症 例
症 例：73歳 女性 主 訴：抗核抗体陽性 既往歴：慢性C型肝炎（輸血歴あり：20歳時） 顔面神経麻痺（71歳） 現病歴：2003年 慢性C型肝炎としてフォ ロー（20歳時外科手術で輸血）。肝機能障害も 軽度で，IFNなどの治療は行なわれていない。 2008年3月 顔面神経麻痺。この際の治療は 不明。 2009年1月 右眼瞼下垂にて耳鼻科で形成術 を局所麻酔下に行なわれた。 2009年9月 左顔面神経麻痺にてPSL100mg ×1週間を開始し，漸減中止。高ガンマグロブ リ ン 血 症（IgG5233，IgA57，IgM85，IgE239） も認め，骨髄検査も行なわれたが，血液疾患は なし。抗核抗体1280倍（Ho）で当科紹介。好 酸球増加（WBC4900：Eo17%），著明な低補体 血症（C3 34，C4 3，CH50 <12.5），尿細管マーカー 高値，sIL-2R高値でIgG4関連疾患を疑い入院。 図1 図2著明なIgG4高値を伴ったHCV関連クリオブロブリン血症に伴った
膜性増産性腎炎の1例
角 田 慎一郎
1宮 城 瑠美子
2須 田 昭 子
3長 岡 章 平
3徳 丸 由 佳
4上 村 智 毅
4河 野 知 之
4池 田 弓 子
4河 野 尚 美
5図3 図4 Urinalysis Prot （＋） O.B （－） Sugar （－） 尿中β2MG 1440 μg/L NAG 6.4 U/L CBC WBC 4900 /mm3 Neu 67 % Eo 17 % Baso 0 % Lymph 13 % Mono 3 % RBC 344×104 /mm3 Hb 9.3 g/dl Ht 29.6 % Plts 30.4×104 /mm3 ESR 123mm /1h Coagulation APTT 34.1 sec PT 13.4 sec （69.1 %） Fbg 206 mg/dl Blood Chemistry T.P. 9.3 g/dl Alb 35.2 % α1 1.9 % α2 5.0 % β 7.7 % γ 50.2 % AST 17 IU/l ALT 7 IU/l LDH 163 IU/l ALP 141 IU/l γ-GTP 12 IU/l BUN 15.0 mg/dl Cr 0.35 mg/dl UA 7.6 mg/dl Na 138 mEq/l K 3.9 mEq/l Cl 107 mEq/l Ca 8.0 mg/dl P 4.1 mg/dl Mg 1.6 mg/dl CRP 0.09 mg/dl Immunological test IgG 5233 mg/dl IgA 57 mg/dl IgM 85 mg/dl IgE 239 IU/ml C3 34 mg/dl C4 3 mg/dl CH50 <12.5 U/ml IgG1 3330（46.4%） mg/dl IgG2 1120（15.6%） mg/dl IgG3 455（6.4%） mg/dl IgG4 2270（31.6%） mg/dl 血清免疫電気泳動 IgG産生に偏 り，Cryoglobulin（±） RF <10 IU/ml ANA 1280（Ho） 倍 Anti-DsDNA 148.2 IU/ml Anti-RNP 1.1 IU/ml Anti-Sm <1.0 IU/ml Anti-SS-A 1.7 IU/ml Anti-SS-B <1.0 IU/ml ACE 12.1 U/L KL-6 201 U/ml sIL-2R 2680 U/ml HBsAg （－） HCV（第2世代） （＋） HCV S/CO 高力価 HCVRNA（ハイレンジ法） >30 KIU/ml HCVRNA（real time PCR） <1.2 LogIU/ml 検査所見
図5 図6 図7 図8 図9 図10
図11
図12
図13
HCVに合併する腎炎
◦ Type I membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN)Cryoglobulinemic glomerulonephritis (type II cryoglobulinemia)
◦MPGN without cryoglobulinemia ◦Membranous nephropathy
◦Focal segmental glomerulosclerosis ◦Fibrillary glomerulonephritis ◦Immunotactoid glomerulopathy ◦IgA nephropathy
Histologic findings of Cryoglobulinemic
glomerulonephritis
◦ Membranoproliferative GN with subendothelial deposits
◦ Widespread endocapillary proliferative or mesan-giocapillary lesion with crescents in a few glom-eruli and numerous subendothelial deposits ◦ Large eosinophilic intracapillary thrombi
