別記第1号様式(第6条第1項・第2項)
浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書
年 月 日 浦安市長 様
申請者 住所 氏名
(対象者との続き柄) 個人番号
日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市障がい者等日常生活用具給付等事業実施 要綱第6条第1項・第2項の規定により申請します。
対
象
者
住所 浦安市
氏名 生年月日 年 月 日( 歳)
個人番号
身体障害者手帳 第 号 ( 年 月 日交付)
障がい名 障がい等級 級
療育手帳 第 号( 年 月 日交付) 障がいの程度 精神障害者
保健福祉手帳 第 号( 年 月 日交付) 障がい等級 級
世
帯
の
状
況
氏名 続き柄 生年月日 職業 備考(介護の状況等)
給付を希望する理由
現 在 の 住 ま い 及 び 介護の状況(該当す る も の を ○ で 囲 ん でください。)
住
宅 1 持家
2 借家
浴
槽
1 和式 2 洋式 3 無し
便
器
1 和式 2 洋式 3 携帯用
入
浴
1 介助が必要 2 清拭のみ 3 自分で可能
排
便
1 介助が必要 2 便器(携帯用)使
用
3 自分で可能
移
動
1 車いす使用 2 介助が必要 (全部・一部) 3 自分で可能 給付を受けたい用具の名称 施設入所、又は入院 該当□ 非該当□ 購入する業者
※用具取付工事内訳 ※概算額 円
※助成申請額 円
備 考
注 1 この申請書には、対象者又は対象者の世帯の全員の前年分の所得に係る市町村 民税額の証明書を添付すること。
