日臨外会誌 75（ 7 ），1846―1852，2014 症 例
食道癌術後大腸転移の １ 例
金沢大学消化器・乳腺・移植再生外科 齋 藤 裕 人 岡 本 浩 一 二 宮 致 伏 田 幸 夫 藤 村 隆 太 田 哲 生 症例は80歳，男性．胸部食道癌に対して胸腔鏡下食道切除術を施行された．組織型は 低分化型扁平上皮癌で，pT3 （Ad），pN4，M0，pStage IVaであり，リンパ管侵襲・ 静脈侵襲ともに高度であった．高齢につき，術後補助化学療法は施行しなかった．術後 ６ カ月目に右下腹部痛を自覚し，同部位に腫瘤を触知した．精査の結果，上行結腸に所 属リンパ節腫大を伴う ２ / ３ 周性の ３ 型腫瘍を認めた．生検では既往の食道癌と類似す る低分化型扁平上皮癌を認め，腹水貯留やイレウス像，他臓器に明らかな転移や再発を 疑わせる所見は指摘できなかった．食道癌上行結腸転移と診断し，結腸右半切除術を施 行した．肝転移・腹膜播種はなく，腹腔洗浄細胞診は陰性であった．転移様式は，リン パ行性あるいは血行性転移の可能性が高いと考えられた．非常に稀な食道扁平上皮癌術 後大腸転移の １ 切除例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する． 索引用語：食道癌，転移性大腸癌 緒 言 転移性大腸癌は大腸癌全体の0.1％～1 ％と非常に稀 な病態であり，原発性大腸癌との鑑別が問題となるだ けでなく，転移形式も不明なことが多く，治療方針も 一定していない．全身再発の一病変として認められる ことが多いが，孤発性再発は稀であり，中でも切除例 の報告は極めて少ない．今回われわれは食道癌術後に 孤発性に大腸転移をきたし，同病変を切除しえた １ 例 を経験したので報告する． 症 例 患者：80歳，男性． 主訴：右下腹部腫瘤，右下腹部痛． 既往歴：気管支喘息，アルコール性肝障害． 嗜好歴：飲酒日本酒 ３ 合/毎日，喫煙30本/日×50年， 食道癌手術前より禁酒禁煙． 現病歴：2012年 ６ 月頃より食事のつかえを認め，精 査にて胸部進行食道癌と診断された．PET-CT検査 では遠隔転移は指摘されなかった．また，術前下部消 化管内視鏡検査では，大腸に腫瘍性病変は認められな かった．2012年 ９ 月に胸腔鏡下食道切除，腹腔鏡下胃 管作成，胸腹部郭清，後縦隔経路挙上胃管頸部吻合を 施行した．病理結果は低分化型扁平上皮癌で（切除標 本写真：Fig. 1a，H.E.染色：Fig. 1b），LtMt，circ， 7.0×5.6cm，Type 2，ie（－），INFa，ly3，v3，pIM1， pT3 （Ad），pN4 （ ６ /59；No.106recL，108,109L， 7, 8a），M0，pStage IVa （第10版補訂版食道癌取扱い 規約に準ずる）であり，リンパ管侵襲・静脈侵襲とも に高度であった（Fig. 1c，d）．高齢であり術後補助 化学療法は希望しなかった．2013年 ３ 月に右下腹部痛 を自覚し，当科を受診した． 現症：身長161.1cm，体重52.3kg，BMI 20.1kg/m2， 体温37.0℃，血圧91/56mmHg，脈拍67bpm．意識清明， 結膜に貧血黄疸なし，表在リンパ節は触知せず，心肺 異常なし，右側胸部に ６ 箇所の手術痕あり．腹部平坦 軟，右下腹部に圧痛を伴う約 ４ cm大の弾性硬の腫瘤 を触知する．上腹部正中に手術痕あり，下腿浮腫なし． 血液検査成績：Hb：11.7g/dl，Alb：3.7g/dlと低下 を認める以外に異常所見は認めなかった．腫瘍マーカ ーはSCC 1.7ng/mLと軽度高値であった． 下部消化管内視鏡検査：Bauhin弁を中心に盲腸か ら上行結腸にかけて内腔の狭小化を伴う ２ / ３ 周性の ３ 型腫瘍を認めた（Fig. 2a）．生検にて既往の食道癌 2014年 ３ 月 ３ 日受付 2014年 ４ 月 １ 日採用 〈所属施設住所〉 〒920-8641 金沢市宝町13－ １と類似する低分化型扁平上皮癌と診断された． 下部消化管造影検査：上行結腸に4.5cm長にわたる Apple core signを認める（Fig. 2b，矢印）．
腹部造影CT検査：上行結腸に造影効果と周囲脂肪 織濃度上昇を伴う不整な壁肥厚を伴う腫瘍を認めた （Fig. 3a，矢印）．回結腸動静脈に沿って転移を疑わ Fig. 1 （ａ） Macroscopic findings of the resected thoracic esophagus show a type 2 tumor.
