 話 号
－ －
□ 自 主 点 検 表 記 載 に あ た っ て の 留 意 事 項
⑴ チ ェ ッ ク 項 目 の 内 容 を 満 た し て い る も の に つ い て は 「 適 」 、 そ う で な い も の は 「 不 適 」 に 、 該
当 し な い 内 容
に つ い て は 、 「 該 当 な し 」 に チ ェ ッ ク を し て く だ さ い 。
⑵ そ の 他 に つ い て は 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。
Ⅰ
（ 基 本 方 針 ）
項 目 内 容 適 不
適 該 当 な し
根 拠
1 基 本 方 針 【 介 護 】 利 用 者 が 可 能 な 限 り そ の 居 宅 に お い て 、 そ の 有 す る 能 力 に 応 じ 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む こ と が で き る よ う 、 入 浴 、 排 せ つ 、 食 事 等 の 介 護 そ の 他 の 日 常 生 活 上 の 世 話 及 び 機 能 訓 練 を 行 う こ と に よ り 、 利 用 者 の 心 身 の 機 能 の 維 持 並 び に 利 用 者 の 家 族 の 身 体 的 及 び 精 神 的 負 担 の 軽 減 を 図 っ て い る か 。
□ □ □
法第73第1
法 第
115の
3
介 基 準
120
予 基 準
128
府 基 準
148
府 予 基 準 130 【 予 防 】 利 用 者 が 可 能 な 限 り そ の 居 宅 に お い て 、 自 立 し た 日 常
生 活 を 営 む こ と が で き る よ う 、 入 浴 、 排 せ つ 、 食 事 等 の 介 護 そ の 他 の 日 常 生 活 上 の 支 援 及 び 機 能 訓 練 を 行 う こ と に よ り 、 利 用 者 の 心 身 機 能 の 維 持 回 復 を 図 り 、 も っ て 利 用 者 の 生 活 機 能 の 維 持 又 は 向 上 を 目 指 す も の と な っ て い る か 。
し
１ 従 業 者 の 員 数
・ 就 業 規 則 ・
辞 令 ・ 雇 用 契 約 書 ・
出 勤 簿 、 タ イ ム カ ー ド ・ 資 格 、 経 験 が 分 か
る 書 類
必 要 な 人 員 が 配 置 さ れ て い る か 。 下 表 で 確 認
職 種 勤 務 形 態 別 配 置 数
医 師 生 活 相 談 員
看 護 職 員
介 護 職 員
栄 養 士
機 能 訓 練 指 導 員
調 理 員 そ の 他 の 従 業
者 常 勤
非 常 勤
※上 記 の 常 勤 換 算 数
常 勤 換 算 数 （ 平 成 年 月 実 績 ） A
非 常 勤 延 勤 務 時 間 （ H ） B
常 勤 者 要 勤 務 時 間 （ H/月 ） A÷B ＝ （ 人 ）
常勤の要勤務時間数は、事業者において定める（就業規則、雇用契
約 ） も の で 、
32
時 間 を 下 回 る 場 合 は 32 時 間 と す る
□ □ □
介 基 準121
予 基 準
129
老 企 第
25 号 第
3-8-1
府 基 準
149
府 予 基 準 131
(
置 く べ き 職 種 員 数 算 出 基 礎 人 数 ＝ 利 用 者 の 数
（ 前 年 度
の 平 均 ）
)
前 年 度 の 全 利 用 者 の 延 数
÷
365＝ 人□ □ □
（ 医 師 ）
・ １ 人 以 上 と な っ て い る か 。 （ 施 設 と の 兼 務 可 能 ）
□ □ □
（ 生 活 相 談 員 ）
・ 常 勤 換 算 方 法 で 、 施 設 と 合 算 し た 利 用 者 の 数 が 100又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に １ 人 以 上 と な っ て い る か 。
（ 例 ） 利 用 者 100人 ま で 常 勤 換 算 方 法 で １ 人
利 用 者 100人 超 ～ 200人 常 勤 換 算 方 法 で ２ 人
・ 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 と し て の 定 員 が 20 人 以 上 の 場 合 、 常 勤 １ 人 と な っ て い る か 。
□ □ □
（ 介 護 職 員 又 は 看 護 職 員 ）
・ 介 護 職 員 又 は 看 護 職 員 の 合 計 数 は 、 常 勤 換 算 方 法 で 、 施 設 と 合 算 し た 利 用 者 の 数 が ３ 又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に １ 人 以 上 と な っ て い る か 。
・ 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 と し て の 定 員 が 20 人 以 上 の 場 合 、 看 護 職 員 の うち１ 人 以 上 及 び , 介 護 職 員 の うち 1人 以 上 は 、 常 勤 と な っ て い る か 。
□ □ □
（ 栄 養 士 ）
・ １ 以 上 と な っ て い る か 。 （ 施 設 と の 兼 務 可 能 ）
※ 但し 、 利 用 定 員 が 40 名 を 超えな い 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 に あ っ て は 、近 隣の 他 の社 会 福 祉施 設や 病 院等 の 栄 養 士 と の 兼 務や地域の 栄 養 指 導 員 と の 連携を 図 る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の効 率的 な運営 を 期待で き る 場 合 で あ っ て 、 利 用 者 の処 遇に 支障が な い と き は 栄 養 士 を 置 か な い こ と が で き る 。
□ □ □
（ 機 能 訓 練 指 導 員 ）
・ １ 人 以 上 配 置 し て い る か 。 （ 施 設 と の 兼 務 可 能 ）
※ 機 能 訓 練 指 導 員 は 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 機 能 の 減退を 防 止す る た め の 訓 練 を 行 う 能 力 を 有 す る 者 。
※ 日 常 生 活や レクリ エーシ ョ ン、 行 事 等 を通じ て 行 う 機 能 訓 練 に つ い て は 、 生 活 相 談 員 又 は 介 護 職 員 が 兼 務 し て 行 っ て も差 し 支えな い 。
□ □ □
（ 調 理 員 そ の 他 の 従 業 員 ）
当 該 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 の 実情に 応 じ た 適 当 数 を 置 い て い る か 。
□ □ □
従 業 者 の 資 格 は 適正で あ る か 。
・ 生 活 相 談 員… 社 会 福 祉士 、 精 神 保健 福 祉士 、 介 護福 祉士 、 社 会 福 祉主 事
・ 看 護 職 員…看 護 師 、准看 護 師 ・ 介 護 職 員…資 格 要件な し
・ 機 能 訓 練 指 導 員…理学 療法 士 、作業療法 士 、言 語 聴 覚士 、 看 護 師 、准看 護 師 、柔 道 整復 師 、 あん 摩 マッサージ指圧師
２ 管 理 者 常 勤 で専 ら当 該 事 業 所 の管理 業 務 に 従 事 し て い る か 。 兼 務 で あ る 場 合 は 、次の と お り で あ る か 。
１ 当 該 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 に おける 他 の 職 務 に 従 事 す る 場 合
２ 同 一 敷地 内 に あ る 又 は道 路を隔て て隣 接す る 等 、特に 当 該 事 業 所 の管理 業 務 に 支障が な い と 認 められ る範 囲内 に 他 の 事 業 所 、 施 設 等 が あ る 場 合 に 、 当 該 他 の 事 業 所 、 施 設 等 の管理 者 又 は 従 業 者 と し て の 職 務 に 従 事 す る 場 合
※ こ の 場 合 の 他 の 事 業 所 、 施 設 等 の 事 業 の 内 容 は問 わな い が 、 例え ば、 併 設 さ れ る訪 問 系 サービ スの 事 業 所 のサービ ス 提 供 を 行 う 従 業 者 と の 兼 務 は一 般的 に は管理 業 務 に 支障が あ る と 考 え られ る が 、訪 問 系 サービ ス事 業 所 に おける 勤 務 時 間 が極 め て 限られ て い る 職 員 の 場 合 に は 、 例外的 に 認 められ る 場 合 も あ り う る 。
職 名 事 業 所 名
※ 管理 者 の 兼 務 に 関 す る大 阪府 の考 え方 は 下 記 に 記 載 。
□ □ □
介 基 準122
予 基 準
130
老 企 第
25 号 第
3-8-1(5)
府 基 準
150
府 予 基 準 132
管理者の交代があった場合には、遅滞なく変更届出書の提出を行っている
か。
□ □ □
法 第 75条
則第 140
条の 40
◆管理 者 の 業 務 に 支障が な い と し て 他 の 従 業 者 と の 兼 務 が 認 められ る 場 合
4
★ 大阪
府の
考え
方（兼務が認め
