平成 27 年度 定期調査報告書作成要領
目次
１ 記入要領 ··· 1
２ 添付図面及び写真について ··· 1
３ ｢定期調査報告書｣｢調査結果表｣の記載例（共同住宅）
··· 2
４ ｢定期調査報告概要書｣の記載例（共同住宅）
··· 20
５ 定期調査報告書の記載例の解説
··· 22
６ 調査結果表及び概要書の記載例の解説
··· 27
７ 主な調査項目に関する注意事項
··· 31８ 書類の作成方法
··· 34
下記ホームページから直接入力できる様式をダウンロード することができます。東京都 防災・建築まちづくりセンター
〒150-8503 東京都渋谷区渋谷 2-17-5 シオノギ渋谷ビル 8 階
電話 03-5466-2001
http://www.tokyo-macjidukuri.or.jp
公益財団法人－1－
定期調査報告書作成要領
調査者は、防災の専門家として建築物の安全について調査し、所有者・管理者へ指摘、助言を行い、 その結果を調査報告書として提出する。 また、調査は調査結果表の項目に基づき、目視等の方法で行うものとする。１ 記入要領
（１）簡潔、明瞭でかつ正確に表現する。 （２）事実を公正に、かつ客観的に表現する。 （３）所見等主観を述べる場合は、論旨を明確にする。 （４）別途精密調査を必要と判断される場合は、その旨を明記する。 （５）原因不明や改善策等で疑問のある場合は、所管行政庁と協議する。 （６）緊急に危険が予想される場合は、所有者等と協議の上、仮措置を講じる。 （７）数字は算用数字、単位はメートル法を用いる。２ 添付図面及び写真について
（１）各報告書ごとに、付近見取図（案内図）、配置図及び各階平面図、写真を添付すること。 （２）図面は配置図及び各階平面図を調査結果図（別添１様式(Ａ３)）に縮小して張り込みＡ３とし、 できるだけ鮮明なものを使用すること。 縮尺は任意であるが、面積が算定できる程度の寸法を記入し、各階平面図には、防火区画の表 示、防火戸の種別と閉鎖方式、避難器具の種類と位置及び非常用進入口の位置等、指摘された調 査項目の内容及び位置等、並びに写真撮影の位置を凡例とともに表示すること。 なお、調査結果図に縮小して張り込みをしたが、文字及び寸法等が読みづらい場合に限り、調 査結果図に「別添図面参照」と記入し、その後に図面を添付すること。 （３）配置図には、敷地内における建築物の位置及び敷地に接する道路の位置・幅員等を記入 すること。 （４）「要是正」と指摘された調査項目（既存不適格を除く。）については、写真を撮影し、 番号、調査項目、調査結果、指摘内容を記入すること。－2－ ３ ｢定期調査報告書｣｢調査結果表｣の記載例（共同住宅） ● 記載例の解説（４．５．２①～⑬参照） 第４号様式（第11条関係） ○○○－40－○○○○ 殿 ①② ㊞ (所有者（管理者がある場合は 管理者）） ㊞ ③ 【１ 所有者】 【イ 氏名のフリガナ】○○○ﾏﾝｼｮﾝ ｸﾌﾞﾝｼｮﾕｳｼｬｲﾁﾄﾞｳ 【ロ 氏名】 ○○○マンション 区分所有者一同 【ハ 郵便番号】 〒000‐0000 【ニ 住所】 東京都△△△区○○○１‐２‐３ 【ホ 電話番号】 03‐0000‐0000 【２ 管理者】 【イ 氏名のフリガナ】○○○ﾏﾝｼｮﾝ ｶﾝﾘｸﾐｱｲ ﾘｼﾞﾁｮｳ □□ □□ 【ロ 氏名】 ○○○マンション 管理組合 理事長 □□ □□ 【ハ 郵便番号】 〒000‐0000 【ニ 住所】 東京都□□□区○○○１-２-３ 【ホ 電話番号】 03‐0000‐0000 ④ 【３ 調査者】 (代表となる調査者） ⑤ 【イ 資格等】 ( 大臣 ）登録 第 ×××○○ 号 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 □□△△△ 号 【ロ 氏名のフリガナ】 【ハ 氏名】 ⑥ 【ニ 勤務先】 株式会社 ○×建築設計事務所 ( 東京都 ）知事登録 第 ○○××□□ 号 ⑦ 【ホ 郵便番号】 〒000‐0000 【ヘ 所在地】 東京都□□□区△△△７－８－９ 【ト 電話番号】 03‐0000‐0000 (その他の調査者） 【イ 資格等】 ( ）登録 第 号 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 □□△△○ 号 【ロ 氏名のフリガナ】ｼﾝｼﾞｭｸ ｻﾌﾞﾛｳ 【ハ 氏名】 新 宿 三 郎 【ニ 勤務先】 株式会社 ○×建築設計事務所 ( 東京都 ）知事登録 第 ○○××□□ 号 【ホ 郵便番号】 〒000‐0000 【ヘ 所在地】 東京都□□□区△△△７－８－９ 【ト 電話番号】 03‐0000‐0000 【４ 報告対象建築物】 ⑧ 【イ 所在地】 東京都○○○区□□４-５-６ 【ロ 名称のフリガナ】○○○ﾏﾝｼｮﾝ 【ハ 名称】 ○○○マンション 【ニ 用途】 共同住宅 【５ 調査による指摘の概要】 ⑨ 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり ( □ 既存不適格 ) □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし ⑩ 【ロ 指摘の概要】 (要是正(既存不適格を除く)） 建築物の外部・避難施設等 (既存不適格） 建築物の外部・建築物の内部・避難施設等 ⑫ 【ハ 改善予定の有無】 (要是正のみ記入) □ 有(平成 年 月に改善予定) □ 無 ⑬ 【ニ その他特記事項】 (特記事項のみ記入) 建築物の内部 ※ 記入は黒インクか又は黒のボールペンで記入のこと。 ※ 楷書で書き（ワープロ可）、数字は算用数字及び単位はメートルを用いること。 現時点での建築確認等の所管区域に係る｢特定行政庁名｣を記入すること。 ｢整理番号｣を記入すること。 整理番号 定期調査報告書 建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありま せん。 報告書提出時の 年月日を記入す ること。 調査者氏名 （ １級 ）建築士事務所 （ ）建築士 報告者の氏名は 代表者氏名が望 ましいが当該建 築物に対し、防 災等に関し責任 ある立場の人の 氏名でもよい。 例）東京都知事・○○区長・○○市長・多摩建築指導事務所長 ※ 記 事 欄 ○○○○ （第一面） 平成 27 年 ○ 月 △ 日 ⑪ 東京 太郎 ※ 受 付 欄 所有者・管理者 が同一の場合、 管理者欄には｢所 有者と同じ｣と記 入すること。 ※ 判 定 欄 調査資格者が 1・2級建築士の 場合は、事務所 登録番号を記入 すること。 調査者が3人の場 合、別紙に第一 面と同様に調査 者の資格等を記 入し添付するこ と。 ○○○マンション管理組合 理事長 □□ □□ 報告者氏名 東 京 太 郎 （ １級 ）建築士事務所 （ １級 ）建築士 ﾄｳｷｮｳ ﾀﾛｳ 捺印のこと。自 署であれば省略 することができ る。 ｢要是正｣が一つ でもあれば記入し ない。 ｢要是正｣すべて が｢既存不適格｣ の場合のみ記入 する。 大項目のみを列 記して記入するこ と。 (大項目:敷地及び 地盤･建築物の外 部･屋上及び屋 根･建築物の内 部･避難施設等･ その他) 住居表示で記入 すること。
－3－ ● 記載例の解説（４．５．３①～⑲参照） ① 建築物及びその敷地に関する事項 【１ 敷地の位置】 ② 【イ 防火地域等】 □ 防火地域 □ 準防火地域 □ その他（ ) □ 指定なし ③ 【ロ 用途地域】 第２種住居地域 【２ 建築物及びその敷地の概要】 ④ 【イ 構造】 □ 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨造 □ 【ロ 階数】 5 階 1 階 階 【ハ 敷地面積】 ㎡ 【ニ 建築面積】 ㎡ ⑤ 【ホ 延べ面積】 ㎡ （ ㎡） 【３ 階別用途別床面積】 ⑥ 【イ 階別用途別】 （3～5 階） ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ㎡ ) （ 2 階） ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ㎡ ) （ 1 階） ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ㎡ ) （ B1 階） ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ㎡ ) （ 階） ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ㎡ ) ⑦ 【ロ 用途別】 ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ⑧ 【４ 性能検証法等の適用】 □ 耐火性能検証法 □ 防火区画検証法 □ 階避難安全検証法（ 階） □ □ その他（ ） □ 適用なし ⑨ 【５ 検査対象建築設備】 □ 換気設備 □ 排煙設備 □ 非常用照明装置 □ 給水設備・排水設備 ⑩ 【６ 増築、改築、用途変更等の経過】 年 月 日 （ ） 年 月 日 （ ） 年 月 日 （ ） 年 月 日 （ ） 【７ 関連図書の整備状況】 ⑪ 【イ 確認に要した図書】 □ 有 (□各階平面図あり） □ 無 ⑫ 【ロ 初回確認済証】 □ 有 □ 無 交付番号 年 月 日 第 号 交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関（ ） 【ハ 直近確認済証】 □ 有 □ 無 交付番号 年 月 日 第 号 交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関（ ） ⑬ 【ニ 完了検査に要した図書】 □ 有 □ 無 ⑭ 【ホ 初回検査済証】 □ 有 □ 無 （完了年月 年 月） 交付番号 年 月 日 第 号 交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関（ ） 【ヘ 直近検査済証】 □ 有 □ 無 （完了年月 年 月） 交付番号 年 月 日 第 号 交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関（ ） ⑮ 【ト 直近の仮使用】 交付番号 年 月 日 第 号 ⑯ 【チ 全体計画認定】 交付番号 年 月 日 第 号 ⑰ 【リ 維持保全に関する準則又は計画】 □ 有 □ 無 ⑱ 【ヌ 前回の調査に関する書類の写し】 □ 有 □ 無 □ 対象外 ⑲ 【８ 備考】 共同住宅 共同住宅 共同住宅 共同住宅 電気室・受水槽室 電気室・受水槽室 付属建築物が報 告を要さない場 合は、省略する ことができる。 １フロアーごと でなく用途ごと に２～３階のよ うにまとめてよ い。表に書きき れない場合は、 「別紙」を用い てもよい。 650.14 778.88 その他（ ） 今回報告部分の床面積の合計 床面積 地上 3,432.14 地下 概要 階別床面積の合計 概要 概要 概要 現在の地域地区の指定を記入すること。 650.14×3 650.14 691.62 691.62 139.96 塔屋 1,713.48 3,432.14 （第二面） 用途 139.96 1,950.42 ３２ 昭和 54 ６ 15 3,292.18 検査済証の交付 が初回のみの場 合は、直近に記 入すること。 当該確認に要し た図書のうち、 各階平面図のみ がある場合に チェックするこ と。 ３０ 確認済証の交付 が初回のみの場 合は、直近に記 入すること。 昭和 56 ３ ３ 全館避難安全検証法 139.96
－4－ ● 記載例の解説（４．５．４①～⑩参照） ① ② 【１ 調査及び検査の状況】 【イ 今回の調査】 平成 27 年 ○ 月 △ 日 実施 【ロ 前回の調査】 □ 実施 （平成 24 年 10 月 10 日 報告) □ 未実施 【ハ 建築設備の検査】 □ 実施 （平成 27 年 10 月 △ 日 報告) □ 未実施 【ニ 昇降機等の検査】 □ 実施 （平成 27 年 6 月 × 日 報告) □ 未実施 【２ 調査の状況】 ③ 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし ④ 【ロ 指摘の概要】 ⑤ 【ハ 改善予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし 【ロ 指摘の概要】 外壁 【ハ 改善予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし 【ロ 指摘の概要】 【ハ 改善予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし 【ロ 指摘の概要】 【ハ 改善予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし 【ロ 指摘の概要】 【ハ 改善予定の有無】 □ 有（平成 27 年 11 月に改善予定） □ 無 【イ 指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 特記すべき事項あり □ 指摘なし 【ロ 指摘の概要】 【ハ 改善予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 （注：ロ 指摘の概要については、既存不適格を除く要是正の指摘事項のみについて記載のこと。） 【３ 石綿を添加した建築材料の調査状況】 ⑥⑦ 【イ 該当建築材料の有無】 □ 有（飛散防止措置 無） ( 地階電気室 ) □ 有（飛散防止措置 有） ( ) □ 無 【ロ 措置予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 ⑧ 【４ 耐震診断及び耐震改修の調査状況】 【イ 耐震診断の実施の有無】 □ 有（耐震性の有無 □ 有 □ 無 □ □ 無（平成 年 月に実施予定） □ 対象外 【ロ 耐震改修の実施の有無】 □ 有 □ 無（平成 年 月に実施予定） □ 対象外 ⑨ 【５ 建築物等に係る不具合等の状況】 【イ 不具合等】 □ 有 □ 無 【ロ 不具合等の記録】 □ 有 □ 無 【ハ 改善の状況】 □ 実施済 □ 改善予定 （平成 年 月に改善予定） □ 予定なし ⑩ 【６ 備考】 耐震改修計画認定○○都市建企耐第△△号（平成○○年□□月 耐震改修実施） （その他） （第三面） 調査等の概要 （建築物の外部） （屋上及び屋根） （建築物の内部） （避難施設等） （敷地及び地盤） 耐震改修を実施している場合、耐震改修促進法に基づく耐震改修計画の認定を 取得していれば記入すること。（耐震改修日が確認できればその日付を記入） 不明） （該当する室） ２日以上調査日数 を要した時は、最 終日を記入するこ と。 その他の設備等 ※報告日の前 ３ヶ月以内の調 査でなければな らない。 ｢要是正｣が一つ でもあれば記入 しない。 ｢要是正｣すべて が｢既存不適格｣ の場合のみ記入 すること。 【□指摘の概要】 は｢既存不適格｣ を除く｢要是正｣ の指摘事項のみ について､中項目 又は小項目を列 記して記入する こと。 ｢要是正｣(既存不 適格を除く)の指 摘項目について、 改善予定がある ときは、改善予 定年月のうち最 も早いものを記 入する。 平面図の使用室 に記入すること
－5－ 建築物等に係る不具合等の状況 不具合等を把握 した年月 不具合等の概要 考えられる原因 改善(予定)年月 改善措置の概要等 （注意） １ 各面共通関係 ① ※印のある欄は、記入しないでください。 ② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。 ③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。 (第四面） ② ③ ④ ⑤ ⑥ ● 記載例の解説（４．５．５参照） ①
－6－ ● 記載例の解説（４.６.２ ①～⑧参照） ③ 代表となる 調査者 既 存 不 適 格 ⑦ 1 (1) ○ ○ 2 (2) ○ ○ 2 (3) ○ ○ 2 (4) ○ ○ 2 (5) ○ ○ 2 (6) ○ ○ 2 (7) (8) ○ ○ 1 (9) ○ ○ 1 (10) ○ ○ 1 (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 2 (1) ○ ○ 1 (2) ○ ○ 1 (3) (4) (5) ○ ○ ○ 1 (6) (7) ① ② 通路等の支障物の状況 擁壁の劣化及び損傷の状況 組積造の塀又は補強コンク リートブロック造の塀等の耐 震対策の状況 敷地内の通路等 ④ 調査結果表 窓先空地の確保の状況 窓先空地又は窓先空地から道 路等に至るまでの屋外通路等 の支障物の状況 要是正事項 （既存不適格を含む） 又は特記事項の 具体的内容 土台(木造に限る。) 適 用 の 有 無 土台の沈下等の状況 土台の劣化及び損傷の状況 建築物の外部 敷 地 内 の通 路等 の支 障物 の状 況 調査結果等 支持部分等の劣化及び損傷の 状況 敷地内の通路等の確保の状況 共同住宅等の主要な出入 り口からの通路等 敷地に直接設置した広告 塔 及び広告板 窓先空地及び屋外通路 直接道路に面する 擁壁の水抜きパイプの維持保 全の状況 有効幅員の確保の状況 通路等の確保の状況 基礎 基礎の沈下等の状況 がけ がけの安全上の支障の状況 広告塔及び広告板本体の劣化 及び損傷の状況 窓先空地から道路等に至るま での屋外通路の確保の状況 組積造の塀又は補強コンク リートブロック造の塀等の劣 化及び損傷の状況 線入りガラス 基礎の劣化及び損傷の状況 様式 その１ 外壁、軒裏及び外壁の開口部 で延焼のおそれのある部分の 防火対策の状況 木造の外壁く体の劣化及び損 傷の状況 組積造の外壁く体の劣化及び 損傷の状況 当該調査に関 与した調査者 番号 調 査 項 目 塀 その他の特記事項 外壁 ⑤ ⑥ その他の 調査者 敷地及び地盤 敷地 敷地内排水の状況 地盤 担 当 調 査 者 番 号 調査者番号 1 2 特 記 事 項 指 摘 な し く体等 地 盤 沈 下等 によ る不 陸、 傾斜 等の状況 H=1.200㎜のフェンス有 擁壁 氏 名 東京 太郎 新宿 三郎 要 是 正
－7－ (8) (9) (10) ○ ○ 1 (11) ○ ○ 1 (12) (13) (14) (15) ○ ○ 2 (16) ○ ○ 2 (17) (18) ３ (1) ○ ○ 2 (2) ○ ○ 2 (3) ○ ○ 2 (4) (5) ○ ○ 2 (6) ○ ○ 2 (7) ○ ○ 2 (8) ○ ○ 2 (9) ○ ○ 2 4 建築物の内部 (1) ○ ○ ○ ＥＶ昇降路未区画 1 (2) ○ ○ 1 (3) (4) ○ ○ ○ 1 (5) ○ ○ 1 (6) ○ ○ 1 金属笠木の劣化及び損傷の 状況 はめ殺し窓のガラスの固定の 状況 機器本体の劣化及び損傷の 状況 外壁に緊結された 広告板、空調室外 機等 窓サッシ等 タイル、石ばり等(乾式工法 によるものを除く。)、モル タル等の劣化及び損傷の状況 支持部分等の劣化及び損傷の 状況 令第112条第1項から第3項まで又は同条第5項か ら第8項までの各項等に規定する区画の状況 排水溝(ドレーンを含む。)の 劣化及び損傷の状況 屋上面の劣化及び損傷の状況 屋根 屋根の防火対策の状況 支持部分等の劣化及び損傷の 状況 機器、工作物本体及び接合部 の劣化及び損傷の状況 防 火 区 画 防火区画の外周部 笠木モルタル等の劣化及び損 傷の状況 金属系パネル(帳壁を含む。) の劣化及び損傷の状況 コンクリート系パネル(帳壁 を含む。)の劣化及び損傷の 状況 乾式工法によるタイル、石ば り等の劣化及び損傷の状況 その２ 外 壁 く体等 平成16年11月外壁改修実施済 維持保全計画書に、平成28年度に全面打診 調査及び改修予定の記載あり。 外装仕上げ材等 令第112条第10項に規定する 外壁等及び同条第11項に規定 する防火設備の劣化及び損傷 の状況 令第112条第12項、第13項等に規定する区画の状 況 条例第8条に規定する区画の状況 令第112条第10項に規定する 外壁等及び同条第11項に規定 する防火設備の処置の状況 サッシ等の劣化及び損傷の 状況 補強コンクリートブロック造 の外壁く体の劣化及び損傷の 状況 鉄骨造の外壁く体の劣化及び 損傷の状況 鉄筋コンクリート造及び鉄骨 鉄筋コンクリート造の外壁く 体の劣化及び損傷の状況 屋上及び屋根 屋上面 同上 令第112条第9項に規定する区画の状況 外壁全面打診等調査未実施 屋根の劣化及び損傷の状況 機器及び工作物(冷却塔設 備、広告塔等) その他の特記事項 その他の特記事項 屋上周り(屋上面を除く。) パラペットの立上り面の劣化 及び損傷の状況