（ｂ） Histological findings （H.E. stain ×200） reveal poorly-differentiated squamous cell carci-noma. （ｃ） Severe lymphatic invasion （H.E. stain ×200）. （ｄ） Severe venous invasion （H.E.
stain ×200）. a b
c d
Fig. 2 （ａ） Colonoscopy reveals a type 3 tumor encircling two-thirds of the circumfer-ence of the ascending colon. （ｂ） Barium enema findings show a 4.5-cm apple core sign in the ascending colon （arrow）.
日本臨床外科学会雑誌 75 巻 ― 1848 ―
Fig. 3 （ａ） Abdominal computed tomography shows tumor enhancement and irregular wall thickening with a rise in adipose tissue concentration in the ascending colon （arrow）. Lymph node swelling at the ileocolic artery is also evident （arrow head）. （ｂ） FDG-PET reveals a hot spot in the tumor and the lymph nodes surrounding the ileocolic artery （arrow）.
a b
Fig. 4 （ａ） The resected colon shows an extensive tumor mass from the cecum to the ascend-ing colon. （ｂ） Five lymph nodes surroundascend-ing the ileocolic artery indicate metastasis of poor-ly-differentiated squamous cell carcinoma. （ｃ） Metastatic squamous cell carcinoma is identi-fied in the subserous layer of the ascending colon. （ｄ） The specimen shows a 4 -mm nodule of poorly-differentiated squamous cell carcinoma at the subserous layer of the ileum, but no infiltration of cancer cells occur into the serous surface. a b
せる複数のリンパ節腫大を認めた（Fig. 3a，矢頭）． PET︲CT検査：上行結腸腫瘍部にSUVmax 14.2の FDG異常集積を認め（Fig. 3b，矢印），回結腸動静脈 に沿うリンパ節にもFDG異常集積を認めた．他臓器 や縦隔内に明らかな転移や再発を疑わせる所見は指摘 できなかった． 手術所見：2013年 ４ 月下旬，D3 リンパ節郭清を伴 う結腸右半切除術を施行した．開腹所見では盲腸から 上行結腸にかけて手拳大の腫瘤を認め，回結腸動静脈 沿いの多発リンパ節腫大を認めた．腹腔洗浄細胞診は 陰性で，肉眼的に腹水や腹膜播種，他臓器浸潤は認め なかった． 切除標本病理組織学的所見：回盲部から上行結腸に かけて，11.4×5.3cm大の全周性腫瘤を認めた（Fig. 4a）．漿膜下層まで浸潤しており， ５ 個の所属リンパ 節転移を認めた（Fig. 4b，c）．回腸漿膜下にも ４ mm 大の低分化型扁平上皮癌結節を １ 個認めるも，漿膜へ の露出は指摘できなかった（Fig. 4d）．回盲部腫瘍は 組織学的に低分化型扁平上皮癌が主体の病変であり， 高度リンパ管侵襲・静脈侵襲を認めたことより，食道 癌の大腸転移と診断された． 術後経過：経過良好につき，第18病日に退院した． 術後補助化学療法は高齢につき本人の希望にて行わな かったが，初回手術より １ 年 ４ カ月，再発術後より ９ カ月経過し，無病生存中である（Fig. 5）． 考 察 転移性大腸癌は，大腸腫瘍の中で0.1％～1.0％と非 常に稀な病態である1）．原発巣は胃が最も多く，他に 卵巣・子宮・肺・膵臓・胆嚢・乳腺・前立腺などの報 告があるが，食道が原発の報告はごく稀である2）．医 学中央雑誌で1991年～2013年までの間に「食道癌」「大 腸転移」「結腸転移」をキーワードに検索したところ， 会議録も含めて14例の報告を認めた（Table 1）1）3）4）． 転移性大腸癌の注腸X線像の特徴は，①収束型（腸 管の長軸方向に対して横走する幅数mmのほぼ平行し たひだの集合様所見），②圧排型（腫瘤による腸管外 からの圧排またはSMT様所見），③混在型（収束型と 圧排型の混在），④びまん型（大腸原発びまん浸潤型 に類似した全周性狭窄と粘膜異常），⑤特殊型の ５ 型 に分類される．