(PAS-positive )
◦ Interstitial infiltration by mononuclear cells ◦ double contour membranes
◦ Necrotizing vasculitis of the small- and medium size arteries (30%)
◦ Immunofluorescence microscopy deposits of C3, IgM and IgG on the capillary wall and mesan-gium
◦ Electronic microscopy intraluminal and subendo-thelial deposits (fibrillary pattern)
Kidney Int. 2009 ; 76(8): 818–824. J.Nephrol 2008; 21: 813-825
鑑別診断
低補体血症を来す疾患 Systemic lupus erythematosus 蛋白尿
リンパ球減少 抗DsDNA抗体陽性 抗核抗体陽性
Streptococcal infection Parvovirus B 19 infection IgG4 が高値を示す疾患 Castlemanʼ s disease 本症例では発熱などの所見なく，リンパ節 の腫脹の程度も軽い CRPが高くない Churg -Strauss Syndrome 喘息の既往なし 末梢神経障害などの所見もなし
本症例の問題点
合致する点 ◦HCV associated GN 検査所見： HCV抗体陽性，低補体血症，末 梢血B細胞の著増 病理所見： Type I MPGN，蛍光でC3，C4陽性 ◦IgG4 related disease検査所見： 好酸球増加，低補体血症，尿細 管障害マーカー陽性，sIL2R高値， IgG4高値（IgG4/IgGも高い） 病理所見： 局所的な間質への細胞浸潤，線維 化，IgG4陽性形質細胞浸潤，尿細 管炎なし，唾液腺へのリンパ球浸 潤あり そ の 他： CD8陽 性T細 胞 のTCRVbの 偏り， 少量ステロイドに対する反応が良い 合致しない点 ◦HCV associated GN 検査所見： HCV RNA（－），RF（－），Cryoglobulin （－），血尿の程度が軽い 病理所見： 血管周囲の所見が乏しい，間質病 変を説明しにくい
◦IgG4 related disease
検査所見： ANA↑，DsDNA↑，PET-CTで異 常所見なし 病理所見： 糸球体病変を説明しにくい そ の 他： ミクリッツ病や自己免疫膵炎の所 見なし
問題点
本 症 例 はHCV RNAは 感 度 以 下 で あ る が， HCV感染に伴うクリオグロブリン腎炎を基礎 にIgG4関連腎炎を合併したと考えるか。 本疾患においてIFNの適応はあるか。 ステロイドの増量をした方が良いか。討 論
角田 お願いします。ちょっとタイトルはクリ オブロブリン血症と書いてしまったのですけれ ども，後にお話ししますけれども，クリオブロ ブリンは血中では同定できていないので，タイ トルはあいまいかもしれません。 症例は73歳の女性です。主訴は抗核抗体陽 性です。既往歴で，慢性のC型肝炎，輸血歴が 二十歳のときにあります。71歳時に顔面神経 麻痺があります。現病歴ですが，2003年慢性C 型肝炎としフォロー，先ほど述べたように二十 歳のときに外科手術で輸血をされたということ です。 肝機能障害も軽度で，インターフェロンなど の治療は行われておりません。2008年の3月に 顔面神経麻痺，この際の治療はちょっと不明で あります。2009年の1月に，右眼瞼下垂で耳鼻 科で形成術を局麻下に行われました。2009年 の9月に左の顔面神経麻痺が起こり，この際に ステロイド100mgの点滴静注を1週間して，以 後，漸減中止されております。 高ガンマグロブリン血症，IgG5233，IgA57， IgM85，IgE239があって，このときに血液内科 に紹介され，骨髄検査も行われていますが，血 液疾患は認められませんでした。その後耳鼻科 のほうで抗核抗体が1280倍，homogeneous pat-ternということで，当科に紹介になりました。 好酸球増多症があって，著明な低補体血症， C3が34，C4が3，CH50が12.5以下と，尿細管 マーカーが高値，可溶性IL-2レセプターも高値 で，IgG4関連疾患を疑って，入院精査として おります。 検査成績です。尿検査では蛋白尿が（1＋） で，潜血は認めませんでした。尿中のβ2MG が1440と増加しておりました。沈渣では異常 を認めておりません。血算で白血球が4900で， eosinoが17％，軽度の貧血と血沈の亢進を認め ます。