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(7) (8) (9) (10) (11) ○ ○ 2 (12) ○ ○ 2 (13) ○ ○ 2 (14) (15) ○ ○ 2 (16) ○ ○ 2 (17) ○ ○ 2 (18) (19) (20) ○ ○ 2 (21) ○ ○ 2 (22) ○ ○ 2 (23) ○ ○ 2 (24) ○ ○ 2 (25) ○ ○ 2 (26) (27) ○ ○ ○ 1 (28) ○ ○ 1 (29) ○ ○ 1 (30) ○ ○ 1 (31) ○ ○ 1 (32) ○ ○ 1 (33) ○ ○ 1 常時閉鎖又は作動をした状態 にあるもの以外の防火設備に おける煙又は熱を感知し自動 的に閉鎖又は作動させる装置 の設置の状況 防火戸の開放方向 区画に対応した防火設備の設 置の状況 防火設備(防火戸、シャッ ターその他これらに類する ものに限る。) 居室から地上へ通じる主たる 廊下、階段その他の通路に設 置された防火設備におけるく ぐり戸の設置の状況 昭和48年建設省告示第2563号 第1第1号ロに規定する基準へ の適合の状況 本体と枠の劣化及び損傷の状 況 防火設備の閉鎖又は作動の状 況 ＥＶ乗場戸に遮煙性能無 その３ 天 井 令第129条各項等に 規定する建築物の 天井の室内に面す る部分 室内に面する部分の仕上げの 維持保全の状況 室内に面する部分の仕上げの 劣化及び損傷の状況 特定天井 特定天井の天井材の劣化及び 損傷の状況 壁 の 室 内 に 面 す る 部 分 く体等 木造の壁の室内に面する部分 のく体の劣化及び損傷の状況 組積造の壁の室内に面する部 分のく体の劣化及び損傷の状 況 補強コンクリートブロック造 の壁の室内に面する部分のく 体の劣化及び損傷の状況 鉄骨造の壁の室内に面する部 分のく体の劣化及び損傷の状 況 鉄筋コンクリート造及び鉄骨 鉄筋コンクリート造の壁の室 内に面する部分のく体の劣化 及び損傷の状況 令第115条の2の2第 1項第1号に掲げる 基準に適合する準 耐火構造の壁、耐 火構造の壁又は準 耐火構造の壁(防火 区画を構成する壁 等に限る。) 準耐火性能等の確保の状況 部材の劣化及び損傷の状況 鉄骨の耐火被覆の劣化及び損 傷の状況 給水管、配電管その他の管又 は風道の区画貫通部の充填等 の処理の状況 令第114条に規定す る界壁、間仕切壁 及び隔壁 令第114条に規定する界壁、 間仕切壁及び隔壁の状況 床 く体等 木造の床く体の劣化及び損傷 の状況 鉄骨造の床く体の劣化及び損 傷の状況 令第129条各項等に 規定する建築物の 壁の室内に面する 部分 管理室受付け窓に煙感連動防火シャッター有 室内に面する部分の仕上げの 維持保全の状況 令第115条の2の2第 1項第1号に掲げる 基準に適合する準 耐火構造の床、耐 火構造の床又は準 耐火構造の床(防火 区画を構成する床 に限る。) 準耐火性能等の確保の状況 部材の劣化及び損傷の状況 給水管、配電管その他の管又 は風道の区画貫通部の充填等 の処理の状況 鉄筋コンクリート造及び鉄骨 鉄筋コンクリート造の床く体 の劣化及び損傷の状況 ※防火戸閉鎖時の運動エネルギーが10Jを、また、 閉じ力が150Nをそれぞれ超える場合 ・建築確認の交付が平成17年11月30日以前の場 合｢既存不適格｣とする ・建築確認の交付が平成17年12月1日以降の場合 ｢要是正｣とする－9－ (34) ○ ○ 1 (35) ○ ○ 1 (36) (37) (38) ○ ○ 2 (39) ○ ○ 2 (40) (41) ○ ○ 2 (42) ○ ○ 2 (43) ○ ○ 2 (44) ○ ○ ○ 1 (45) ○ ○ 1 (46) ○ ○ 1 (47) 5 (1) ○ ○ １ (2) ○ ○ １ (3) (4) ○ ○ １ (5) ○ ○ ２ (6) ○ ○ ２ (7) (8) ○ ○ 2 (9) ○ ○ 2 (10) ○ ○ 2 (11) ○ ○ 2 (12) ○ ○ 2 (13) ○ ○ １ (14) ○ ○ １ (15) ○ ○ ○ 手摺未設置 １ 居室の採光及び換気 採光のための開口部の面積の 確保の状況 その他の特記事項 石綿等を添加した建築材料 吹付け石綿及び吹付けロック ウールでその含有する石綿の 重量が当該建築材料の重量の 0.1パーセントを超えるもの (以下「吹付け石綿等」とい う。)の使用の状況 吹付け石綿等の劣化の状況 除去又は囲い込み若しくは封 じ込めによる飛散防止措置の 実施の状況 囲い込み又は封じ込めによる 飛散防止措置の劣化及び損傷 の状況 採光の妨げとなる物品の放置 の状況 換気のための開口部の面積の 確保の状況 換気設備の設置の状況 換気設備の作動の状況 換気の妨げとなる物品の放置 の状況 BIF電気室に吹付け石綿有 飛散防止措置無 劣化なし 常時閉鎖の防火戸の固定の状 況 照明器具、懸垂物等 照明器具、懸垂物等の落下防 止対策の状況 防火設備の閉鎖の障害となる 照明器具、懸垂物等の状況 防火設備(防火戸、シャッ ターその他これらに類する ものに限る。) その４ 手すり等の劣化及び損傷の状 況 避難施設等 令第120条第2項に規定する 通路等 令第120条第2項に規定する通 路等の確保の状況 屋上広場 避難上有効なバルコニー 物品の放置の状況 閉鎖又は作動の障害となる物 品の放置の状況 階 段 階段 幅の確保の状況 手すりの設置の状況 直通階段の設置の状況 物品の放置の状況 避難器具等の設置の状況 避難器具の操作性の確保の状 況 出入口等の確保の状況 屋上広場の確保の状況 避難上有効なバルコニーの確 保の状況 廊下 幅の確保の状況 行き止まり廊下の状況 物品の放置の状況 出入口等 ※吹付け石綿等の記入については 東京都作成の 「特殊建築物等調査報告制度における 調査上の留意事項」を参照のこと。
－10－ ※指摘内容欄の〔(記入例)〕は、平成 20 年 4 月様式改正に伴う新規調査項目についての記入例であり、本件の ｢学校の記載例｣とは関係はない。 (16) ○ ○ 1 (17) ○ ○ 1 (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) ○ ○ 1 (27) (28) (29) ○ ○ 1 (30) (31) ○ ○ 1 (32) ○ ○ 2 (33) ○ ○ 2 (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) ○ ○ 2 (41) ○ ○ 2 (42) ○ ○ 2 6 (1) (2) (3) (4) 〔令第129条の2の13の2 ○号 により設置免除〕 令第122条第1項 ただし書きにより設置免除 安全条例第11条第2項により設置免除 非常用進入口に代わる窓 非常用の照明装置 その他 防煙壁 防煙垂れ壁の劣化及び損傷の 状況 防煙区画の設置の状況 そ の 他 の 設 備 等 防火区画 非常用の照明装置の設置の状 況 非常用の照明装置の作動の状 況 その他の特記事項 非常用エレベーターの作動の 状況 排煙設備 排 煙 設 備 等 乗降ロビーの構造及び面積の 確保の状況 非常用エレベー ター 非常用の進入口等 可動式防煙垂れ壁の作動の状況 排煙設備の作動の状況 乗降ロビーの排煙設備の設置 の状況 乗降ロビーの排煙設備の作動 の状況 乗降ロビーの付室の外気に向 かって開くことができる窓の 状況 物品の放置の状況 排煙口の維持保全の状況 非常用の進入口等の設置の状 況 排煙設備の設置の状況 非常用の進入口等の維持保全 の状況 地下街又は地下道 に面する建築物の 地下の部分 地 下 街 等 地下の構えの各部分から地下 道等までの歩行距離の状況 地下の構え又は地下道に面す る建築物の地下の部分と地下 道との関係 地下道の直通階段の確保の状 況 照明の妨げとなる物品の放置 の状況 バルコニー又は付室の構造及 び面積の確保の状況 階段室の構造の確保の状況 屋内と階段との間の防火区画 の確保の状況 開放性の確保の状況 その５ 階 段 階段 屋内に設けられた 避難階段 屋外に設けられた 避難階段 特別避難階段 〔令第122条第1項 ただし書きにより設置免除〕 〔令第122条第1項 ただし書きにより設置免除〕 多目的ホールに排煙窓設置 バッテリー不良による不点灯箇所有 物品の放置の状況 階段各部の劣化及び損傷の状 況 付室の排煙設備の設置の状況 付室の排煙設備の作動の状況 付室の外気に向かって開くこ とができる窓の状況 物品の放置の状況
