敗血症性ショックにより死亡した１例

70 函医誌 第29巻 第１号（2005）

Ⅰ．臨床経過および検査所見

【症 例】 50歳台，女性

【現病歴】

 入院４日前に，全身倦怠感・発熱で発症した。入院３ 日前，40度の発熱があり，腰背部痛を自覚し，非ステロ イド性抗炎症薬内服にて様子をみていた。入院２日前，

食欲不振があり，軟便数回を認め，嘔気が出現。その後，

倦怠感が増悪し，入院前日の22時過ぎに当院救急外来を 受診した。

【来院時現症】

 体温 35.4度，血圧84/55mmHg 脈拍95/min.JCS１。

四肢の冷感，口唇チアノーゼを認めた。呼吸器症状はな く，胸部聴診上，心肺雑音を認めなかった。腹部は緊満 様で，グル音は減弱していた。来院時の検査所見は以下 の通り。

【Ｌ/Ｄ】

 WBC 5400/μ l  RBC 527万/μ l  Hb 16. 3ｇ /dl  Ht 47. 9％  Plt 10. 7万/μ l

 血糖 126mg/dl  BUN 40mg/dl    Creatinin 1. 7mg/dlNa 133mEq/l  K 3. 4mEq/l  Cl 97mEq/l  TP 6. 1g/dl   Alb 3. 2g/dl  GOT 164IU/l  GPT 174IU/l   LDH 414IU/lALP 468IU/l_γ-GTP 44 IU/l  T-Bil 0.6mg/dl  CRP 30.5mg/dl

【BGA】

 pH 7. 288PaCO2 36. 2mmHgPaO2 93. 5mmHg  BE −8. 7mmol/l  SaO2 99％ （３L/minO2）

【胸腹部X線】

 特記すべきことなし

【腹部造影CT】

 結腸壁がやや肥厚している。上行結腸背側にfluid貯留。

【ECG】

 NSR HR 88/min.

【入院後経過】

 入院後，血圧が低下し，末梢循環不全が顕在化したた め，大量補液・カテコラミン投与を開始しICUへ転出し た。グラム陽性球菌感染による敗血症性ショックを疑 い，PCG_，CZOP_，γ-_{グロブリンを投与。}CT_にて胸水 の貯留，血液検査にてDICを認め，CHDF，ついで，診 断的開腹術を施行した。手術所見は以下の通り。腸管損 傷や膵炎の所見は認めなかった。子宮，付属器に病変は なかった。後腹膜は浮腫状であった。腹腔内を洗浄し，

ドレーン留置し閉腹した。しかし，その後もDIC，ショッ クは進行し，さらに大量の胸腹水貯留が続いた。これに 対し，PMX，大量の血液製剤を使用したが，血圧は維持 できず，入院２日目，16時過ぎに死亡を確認した。その 後，来院時の静脈血培養の結果が判明，Streptococcus pyogenes（A群）が検出された。

【臨床診断】

 ＃１ Streptcoccal Toxic Shock Syndrome_（STSS_）  ＃２ DIC

Ⅱ．臨床上の問題点

 ＃１ 感染巣の特定は可能であったか？

 ＃２ 感染経路として何が考えられるか？

感染巣を特定できず

敗血症性ショックにより死亡した１例

臨床担当：茂木 洋晃（研 修 医）・須佐 史信（研 修 医）・小出 明知（救 命 科）

病理担当：工藤 和洋（研 修 医）・下山 則彦（臨床病理科）

Septic shock without definite infection focus

Hiroaki Motegi，Fuminobu Susa，Akitomo Koide，Kazuhiro Kudoh，Norihiko Shimoyama Key words：Sepsis−Toxic shock syndrome−Streptococcus