凝固系では特に異常がなく，TPが9.3， γグロブリンが50％と著明な高γグロブリン 血症を呈しています。あと，クレアチニンは0.35 と正常で，尿酸が7.6とやや増加，カルシウム が低下，マグネシウムがちょっと低下，CRPは 陰性です。 免疫学的な検査では，IgGが高値で，IgA， IgMは若干低値気味，IgEは正常値，C3が先ほ ど言ったように低値，C4も低値，CH50も低値 です。IgGのサブクラスでIgG4が2270で，総 IgGの31.6％でかなりの高値を呈しておりまし た。血清の電気泳動ではIgG4の偏りがある， IgGの産生に偏りがあるだけで，尿蛋白は認め ませんでした。リウマチ因子は10以下で正常。 抗核抗体が高値で，抗DNA抗体が148.2と高値 でした。あとの自己抗体は（－）で，ACEも 正常です。可溶性IL-2レセプターが2680でし た。 肝炎のマーカーですけれども，B型肝炎は （－），HCVの第2世代で（＋）で，ほかの測定 法でも高力価。それで，平成16年度のときに， HCV-RNAハイレンジ法という測定で30以上と 著明高値です。 今回，最近HCV-RNAはリアルタイムPCRに 測定法が変わっていまして，それで測ると感 度が高まるということですけれども，現在は 1.2Log IU/mlで，これは正常になります。とい うか検出感度以下です。リンパ球のサブセット では，CD20が28.1％と，著明にB細胞の数が 増えています。あとは，CD3のHLA-DRの陽性 が20.9％と，T細胞も活性されているようなと ころがあります。 尿所見の推移です。この方は，かなり昔，10 年以上前から当院に通院されて，消化器内科で 診ておられましたけれども，初めて蛋白尿が出 たのが2008年の5月で，そのときの尿潜血はあ りません。蛋白尿が一時的に（2＋）まで上昇 しましたが，2010年の1月，当院に入院時は蛋 白が（1＋）でした。2003年以前は，何回か検 尿を採られていますけれども，一度も尿所見の 異常を認めておりません。 IgG4関連疾患なのでかなり局所的な変化が強いので，今回はバーチャルスライドを持って きました。PASで，一応標本は3本あります。 髄質部かなり痛んでいる炎症があって，糸球体 は総数14個です。糸球体のメーンは，やはり， mesangium基質の増生と，細胞の増加が中心で， ここら辺みたいに，尿細管は一見，この辺りは きれいに見えます。糸球体病変は，どの糸球体 もmesangium基質が増加して，細胞も増加して いる所見を認めます。 2本目のところの端に，かなり局所的に尿細 管の間質への細胞浸潤が強くて，一部リンパ濾 胞様に見えるようなところもあります。血管周 囲には特に強いというわけではないように思い ます。 あと一つPASが。PAM染色で見ると，やは り尿細管が縞状に浮いたようなかたちになっ て，一部基底膜が残存しているようなところも 認められます。 こういうような感じで強拡大がスライドにあ りますので。PAM染色で，今のところですけ れども，一部尿細管の基底膜が残存して，いわ ゆるbirds eye様の所見があって，尿細管炎の所 見は伴っていないと思われます。そして，糸球 体の病変ですけれども，double contourに見え るような部分もあり，光顕の診断上では，膜性 増殖性糸球体腎炎と診断しました。 蛍光所見です。IgGとC3にポジで，ちょっ と標本が厚いのですけれども，いわゆるfringe patternに相当すると思われます。IgMは染まっ ていません。 C3の拡大した像です。フィブリノーゲンは こんな感じです。 免疫染色で，形質細胞のマーカーのCD138 を染めました。形質細胞浸潤はかなり多くて， その中のIgG4の陽性率がかなり高いので，こ れだけ見るとIgG4関連の腎症でもいいのかな と思います。 次にCD4です。リンパ濾胞の周囲のところ にCD4が認められて，CD8も同様に散在して いて，B cellの浸潤もかなりあるというような 所見でした。 電顕です。基底膜，ここがちょうどmesan-giumのinter positionみたいに陥入している所見 だと思います。膜の中にも，mesangiumの基質 にも高密度沈着物を認めました。
拡大したところです。この中，内皮下にde-positがあって，一部，これがvirus particle様の 物質も認めております。 同様の所見で，あと，今度は間質主体に IgG4関連疾患の場合は，尿細管の基底膜に高 密度沈着物を認めますが，見る限りではあまり はっきりしないような印象を受けました。むし ろこういう高度に線維成分を認めて，こういう ところはG4に特徴的なのかなと思いました。 同様で，やはりこういう線維成分が出てい る。こういうところはdepositなのかどうなの か，ちょっとはっきり自分では解釈できません。 拡大すると，こういう膠原線維様の線維成分が かなり目立つような所見でした。 臨床経過を示します。