－11－ (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) ○ ○ 2 (14) (15) (16) (17) (18) (19) 2(11) 4(46) 6(41) 非常用の照明装置 外装仕上げ材等 外壁全面打診調査実施 石綿除去又は封じ込め 非常用照明器具のバッテリー交換 その６ 地 下 街 等 地下街又は地下 道に面する建築 物の地下の部分 地下道の地上への開放性の 確保の状況 物品の放置の状況 地下道に面する 建築物の地下の 部分 階段ホールの構造及び幅 物品の放置の状況 特 殊 な 構 造 等 膜構造建築物の 膜体、取付部材 等 膜体及び取付部材の劣化及 び損傷の状況 ※(記入例) ・膜体の取付金具に錆の発生が見られる。 ・膜面に緩みが見られる。 膜張力及びケーブル張力の 状況 免震構造建築物 の免震層及び免 震装置 免震装置の劣化及び損傷の 状況(免震装置が可視状態に ある場合に限る。) ※(記入例) ・物置の設置により上部構造の水平移動に支障がある｡ 上部構造の可動の状況 避雷設備 避雷針、避雷導線等の劣化 及び損傷の状況 煙 突 建築物に設ける 煙突 煙突本体及び建築物との接 合部の劣化及び損傷の状況 附帯金物の劣化及び損傷の 状況 令第138条第1項 第1号に掲げる煙 突 煙突本体の劣化及び損傷の 状況 附帯金物の劣化及び損傷の 状況 自動回 転ドア (条例第8 条の7の規 定に 適合 する もの で あり、 かつ、 自 動回転ド アとして 通常使用 している 場合に限 る。) 構造 併設する自動式引き戸及び 駆け込み防止さく等の危険 防止装置の設置の状況 ※(記入例) ・危険領域への進入を防止する防止装置が設置されて いない。 ・自動回転ドア羽根に破損が見られる。 作動の状況 自動回転ドアの作動の状況 改善予定状況等 番号 改善（予定）年月 中項目 改善策の具体的内容又は改善できない理由 小項目 調査項目 ― （平成27年11月） 外壁 石綿等を添加した 建築材料 その他の設備等 ―
－12－
付近見取図
－13－ 別添１様式（Ａ３） 番号 1 (1) (2) (３)から(５) (６)から(７) (８)から(10) (11)から(12) (13)から(14) (15) (16)から(17) 2 (１)から(２) (３)から(４) (５)から(18) 3 (1) (２)から(５) (６)から(７) (８)から(９) 4 (１)から(６) (７)から(17) (18)から(23) (24)から(26) (27)から(35) (36)から(37) (38)から(43) (44)から(47) 5 (1) (２)から(４) (５)から(６) (7) (８)から(12) (13)から(25) (26)から(31) (32)から(42) 6 (１)から(８) (９)から(12) (13) (14)から(17) 注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。 (18)から(19) 自動回転ドア 窓先空地及び屋外通路 塀 基礎 土台（木造に限る。） 敷地に直接設置した広告塔及び広告板 建築物の外部
調 査 結 果 図
調査項目 敷地及び地盤 地盤 敷地 敷地内の通路等 共同住宅等の主要な出入り口からの通路等 擁壁 がけ 屋根 居室の採光及び換気 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等） 建築物の内部 防火区画 壁の室内に面する部分 床 天井 防火設備 照明器具、懸垂物等 外壁 屋上及び屋根 屋上面 屋上周り（屋上面を除く。） 石綿等を添加した建築材料 避難施設等 令第120条第２項に規定する通路等 廊下 出入口等 屋上広場 特殊な構造等 避雷設備 避難上有効なバルコニー 階段 煙突 排煙設備等 その他の設備等 その他 地下街等 X1 配 置 図 1：250 20 0 Y1 Y3 Y4 報 告 建 物 3.650 1.400 道 路 N 道路中心 線 3 4. 153 52.472（隣地境界） 51.920（隣地境界） 3 15 3 8（ 隣 地 境 界 ） 7.300 3.650 二段スライド式駐輪場 （報告対象外） ごみ置場 植 込 み 窓 先 空 地 身障者駐車場 6. 80 3 7. 32 0 6.53 0 4 .8 00 Y2 1 8. 850 8. 50 0 Y1 Y4 Y3 4.8 0 0 1 3. 8 50 6 .803 6.60 0 2.10 0 ≒ 5 .200 8.70 0 X1 X1 X1 X1 X1 X1 X1 47.725 7.300 7.300 7.300 7.300 7.300 7.300 3.281.61 テ ラ ス 外 廊 下 125 3.675 125 防火シャッター（煙感知器連動） 常閉防火設備（網入りガラス） 凡 例 SH 常閉特定防火設備 随時閉鎖特定防火設備（煙感知器連動式・くぐり戸付） 避難器具（避難ハッチ） スロープ パイプシャッター－14－ 別添１様式（Ａ３） 番号 1 (1) (2) (３)から(５) (６)から(７) (８)から(10) (11)から(12) (13)から(14) (15) (16)から(17) 2 (１)から(２) (３)から(４) (５)から(18) 3 (1) (２)から(５) (６)から(７) (８)から(９) 4 (１)から(６) (７)から(17) (18)から(23) (24)から(26) (27)から(35) (36)から(37) (38)から(43) (44)から(47) 5 (1) (２)から(４) (５)から(６) (7) (８)から(12) (13)から(25) (26)から(31) (32)から(42) 6 (１)から(８) (９)から(12) (13) (14)から(17) 注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。 (18)から(19) 自動回転ドア 避雷設備 煙突 出入口等 屋上広場 避難上有効なバルコニー 階段 排煙設備等 その他の設備等 その他 地下街等 屋上面 屋上周り（屋上面を除く。） 令第120条第２項に規定する通路等 廊下 建築物の内部 防火設備 屋根 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等） 防火区画 壁の室内に面する部分 床 天井 特殊な構造等 照明器具、懸垂物等 居室の採光及び換気 石綿等を添加した建築材料 避難施設等
調 査 結 果 図
調査項目 敷地及び地盤 地盤 敷地 敷地内の通路等 共同住宅等の主要な出入り口からの通路等 擁壁 がけ 窓先空地及び屋外通路 塀 外壁 屋上及び屋根 敷地に直接設置した広告塔及び広告板 建築物の外部 基礎 土台（木造に限る。） EVピット UP 3. 000 1. 800 2.400 5.025 防火シャッター（煙感知器連動） SH 125 18. 850 200 倉庫 受水槽室 電気室（東電借室） 下 廊 ポンプ室 5. 7 00 8. 075 275 5. 07 5 1. 820 13.850 200 18 .650 2. 900 10. 250 5. 7 00 7.425 5.125 2.300 吹付け石綿を使用 飛散防止措置無し 階段手摺未設置 X2 Ｂ１階平面図 1：250 7.300 Y1 4. 800 Y4 常閉防火設備（網入りガラス） 凡 例 随時閉鎖特定防火設備（煙感知器連動・くぐり戸付） 常閉特定防火設備 避難器具（避難ハッチ） Y3 X3 Y2 6. 530 7. 320 Y1 Y3 Y4 4. 800－15－ 別添１様式（Ａ３） 番号 1 (1) (2) (３)から(５) (６)から(７) (８)から(10) (11)から(12) (13)から(14) (15) (16)から(17) 2 (１)から(２) (３)から(４) (５)から(18) 3 (1) (２)から(５) (６)から(７) (８)から(９) 4 (１)から(６) (７)から(17) (18)から(23) (24)から(26) (27)から(35) (36)から(37) (38)から(43) (44)から(47) 5 (1) (２)から(４) (５)から(６) (7) (８)から(12) (13)から(25) (26)から(31) (32)から(42) 6 (１)から(８) (９)から(12) (13) (14)から(17) 注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。 (18)から(19) 自動回転ドア 避雷設備 煙突 出入口等 屋上広場 避難上有効なバルコニー 階段 排煙設備等 その他の設備等 その他 地下街等 屋上面 屋上周り（屋上面を除く。） 令第120条第２項に規定する通路等 廊下 建築物の内部 防火設備 屋根 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等） 防火区画 壁の室内に面する部分 床 天井 特殊な構造等 照明器具、懸垂物等 居室の採光及び換気 石綿等を添加した建築材料 避難施設等
調 査 結 果 図
調査項目 敷地及び地盤 地盤 敷地 敷地内の通路等 共同住宅等の主要な出入り口からの通路等 擁壁 がけ 窓先空地及び屋外通路 塀 外壁 屋上及び屋根 敷地に直接設置した広告塔及び広告板 建築物の外部 基礎 土台（木造に限る。） 棚 飾 UP 屋 外 廊 下 Y3 テラス 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗 洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗 和室 ６帖 和室 ６帖 s p s p 7.300 7.300 7.300 7.300 7.300 X3 X4 X5 X6 125 2.730 2.865 1.830 44.050 X8 1.830 2.730 2.740 3.775 910 1.640 Y2 3.650 2.740 2.730 1.830 3.650 1.830 2.730 1.640 910 2.740 3.650 1.830 2.730 2.740 3.650 1.640 910 Y1 Y3 Y4 4 .800 13. 850 6. 530 7 .320 1. 980 3. 64 0 2. 73 0 3. 680 4. 42 0 1. 820 2. 27 0 2. 770 2. 730 2 .8 90 2. 100 44.050 X5 X2 X3 X4 X6 X7 X8 7.300 7.300 7.300 1.100 1.100 1.1007.300 7.3001.100 1.1007.300 125 2.550 3.650 3.650 2.550 2.550 3.650 3.650 2.550 2.550 3.775 2. 900 2.250 2. 550 ﾄｲﾚ ﾄｲﾚ 洗面 洗面 洗面 洗面 洗面 EV DN UP 3. 