ら
れる場合）
① 同一事業所内における兼務
② 併設する（同一敷地内にある）他の事業所との兼務 管理者のみの兼務に限る。
（例）（介護予防）訪問介護事業所の管理者と（介護予防）訪問看護事業所の管理者の兼務
※ ①及び②の両方の兼務は認めないものとする。
※ 以上の考え方に該当しない個別事例については、人員基準の趣旨を踏まえ、個別に判断する。
し
１ 利 用 定 員 等 利 用 定 員 を 20 人 以 上 と し 、 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 の専用 の 居室を 設けて い る か 。
・ 併 設 さ れ一体 的 に運営 さ れ る 場 合 で あ っ て そ れらの 利 用 定 員 の総数 が 20 人 以 上 で あ る 場 合 で あ っ て は 、 そ の 利 用 定 員 を 20 人未満 と す る こ と が で き る 。
□ □ □
介 基 準123 予 基 準
131 府 基 準
151 府 予 基 準 133
２ 設備及 び備 品
・ 設備・備 品 台 帳
建 物（ 利 用 者 の 日 常 生 活 の た め に使用 し な い附 属の建 物を除 く 。 ） は 、耐 火 建 築 物又 は 準耐 火 建 築 物で あ る か 。
□ □ □
介 基 準124
予 基 準
132
老 企 第
25 号 第
3-8-2
府 基 準
152
府 予 基 準134
都 道府県 知事 が 、火 災予 防 、消 火活動等 に 関 し専 門的知 識を 有 す る 者 の 意見を聴い て 、次の各号 の いずれ か の 要件を 満 た す木 造か つ 平屋 建て の 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 の 建 物で あ っ て 、火 災に係る 利 用 者 の安全性が 確 保 さ れ て い る と 認 め た と き は 、耐 火 建 築 物又 は 準耐 火 建 築 物と す る こ と を 要 し な い 。
一 ス プ リ ンクラー 設備の 設 置 、天 井等 の 内装 材等への難 燃 性の材 料の使用 、 調 理室等火 災が発生 す る お そ れ が あ る箇 所 に おける 防火 区 画の 設 置 等 に よ り 、初期消 火及 び 延焼の 抑 制に 配慮し た構 造で あ る こ と 。
二 非 常警 報設備の 設 置 等 に よ る火 災の早期発 見及 び通 報の 体制が整 備さ れ て お り 、円 滑な消 火活動が 可 能 な も の で あ る こ と 。
三 避 難 口の 増 設 、搬 送を 容易に 行 う た め に十分 な幅員 を 有 す る避 難 路の 確 保 等 に よ り 、円 滑な避 難が 可 能 な構 造で あ り 、 か つ 、避 難訓 練 を頻 繁に 実 施 す る こ と 、 配 置 人 員 を 増 員 す る こ と 等 に よ り 、火 災の際の円 滑な避 難が 可 能 な も の で あ る こ と 。
基 準解 釈
(1) 第 124条第 １ 項 の 規 定 に か かわ ら ず、耐 火 建 築 物又 は 準耐 火 建 築 物と す る こ と を 要 し な い 場 合 を 規 定 し て い る同 条第 ２ 項中の 「火災に係る利用者の安全性が確保されている」と認めるときにつ
い て は 、次の 点 を考 慮し て判 断さ れ た い 。
① 第 124条第 ２ 項各号 の 要件の うち、 満 た し て い な い も の に つ い て も 、一定 の 配慮 措置 が講じられ て い る こ と 。
い る こ と 。
③ 管理 者 及 び 防火 管理 者 は 、 当 該 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活介護 事業所の建物の燃焼性に対する知識を有し、火災の際の危険
性を十分認識するとともに、職員等に対して、火気の取扱いその他
火 災予 防 に 関 す る 指 導監 督、 防災意識の高 揚に努め る こ と 。
④ 定 期 的 に 行 う こ と と さ れ て い る避 難等 の 訓 練 は 、 当 該 指 定 （介護予防）短期入所生活 介護 事業所の建物の燃焼性を十分に勘案
し て 行 う こ と 。
次に掲 げる 設備を 設ける と と も に 、 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 を提 供す る た め に 必 要 な そ の 他 の 設備及 び備 品等 を備 えて い る か 。
（ １ ） 居 間 （ 有 ・無） （ ２ ） 食堂 （ 有 ・
無） （ ３ ） 機 能 訓 練室 （ 有 ・無）
（４） 浴室 （ 有 ・無） （５）便所 （ 有 ・無） （６）洗 面設備 （ 有 ・無）
（ ７ ） 医 務室 （ 有 ・無） （８）静養室 （ 有 ・
無） （９）面談室 （ 有 ・無）
(10)介 護 職 員室 （ 有 ・無） (11)看 護 職 員室 （ 有 ・無） (12)調 理室 （ 有 ・無）
(13)洗 濯 室又 は洗 濯場 （ 有 ・無） (14)汚 物 処理室
（ 有 ・無）
(15)介 護材 料 室 （ 有 ・無）
※ 但し 、 他 の社 会 福 祉施 設 等 の 設備を 利 用 す る こ と に よ り 、 当 該社 会 福 祉施 設 及 び 当 該 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 の効 率的運営 が 可 能 で あ り 、 当 該社 会 福 祉施 設 等 の 利 用 者 及 び 当 該 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 の 利 用 者 の処 遇に 支障が な い 場 合 に は 、 居室、便所 、洗 面所 、
□ □ □
静養室、 介 護 職 員室及 び 看 護 職 員室を除き 、 こ れらの 設備を 設けな い こ と が で き る 。
（ 居室） ・ 平面図
１ つ の 居室の 定 員 は 、４人 以 下 と な っ て い る か 。
□ □ □
利 用 者 １ 人 当 た り の床 面 積は 、 10.65㎡以 上 と な っ て い る か 。
□ □ □
日照、採 光、 換気等 利 用 者 の 保健 衛生 、 防火等 に十分考 慮し て い る か 。
□ □ □
（ 食堂及 び 機 能 訓 練 室）
食堂及 び 機 能 訓 練室は 、 そ れぞれ 必 要 な広さ を 有 す る も の と し 、 そ の 合 計 し た面 積は ３㎡に 利 用 定 員 を乗じ て得た面 積以 上 と な っ て い る か 。
※ 但し 、 食堂及 び 機 能 訓 練室は 、 食 事 の提 供の際に は 、 そ の 提 供に 支障が な い広さ を 確 保 で き 、 か つ 、 機 能 訓 練 を 行 う際 に は 、 そ の 実 施 に 支障が な い広さ を 確 保 で き る 場 合 に あ っ て は 、同 一の 場 所 と す る こ と が で き る 。
□ □ □
（ 浴室） 要 介 護 者 が 入 浴 す る の に 適 し た も の と な っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準124
予 基 準
132
老 企 第
25 号 第
3-8-2
（便所 ） 要 介 護 者 が使用 す る の に 適 し た も の と な っ て い る か 。
□ □ □
（洗 面設備） 要 介 護 者 が使用 す る の に 適 し た も の と な っ て い る か 。
□ □ □
（廊下幅） 片 廊下 の幅は 1.8 ｍ以 上 、中 廊下 の幅は 2.7 ｍ以 上 と な っ て い る か 。
※ 中 廊下 と は廊下 の両 側に 居室、静養室等 利 用 者 の 日 常 生 活 に直 接 使用 す る 設備の あ る廊下 の こ と 。
□ □ □
（ 常夜 灯） 廊下 、便所 そ の 他 必 要 な 場 所 に 常夜 灯を 設けて い る か 。
□ □ □
（階 段） 階 段の傾 斜を緩 やか に し て い る か 。
□ □ □
（消 火設備等 ） 消 火設備そ の 他 非 常災 害に際し て 必 要 な 設備（消防 法 そ の 他 の 法 令 等 に 規 定 さ れ た 設備） を 設けて い る か 。
□ □ □
（手 続） 専用区 画に変 更が あ る 場 合 （ 指 定申 請時 点 及 び そ の後に変 更 届 出 が提出 さ れ て い る 場 合 は そ の 時 点 ）遅 滞な く変 更 届出 書 の提 出 を 行 っ て い る か 。
□ □ □
法 第75条 則 第
121条
Ⅳ（
運
営 に 関 す る 基 準 ）
項 目 内 容 適 不
適 該 当 な し
根 拠
１ 内 容 及 び手 続の説 明及 び同意
・
重要 事 項説 明書 ・
運営 規程 ・ 契 約 書
サービ スの提 供 開 始前 に 、 あらか じ め 、 利 用申 込者 又 は そ の 家 族 に対し 、重要 事 項 を 記 載 し た文書 （重要 事 項説 明書 ） を交 付 し て説 明を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準125
予 基 準
133
老 企 第
25 号 第
3-8-3(1)
府 指
定 ・ 指 導 基 準 府 基 準