2009年の10月ぐらい に顔面神経麻痺で，耳鼻科でこのときにステロ イドを100mg，1週間使われて，それまでずっ と血液内科フォローされていたIgG5000ぐらい が，一過性に2700ぐらいまで下がっています。 このときは補体が測定されていないので，補体 の推移に関しては分かりません。 当科に紹介されてから補体がかなり低くて， この辺で入院されたのですけれども，入院して 一応G4ということで，少量のステロイドでい いのではないかということで少量のステロイド を使ったところ，補体は迅速に速やかに正常化 しています。γグロブリンも，5000ぐらいあっ たのが2000前後まで下がって，現在もそれが 持続しているような状況です。 この方は顔面神経麻痺があったのですけれど も，ステロイド投与前入院時には，やはり顔面 神経麻痺があったのですけれども，ステロイド 投与3週間後で，やや軽快しているような状況 で，顔面神経麻痺に関してもステロイド反応性 がよい。
HCVに 合 併 す る 腎 炎 と し て は，typeⅠ の MPGNで， こ れ はtypeⅡ のcryoglobulinemiaが 関係しているでしょうということです。MPGN でもクリオがないようなMPGNを取るような こともあると記載されていました。あとは，膜 性腎症とか，FGS，fibrary glomerularnephritisや， immunotactoid geomerulopathy, IgA nephropathy などがHCVに合併する腎炎として知られてい ます。 クリオの腎炎の病理学的特徴像ですが，今 言ったように内皮下にdepositを伴ったMPGN の形態をとって，あとは一部crescentをつく るようなmesangiumや，capillaryの増殖を伴っ て，内皮下にdepositを伴った形態をとる。急 性期などには，eosinophilic intracapillary thrombi で，PAS陽性の血栓様の物質も認めることがあ る。単核球の浸潤を間質に認めることもある。 double contourが特徴である。一部は，3割ぐら いの症例で，壊死性の血管炎を小から中等度の サイズの血管周囲に血管炎を起こすという報告 がありました。 蛍光抗体法では，C3とIgM，IgGがcapillary-allや，mesangiumに光るというところが特徴で， 電顕では，やはりさっきのようなsubendothelial depositを伴うということです。 本疾患で鑑別診断をすると，低補体を来す疾 患としては，やはり代表的にはSLEを鑑別しな ければいけません。この方は1日タンパク量が 0.5gをちょっと切るぐらいの値で，厳密にいう と蛋白尿の基準を満たさないので，4項目を満 たすようなところはなくて，SLEと確定診断は できません。あとは，胸膜炎だとか，ほかのい わゆるSLEに特徴的な臨床症状があまりない ので，SLEと診断は，臨床的にはできないと思 います。 あとは，溶連菌感染とか，パルボに伴うよう な皮疹だとか，咽頭炎とか，咽頭の腫脹だとか， そういうことは認めていません。血清学的には， ちょっとASOに関しては調べていないですけ れども，パルボは陰性でした。 IgG4は，一方高値を示す疾患として最近報 告されているのは，キャッスルマン病と，シャー グストラウスに関しては，IgG4が高値を示し て，そういうものはIgG4関連腎炎とは言わな いほうがいいと最近言われていますが，本症例 ではリンパ節の腫脹もほとんどなくて，CRPが 全く高値ではないので，キャッスルマンも臨床 的には否定的で，シャーグストラウスも喘息の 既往がないことと，末梢神経障害などの所見も ないので，これも否定的と考えております。 最近われわれがよくやっているのは，末梢血 のCD8にT cellレセプターのVβのレパトアの 解析をすると，IgG4関連疾患では，このよう に特徴的にあるクローンがすごく増えるとい うことを一応見ていまして，本症例もCD8の TCR Vβ2というのが，こちらがコントロール ですけれども，右側のようにCD8で60％を超 えるような，かなり特徴的なクローンの増加を 認めて，これからしてIgG4関連疾患に特徴的 ではないかと考えました。 本症例の問題点をもうちょっとまとめてみま す。HCVに関連する腎症として合致する点と しては，HCVが陽性であること。低補体があ ること。末梢血のB細胞が著増していることが 挙げられます。あと，病理学的には，タイプⅠ のMPGNで，蛍光でC3とIgGに陽性であると いうところがマッチしています。 一方IgG4関連疾患で合致する点としては， 末梢血の好酸球が増加して，低補体血症を認め て，尿細管マーカーが上がって，可溶性IL-2レ セプターがほどほど高値であることと，あとは IgG4が高値で，しかもIgGに占めるパーセント も比較的高いというところが非常に合っている と思われます。 病理学的所見としては，局所的な間質性の細 胞浸潤や線維化を認めたこと，IgG4ポジティ ブの形質細胞の浸潤を認めたこと，明らかな尿 細管炎がないこと。あと，スライドには示しま せんでしたが，唾液腺生検もしていて，唾液腺 生検でもリンパ球浸潤を認めておりました。