自験例は，下部消化管内視鏡検査・造 影検査では盲腸から上行結腸にかけて存在するApple core signを伴う ３ 型の腫瘍で，原発性大腸癌と類似 する肉眼型であり，混在型と診断した．また，転移性 大腸癌の術前生検正診率は20％と極めて低いことも特 徴である5）． 食道癌結腸転移の転移様式は，①隣接臓器からの直 接浸潤，②リンパ行性，③血行性，④腹膜播種性が考 えられる．病変の転移機序に関しては推測の域を出な いが，自験例では腹腔洗浄細胞診陰性で腸間膜や腹膜 に播種性病変を認めなかったこと，食道癌原発巣の静 脈侵襲が高度であったこと，通常のリンパ流の考え方 からは血行性転移が最も考えられる．ただし，リンパ 管侵襲が高度であったこと，高度リンパ節転移を伴っ ていたことから，上腸間膜動静脈に沿った通常の方向 Fig. 5 Tumor markers （CYFRA, CEA, SCC） after surgical operation.
日本臨床外科学会雑誌 75 巻 ― 1850 ―
Table 1 Reported cases of metastatic colon cancer from esophage
al cancer 4） Year Author Age Gender
Esophageal cancer type，T，N，M
Histology
Vascular invasion
ly, v
Time after primary operation
Metastatic site Treatment Prognosis 1991 Takahashi － － －，4，－，－ － 12M S colectomy － 1996 Maruyama 1) 50 M 3，4，2，0 mod. dif. Scc 3, 2 14M T, D left hemicolectomy dead (3M) 1998 Totsuka 56 M －，3，2，0 well. dif. scc 1, 1 9M D colectomy alive (9M) 2000 Shinohara 56 M 3，3，4，0 scc 3, 2 synchronous T colectomy dead (3M) 2001 Horikawa 70 F 2，3，2，－ mod. dif. scc 2, 1 26M T colectomy － 2002 Takeshita 78 M －，3，2，0 mod. dif. scc 3, 2 7M D colectomy － 2004 Iwase 3) 51 M 4，－，4，0 mod. dif. scc synchronous S CRT alive (12M) 2007 Furukawa 69 M －，3，1，0 scc 19M T colectomy － 2008 Mizutani 74 M －，3，2，0 mod. dif. scc 35M S Hartmann － 2008 Ogaki 73 M －，3，0，0 por. dif. scc 0, 1 12M S colectomy dead (26M) 2009 Yamamoto 59 M －，2，2，0 scc 12M C colectomy － 2009 Tobari 63 M 0，1，0，0 scc 78M S colectomy alive（78M） 2010 Masuyama 68 M 2，－，－，－ basaloid carcinoma synchronous S colectomy alive (12M) 2011 Morimoto 61 M －，3，0，0 mod. dif. scc 1, 0 synchronous T colectomy alive (7M) 2013 Our case 80 M 2，3，4，0 por. dif. scc 3, 3 6M A right hemicolectomy alive (9M)
well. dif, well differentiated; mod. dif, moderately differenti
ated; por. dif, poorly differentiated; scc, squamous cell carci
noma; C, cecum; A, ascending colon; T, transverse colon;