臨床病理検討会報告

表．検査所見の推移

入院２日目 入院１日目

来院時

6600 2600

5400 WBC

4. 4万 7. 8万

10. 7万 Plt

18 21. 1

PT

82. 1 45. 2

APTT

213 502

Fiv

26 143

FDP

58 49

ATⅢ

3. 9 5

6. 1 TP

2. 4 2. 4

3. 2 Alb

633 133

164 GOT

191 123

174 GPT

2139 596

417 LDH

248 40

54 Amy

16069 313

72 CPK

38 42

40 BUN

2. 1 1. 5

1. 7 Cre

16. 9 28. 4

30. 5 CRP

71 函医誌 第29巻 第１号（2005）

Ⅲ．病理解剖所見

Ⅰ．病理解剖所見 １．劇症型感染症疑い ２．全身出血傾向（DIC_）

３．胸水 左 800ml 右 700ml。血性。

４．回腸うっ血・壊死（おそらく二次性）

５．縦隔・後腹膜うっ血。

６．肝実質うっ血，変性。

７．子宮内膜ポリープ。

Ⅱ．病理所見

１．後腹膜・縦隔壊死性化膿性炎（腹部大動脈周囲，

横隔膜周囲，胃漿膜下層，膵体部，腸間膜，左腎門 部，食道，気管，頸部のリンパ節にGram陽性球菌 の菌塊を認め，好中球，組織球，核破片，壊死物質 からなる化膿性炎症，abscess_{の像が認められ，細} 菌感染巣の所見）

２．DIC（腎・肺）

３．回腸・S_{状結腸うっ血壊死} ４．肝組織萎縮

５．陳旧性心筋梗塞

６．脾機能亢進状態（組織球増生）

７．腎尿細管水腫様変性（大量補液を行ったと考えら れる）

８．子宮筋腫（直径５mm_）

【まとめ】

 後腹膜から縦隔，頸部リンパ節にかけてGram陽性球 菌による化膿性炎症を生じ，敗血症により循環不全，

DIC，多臓器不全，死亡へと至った症例であると考えら れる。

Ⅳ．剖検検討会における討議内容のまとめ

 感染巣の特定は可能であったかという点に関しては，

病理解剖所見から，一次的なfocus_{は後腹膜・縦隔の壊} 死性化膿性炎であることが判明した。多数のリンパ節の 菌塊は二次的なもので，敗血症の存在を裏付けると考え られた。しかし，病勢の進行が急速であった上，CT_，あ るいは開腹下でも膿瘍を明らかにできなかったことをふ まえ，臨床診断の困難さを再確認せざるを得なかった。

また，CPK高値から壊死性筋膜炎の存在を指摘する意 見もあった。

 感染経路として何が考えられるかという点について は，目立った外傷はなく，また，泌尿生殖器系を介した 感染は臨床，病理両所見上否定的であったことから，後 腹膜に到達しうる特定の感染経路の推定に至らなかった。

Ⅴ．症例のまとめと考察

 本症例はa全身倦怠感，40度超の発熱，腰背部痛で発 症s発症4日目に食事摂取不可能，倦怠感の増悪あり，当 院救急外来受診dショック状態であり，入院加療となっ たf急速進行性の敗血症性ショックから，入院翌日（発 症5日目）にはstreptococcal toxic shock syndrome

（STSS_{）が疑われた}g腹部造影CT_{においても明らかな} 膿瘍を指摘できず，腸管の全体的な浮腫と軽度の後腹膜 の浮腫を認めたh発症５日目に感染巣検索，除去目的に 開腹術施行jややにごった腹水ではあったが，消化管の 穿孔なく後腹膜も切開し観察したが明らかな膿瘍形成は 認めなかったk術前から認めた末梢循環不全進行し，輸 液，輸血，CHDF施行にもかかわらず，血圧の維持，尿 量確保が困難となり発症６日目には血圧の低下に引き続 き，徐脈となり永眠された。

 清水は^１），劇症型A群連鎖球菌感染症における診断過 程に関して，次のガイドラインを提示している。

 以下の項目に適合する症例については，培養検体を抗 菌薬施行前に必ず確保すること。①SIRS_{病態を有する}

（体温が38度以上または36度以下，脈拍が90/分以上，呼 吸数が20/分以上，白血球数の増加）②発熱し顆粒球減少

③発熱した腹膜透析例④急性細菌性髄膜炎が疑われる。

その際の検体として，血液は必須（部位を変え２セット 以上。感染性心内膜炎を疑う場合は３セット）また，髄 膜刺激症状があれば脳脊髄液，この他，膿（咽頭，軟部 組織炎），痰，尿などである。検体はグラム染色し，検鏡 する。脳脊髄液にはさらに墨汁染色（臨床医がグラム染 色と検鏡に習熟していれば15分で標本作成可能）を追加 する。STSSでは血液標本中にレンサ球菌を観察できる という。