その他は，さっきスライドに示しましたよう にCD8もTCRのVβに偏りがあったというこ とと，臨床的にはステロイドに対しての反応 性が非常によかったということで，それらは IgG4関連疾患として合致する点だと思います。 一方合致しない点としては，HCVに関して の腎症としては，HCVのRNAが生検した時点 では，RNAが測定感度以下であったこと，リ ウマチ因子が陰性であったこと，血清学的に明 らかにクリオグロブリンを認めなかった。量が 少ないのかもしれないですけれども，一応定性 では陰性であったこと。あとは，血尿の程度が 非常に軽いことが合致しない点です。 病理所見としては，血管周囲の所見がちょっ と乏しいように思われたことと，間質の局所的 な細胞浸潤はHCV腎症だけでは，ちょっと説 明できないかなと思われました。 一方，IgG4関連疾患で合致しない点として は，抗核抗体が非常に高い。PET-CTもこの人 はしているんですけれども，どこにも集積像を 認めていない。一般にIgG4関連疾患の場合は， 糸球体病変というのはあまり認めないというこ とが言われていますので，糸球体病変をこれ一 つでは説明しにくいだろうと。 そのほかとしては，自己免疫性膵炎だとか， ミクリッツに特徴的な繰り返すような涙腺の腫 脹がないというところがちょっと合わないかな という点でした。 そういうことで，疑問点としては，本症例で は，HCV-RNAは現在感度以下であるが，HCV 感染に伴うクリオグロブリン腎炎を基礎に， IgG4関連腎炎を合併したと考えるのか，もし くはIgG4関連疾患として糸球体病変を合併し た一例として考えるのかという疑問があり，今 回提示させていただきました。 竜崎 ありがとうございました。今までのとこ ろ，臨床的に何かご質問のある方，また，病理 的なところでもいいのですけれども。はい，ど うぞ。 守矢 湘南鎌倉病院総合腎臓内科の守矢といい ます。貴重な発表をどうもありがとうございま した。2点あるんですけれども，1点は，先生 のほうでSLEはちょっと臨床的には否定的と いうことなのですが，確かに蛋白尿は0.5以下 ということなんですけれども，組織はMPGN タイプですので，それはどうかなと思う中で。 IF，C1 qの画像がちょっと出ていなかったよう な気がするのですが，その所見はどうだったか を1点お聞きしたいのですが。 角田 C1 qは，ちょっとうちの病院ではルー ティンでやっていないので見ていません。 守矢 あともう1点。データではSSAとSSBが negativeだったと思うのですが，今，途中で唾 液腺のbiopsyでリンパ球浸潤があるということ で，シェーグレン症候群ということについての 臨床的，あと画像的な診断に合致するかどうか というのを。 角田 唾液腺シンチは施行していますけれど も，唾液腺への集積の低下はないです。正常で した。 守矢 あと，シルマーテストやガムテストはな されましたか。 角田 シルマーも陰性だったと思います。 守矢 そうですか。 角田 はい。 守矢 ありがとうございます。 竜崎 ほかには，何がご質問，ありますでしょ うか。最後によく先生がまとめてくださったの で，ここに出ているようにIgG4だけでいいの か，HCVと関連したものなのかというところ がポイントだと思います。 あと，もう1つSLEが，今のご質問にあった ようにベースにあるかもしれないというような ところだと思うのですが，ご質問がなければ， 病理の先生，よろしくお願いいたします。重松 先生ですか。じゃあ，よろしくお願いいたしま す。 重松 じゃあお願いします。この症例は，かな り複雑な内容になっています。伴った，伴った
が二つ付くぐらいのややこしい病気でありま す。 【スライド01】22の糸球体があって，大体一見 して，mesangio-capillaryの増殖のある糸球体が 見られるということが一つの特徴です。
【スライド02】それから，限局してlocalのdif-fuse mononuclear cells infiltrationがあって，単核 細胞がここにびっしりと集積している。それか ら，こっちに来るとそれがあまり目立たないと いうちょっと特徴のあるような細胞浸潤像があ りました。 【スライド03】そして，糸球体は，HEで見ると， mesangio-capillaryの増殖があるほかに，こうい うきれいな，hyaline-likeのdepositionが目立つ 糸球体があります。あるいは，こういうふうに ちょっとワイヤループみたいな厚くなった糸球 体係蹄があります。 【スライド04】PAS染色では，弱陽性に染まる 沈着物があります。これはやはり何か特徴的な 病変です。そのほかの係蹄はdouble contourな どがあって，いわゆるMPGN様の変化をとっ ております。 