153
府 予 基 準135
重要 事 項説 明書 に つ い て 利 用 者 の同意 を得て い る か 。
□ □ □
重要 事 項説 明書 の 内 容 に同意 を得た 場 合 は 、 利 用 者 の署名 ・捺 印を受 けて い る か 。
□ □ □
重要 事 項説 明書 と運営 規程間 で 内 容 （ 営 業 日 時 、通常 の 事 業 の 実 施 地域など） が 相違し て い な い か 。
□ □ □
指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 と 介 護 予 防 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 を一体 的 に提 供す る 事 業 所 の 場 合 は 、重要 事 項説 明書 等各種 必 要 書 類 に つ い て 、 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 と 介 護 予 防 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 に つ い て そ れぞれ 別 に作成 し使用 し て い る か 。
□ □ □
重要 事 項説 明書 に は 、 利 用申 込者 がサービ スを選 択す る た め に 重要 な 事 項 （ 下 表 で 確 認 ） を 記 載 し て い る か 。
（重要 事 項説 明書 記 載 事 項 ）
事 業 者 、 事 業 所 の概要 （ 名 称 、住所 、 所 在 地 、 連 絡 先 など） 有 ・無
運営 規程の概要 （ 目 的 、 方 針 、 従 業 者 の 職 種 ・ 員 数 及 び 職 務 内 容 、 利 用 定 員 、提 供す るサービ スの 内 容 及 び 利 用料そ の 他 の費用 の額、通常 の送迎の 実 施 地域、サービ ス利 用 に 当 た っ て の 留 意 事 項 、 非 常災 害 対 策など）
有 ・無 管理 者 氏 名 及 び 従 業 者 の 勤 務 体制
有 ・無
居室等 設備の概要
有 ・無
指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の 内 容 及 び 利 用料そ の 他 の費用 の額
（ 基 本サービ ス 費、加算 関係、 そ の 他 の費用 、滞在費及 び 食費の 負 担 限 度額、 ）
有 ・無
利 用料の請求及 び 支払い 方 法 に つ い て 並 び に そ の改定 の 方 法 有 ・無
施 設 の 利 用 に 当 た っ て の 留 意 事 項 、 有 ・無
秘 密保 持 と個人情 報の 保 護 （使用同意 など） に つ い て 有 ・無
事故発生 時 の対応 （損害賠 償の 方 法 を含む ） 有 ・無 緊 急時 の対応 方 法 及 び 連 絡 先
有 ・無 高齢者 の虐待防止に 関 す る 項 目
有 ・無
苦情 処理 の 体制及 び手順、苦情相 談 の窓口、苦情・ 相 談 の 連 絡 先 （ 事 業 者 、市 町 村、大 阪府国 民健康保 険団体 連 合会など）
有 ・無
サービ ス内 容 の見 積も り （サービ ス 提 供内 容 及 び 利 用 者 負 担額の 目安
など）
有 ・無
□ □ □
介 基 準125
予 基 準
133
老 企 第
サービ スの提 供 開 始に つ い て 、 利 用 者 等 と 契 約 書 を交 わし て い る か 。
・ 契 約 の 内 容 は 、 不 当 に 利 用 者 の権利 を侵害若し く は制限 す る も の若し く は 利 用 者 の権利 を 不 当 に狭め る よ う な 内 容 と な っ て い な い か 。
□ □ □
２ 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 の開 始及 び終 了
・
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 ・
相 談 ・ 援助の 記録
次に示す よ う な状 況時 に 、一時 的 に 居 宅 に お い て 日 常 生 活 を 営 む の に 支障が あ る 利 用 者 に 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の提 供す る も の と し て い る か 。
・ 利 用 者 の 心 身 の状 況に よ る も の
・ 家 族 の疾病、冠 婚 葬 祭、 出張等 に よ る も の
・ 利 用 者 の 家 族 の 身 体 的 又 は 精 神 的 な 負 担 の 軽 減 等 を 図 る 目 的 に よ る も の
□ □ □
介 基 準126
予 基 準
134
老 企 第
25号 第
3-8-3(2) 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 そ の 他 保健医療 サービ ス又 は福 祉 サービ ス
を提 供す る 者 と の密接な 連携に よ り 、サービ スの提 供 開 始前 か ら終 了後に至る ま で 、 利 用 者 が継続的 に 保健医療 サービ ス又 は 福 祉 サービ スを 利 用 で き る よ う 必 要 な 援助を す る こ と に努め て い る か 。
□ □ □
３ 提 供拒 否の禁止 正当 な 理由な くサービ スの提 供を拒んで い な い か 。
※ 正当 な 理由が あ る 場 合 と は 、 当 該 事 業 所 の現員 からは 利 用 申 込に 応 じ き れ な い 場 合 、 利 用申 込者 の 居住地 が 当 該 事 業 所 の通常 の 事 業 の 実 施 地域 外で あ る 場 合 、 そ の 他 利 用申 込者 に 対し 、 自ら適切な 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 を提 供 す る こ と が困難な 場 合 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
9
予 49-3
老 企 第
25号 第
3-1-3(2)
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 11予
52-3
４ サービ ス 提 供困難 時 の対 応
・ サービ ス 提 供に 関 す る 記録及 び 日誌等
通常 の送迎の 実 施 地域等 を勘 案し 、 利 用申 込者 に 自ら適切な サービ スを提 供す る こ と が困難で あ る と 認 め た 場 合 に は 、 当 該 利 用申 込者 に係る 居 宅 介 護 支 援 事 業 者への 連 絡 、 適 当 な 他 の 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 者 等 の紹介 、 そ の 他 の 必 要 な措置 を速やか に講じ て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
10
予 49-4
老 企 第
25号 第
3-1-3(3)
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 12予
52-4
５ 受給資 格 等 の 確 認 利 用申 込者 の被保 険 者証で 、被保 険 者 資 格 、 要 介 護 認 定 の 有無 及 び 要 介 護 認 定 の 有効期 間 を 確 認 し て い る か 。
（ 確 認 の 具 体 的 な 方 法 ：
）
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
用 ) 介
11
予 49-5
老 企 第 25号 第
3-1-3(4)
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 13予
52-5
被保 険 者証に 認 定審 査会意見が 記 載 さ れ て い る と き は 、サービ ス 提 供を 行 う に際し､そ の 意見を考 慮し て い る か 。
□ □ □
６ 要 介 護 認 定 等 の申 請に係る 援助
利 用申 込者 が 要 介 護 認 定 等 を受 けて い な い 場 合 に 、 要 介 護 認 定 申 請の た め に 必 要 な 援助を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
12
予 49-6
老 企 第 25号 第
3-1-3(5)
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 14予
52-6 有効期 間 が終 了す る 30 日 前 に は 要 介 護 認 定 の更新申 請が 行わ
れ る よ う に 必 要 な 援助を 行 っ て い る か 。
□ □ □
７ 心 身 の状 況等 の把 握
・
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 ・ サービ ス担 当 者会
議の 要 点
サービ ス 提 供に 当 た っ て は 、サービ ス担 当 者会議等 を通じ て 利 用 者 の 心 身 の状 況、 そ の 置 か れ て い る環 境、 他 の 保健医療 サー ビ ス又 は福 祉 サービ スの 利 用状 況等 の把 握に努め て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