 また，それに加えて，迅速診断キット（A群連鎖球菌 のC多糖体に感作したラテックスの凝集反応を用いた キット；本来は咽頭部の膿瘍に対して使用されるもので あるが，STSSでは血清でも陽性反応が出て，15分ほど で診断が可能）を使用するのが救急外来では現実的であ ると思われる。

 さらに，治療方針としては，血液採取後速やかに抗菌 薬投与開始が必要としている。投与法として以下の例を 挙げている。

Ⅰ：軟部組織炎または基礎疾患のない突発性敗血症性 ショック病態

Ａ：基本的な抗菌薬の組み合わせ

①アンピシリン２ｇを４〜６時間毎（またはペニ シリンG 200_万単位〜300万単位を４〜６時間毎）

②①に加え，第三世代セファロスポリン系（セフ タジジムまたはセフチゾキシム１〜２ｇ）を８

72 函医誌 第29巻 第１号（2005）

図１ 大動脈と周囲後腹膜組織：

リンパ節腫大軽度 

図２ 大動脈（割面）：            大動脈周囲脂肪組織は灰白色調

図３ 気管周囲軟部組織 脂肪組織白濁と軽度のリンパ節腫脹

図５ リンパ管及び脂肪組織内膿瘍 末梢血内好中球値は低下していたが、 後腹膜・縦隔・頸部軟部組織リンパ節 内に膿瘍を形成していた      

図６ 腎臓割面：腎盂脂肪織は灰白色調 図４

73 函医誌 第29巻 第１号（2005）

時間毎

Ｂ：ペニシリンアレルギー症例では基本的組み合わ せをAに代えて，

①第一世代セファロスポリン系（セファゾリン）

２ｇを８時間毎

②①に加えてゲンタマイシン120mgを12時間毎 Ｃ：敗血症病態が重篤であれば

aＡに加えてゲンタマイシン120mgを12時間毎 sＢの①に代えて第３世代セファロスポリン系

Ｄ：MRSAの関与が疑われる場合

ＡまたはＢに加えて，バンコマイシン１ g_を12_時 間毎

Ⅱ：軟部組織炎または血行障害部の外傷に感染した症 例（壊死部は可及的広範囲に切除）

 ⅠのＡまたはＢに加えてクリンダマイシン600mg を６時間毎

Ⅲ：免疫不全を来たす基礎疾患を持つ症例の重篤な敗 血症

①イミペネム0. 5ｇを６時間毎

②ゲンタマイシン120mg_を12_時間毎

③免疫グロブリン製剤

 基本的に，迅速かつ大量のPCG_{と第３世代セファロ} スポリン系の投与と，壊死性軟部組織炎が確認された場 合は壊死部の可及的な広範囲切除が必要としている。

 また，Darenberg J_らは^２），経静脈的大量免疫グロブ リン投与（１日目 １g/kg ２日目，３日目 0.5g/kg）で プラセボ群と比較し，発症28日の致死率において良好な 結果であったが，統計学的な有意差は得られなかった。

症例数がなかなか集まらないこと（17症例の時点で打ち 切りとなっている）もあり，標準的治療とはなりえてい ないが，今後の治療方針に影響してくるかもしれない。（現 時点で投与が認められている量は，最大で400mg/kg/

日，またはポリエチレングリコール処理ヒト免疫グロブ リン）

 本症例の場合，血液のグラム染色，A群連鎖球菌迅速 診断キットなどによる早期のSTSS診断がなされ，か つ，CTなどの画像所見では明らかな膿瘍形成，壊死部 を認めなかったことから診断的開腹術に踏み切らず，治 療初期から大量PCG療法，PCPS等を含めた治療がなさ れていたら，異なる結果が得られていた可能性もあると 考えられた。

【参考文献】

１）清水可方 劇症型A群連鎖球菌感染症−筆者勤務 病院で経験された18症例と過去の文献のレビュー−

ICUとCCU，28s_：89〜96, 2004.

２）Darenberg J et al_．Intravenous Immunoglobulin G Therapy in Streptococcal Toxic Shock Syndrome：A European Randomized Double Blind Placebo-Control Trial Clin Inf Dis 2003_； 37：333.

図７

図８ 腎糸球体：           

典型的なフィブリン血栓  HE染色およびPTAH染色