【スライド05】ここでも，癒着病変があります けれども，局所的にdepositiveな変化がある。 そのほかの糸球体の係蹄ではmesangium基質の 増生，細胞の増殖というものが目立つというこ とであります。 【スライド06】Massonで見ますと，この沈着物 は赤いきれいな色をとって，subendothelialか， 上皮下にどうも沈着している。かなり量的に多 い。mesangiumにもある。それから，endcapil-laryのproliferationも伴っております。 【スライド07】そして，PAM染色で見ると，ど うもsubendothelialにこのdepositionがどうもあ るようだということが分かります。 【スライド08】それから血管を見ていきますと， 血管の内腔にも同じようなdepositiveな変化が あって，糸球体にあったと同じような沈着物が， この血管の内腔，恐らく内皮細胞下にたまって いる。一部血栓みたいになってしまっています けれど。 【スライド09】これはPAS染色で見ると，PAS 陽性です。これはクリオグロブリン血症の病変 じゃないかという伏線があるんですが。 【スライド10】それからMasson染色で見ても， 糸球体にあったと同じように真っ赤なdeposi-tiveなlesionが，血管系にもあるということで す。 【スライド11】これは配付されたスライドから また複写したので，非常に分かりづらいのです けれども，演者がおっしゃったように，IgGと C3が目立つ沈着をしているということは確か だと思います。 【スライド12】それで今度は，間質に細胞が集 まっている病巣です。それを見てみますと，確 かにplasmacytoidの細胞が有意に集積している のが分かります。これなどは，典型的なゴルジ 野がよだれ掛けみたいな構造を持った，いわゆ る形質細胞が浸潤，集積しているということが いえます。 【スライド13】そして，線維症はどうかという と，まだあまり強い線維症は起こっていないよ うです。まだ浮腫性のところが多いということ です。 【スライド14】ここでは，糸球体の周りに細胞 浸潤が起こってきているわけですけれども，あ まり強いfibrosisは起きていないと思います。 【スライド15】これも，複写スライドでとにか くplasmacellがあって， 【スライド16】そして，このIgG4陽性細胞系が きれいに染め出されているというところであり ます。 【スライド17】電顕を見ますと，depositionがな いところにinterpositionが起こっています。こ ういうところは，C型肝炎というもので起こっ たMPGN様の変化というふうに考えていいん じゃないかとわたしは思いました。ここに， virus-like particleなんかもあります。 【スライド18】それから，depositionがあるとこ ろ，これはmesangiumにあって，mesangium細
胞がその中に埋め込まれています。 【スライド19】その構造を見ると，cylinder-like の構造があります。中空状のcylinderが見られ るというので，これはクリオグロブリンの束を 見ていると言っていいんじゃないかと。電顕的 にはそういうふうに思いました。 【スライド20】そして，一つの特徴は，このク リオグロブリンを，ここにマクロファージがい るんですけれども，マクロファージのlysosome に近いところ，ここに今のcylinder構造を持っ た，クリオグロブリンだと思われるものが貪食 されているわけです。
Mongaと い うItalyの 病 理 学 者 が，monocyte が集積する腎炎の1，2を言うとすれば，一つ はPSGN，もう一つはcryoだと言っているぐら いこの貪食を示すようなマクロファージが出て くるのが特徴です。そして，まさにこの貪食さ れた内に結晶様構造が見えますので，わたしは， これはcryoglobulinもあるというふうに思いま した。 【スライド21】間質は演者がお出しになりまし たけれども，後で追加して送っていただいたん です。ここでは，間質にあまりplasmacellがい ませんけれども，炎症作用がかなり出ています。 間質炎は明らかです。血管炎は，ここではあり ません。 【スライド22】所々で基底膜内depositと言って もおかしくないようなdense depositと，それか らこのcell debrisみたいな細胞が崩壊してでき てくるもの，あるいはwashoutしたようなもの が混じって見えます。 【スライド23】一部は，基底膜のこの内側では， 上皮細胞が壊れて，ここにcell debrisの塊が集 まっているのです。 【スライド24】それがこういうふうに埋め込ま れて，これは細胞成分の残骸だと思われます。 【スライド25】そういうものがたまって基底膜 に沈着している。 