13
予 49-7
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 15予
52-7
８ 法 定 代 理受領サー ビ スの提 供を受 ける た め の 援助
指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の提 供の開 始に際し 、 利 用 申 込者 が 指 定 居 宅 介 護 支 援 等 を受 ける こ と に つ き あらか じ め市 町 村に届 け出 て い な い 場 合 、 利 用申 込者 又 は そ の 家 族 に対し 、 居 宅サービ ス計画（ 介 護 予 防サービ ス計画） の作成 を 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 （ 介 護 予 防 支 援 事 業 者 ） に依 頼す る旨を市 町 村に対 し て届 け出 る こ と 等 に よ り 、 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の提 供を 法 定 代 理受領サービ スと し て受 ける こ と が で き る旨 を説 明し て い る か 。
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 （ 介 護 予 防 支 援 事 業 者 ） に 関 す る情 報 提 供、 そ の 他 法 定 代 理受領サービ スを 行 う た め に 必 要 な 援助を し て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
15
予 49-9
老 企 第
25号 第
3-1-3(6)
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 17予
９ 居 宅サービ ス計画 に沿っ たサービ スの 提 供
・ 短 期 入 所 生 活 介 護 計
・ サービ ス 提 供に 関 す る 記録及 び 日誌等
居宅サービス計画（介護予防サービス計画）が作成されている場合、当該
計画に沿ったサービスを提供しているか。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
16
予49-10
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 18予
52-10
10
サービ ス 提 供の 記録
・ サービ ス 提 供に 関 す る 記録及 び 日誌等
記録に は 、次の 内 容 が 記 載 さ れ て い る か 。
入 居 し た 日 、 日々に おけるサービ ス 提 供時 間 及 び 具 体 的 なサー ビ ス内 容 、提 供者 の 氏 名 等 、 利 用 者 の 心 身 の状 況等
□ □ □
介 基 準139-2 予
基 準
141 老 企 第
25号 第
3-1-3(9) 第 4-1
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 21予
52-13 利 用 者 からの申し 出 が あ っ た 場 合 に は 、文書 の交 付そ の 他 適切
な 方 法 に よ り 、 そ の情 報を提 供し て い る か 。
□ □ □
利 用 者 （ 利 用 者 ご と に 記録簿 を作成 し て ） に対す るサービ ス 提 供に 関 す る諸記録を整 備し 、 そ のサービ ス 提 供の 日 から ５年 間 保存し て い る か 。
□ □ □
11
利 用料等 の受領
１ 利 用 者 負 担 と し て 、 居 宅 介 護サービ ス 費用 基 準額ま た は 居 宅 支 援サービ ス 費用 基 準額の １割（ 法 令 に よ り給付 率が９割
で な い 場 合 は そ れ に 応 じ た割合 ） の 支払を受 けて い る か 。
□ □ □
介 基 準127
予 基 準
・
領 収 証
155 ２ 利 用料に 法 定 代 理受領サービ スに 該 当 す るサービ スを提 供
し た 場 合 と そ れ 以外の 場 合 と の 間 で 不 合 理 な差額を 生 じ さ せ て い な い か 。
※ なお、そもそも介護保険給付の対象となる指定（介護予防）短期 入所生活介護のサービスと明確に区分されるサービスについては、
次の よ う な 方 法 に よ り 別 の料金設 定 を し て差し 支えな い 。 イ 利用者に当該事業が指定（介護予防）短期入所生活介護の事業 とは別事業であり、当該サービスが介護保険給付の対象とならない
サービ スで あ る こ と を説 明し 、 理解を得る こ と 。
ロ 当該事業の目的、運営方針、利用料等が、指定（介護予防）短 期 入 所 生 活 介 護 の運営 規程と は 別 に 定 められ て い る こ と 。
ハ 会計 が 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の 事 業 の会計 と区
分 さ れ て い る こ と 。
□ □ □
３ 上 記① ②の 支払い を受 ける額のほか 、次に掲 げる費用 の
額以外の 支払い を受 けて い な い か 。 （ １ ） 食 事 の提 供に 要 す る費用 （ ２ ） 滞在 に 要 す る費用
（ ３ ） 厚生労 働大臣（大 阪府知事 ） の 定 め る 基 準 に 基づき 、 利 用 者 が選定 す る特別 な 居室の提 供を 行 っ た こ と に伴い 必 要 と な る費用 （※厚生労 働大臣の 定 め る 利 用 者 等 が選定 す る特 別 な 居室等 の提 供に係る 基 準 等 ）
（４） 厚生労 働大臣（大 阪府知事 ） の 定 め る 基 準 に 基づき 、 利 用 者 が選定 す る特別 な 食 事 の提 供を 行 っ た こ と に伴い 必 要 と な る費用 （※厚生労 働大臣の 定 め る 利 用 者 等 が選定 す る特 別 な 居室等 の提 供に係る 基 準 等 ）
（５） 送迎に 要 す る費用 （厚生労 働大臣が 定 め る 場 合 を除く （※指 定 居 宅サービ スに 要 す る費用 の額の 算 定 に 関 す る 基 準 ）
（６） 理美容 代
（ ７ ） 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 に お い て供与さ れ る便宜の うち、 日 常 生 活 に お い て も通常 必 要 と な る も の に係 る費用 で あ っ て そ の 利 用 者 に 負 担 さ せ る こ と が 適 当 と 認 めら れ る も の （※ 通所 介 護 等 に おける 日 常 生 活 に 要 す る費用 の取 扱い に つ い て ）
・ 同意 書 ・
重要 事 項説 明書
４ 上 記 ３ の費用 に係るサービ スの提 供に 当 た っ て は 、 あらか じ め 利 用 者 又 は そ の 家 族 に対し 、 当 該サービ スの 内 容 及 び費 用 に つ い て説 明を 行 い 、同意 を得て い る か 。
「通所 介 護 等 に おける 日 常 生 活 に 要 す る費用 の取 扱い に つ い て
Ｈ 12.３ .30 老 企 第 54 号 」参 照 (1) 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の 主旨
そ の 他 の 日 常 生 活費は 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 等 の 自由な選 択に 基づき 、 事 業 者 が通
所介護の提供の一環として提供する日常生活上の便宜に係る経費に
係る 経費が こ れ に 該 当 す る 。
なお、事業者により行なわれる便宜の供与であっても、サービスの
提 供と 関係の な い も の に つ い て は 、 そ の費用 は 「 そ の 他 日 常 生 活
費」 と区別 さ れ る べ き も の で あ る 。
(2) 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の受領に 関 す る 基 準
その他の日常生活費の主旨にかんがみ、事業者が利用者から「その 他の日常生活費」の徴収を行なうに当たっては、以下に掲げる基準 が遵 守さ れ なければならな い も の と す る 。
ア 「その他の日常生活費」の対象となる便宜と、保険給付の対象
と な っ て い るサービ スと の 間 に重複関係が な い こ と 。 イ 保険給付の対象となっているサービスと明確に区分されないあ いまいな名目による費用の受領は認められないこと。したがって、 お世話料、管理協力費、共益費、施設利用補償費といったあいまい な名目の費用の徴収は認められず、費用の内訳が明らかにされる必 要 が あ る こ と 。
ウ 「その他の日常生活費」の対象となる便宜は、利用者又は家族 等の自由な選択に基づいて行なわれるものでなければならず、事業 者は「その他の日常生活費」の受領について利用者又はその家族等 に 事 前 に十分 な説 明を 行 い 、 そ の同意 を得なければならな い 。
エ 「その他の日常生活費」の受領は、その対象となる便宜を行な
う た め の 実費相 当額の範 囲内 で 行 なわれ る べ き も の で あ る こ と 。
