年 月 日 岡 山 市 長 様
事前協議者 住 所 氏 名 印 電話番号（ ） ― （※法人その他の団体にあっては，その主たる事業所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
市街化調整区域の地区計画に関する事前協議書
記
市街化調整区域の地区計画について，下記のとおり事前協議を行います。
区域の位置 岡山市 区 地内 区域の面積 ㎡
地区計画の目的 番号
協議・調整状況
※地区計画の目的の番号
住居系 ①集落地保全型 非住居系 ⑤産業振興型
②住環境保全型 ⑥沿道景観形成型
③住環境形成型 その他 ⑦マスタープラン等適合型
④公共交通利用促進型
※事前協議に必要な図書
（１）現況写真 （２）位置図［S=1/25,000以上］
（３）地区計画及び地区整備計画を定める区域を明示した図面［S=1/2,500以上］
（４）土地利用計画図［S=1/2,500以上］ （５）チェックリスト
事前協議内容に
係る照会先
住所（所在地） 氏名