だから，まとめますと，恐らく糸球体病変 は，HCVによるMPGN様の変化と，それから， cryoglobulin血症が見つからなかったようです けれども，少なくとも血管病変，糸球体内の沈 着，マクロファージの反応，沈着物の構造から 見ると，cryoglobulinemicの糸球体病変という ものがあるだろう。そして，間質には，恐らく これなんかもIgG4関連のimmne complexかど うか分かりませんけれども，immunoglobulinが 間質にも沈着するし，そして，その原因となる IgG4産生のplasmacellが集積していますので， IgG4関連の間質性腎炎というふうなものが一 緒に合併している。 そういうことで，演者が演題でお出しになっ たすべてが，この腎生検の中に含まれていると いう印象を持ちました。以上です。 竜崎 ありがとうございました。山口先生，お 願いいたします。 山口 私も，重松先生が言われたとおりで，あ まり追加することはないのですが。HCVとG4 関連腎症というのがつながりがあるのかどうか です。その辺は，HCV陽性の方の頻度と，ま だG4は今あちこちで少しずつ報告になって， criteriaを今決めなくてはいけないのですが，な かなかいろいろなbiopsyでも部分的にしか採ら れてこない場合もありますし，3本採っても1 本しか病変がないとか，非常にlocalizeな病変 なものですから，うまくbiopsyに出てこない場 合があるのです。その辺が今後どういうかたち でやっていくかという問題はあると思います。 【スライド01】主に糸球体病変が強いところで す。糸球体が非常に大きくなって，ちょっとそ れがcrescentを思わせるような所見があって。 この辺にも，確かに単核球の浸潤はそんなに目 立たないのですが，あります。これは，こちら の腎炎とか，尿細管の萎縮とか，円柱とかによ る二次的な随伴性の炎症細胞浸潤だろうという ふうには思います。 【スライド02】それに対して，いわゆる尿細管 の間質炎といわれる病変なのですが，やはり， 非常に浸潤細胞の密度が，単なる尿細管に円柱， あるいは何か尿細管炎を起こすような病態がな
いにもかかわらず，非常に密集しているという 印象です。ですから，随伴性の細胞浸潤とはや はりちょっと雰囲気が違う。ちょっとこれは正 常との境界が不明瞭で，入り乱れていますが， 少しこの辺は尿細管径が萎縮を始めています。 【スライド03】先に糸球体，こちらに先に行っ ちゃったんですが，やや核が大型で，plasma系 が比較的多い。リンパ球も混ざっていますけれ ども，plasma系が主体であります。尿細管炎は そんなに際立たないです。1個か2個ぐらいは 壁内にちょっと入ってくるという感じです。こ れはちょっと核が汚染したように見えます。 【スライド04】もう一つの領域で，皮髄境界に 近い，あるいは静脈がこの辺には出てきている。 その領域にやや密集してリンパ，plasma系が出 てきているように思います。ですから，病変が 非常にlocalizeというか，局在しやすい傾向が あるんだろういうふうに思います。 【スライド05】糸球体の病変は，こういうよう に非常に係蹄の内側に硝子様のものがたまって きて，mesangial，あるいは外来性の，これは 好酸球か何か分かりませんけれども，外来性の 細胞も入り込んで来て，少し分葉状になってい ると思います。 【 ス ラ イ ド06】 ち ょ っ と 急 に 急 拡 大 に な っ ちゃったんですけれども，先ほど重松先生が出 された場所と同じで，PASに弱陽性の物質が， 係蹄の壁に沿って沈着が見られています。 【スライド07】それがMassonで，同じ場所です。 好酸性の硝子状物の沈着が見られています。 【スライド08】PAMで見ますと，これはあまり はっきりしないです。細動脈の硝子化が先ほど と同じように出ています。二重化が部分的に見 られるということだろうと思います。 【スライド09】こういうように，subendに何か 沈着様のものがあって，マクロファージか浸潤 細胞があって，二重化がだいぶ際立って，一部 は癒着病変，あるいはdoughnut region様のもの が出てきて，MPGN-likeになってきています。 【スライド10】先ほど重松先生が出されたんで すが，細動脈に好酸性の物質の沈着があって， PASにやや弱陽性です。クリオのときに，こう いう硝子様物で少し炎症反応がある。クリオに よる（★00:54:02 ／一語不明，arteliolitice）を 示唆する所見だろうと思います。 【スライド11】先ほどの浸潤細胞が際立ってい るところのMassonで見ると，確かに線維化が 少し随伴して見られています。 【スライド12】PAMで見ますと，G4のときに はplasmacellを取り囲むような銀線維が発達し てくるのが特徴だというふうにわれわれは考え ているのです。この染まりがなかなか難しいの ですが，やはり部分的にそういう銀線維を採っ てくるような場所がちょっとずつ出ているよう に思います。弱拡大で見ても，こういうよう なところです。これが普通の間質性腎炎との違 いになると思います。