オ 「その他の日常生活費」の対象となる便宜及びその額は、当該 事業者の運営規程において定められなければならず、また、サービ ス選択に資する重要事項として、事業所の見やすい場所に掲示され なければならないこと。但し、「その他の日常生活費」の額につい ては、その都度変動する性質のものである場合には、「実費」とい う 形 の 定 め 方 が許さ れ る 者 で あ る こ と 。
(3) 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の 具 体 的 な範 囲に つ い て
ア 利用者の希望 によって、 身の回り品 として日常生活に必要なも の を 事 業 者 が提 供す る 場 合 に係る 経費
イ 利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なもの
□ □ □
老 企 第
25号 第
3-8-3(3)
老 企 第
54号 老振 75
号 ・ 老 健 122
号
H17 厚 告 419
号 府 基 準
155
府 予 基 準 137
大 阪府 要綱４
５ 日 常 生 活費の 内 容 に つ い て 、重要 事 項説 明書 等 に明示し 、 具 体 的 に説 明の 上 、徴 収し て い る か 。
（滞在費）
６ 滞在費は 適切か 。
従 来 型個 室 室 料 +光熱 水費相 当 （ 特 例 あ り：「特別 な 居室等 の 費用 」 ）
次の 事 項 も勘 案す る 。
① 施 設 に おける建設費 用 （修 繕・ 維 持費用 等 を含み、 ま た公的助成 の 有無に つ い て も勘 案）
② 近 隣の 類似施 設 の 家
賃
③ 光熱 水費の 平 均 的 な
水準
多床 室 光熱 水費相 当
＜従 来 型個 室に つ い て の 経過措置＞
従 来 型個 室の 利 用 者 が次の 要件に 該 当 す る 場 合 は 、滞在費の 負 担 は光熱 水費相 当 のみと な っ て い る か 。
(1) 感 染 症等 に よ り 医 師 が判 断し た 場 合 （ 30 日 以 内 ）
(2) 居室 面 積が 10.65㎡以 下
(3) 著し い 精 神症 状に よ り 、 他 の同 室者 等への影 響を考 慮し 、 医 師 が 必 要 と判 断し た 場 合
H17厚 告 419
号 （ 居住、 滞在 及 び宿 泊
並 び に 食 事 の 提 供に 係る 利 用料等 に 関 す
る 指
針 ）
（ 食費） ７ 食費は 適切か 。
食費＝ 「 食材 料 費+調 理費」
※ 設 定 は １ 日単 位で も 、朝食 ・昼食 ・夕食 に 分ける こ と も 可 能 だ が 、 入 所 期 間 が 短 い こ と から、 １ 食 ご と に 分けて 設 定 す る の が望ま し い 。
□ □ □
（特別 な 居室の提 供
に係る費用 ）
・ 運営 規程
８ 利 用 者 が選定 す る特別 な 居室の提 供を 行 っ た こ と に伴い 必 要 と な る費用 に つ い て 以 下 の 基 準 を 満 た し て い る か 。
(1) 特別 な 居室等 の 定 員 が １ 人 又 は ２ 人 で あ る こ と 。
(2) 特別 な 居室等 の 定 員 の 合 計 数 が 、 施 設 の 定 員 の概ね５割
を 超えな い こ と 。
(3) 特別 な 居室等 の １ 人 当 た り の床 面 積が 10.65㎡以 上 で あ る こ と 。
(4) 特別 な 居室等 の 施 設や設備等 が 、 利 用料のほか に費用 の 支払い を受 ける の にふさわし い も の で あ る こ と 。 （ 具 体 的 に は 、 利 用 者 のプ ライバシー 確 保 の為の 設備 や私物の収 納設備、 個人 用 の照 明等 の 配慮を 行 な う こ と が望ま し い ）
(5) 特別 な 居室等 の提 供が 、情 報に も とづく 利 用 者 の選 択に よ っ て 行 なわれ る も の で あ り 、サービ ス 提 供上 の 必 要性から 行 なわれ る も の で な い こ と 。
(6) 特別 な 居室等 の提 供に つ い て の費用 の額が 、運営 規程に 定 められ て い る こ と 。
□ □ □
H12厚告
1 23 号 （厚生
労 働大
（特別 な 食 事 の提 供
に係る費用 ）
９ 利 用 者 が選定 す る特別 な 食 事 の提 供を 行 っ た こ と に伴い 必 要 と な る費用 に つ い て 以 下 の 基 準 を 満 た し て い る か 。
(1) 利 用 者 が選定 す る 「特別 な 食 事 」 が 、通常 の 食 事 の提 供 に 要 す る費用 で は提 供が困難な高価な材 料を使用 し 、特別 な 調 理 を 行 な う など、 ７ の 食費の額を 超えて 必 要 な費用 に つ き 支払い を受 ける の にふさわし い も の で あ る こ と 。
(2) 次の 配慮が な さ れ て い る こ と 。
Ⅰ 医 師 と の 連携の 下 に管理 栄 養 士 又 は 栄 養 士 に よ る 利 用 者 ご と の 医学的 及 び 栄 養学的 な管理 が 行われ て い る こ と 。 Ⅱ 食堂、 食器等 の 食 事 の提 供を 行 う環 境に つ い て の衛生
管理 が な さ れ て い る こ と 。
Ⅲ 特別 な 食 事 を提 供す る こ と に よ っ て特別 な 食 事 以外の 食 事 の質を損なわな い こ と 。
(3) 特別 な 食 事 を提 供す る こ と に 要 し た費用 から７ の 食費を
控除し た額と す る こ と 。
(4) 予 め 利 用 者 等 又 は そ の 家 族 に対し十分 な情 報 提 供を 行 い 、 利 用 者 等 の 自由な選 択と同意 に 基づき 、特定 の 日 に 予 め特 別 な 食 事 を選 択出 来 る よ う に す る こ と と し 、 利 用 者 等 の 意 に反し て提 供さ れ る こ と の な い よ う に し なければならな い こ と 。
(5) 上 記 (4) に 資 す る よ う 、 事 業 所 等 の見 やす い 場 所 に次に 掲 げる 事 項 を掲示す る こ と 。
Ⅰ 事 業 所 等 に お い て毎日 、 又 は 予 め 定 められ た 日 に 、 予 め希 望し た 利 用 者 等 に対し て 、 利 用 者 等 が選定 す る特別 な 食 事 の提 供を 行える こ と 。
Ⅱ 特別 な 食 事 の 内 容 及 び料金
(6) 特別 な 食 事 を提 供す る 場 合 は 、 当 該 利 用 者 等 の 身 体状 況
に かんがみ支障が な い こ と に つ い て 、 医 師 の 確 認 を得る 必 要 が あ る こ と 。
(7) 当 該 食 事 の 契 約 に 当 た っ て は 、 ７ 食費の追 加的費用 で あ る こ と を 利 用 者 等 又 は そ の 家 族 に対し 、明確 に説 明し た 上 で 契 約締 結す る こ と 。
□ □ □
10 上 記８、９に係る 利 用料は 、６、 ７ の費用 と明確 に区分 し て受領し て い る か 。
□ □ □
（特定 入 所 者 介 護 サービ ス 費）
・ 入 所 者 から 滞在費及 び 食費と も に 、 負 担 限 度額の範 囲内 で
徴 収す る 場 合 に 、特定 入 所 者 介 護サービ ス 費（補 足 給付） と 整合 が 図られ て い る か 。
・ 負 担 限 度額認 定 者 又 は特定 負 担 限 度額認 定 者 で あ る も の の 、 居住 費及 び 食費に つ い て 、 いずれ か を 負 担 限 度額の範 囲内 で
徴 収し て い な い 場 合 は 、特定 入 所 者 介 護サービ ス 費を 算 定 し て い な い か 。
利 用 限 度 額
第 1
段 階
第 ２ 段 階
第 ３ 段 階
基 準費用
額
滞 在 費
多床 室 ０ ３ ７
０
３ ７０
３ ７０
従 来 型個 室 ３ ２０
４２
０
８ ２０
１ １５０
食費の 負 担 限 度額 ３
０ ０
３ ９
０
６ ５０
１ ３８
０
「特定 入 所 者 介 護 ( 介 護 予 防 )サービ ス 費」
＝ （ 「 食費の 基 準費用額」 － 「 食費の 負 担 限 度額」 ） +（ 「滞在費の 基 準費用額」 － 「滞在費の 負 担 限 度
額」 ）
12
保 険給付の請求の た め の証明書 の交 付
・ サービ ス 提 供証明 書
事 業 者 は 、 法 定 代 理受領サービ スに 該 当 し な い 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 に係る 利 用料の 支払を受 けた 場 合 は 、提 供し た 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の 内 容 、費用 の額そ の 他 必 要 と 認 められ る 事 項 を 記 載 し たサービ ス 提 供証明書 を 利 用 者 に対し て交 付を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
21
予 50-2
老 企 第
25号 第
3-1-3(11)
府 基 準
169
府 予 基 準
144( 準 用 )
介 23予
53-2
13 領 収 証の交 付
・ 領 収 証
利 用料等 の 支払を受 ける際、 利 用 者 に対し領 収 証を交 付し て い る か 。
□ □ □