000 1. 800 2.400 5.025 倉庫 多目的室 納戸 踏込 p s 掲示板 郵 便 受 SH 付 受 棚 休憩室 給湯 ﾄｲﾚ エ ン ト ラ ン ス ホ ー ル 風 除 室 防火シャッター（煙感知器連動） SH テラス テラス テラス テラス テラス X2 X7 １階平面図 1：250 125 7.300 Y1 4 .800 Y4 常閉防火設備（網入りガラス） 凡 例 随時閉鎖特定防火設備（煙感知器連動・くぐり戸付） 常閉特定防火設備 避難器具（避難ハッチ） 吹き抜け 室 外 機 p s ｷｯﾁﾝ 和室 ６帖 ﾄｲﾚ 食堂・居間 14.5帖 洋間 ６帖 洋間 ６帖 飾 棚 間 玄 ポーチ ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 押入 押入 廊 下 食堂・居間 14.5帖 ｷｯﾁﾝ ６帖 洋間 洋間 ６帖 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 押入 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 玄 間 棚 飾 廊 下 ポーチ 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 ｷｯﾁﾝ 14.5帖 食堂・居間 下 廊 ﾄｲﾚ 和室 ６帖 押入 入 室 p ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ６帖 洋間 間 玄 飾 棚 ポーチ s 機 外 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 ｷｯﾁﾝ 14.5帖 食堂・居間 下 廊 ﾄｲﾚ 和室 ６帖 押入 入 室 p ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ６帖 洋間 間 玄 飾 棚 ポーチ s 機 外 ｷｯﾁﾝ 食堂・居間 14.5帖 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 押入 下 入 廊 洋間 ６帖 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 飾 棚 間 玄 ポーチ 機 外 室 室 外 機 3.800 3.275 3.650 3.675 2.675 1.500 X1 3.800 2.550 3.650 1.830 3.275 4.175 18. 850 200 1 4. 050 1. 545 6. 830 5. 700 3. 680 1. 820 3. 350 5. 000 1. 500 1. 85 0 2. 30 0 910 管 理 室 上部 吹き抜け 上部 吹き抜け 上部 上部 吹き抜け 吹き抜け 上部 1. 900 スロープ 9101.640 1.100 1.100 9101.640 1.100 1.100 1.100 6. 530 7 .320 ＥＶ昇降路未区画 非常照明不点灯 1. 7 90 1. 900 1.820 375 1 .200 1. 370 階段手摺未設置－16－ 別添１様式（Ａ３） 番号 1 (1) (2) (３)から(５) (６)から(７) (８)から(10) (11)から(12) (13)から(14) (15) (16)から(17) 2 (１)から(２) (３)から(４) (５)から(18) 3 (1) (２)から(５) (６)から(７) (８)から(９) 4 (１)から(６) (７)から(17) (18)から(23) (24)から(26) (27)から(35) (36)から(37) (38)から(43) (44)から(47) 5 (1) (２)から(４) (５)から(６) (7) (８)から(12) (13)から(25) (26)から(31) (32)から(42) 6 (１)から(８) (９)から(12) (13) (14)から(17) 注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。 (18)から(19) 自動回転ドア 避雷設備 煙突 出入口等 屋上広場 避難上有効なバルコニー 階段 排煙設備等 その他の設備等 その他 地下街等 屋上面 屋上周り（屋上面を除く。） 令第120条第２項に規定する通路等 廊下 建築物の内部 防火設備 屋根 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等） 防火区画 壁の室内に面する部分 床 天井 特殊な構造等 照明器具、懸垂物等 居室の採光及び換気 石綿等を添加した建築材料 避難施設等
調 査 結 果 図
調査項目 敷地及び地盤 地盤 敷地 敷地内の通路等 共同住宅等の主要な出入り口からの通路等 擁壁 がけ 窓先空地及び屋外通路 塀 外壁 屋上及び屋根 敷地に直接設置した広告塔及び広告板 建築物の外部 基礎 土台（木造に限る。） 吹き抜け 室 外 機 p s ｷｯﾁﾝ 和室 ６帖 ﾄｲﾚ 食堂・居間 14.5帖 洋間 ６帖 洋間 ６帖 飾 棚 間 玄 ポーチ ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 押入 押入 廊 下 バルコニー X2 X7 ２階平面図 1：250 125 7.300 Y1 4. 800 Y4 常閉防火設備（網入りガラス） 凡 例 随時閉鎖特定防火設備（煙感知器連動式・くぐり戸付） 常閉特定防火設備 避難器具（避難ハッチ） バルコニー 食堂・居間 14.5帖 ｷｯﾁﾝ ６帖 洋間 洋間 ６帖 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 押入 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 玄 間 棚 飾 廊 下 ポーチ バルコニー 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 吹き抜け ｷｯﾁﾝ 14.5帖 食堂・居間 下 廊 ﾄｲﾚ 和室 ６帖 押入 入 室 p ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ６帖 洋間 間 玄 飾 棚 ポーチ s 機 外 バルコニー バルコニー 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 吹き抜け ｷｯﾁﾝ 14.5帖 食堂・居間 下 廊 ﾄｲﾚ 和室 ６帖 押入 入 室 p ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ６帖 洋間 間 玄 飾 棚 ポーチ s 機 外 ｷｯﾁﾝ 食堂・居間 14.5帖 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 押入 下 入 廊 洋間 ６帖 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 飾 棚 間 玄 ポーチ 吹き抜け 機 外 室 室 外 機 吹き抜け 吹き抜け 飾 棚 棚飾 DN UP 洋間 ６帖 ポーチ 洋間 ６帖 ｷｯﾁﾝ 和室 ６帖 食堂・居間 14.5帖 屋 外 廊 下 Y3 2. 100 18. 650 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 廊 下 バルコニー 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗 洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗 和室 ６帖 和室 ６帖 s p s p s p 7.300 7.300 7.300 7.300 7.300 X3 X4 X5 X6 125 2.730 2.865 1.830 44.050 X8 1.830 2.730 2.740 3.775 910 1.640 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 Y2 6. 5 30 7. 320 13. 850 3. 680 2. 730 3. 640 1. 980 4. 420 1. 820 2. 270 2. 770 3.650 2.740 2.730 1.830 3.650 1.830 2.730 1.640 910 2.740 3.650 1.830 2.730 2.740 3.650 1.640 910 2.865 3.775 2.730 1.830 Y1 Y3 Y4 4. 800 13. 850 6. 5 30 7. 320 1. 980 3. 640 2. 730 3. 680 4. 420 1. 820 2. 270 2. 770 2. 73 0 2.8 90 2. 100 機 外 室 44.050 X5 X2 X3 X4 X6 X7 X8 7.300 7.300 7.300 125 1.100 1.100 1.100 1.1007.300 7.3001.100 1.1007.300 125 3.775 2.550 2.550 3.650 3.650 2.550 2.550 3.650 3.650 2.550 2.550 3.775 2. 900 2.250 2 .550 押入 押入 ﾄｲﾚ ﾄｲﾚ ﾄｲﾚ 洗面 洗面 洗面 洗面 洗面 洗面 DN UP EV 2.400 5.025 3. 000 1. 800 防火シャッター（煙感知器連動） SH 14. 0 50 上部 根 屋 3.675 1.640 910 1.100 1.100 1.100 1.640 1.100 1.100 1.640 910 1.100 910 200 ＥＶ昇降路未区画 1. 900 1. 2 00 1. 37 0 1. 2 00 1. 37 0 線入りガラス 階段手摺未設置－17－ 別添１様式（Ａ３） 番号 1 (1) (2) (３)から(５) (６)から(７) (８)から(10) (11)から(12) (13)から(14) (15) (16)から(17) 2 (１)から(２) (３)から(４) (５)から(18) 3 (1) (２)から(５) (６)から(７) (８)から(９) 4 (１)から(６) (７)から(17) (18)から(23) (24)から(26) (27)から(35) (36)から(37) (38)から(43) (44)から(47) 5 (1) (２)から(４) (５)から(６) (7) (８)から(12) (13)から(25) (26)から(31) (32)から(42) 6 (１)から(８) (９)から(12) (13) (14)から(17) 注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。 (18)から(19) 自動回転ドア 避雷設備 煙突 出入口等 屋上広場 避難上有効なバルコニー 階段 排煙設備等 その他の設備等 その他 地下街等 屋上面 屋上周り（屋上面を除く。） 令第120条第２項に規定する通路等 廊下 建築物の内部 防火設備 屋根 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等） 防火区画 壁の室内に面する部分 床 天井 特殊な構造等 照明器具、懸垂物等 居室の採光及び換気 石綿等を添加した建築材料 避難施設等
