申 請 者 自宅住所

２０２１年８月 改訂..

この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す

年度 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）

更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出

使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれている かどうかを確認する次の体制を記入してください。 （１又は２に○印をつけてください。 ）

事業者名 所在地 代表者役職代表者氏名 本社代表電話番号 担当者所属・役職 担当者電話番号担当者ファクシミリ番号

申請者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択すること