法41-8領 収 証に は 、 保 険給付の対象 額と そ の 他 の費用 を区分 し て 記 載 し 、 そ の 他 の費用 に つ い て は さらに個別 の費用 ご と に区分 し て 記 載 し て い る か 。
□ □ □
償 還 払い と な る 利 用 者 に対し て も領 収 証の交 付を 行 っ て い る か 。
□ □ □
14
指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 の取 扱方 針
・ 居 宅サービ ス計画 ・
短 期 入 所 生 活 介 護 計 ・
サービ ス 提 供に 関 す る
事 業 者 は 、 利 用 者 の 要 介 護状態 の 軽 減 又 は悪 化の 防止に 資 す る よ う 、 認知症の状 況等 、 利 用 者 の 心 身 の状 況を踏まえて 、 日 常 生 活 に 必 要 な 援助を妥当 適切に 行 う よ う努め て い る か 。
□ □ □
介 基 準128 老 企 第 25号 第
3-8-3(4)
府 基 準
156 相 当 期 間 （概ね４日 ） 以 上 にわた り継続し て 入 所 す る 利 用 者 に
つ い て は 、 短 期 入 所 生 活 介 護 計画に 基づき 、漫 然か つ画 一的 な も の に ならな い よ う 配慮し て 行 っ て い る か 。
□ □ □
サービ ス 提 供に 当 た っ て は 、懇 切 丁 寧を旨と し て い る か 。 ま た 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 から求められ た と き は 、サービ スの提 供方 法 等 に つ い て 、 理解しやす い よ う に説 明を 行 っ て い る か 。
□ □ □
記録及 び 日誌等 ・ 身 体拘 束防止 マ
ニ ュ ア ル
・ 身 体拘 束に 関 す る 記録
サービ ス 提 供に 当 た っ て 、 当 該 利 用 者 又 は 他 の 利 用 者 等 の 生命
又 は 身 体 を 保 護 す る た め緊 急やむ を得な い 場 合 を除き 、 身 体 的
拘 束等 を 行 っ て い な い か 。
□ □ □
身 体 的拘 束等 を 行 う 場 合 に は 、 そ の 態様及 び 時 間 、 そ の際の 利 用 者 の 心 身 の状 況並 び に緊 急やむ を得な い 理由を 記録し て い る か 。
ま た 記録は整 備し 、 そ のサービ ス 提 供の 日 から ５年 間 保存し て い る か 。
□ □ □
（質の評 価） 提供するサービスの質について、自己評価とそれに基づく改善を行ってい
るか。
□ □ □
15
指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の 基 本 方 針
・ 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 計画
・ サービ ス 提 供に 関 す る 記録及 び 日誌等
利 用 者 の 介 護 予 防 に 資 す る よ う 、 そ の 目標を 設 定 し 、 計画的 に 行 な っ て い る か 。
□ □ □
予 基 準143
老 企 第
25号 第
4-3-8(1)
府 予 基 準 145 自らそ の提 供す る 指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の質の評 価を
行 う と と も に 、 主治の 医 師 又 は歯 科医 師 と も 連携を 図 り つ つ 、 常 に そ の改 善を 図 っ て い る か 。
□ □ □
指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の提 供に 当 た り 、 利 用 者 が で き る 限 り 要 介 護状態 と ならな い で 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む こ と が で き る よ う 支 援 す る こ と を 目 的 と す る も の で あ る こ と を 常 に 意 識し てサービ スの提 供に 当 た っ て い る か 。
□ □ □
利 用 者 が そ の 有 す る 能 力 を最大限 活 用 す る こ と が で き る よ う な 方 法 に よ るサービ スの提 供に努め て い る か 。
□ □ □
指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の提 供に 当 た り 、 利 用 者 と のコ ミ ュ ニ ケーシ ョ ンを十分 に 図 る こ と そ の 他 の様 々な 方 法 に よ り 、 利 用 者 が 主 体 的 に 事 業 に参加す る よ う 適切な働き かけに努め て い る か 。
□ □ □
16
指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の 具 体 的 取 扱方 針
・ 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 計画
・ 介 護 予 防サービ ス 計画
主治の 医 師 又 は歯 科医 師 からの情 報伝 達や サービ ス担 当 者会議
を通じ る 等 の 適切な 方 法 に よ り 、 利 用 者 の 心 身 の状 況、 そ の 置 か れ て い る環 境等 利 用 者 の 日 常 生 活 全般の状 況の 的 確 な把 握を 行 な っ て い る か 。
□ □ □
予 基 準144
老 企 第
25号 第
4-3-8(2)
府 予 基 準 146 管理 者 は 、 相 当 期 間 以 上 にわた り継続し て 入 所 す る こ と が 予 定
さ れ る 利 用 者 に つ い て は 、 利 用 者 の 日 常 生 活 全般の状 況及 び希 望を踏まえて 、 指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の 目標、 当 該 目
標を達成 す る た め の 具 体 的 なサービ スの 内 容 、サービ スの提 供
す る 記録及 び 日誌等 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 計画は 、既に 介 護 予 防サービ ス計画 が作成 さ れ て い る 場 合 は 、 当 該 計画の 内 容 に沿っ て作成 し て い る か 。
□ □ □
管理 者 は 、 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 計画の作成 に 当 た っ て は 、 そ の 内 容 に つ い て 利 用 者 又 は そ の 家 族 に対し て説 明し 、 利 用 者 の同意 を得て 、交 付し て い る か 。
□ □ □
介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 計画が作成 さ れ て い る 場 合 に は 、 当 該 計画に 基づき 、 利 用 者 が 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 支 援 を 行 っ て い る か 。
□ □ □
懇 切 丁 寧に 行 う こ と を旨と し 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 に対し 、 サービ スの提 供方 法 等 に つ い て 、 理解しやす い よ う に説 明を 行 っ て い る か 。
□ □ □
17
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 の作成
・
居 宅サービ ス計画 ・
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 ・ サービ ス 提 供に 関
す る 記録及 び 日誌等
管理 者 は 、 相 当 期 間 以 上 にわた り 、継続し て 入 所 す る こ と が 予 定 さ れ る 利 用 者 に つ い て は 、 利 用 者 の 心 身 の状 況、希 望及 び そ の 置 か れ て い る環 境を踏まえて 、 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 の提 供 の開 始前 から終 了後に至る ま で の 利 用 者 が 利 用 す るサービ スの
継続 性に 配慮し て 、 他 の 短 期 入 所 生 活 介 護 従 業 者 と協 議の 上 、 サービ スの 目標、 当 該 目標を達成 す る た め の 具 体 的 なサービ ス の 内 容 等 を 記 載 し た 短 期 入 所 生 活 介 護 計画の作成 を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準129
老 企 第
25号 第
3-8-3(5)
府 基 準
157
短 期 入 所 生 活 介 護 計画は 、既に 居 宅サービ ス計画が作成 さ れ て い る 場 合 は 、 当 該 計画の 内 容 に沿っ た も の と な っ て い る か 。
□ □ □
管理 者 は 短 期 入 所 生 活 介 護 計画の作成 に 当 た っ て は 、 そ の 内 容 に つ い て 利 用 者 又 は そ の 家 族 に説 明し 、 利 用 者 の同意 を得て い る か 。