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調査項目 敷地及び地盤 地盤 敷地 敷地内の通路等 共同住宅等の主要な出入り口からの通路等 擁壁 がけ 窓先空地及び屋外通路 塀 外壁 屋上及び屋根 敷地に直接設置した広告塔及び広告板 建築物の外部 基礎 土台（木造に限る。） DN UP 洋間 ６帖 ポーチ 洋間 ６帖 ｷｯﾁﾝ 和室 ６帖 食堂・居間 14.5帖 屋 外 廊 下 Y3 2. 1 00 1 8. 6 50 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 廊 下 バルコニー 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗 洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗洗 洗 和室 ６帖 和室 ６帖 s p s p s p 7.300 7.300 7.300 7.300 7.300 X3 X4 X5 X6 125 2.730 2.865 1.830 44.050 X8 1.830 2.730 2.740 3.775 910 1.640 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 Y2 6. 5 30 7. 3 20 13 .85 0 3.6 8 0 2 .7 30 3.6 4 0 1.9 8 0 4.4 2 0 2.8 9 0 2.7 3 0 1. 820 2. 2 70 2.7 7 0 3.650 2.740 2.730 1.830 3.650 910 1.830 2.730 1.640 2.740 3.650 1.830 2.730 2.740 3.650 1.640 910 2.865 3.775 2.730 1.830 Y1 Y3 Y4 4.8 0 0 13 .85 0 6. 5 30 7. 3 20 1.9 8 0 3.6 4 0 2.7 3 0 3.6 8 0 4.4 2 0 1. 820 2. 2 70 2.7 7 0 2.7 3 0 2 .8 90 2. 1 00 機 外 室 44.050 X5 X2 X3 X4 X6 X7 X8 7.300 7.300 7.300 125 1.100 1.100 1.100 1.1007.300 7.3001.100 1.1007.300 125 3.775 2.550 2.550 3.650 3.650 2.550 2.550 3.650 3.650 2.550 2.550 3.775 2.9 0 0 2. 25 0 2. 5 50 押入 押入 ﾄｲﾚ ﾄｲﾚ ﾄｲﾚ 洗面 洗面 洗面 洗面 洗面 洗面 DN EV 2.400 5.025 3. 000 1. 8 00 防火シャッター（煙感知器連動） SH 吹き抜け 室 外 機 p s ｷｯﾁﾝ 和室 ６帖 ﾄｲﾚ 食堂・居間 14.5帖 洋間 ６帖 洋間 ６帖 飾 棚 間 玄 ポーチ ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 押入 押入 廊 下 バルコニー 洋間 ６帖 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 飾 棚 間 玄 ポーチ 吹き抜け 機 外 室 室 外 機 吹き抜け 吹き抜け 飾 棚 棚飾 X2 X7 ３～５階平面図 1：250 125 7.300 Y1 4.8 0 0 Y4 常閉防火設備（網入りガラス） 凡 例 随時閉鎖特定防火設備（煙感知器連動式・くぐり戸付） 常閉特定防火設備 避難器具（避難ハッチ） ＥＶ昇降路未区画 1. 20 0 1. 3 70 1. 20 0 1. 3 70 910 1.640 1.100 1.100 1.100 1.640 1.100 910 1.100 1.100 9101.640 1. 90 0 線入りガラス 階段手摺未設置 バルコニー 食堂・居間 14.5帖 ｷｯﾁﾝ ６帖 洋間 洋間 ６帖 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 押入 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 入 玄 間 棚 飾 廊 下 ポーチ バルコニー 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 吹き抜け ｷｯﾁﾝ 14.5帖 食堂・居間 下 廊 ﾄｲﾚ 和室 ６帖 押入 入 室 p ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ６帖 洋間 間 玄 飾 棚 ポーチ s 機 外 バルコニー バルコニー 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 洋間 ６帖 吹き抜け ｷｯﾁﾝ 14.5帖 食堂・居間 下 廊 ﾄｲﾚ 和室 ６帖 押入 入 室 p ｸﾛｰｾﾞｯﾄ ６帖 洋間 間 玄 飾 棚 ポーチ s 機 外 ｷｯﾁﾝ 食堂・居間 14.5帖 押入 ｸﾛｰｾﾞｯﾄ 押入 下 入 廊－18－ 別添１様式（Ａ３） 番号 1 (1) (2) (３)から(５) (６)から(７) (８)から(10) (11)から(12) (13)から(14) (15) (16)から(17) 2 (１)から(２) (３)から(４) (５)から(18) 3 (1) (２)から(５) (６)から(７) (８)から(９) 4 (１)から(６) (７)から(17) (18)から(23) (24)から(26) (27)から(35) (36)から(37) (38)から(43) (44)から(47) 5 (1) (２)から(４) (５)から(６) (7) (８)から(12) (13)から(25) (26)から(31) (32)から(42) 6 (１)から(８) (９)から(12) (13) (14)から(17) 注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。 (18)から(19) 自動回転ドア 避雷設備 煙突 出入口等 屋上広場 避難上有効なバルコニー 階段 排煙設備等 その他の設備等 その他 地下街等 屋上面 屋上周り（屋上面を除く。） 令第120条第２項に規定する通路等 廊下 建築物の内部 防火設備 屋根 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等） 防火区画 壁の室内に面する部分 床 天井 特殊な構造等 照明器具、懸垂物等 居室の採光及び換気 石綿等を添加した建築材料 避難施設等
調 査 結 果 図
調査項目 敷地及び地盤 地盤 敷地 敷地内の通路等 共同住宅等の主要な出入り口からの通路等 擁壁 がけ 窓先空地及び屋外通路 塀 外壁 屋上及び屋根 敷地に直接設置した広告塔及び広告板 建築物の外部 基礎 土台（木造に限る。） 防火シャッター（煙感知器連動） SH ガラスブロック EXP.目地 屋 上 コンクリート押さえ（厚100㎜） アスファルト防水層 コンクリート金鏝押え下地 1.900 庇 X2 X7 屋上平面図 1：250 125 7.300 Y1 4. 8 00 Y4 常閉防火設備（網入りガラス） 凡 例 随時閉鎖特定防火設備（煙感知器連動式・くぐり戸付） 常閉特定防火設備 避難器具（避難ハッチ） DN Y3 2.100 18 .650 7.300 7.300 7.300 7.300 7.300 X3 X4 X5 X6 125 44.050 X8 Y2 6.5 3 0 7. 32 0 13 .850 Y1 Y3 Y4 4. 8 00 13 .850 6.5 3 0 7. 32 0 2.100－19－ 別添２様式（Ａ４） 番号 調査結果 2－(11) 番号 調査結果 5-(41) ① ② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 ③ 「部位」欄の「番号」、「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号、調査項目に対応したものを記入してください。 ④ ⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。 この書類は、調査の結果「要是正」かつ「既存不適格」でない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘な し」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省 略しても構いません。 調査項目 外壁 特記事項 (注意) 各所 外壁タイルに浮きが見られる。 調査項目 その他の設備等 部位 写真貼付 特記事項 非常用の照明不点灯箇所あり。 部位 写真貼付 「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場 合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 関係写真 要是正 その他 要是正 その他