あまりこの症例はまだ looseというか，線維化の程度が軽いように思 います。 【スライド13】IgGとC3dominantで，Mもちょっ と混ざっているというようなことだろうと思い ます。 【スライド14】G4は，リンパ嚢胞様の構造があ るので，時々嚢胞様の構造が随伴して出てくる ように思います。G4が比較的有意に陽性になっ ているのだろうと思います。 【スライド15】電子顕微鏡は，似たような変化 ですが，mesangial interpositionがだいぶ際立っ て，基底膜の内側にちょっとワイヤループを思 わせるようなsubendの沈着が際立っておりま す。マクロファージが出て，こちらが血管内腔 になるわけで，あちこちにmesangial interposi-tionがあって，基底膜下に沈着物がだいぶ際 立っております。いろいろな炎症細胞も，マク ロファージ系を含めて，foamyになっていると ころもありますけれども，出てきているという ようなことです。それから，少しlucentになっ て，処理されているような。ですから，繰り返 し繰り返しそういったものが糸球体に沈着して は処理されているんだろうという印象です。
【スライド16】先ほど重松先生が出されたとこ ろと同じで，interpositionが大体終息し始める とだんだん内皮がこっちへ張ってきます。me-sangial cell
が，どんどんこっちの本来のmesan-gial側に戻ってくるわけです。内皮がどんどん 内側に及んでくる。ですから，これはだいぶ修 復されてきている病変だろうと思います。 【 ス ラ イ ド17】 や や 網 目 状 と い う か，（ ★ 00:57:07／一語不明）な構造があるように思い ますので，私は，クリオであってもおかしくな い，ここにも何かざらざらした感じのものがあ りますけれども，これは恐らくマクロファージ 系の細胞かもしれないです。それがmesangium の領域に入り込んできているというように思い ます。 【スライド18】間質尿細管の電顕ではあまり特 徴的なところはなかったのですが，TBMに， 先ほど重松先生が言われたように，ちょっと densityのあるものが，TBM時々出てきますの で，G4のときには出ることがあります。クリ オではどうでしょうか，ボーマン嚢，あるいは 細動脈の壁なんかには出るのですが，あまりク リオでは，TBMに出るのかどうか，ちょっと 記憶にありません。 そういうようなことで，一つはMembranop-roliferative glomerularnephritisで，タイプⅠに近 いかたちのもので，クリオであってもおかしく ないだろうと。それから，G4有意に染まって いるところを見ると，G4の値も非常に高いで すから，G4関連の尿細管間質の腎症というこ とが言えると思います。以上です。 竜崎 はい，ありがとうございました。何がご 質問のある先生方はいらっしゃいますか。角田 先生のほうから，何かご質問ないですか。 角田 SLE，ループス腎炎との鑑別はどうなっ ていますか。 山口 ループスらしいところは，さっきのvi-rus-likeのparticleは重松先生が言ってらっしゃ いましたよね。ループスはもう組織だけでは何 とも言えないです。 僕が聞きたいのは，IgAと，IgMが異常に suppressされた感じだったのですが，myeloma とか，何か問題はないのですか。 角田 骨髄の検査では一応異常なしということ でした。 竜崎 ワイヤループみたいに見えるというの は，あれはクリオでの沈着と考えてよろしいで しょうか。 山口 クリオでもよく似たように，subendの 沈着がやはり際立ってきます。それから，（★ 00:59:37／一語不明）の，ですからループスと その辺は区別がつなかい場合があると思いま す。 竜崎 安田先生，どうぞ。 安田 聖マリアンナ医大の安田です。治療につ いてなんですけれども，ステロイドを使ってか ら，C型肝炎のウイルス量とかの変化はあるん でしょうか。 角田 それは今確認中です。 安田 C型肝炎そのものに対する治療は，今後 は。 角田 この方は1回もやっていないですし， RNAが（－）なので，基本的にはやらないこ とになると思います。 安田 糸球体病変が，これも悪くなるような。 角田 そこが非常に臨床的に難しくて，ただ， 少量のステロイドで蛋白尿も消失しています し，補体も上がって，患者さんにとってはそん なに症状がないので，年齢から考えても今の量 でいいのかなと考えています。 安田 ありがとうございました。 竜崎 よろしいでしょうか。両者がある程度か ぶっているというような所見だったと思うんで すね。今後，臨床的にHCVとかがフレアーアッ プするとか，その辺を十分気を付けてフォロー していただきたいと思います。どうもありがと うございました。 角田 ありがとうございました。
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