□ □ □
介 基 準129
老 企 第
25 号 第 3-8-3(5)
管理 者 は 、 短 期 入 所 生 活 介 護 計画を作成 し た際に は 、 当 該 短 期 入 所 生 活 介 護 計画を 利 用 者 に交 付し て い る か 。
□ □ □
18
介 護
・
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 ・ サービ ス 提 供に 関
す る 記録及 び 日誌等 ・
勤 務 表
介 護 は 、 利 用 者 の 心 身 の状 況に 応 じ 、 利 用 者 の 自 立 の 支 援 と 日 常 生 活 の充実 に 資 す る よ う 適切な技 術を も っ て 行 っ て い る か 。
※ 利 用 者 の 人 格 に十分 配慮し 、 在 宅 生 活へ復帰す る こ と を
念 頭に お い て 行 う こ と が 基 本 で あ り 、 利 用 者 の 家 族環 境等 を 十分踏まえて 、 自 立 し て い る 機 能 の低下 が起き な い よ う に す る と と も に 、残 存機 能 の 維 持 向 上 が 図られ る よ う 、 適切な技 術を も っ て 介 護サービ スを提 供し 、 又 は 必 要 な 支 援 を 行 う も の と す る こ と 。
□ □ □
介 基 準130
予 基 準
145
老 企 第
25号 第
3-8-3(6)
第 4-3-8(3) 府 基 準
158 府 予 基 準 147 １週間 に ２ 回 以 上 、 適切な 方 法 に よ り 、 利 用 者 を 入 浴 さ せ 、 又
は清 拭を し て い る か 。
□ □ □
利 用 者 の 心 身 の状 況に 応 じ 、 適切な 方 法 に よ り 排泄の 自 立 に つ い て 必 要 な 援助を 行 っ て い る か 。
□ □ □
お む つ を使用 せざる を得な い 利 用 者 の お む つ を 適切に取り替え て い る か 。
□ □ □
利 用 者 に対し 、離床、着 替え、整容 そ の 他 日 常 生 活 上 の 世 話 を 適切に 行 っ て い る か 。
□ □ □
常 時 １ 人 以 上 の 介 護 職 員 を 介 護 に 従 事 さ せ て い る か 。
□ □ □
利 用 者 の 負 担 に よ り 、 当 該 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 の 従 業 者 以外の 者 に よ る 介 護 の提 供を受 けさ せ て い な い か 。
□ □ □
19
食 事
・
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 ・ サービ ス 提 供に 関
す る 記録及 び 日誌等
栄 養 並 び に 利 用 者 の 身 体 の状 況及 び嗜 好を考 慮し た 食 事 を 、 適
切な 時 間 に提 供し て い る か 。
□ □ □
介 基 準131
予 基 準
146
老 企 第
25号 第
3-8-3(7)
第 4-3-8(4) 府 基 準
159
府 予 基 準 148 利 用 者 が 可 能 な 限 り離床し て 食堂で 食 事 を摂る こ と を 支 援 し て
い る か 。
20
機 能 訓 練
・
短 期 入 所 生 活 介 護 計画 ・ サービ ス 提 供に 関
す る 記録及 び 日誌等
利 用 者 の 心 身 の状 況等 を踏まえ、 必 要 に 応 じ て 日 常 生 活 を送る 上 で 必 要 な 生 活 機 能 の改 善又 は 維 持 の た め の 機 能 訓 練 を 行 な っ て い る か 。
※ 機 能 訓 練 の提 供に 当 た っ て は 、 利 用 者 の 家庭 環 境等 を十分 に踏まえて 、 日 常 生 活 の 自 立 を助ける た め 、 必 要 に 応 じ て提 供し なければならな い 。 な お 、 日 常 生 活 及 びレクリ エーシ ョ ン、 行 事 の 実 施 等 に 当 た っ て も 、 そ の効果を 配慮す る も の と す る 。
□ □ □
介 基 準132
予 基 準
147
老 企 第
25号 第
3-8-3(8)
第 4-3-8(5) 府 基 準
160
府 予 基 準 149
21
健康管理
・ 健康 診断記録
医 師 及 び 看 護 職 員 は 、 常 に 利 用 者 の健康 状態 に注意 す る と と も に 、健康保 持 の た め に 適切な措置 を と っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準133
予 基 準
148
老 企 第
25号 第
3-8-3(9)
第 4-3-8(6) 府 基 準
161
府 予 基 準 150
22
相 談 及 び 援助
・ 相 談 、 援助記録
入 居 者 の 生 活 の 向 上 を 図 る た め 、 常 に 利 用 者 の 心 身 の状 況、 そ の 置 か れ て い る環 境等 の 的 確 な把 握に努め 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 に対し 、 そ の 相 談 に 適切に 応 じ る と と も に 、 必 要 な助言そ の 他 の 援助を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準134
予 基 準
149
老 企 第
25号 第
3-8-3(10)
第 4-3-8(7) 府 基 準
162
府 予 基 準 151
23 そ の 他 のサービ スの提 供
・
設備・備 品 台 帳 ・
年 間 行 事 予 定
教養娯 楽設備等 を備 えるほか 、 適宜利 用 者 の た め のレクリ エー シ ョ ン行 事 を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準135
予 基 準
150
老 企 第
25号 第
3-8-3(11) 府 基 準
163
府 予 基 準 152 常 に 利 用 者 の 家 族 と の 連携を 図 る よ う努め て い る か 。
□ □ □
24 利 用 者 に 関 す る 保 険 者市 町 村への通 知
利 用 者 が 、正当 な 理由な し にサービ スの 利 用 に 関 す る 指示に 従 わな い こ と に よ り 、 要 介 護状態 等 の程度 を 増進さ せ た と 認 めら れ る と き に は 、遅 滞な く 意見を付し て 保 険 者市 町 村に通 知し て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
( 準 用 ) 介
26
予 23
老 企 第
25号 第
3-1-3(14) 府 基 準
169
( 準
用 ） 28 府 予 基 準
144
（ 準
用 ） 53 -3 利 用 者 が偽り 、 又 は 不正な 行為に よ っ て 保 険給付を受 け、 又 は
受 けよ う と し た と き に は 、遅 滞な く 意見を付し て 保 険 者市 町 村
に通 知し て い る か 。
□ □ □
23
緊 急時 等 の対応
・ 運営 規程
・ 緊 急時 の 連 絡 体制 に 関 す る 書 類
利 用 者 に病状の急変が 生 じ た 場 合 そ の 他 必 要 な 場 合 は 、速やか に 主治の 医 師 又 は あらか じ め 当 該 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 者 が 定 め た協力 医療機 関への 連 絡 を 行 う 等 の 必 要 な措置 を講じ て い る か 。
（ 措 置 の 具 体 的 内 容 ：
）
□ □ □
介 基 準136
予 基 準
137
老 企 第
25号 第
3-8-3(12)
府 基 準
164
府 予 基 準 139
26 管理 者 の責務 管理 者 は 、 従 業 者 の管理 及 び 利 用申 込 みに係る 調整、 業 務 の 実 施状 況の把 握そ の 他 の管理 を一元的 に 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
52
予 52 府 基 準
169
( 準
用 ） 57 府 予 基 準 144
（ 準
用 ） 55 管理 者 は 、 当 該 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 の 従 業 者 に 居 宅 基
準 の 規 定 を遵 守さ せ る た め 必 要 な 指揮 命令 を 行 っ て い る か 。
27
運営 規程
・ 運営 規程
以 下 の 事 項 を運営 規程に 定 め て い る か 。
（ １ ） 事 業 の 目 的 及 び 運 営 の 方 針
（ 有 ・ 無 ）
（ ２ ） 従 業 者 の 職 種 、 員 数 及 び 職 務 内 容 （ 有 ・ 無 ）
（ ３ ） 利 用 定 員 （ ベ ッ ド 数 と 同 数 ）
（ 有 ・ 無 ）
（４） 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 の 内 容 及 び 利 用料そ の 他 の
費用 の額（ 「 介 護 の 内 容 」送迎の 有無も含め たサービ スの 内 容 。 「 利 用料」 １割負 担 分 。 「 そ の 他 の費用 の額」11利 用料等 の受領 ③ ④参 照） （ 有 ・ 無 ）