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４.４ ｢定期調査報告概要書｣の記載例（事務所）
４ 「定期調査報告概要書」の記載例（共同住宅） 第三十六号の二の五様式（第五条、第六条の三、第十一条の四関係）（Ａ４） 調査等の概要 【１.所有者】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 ○○○マンション 区分所有者一同 【ハ.郵便番号】 〒000‐0000 【ニ.住所】 東京都△△△区○○○１‐２‐３ 【２.管理者】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 ○○○マンション 管理組合 理事長 □□ □□ 【ハ.郵便番号】 〒000‐0000 【ニ.住所】 東京都○○○区□□□□４－５－６ 【３.調査者】 【イ.資格等】 第 ×××○○ 号 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 □□△△△ 号 【ロ.氏名のフリガナ】 【ハ.氏名】 東京 太郎 【ニ.勤務先】 株式会社 ○×建築設計事務所 （ １級 ）建築士事務所 第 ○○××□□号 【ホ.郵便番号】 〒000‐0000 【ヘ.所在地】 東京都□□□区△△△７－８－９ 【ト.電話番号】 03‐0000‐0000 【イ.資格等】 （ ）建築士 （ ）登録 第 号 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 □□△△○ 号 【ロ.氏名のフリガナ】 ｼﾝｼﾞｭｸ ｻﾌﾞﾛｳ 【ハ.氏名】 新宿 三郎 【ニ.勤務先】 株式会社 ○×建築設計事務所 （ １級 ）建築士事務所 （ 東京都 ）知事登録 第 ○○××□□号 【ホ.郵便番号】 〒000‐0000 【ヘ.所在地】 東京都□□□区△△△７－８－９ 【ト.電話番号】 03‐0000‐0000 【４.報告対象建築物】 【イ.所在地】 東京都○○○区□□４－５－６ 【ロ.名称のフリガナ】 ○○○ﾏﾝｼｮﾝ 【ハ.名称】 ○○○マンション 【ニ.用途】 共同住宅 【５.調査による指摘の概要】 【イ.指摘の内容】 □ 要是正の指摘あり （□ 既存不適格） □ 指摘なし 【ロ.指摘の概要】 建築物の外部・避難施設等 【ハ.改善予定の有無】 □ 有（平成 年 月に改善予定） □ 無 【ニ．その他特記事項】 【６.調査及び検査の状況】 【イ.今回の調査】 平成 27 年 ○ 月 △ 日実施 【ロ.前回の調査】 □実施 （平成 24 年 10 月 10 日報告） □ 未実施 【ハ.建築設備の検査】 □実施 （平成 27 年 10 月 △ 日報告） □ 未実施 【ニ.昇降機等の検査】 □実施 （平成 27 年 ６ 月 × 日報告） □ 未実施 【７.建築物等に係る不具合等の状況】 【イ．不具合等】 □ 有 □ 無 【ロ．不具合等の記録】 □ 有 □ 無 【ハ．不具合等の概要】 【ニ．改善の状況】 □ 実施済 □ （平成 年 月に改善予定） □ 予定なし （理由： ） （代表となる調査者） （その他の調査者） ﾄｳｷｮｳ ﾀﾛｳ ● この書類は、建築基準法第93条の２（書類の閲覧）及び同法施行規則第５条第２項（建築物の定期報告）の改 正に伴い、定期報告に関する書類が新たに閲覧の対象となり、施行日（平成17年６月１日）以降に、受付機関 （当センター）に提出される定期報告については、この「定期調査報告概要書（第36号の２の５様式）」の提出 （１部）が必要となる。 記載方法は、記入すべき項目が「定期調査報告書」とほぼ同様なので、「定期調査報告書及び調査結果表の記 載例の解説」P 87 を参照のこと。 整理番号 ○○○ － 40 － ○○○○ 定期調査報告概要書 ※ 受 付 欄 改善予定 ○○○ﾏﾝｼｮﾝ ｶﾝﾘｸﾐｱｲ ﾘｼﾞﾁｮｳ □□ □□ （第一面） （ 東京都 ）知事登録 （ 大臣 ）登録 （ １級 ）建築士 ○○○ﾏﾝｼｮﾝ ｸﾌﾞﾝｼｮｭｳｼｬｲﾁﾄﾞｳ 建築物の内部・（その他 第二面【7.備考】参照） ｢要是正｣(既存不 適格を除く)に該 当する大項目を 記入すること。 ｢特記事項」に該 当する大項目を 記入すること。－21－ 建築物及びその敷地に関する事項 【１.敷地の位置】 【イ.防火地域】 □ 防火地域 □ 準防火地域 □ その他（ ） □ 指定なし 【ロ.用途地域】 第２種住居地域 【２.建築物及びその敷地の概要】 【イ.構造】 □ 鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造 □ 鉄骨造 □ その他（ ） 【ロ.階数】 地上 階 階 【ハ 敷地面積】 ㎡ 【ニ 建築面積】 ㎡ 【ホ 延べ面積】 ㎡ 【３.階別用途別床面積】 【イ.階別用途別】 ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) 【ロ.用途別】 ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) ( ) ( ㎡ ) 【４.性能検証法等の適用】 □ 耐火性能検証法 □ 防火区画検証法 □ 階避難安全検証法 ( 階） □ 全館避難安全検証法 □ その他（ ） 【５.増築、改築、用途変更等の経過】 年 月 日 （ ) 年 月 日 （ ) 年 月 日 （ ) 年 月 日 （ ) 【６.関連図書の整備状況】 【イ.確認に要した図書】 □ 有 (□各階平面図あり） □ 無 【ロ.確認済証】 □ 有 □ 無 交付番号 54年 6 月 15 日 第 号 交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関（ ） 【ハ.完了検査に要した図書】 □ 有 □ 無 【ニ.検査済証】 □ 有 □ 無 交付番号 56年 3 月 3 日 第 号 交付者 □ 建築主事 □ 指定確認検査機関（ ） 【ホ.維持保全に関する準則又は計画】 □ 有 □ 無 【ヘ.前回の調査に関する書類の写し】 □ 有 □ 無 □ 対象外 【７.備考】 「地階電気室に吹付け石綿等有（飛散防止措置無）（措置予定未定）」 「耐震診断実施有（耐震性無）」「耐震改修実施有（平成○○年□□月改修済）」 （注意） 778.88 3,432.14 （ 階） 650.14 なお、第一面の５欄の「ロ」及び「ニ」は、第三十六号の二の四様式第三面の２欄から４欄において指 摘があった項目について、第一面の７欄の「ハ」は同様式第四面に記入されたものについて、すべて記入 してください。 昭和 概要 概要 概要 概要 (東京都は第４号様式の第一面５欄の指摘の概要及び第四面の不具合等の概要をそのまま転記してくださ い。ただし（既存不適格）については記入しないでください。） 30 この様式には、第三十六号の二の四様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。 共同住宅 共同住宅 32 共同住宅 昭和 139.96 （第二面） (床面積) （用途） 5 地下 1 1,713.48 （ 3～5 階） （ 1 階） （ B1 階） 650.14×3 共同住宅 電気室・受水槽室 691.62 （ 2 階） 139.96 3,292.18 電気室・受水槽室
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５ 定期調査報告書の記載例の解説
１ 定期調査報告書の構成―第一面～四面 １ 第一面は、調査報告の基本的事項である「整理番号」、「報告者」、「所有者・管理者」、 「調査者」、「報告対象建築物」についての基本的事項と「調査による指摘の概要」について 記入する。 ２ 第二面は、「報告対象建築物及び敷地に関する事項」について、経過も含めて具体的に記入する。 ３ 第三、四面は、「調査等の概要」と「建築物等に係る不具合等の状況」について記入するが、このうち 第三面の「調査の状況」は、後の４.６で説明する実際に建築物を調査し、その現在の状況を記 録した「調査結果表」から要是正のみの内容について指摘の概要欄に転記する。 ２ 定期調査報告書第一面 ① 報告者又は調査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 ② 調査者が２名以上いる場合においては、代表者となる調査者氏名を記入する。 ③ １欄【所有者】及び２欄【管理者】は、所有者又は管理者が法人のときは、【ロ 氏名】は それぞれ法人の名称及び代表者氏名を、【ニ 住所】はそれぞれ法人の所在地を記入する。 「所有者」が「管理者」と同一の場合は、２欄【管理者】に「所有者と同じ」と記入する。 ④ ３欄【調査者】は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者につ いて記入する。 なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、（その他の調査者）欄を削除し ても構わない。 ⑤ ３欄【調査者】の【イ 資格等】は、調査に必要な資格等について記入する。 施行規則第４条の20第１項第２号に規定する登録調査資格者講習又は建築士法施行規則等 の一部を改正する省令（平成16年国土交通省令第67号）による改正前の第４条の20第４項に 規定する国土交通大臣が指定する特殊建築物等調査資格者として必要な知識及び技能を修得 させるための講習を修了した場合は、その旨を証する書類に記載された番号を「登録調査資 格者講習を修了した者」の番号欄に記入する。 ⑥ ３欄【調査者】の【ニ 勤務先】は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務 先を記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号も記入する。 ⑦ ３欄【調査者】の【ホ 郵便番号】から【ト 電話番号】は、調査者が法人に勤務してい る場合は、調査者の勤務先を記入し、調査者が法人に勤務していないときは調査者の住所を 記入する。 ⑧ ４欄【報告対象建築物】の【イ 所在地】は、住居表示が施行されているときは、住居表 示で記入する。 ⑨ 第三面の２欄【調査の状況】のいずれかの【イ 指摘の内容】において、「要是正の指摘 あり」又は「特記すべき事項あり」に「レ」マークを入れたときは、５欄【調査による指摘 の概要】の【イ 指摘の内容】の「要是正の指摘あり」又は「特記すべき事項あり」のチェ ックボックスに「レ」マークを入れる。 また、５欄の【イ 指摘の内容】の（□既存不適格）については、第三面の２欄の【イ 指摘の内容】の「要是正の指摘あり」に「レ」を入れたもののすべてについて「既存不適 格」に「レ」が入った場合のみチェックボックスに「レ」マークを入れる。 （注）「既存不適格」でない「要是正」のみのものが１つでもある場合は、（□既存不適格）に記入しない。－23－ なお、いずれにも該当しないときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。 ⑩ ５欄【調査による指摘の概要】の【ロ 指摘の概要】の（要是正）は、第三面の２欄【調 査の状況】の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。 この指摘の内容は、定期調査報告概要書の第一面の５欄【ロ 指摘の概要】に反映される。 ⑪ ５欄【調査による指摘の概要】の【ロ 指摘の概要】の（既存不適格）は、第三面の２欄 【調査の状況】の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。 ⑫ ５欄【調査による指摘の概要】の【ハ 改善予定の有無】は、第三面の２欄【ハ 改善予 定の有無】欄のいずれかに「レ」マークを入れたときは、「有」のチェックボックスに 「レ」マークを入れ、第三面の２欄【ハ 改善予定の有無】欄に記入された改善予定年月の うち最も早いものを記入する。 ⑬ ５欄【調査による指摘の概要】の【ニ その他特記事項】は、第三面の２欄【調査の状 況】の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。 ３ 定期調査報告書第二面（建築物及びその敷地に関する事項）関係 ① この書類は、原則として、一の建築物（棟）ごとに作成する。 同一建築物で他に定期調査報告をしている部分がある場合は、その番号、報告年月日、用 途等を【８ 備考】に記入する。 ② １欄【敷地の位置】の地域・地区については、現在の防火・準防火、用途地域等の指定を記入する。 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の【イ 防火地域等】は、該当するすべてのチ ェックボックスに「レ」マークを入れる。 なお、東京都の場合、防火、準防火地域指定地区と奥多摩町、檜原村、島嶼を除く全域が 建築基準法第 22 条第１項の屋根の構造についての地域指定がされているため、前記の地区 （防火、準防火～島嶼）を除き、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併 せて「法 22 条区域」と記入する。 また、その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域・地区等の指定がされている場合 は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を括弧内に記入する。 なお、法 39 条の災害危険区域に指定されている場合も同様とする。 ③ １欄の【ロ 用途地域】は、該当する用途地域名を全て記入する。 ④ ２欄【建築物及びその敷地の概要】の【イ 構造】は、該当する全てのチェックボックス に「レ」マークを入れる。 その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、 具体的な構造を記入する。 なお、付属建築物が報告を要しない場合は省略することができる。 ⑤ ２欄の【ホ 延べ面積】の「今回報告部分の床面積の合計」は、３欄の【ロ 用途別】の うち当該報告年度に報告を要する部分の床面積の合計を記載する。 ⑥ ３欄【階別用途別床面積】の【イ 階別用途別】の「用途」及び「床面積」については、 すべての用途を最上階から順に記入し、その用途に供する部分の床面積（用途に供する部分 のための廊下、階段等を含む）を記入する。 同一階に用途が複数あるときは、共用部を面積加重平均でそれぞれ割り振り記入する。 「階別床面積の合計」は、用途等に係わらず各階における床面積を記入する。
－24－ 記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し、第二面の後に添付する。 ⑦ ３欄【階別用途別床面積】の【ロ 用途別】は、【イ 階別用途別】の用途ごとに床面積 の合計を記入する。 記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し、第二面の後に添付する。 ⑧ ４欄【性能検証法等の適用】については、建築基準法に基づく特別な工法、性能の認定の 適用がない場合は、「適用なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。 建築基準法第 68 条の 26 第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改 正する法律（平成 10 年法律第 100 号）による改正前の建築基準法第 38 条の規定による認定 を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」 のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入する。 ４欄【性能検証法等の適用】は、建築基準法施行令第 108 条の３第２項に規定する耐火性 能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは、「耐火性能検証法」のチェックボッ クスに、同令第 108 条の３第５項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証 されたときは、「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条の２第３項に規定 する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは、「階避難安全検証法」の チェックボックスに、同令第 129 条の２の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全 館避難安全性能が検証されたときは、「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それ ぞれ「レ」マークを入れ､「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を検証し た階を記入する。 この適用を受けている建築物又は建築物の部分については、その検証結果を把握のうえ、その前 提となる用途、防火区画、防煙たれ壁、天井高さ等の変更がないかを確認する必要がある。 変更されている場合は、検証を行った設計者等と相談し問題がないかを改めて検証する必要がある。 ⑨ ５欄【検査対象建築設備】は、細則第 12 条第１項第４号に定める建築設備（Ｐ120 参 照）で、当該建築物に設けられている建築設備（共同住宅の住戸に設けられているものを除 く。）のチェックボックスに「レ」マークを入れる。 ⑩ ６欄【増築、改築、用途変更等の経過】は、前回調査時以降に建築（新築を除く。）、用 途変更、模様替え又は修繕（以下「増築、改築、用途変更等」という。）について、経過の 古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。）を 受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等 が完了した年月日を記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入する。 記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し、第二面の後に添付する。 ⑪ ７欄【関連図書の整備状況】の【イ 確認に要した図書】は、最近の確認について、当該 確認に要した図書の全部又は一部があるときは、「有」のチェックボックスに「レ」マーク を入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは、「各階平面図あり」のチェックボックスに 「レ」マークを入れる。 ⑫ ７欄【関連図書の整備状況】の【ロ 初回確認済証】【ハ 直近確認済証】は、初回と直 近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。 「有」の場合は、確認済証の交付番号を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」 マークを入れ、｢指定確認検査機関｣（別添資料参照）の場合は、その名称を記入する。
