（様式１）
訪問歯科診療申込書
私は、訪問歯科診療を受診したいので下記のとおり申し込みます。
記
申込年月日 平成 年 月 日
診療申込者 氏 名
性別
男 女
生 年 月 日
明治 大正 昭和 平成 年 月 日（ 歳）
住 所 鳩山町 電 話
住 所
緊急連絡先
氏 名 電 話
希 望 す る 診 療 内 容
・歯 ・歯茎 ・入れ歯 ・入れ歯修理
・その他（ ）
往 診 希 望 の 理 由
市町村状況調査記入欄
状 況 調 査 日 平 成 年 月 日 担 当 者 氏 名
医 科 主 治 医 医 科 医 療 機 関
歯 科 担 当 医 歯 科 医 療 機 関
過 去 ３ か 月 の 医 科 通 院 状 況
疾患名
医 療 保 険 ・国保 ・社保 ・共済 ・その他（ ）
介 護 保 険 制 度 利 用 状 況
・要介護度３ ・要介護度４ ・要介護度５
老 人 保 健 法 医 療 受 給
有 無 重度心身障害者医療費
身体障害者手帳： １級 ２級 ３級 療 育 手 帳： ○Ａ Ａ Ｂ
その他、市町村長が認めた者 有 無
訪 問 歯 科 治 療 の 適 否
適 否
対策委員会記入欄
受 付 日 時 平成 年 月 日
受 付 担 当 者
登 録 番 号
訪 問 担 当 歯 科 医 師 初 回 訪 問 日 時
平成 年 月 日
午前・午後 時 分 市 町 村 同 伴 者