（５） 通常 の送迎の 実 施 地域（費用 の徴 収等 の 目安で あ り 、 当 該 地域 外の地域に居住する被保険者に送迎が行なわれることを妨げるもの
で は な い 。 ） （ 有 ・ 無 ）
（６） サービ ス利 用 に 当 た っ て の 留 意 事 項 （ 利 用 者側が 留 意 す べ き 事 項 （ 入 居 生 活 上 のルール、 設 備利 用 上 の 留 意 事 項 等 ） ） （ 有 ・ 無 ）
（ ７ ） 緊 急 時 等 に お け る 対 応 方 法
（ 有 ・ 無 ）
（８） 非 常 災 害 対 策 （ 有 ・ 無 ）
（ ９ ） 高 齢 者 虐 待 防 止 に つ い て ※ 変 更 届 不 要 （ 有 ・ 無 ）
（ 10) そ の 他運営 に 関 す る重要 事 項 （ 当 該 利 用 者 又 は 他 の 利 用 者 の生命又は身体的拘束等を行なう際の手続について定めておくこと
が望ま し い ） （ 有 ・ 無 ）
□ □ □
介 基 準137 予 基 準
138 老 企 第
25号 第
3-8-3(13) 府 基 準
165 府 予 基 準 140
28
勤 務 体制の 確 保
・ 勤 務 表 ・
辞 令 、 雇 用 契 約 書 ・
出 勤 簿 ・
タ イ ム カ ー ド ・
研 修記録
・
資 格 、 経 験 が 分 か る 書 類
利 用 者 に対し て 適切なサービ スを提 供で き る よ う 、 事 業 所 ご と に 従 業 者 の 勤 務 体制を 定 め て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
101
予 53-2
府 基 準
169
（ 準 用 ） 10
9
府 予 基 準
144
（ 準 用 ） 56
-2
事 業 所 ご と に 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 に よ っ てサービ スを提 供し て い る か 。
※ 但し 、 利 用 者 の処 遇に直 接影 響を 及ぼさ な い 業 務 に つ い て は 、 こ の 限 り で は な い 。
□ □ □
（研 修機会の 確 保 ） 従 業 者 の 資質向 上 の た め 、 計画的 な研 修の 機会を 確 保 し て い る か 。
29 定 員 の遵 守 利 用 定 員 及 び 居室の 定 員 を 超える こ と と な る 利 用 者 数 以 上 の 利 用 者 に対し て同時 にサービ スを 行 っ て い な い か 。 （災 害、虐待 そ の 他やむ を得な い 事情が あ る 場 合 を除く 。やむ を得な い 事情 が あ る 場 合 は 事 前 に市へ相 談 し 認 められ た 場 合 で あ る こ と 。 ）
※ 但し 、 利 用 者 の状 況や家 族 等 の 事情に よ り 、 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 居 宅 介 護 支 援専 門員 が緊 急に 必 要 と 認 め た 者 に 対し 、 居 宅サービ ス計画に位置付 け られ て い な い 場 合 で あ っ て 、 当 該 利 用 者 及 び 他 の 利 用 者 の処 遇に 支障が な い 場 合 、静 養室に お い て 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 を 行 う こ と が で き る 。
こ の 場 合 、 ７ 日 （ 利 用 者 の 日 常 の 世 話 を 行 う 家 族 等 の疾病 等やむ を得な い 事情が あ る 場 合 は 14 日 ） を 限 度 と す る 。 な お 、 定 員 を 超えて受 け入 れ る こ と が で き る 利 用 者 数 は 、
定 員 が 40 人未満 で １ 人 、 40 人 以 上 で ２ 人 ま で 認 められ る
□ □ □
介 基 準138-1,2 予 基 準
139
労企 第
25号 第
3-8-3-(14) 府 基 準
166
府 予 基 準141
30 地域と の 連携 運営 に 当 た っ て は 、 地域 住民やそ の 自発的 な 活動等 と の 連携及 び協力 を 行 う 等 の 地域と の交流に努め て い る か 。
□ □ □
介 基 準139
予 基 準
140
老 企 第
25号 第 3-8-3(15)
府 基 準
167
府 予 基 準 142
31
非 常災 害 対策
・ 消防 計画、 非 常災 害時 の 計画及 び 訓 練 記録
・ 緊 急時 の 連 絡 体制 に 関 す る 記録
非 常災 害に 関 す る 具 体 的 計画を 立 て 、 非 常災 害時 の 関係機 関へ の通 報及 び 連携体制を整 備し 、 そ れらを 定 期 的 に 従 業 者 に周知 す る と と も に 、 定 期 的 に避 難訓 練 、救出 そ の 他 必 要 な 訓 練 を 行 っ て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
103
予120-4
府 基 準
169(準 用 ） 11
1
府 予 基 準
144
（ 準 用 ） 12
2-4
32
衛生管理 等
・
食中毒の 防止 衛生 に 関 す る 記録
・
衛生消毒マニ ュ ア ル
利 用 者 の使用 す る 施 設 、 食器そ の 他 の 設備及 び飲用 に供す る水
に つ い て衛生 的 な管理 に努め 、 又 は衛生 上 必 要 な措置 を講じ て い る か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
104
予139-2
府 基 準
169(準 用 ） 11
2
府 予 基 準
144
（ 準 用 ） 12 事 業 所 に お い て 、感 染 症が発生 し 、 又 は まん延 し な い よ う に 必
要 な措置 を講じ る よ う努め て い る か 。
33 掲 示 事 業 所 の見 やす い 場 所 に 、運営 規程の概要 、 指 定 （ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活 介 護 従 業 者 の 勤 務 の 体制そ の 他 の 利 用申 込者 の サービ スの選 択に 資 す る と 認 められ る重要 事 項 を掲示し て い る か 。
※ 掲示す べ き 内 容 （ 項 目 は重要 事 項説 明書 と同じ ） （ １ ） 運営 規程の概要 （ 目 的 、 方 針 、 営 業 日 時 、 利 用料金、通
常 の 事 業 の 実 施 地 域、 サ ー ビ ス 提 供 方 法 な ど ） （ 有 ・ 無 ）
（ ２ ） 従 業 者 の 勤 務 体制 （ 有 ・ 無 ）
（ ３ ） 秘 密保 持 と個人情 報の 保 護 （使用同意 など） に つ い て（ 有 ・ 無 ）
（４） 事故発生 時 の対応 （損害賠 償の 方 法 を含む ） （ 有 ・ 無 ）
（５） 苦情 処理 の 体制及 び手順、苦情相 談 の窓口、苦情・ 相 談 の 連 絡 先 （ 事 業 者 、市 町 村、大 阪府国 民健康保 険団体 連 合会 など） （ 有 ・ 無 ）
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
32
予 53-4
府 基 準
169 ( 準 用 ） 35
府 予 基 準
144
（ 準 用 ） 56
-4
34 秘 密保 持 等
・ 就 業 規 則 ・
雇 用 契 約 書 ・
誓約 書 ・ 同意 書
事 業 所 の 従 業 者 は 、正当 な 理由が な く 、 そ の 業 務 上知り得た 利 用 者 又 は そ の 家 族 の秘 密を漏らし て は い な い か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
33
予 53-5
府 基 準
169 ( 準 用 ） 36
府 予 基 準
144
（ 準 用 ） 56
-5 従 業 者 で あ っ た 者 が 、 業 務 上知り得た 利 用 者 等 の秘 密を漏らさ
ぬよ う 必 要 な措置 を講じ て い る か 。
※ 事業者は、当該事業所の従業者が、従業者でなくなった後におい てもこれらの秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用時等に取り決
め て お く などの措置 を講じ て い る か 。
※ 従業員の在職中及び退職後の秘密保持のため、就業規則、雇用契 約 、労 働条 件 通 知書 、誓約 書 等 で取り決め が 行われ て い る か 。
□ □ □
サービ ス担 当 者会議等 に お い て 、 利 用 者 の個人情 報を 用 い る 場 合 は 利 用 者 の同意 を 、 利 用 者 の 家 族 の個人情 報を 用 い る 場 合 は 当 該 家 族 の同意 を 、 あらか じ め文書 に よ り得て い る か 。
（同意 書様 式 ：有 ・無、 利 用 者：有 ・無、 利 用 者 の 家 族：有 ・ 無）
□ □ □
35 広 告
・ パンフレット
内 容 が虚 偽又 は誇大な も の に な っ て い な い か 。
□ □ □
介 基 準140
予 基 準
142 ( 準 用 ) 介
34
予 53-6
府 基 準
169 ( 準 用 ） 37
府 予 基 準
144
（ 準 用 ） 56