パ行性転移の可能性は否定できない．リンパ流の変更 や停滞は癌の進行増大に伴う腫瘍辺縁のリンパ管圧排 や閉塞，リンパ管内腫瘍塞栓などにより，また，手術 例では手術操作による正常導出リンパ路の遮断や術後 癒着によるリンパ管新生などからも生じ得ると推測さ れる6）．岩川や力武らは手術操作中のリンパ管切断に よるリンパ管内癌細胞のimplantationによる転移機序 もありうると考察している7）8）． 食道癌術後に遠隔転移や再発を呈した際には，本来， 全身化学療法が考慮される．食道癌大腸転移の治療は 確立されていないが，病変が限局していて他に明らか な転移巣を認めない場合は肉眼的に根治切除できる可 能性があると考えられる．また，大腸腫瘍の増大に伴 う閉塞症状や出血，疼痛や周囲臓器浸潤に伴う様々な 症状を防止し，患者のQOLを維持するためにも本症 例においては切除が有用であったと考えられる．自験 例のように大腸所属リンパ節に転移を認めたとして も，可能な限りリンパ節郭清を伴う原発性大腸癌に準 じた手術を行い，術後に化学療法を併用することも予 後の延長につながる可能性があると考えられる． 結 語 非常に稀な食道癌術後の大腸転移の １ 切除例を経験 したので報告した．なお，本論文の要旨は第75回日本 臨床外科学会総会にて報告した． 1） 丸山道生，高松 督，菅野範英他：食道癌大腸転 移切除の １ 例．癌の臨 1996；42：273－277 2） 藤田博崇，竹内 聖，近藤昭宏他：胃癌術後に発 症した表在型血行性多発大腸転移の １ 切除例．日 臨外会誌 2009；70：141－145
3） Iwase H, Indo T, Shimada M, et al : Esophageal cancer with colonic metastasis successfully treated by chemoradiotherapy followed by che-motherapy with S-1 and cisplatin. Int J Clin Oncol 2004 ; 9 : 398－402 4） 紙谷直毅，頼木 領，大住周司他：胃癌術後 ８ 年 目に再発したlinitis plastica型大腸転移の １ 例． 日臨外会誌 2013；74：3398－3404 5） 新井 修，阿部仁郎，飯田貴之他：胃癌術後 15 年目に診断しえた胃癌大腸転移の １ 例．Gastro-enterol Endosc 2011；53：2018－2024 6） 平賀祐子，安井 弥，熊本 隆他：多発するびら ん様微小陥凹病変を呈した転移性大腸印環細胞癌 の １ 例．日消誌 2002；99：615－621 7） 岩川和秀，井上 仁，清地秀典他：胃癌治癒切除 後の転移性大腸癌切除例の検討．日本大腸肛門病 会誌 2010；63：191－196 8） 力武 浩，納富昌徳，平木幹久他：胃癌治癒切除 後 の 転 移 性 大 腸 癌 の ２ 手 術 例． 日 臨 外 会 誌 1992；53：405－410
日本臨床外科学会雑誌 75 巻 ― 1852 ―
SURGICAL TREATMENT OF METASTASIS TO THE ASCENDING COLON AFTER RESECTION OF ESOPHAGEAL CANCER
Hiroto SAITO, Koichi OKAMOTO, Itasu NINOMIYA, Sachio FUSHIDA, Takashi FUJIMURA and Tetsuo OHTA
Department of Gastroenterological Surgery, Kanazawa University
An 80-year-old man underwent thoracoscopic esophagectomy for advanced esophageal cancer (poor-ly-differentiated squamous cell carcinoma with severe lymphatic and venous invasion ; pT3 pN4 M0 pStage IVa). Adjuvant chemotherapy was not employed considering his great age. Six months later, he complained of right lower quadrant pain and a hard tumor was palpated in the same area. Total colonos-copy revealed a type 3 lesion encircling two-thirds of the circumference of the ascending colon, and ab-dominal computed tomography (CT) scan showed wall thickening in the ascending colon with some lymph node swelling. The histological diagnosis was poorly-differentiated squamous cell carcinoma. CT scan did not show ascites, distant organ metastasis or local recurrence in the mediastinum. We performed right hemicolectomy with D3 lymphadenectomy based upon the diagnosis of metastatic colon carcinoma from esophageal cancer. Intraoperative findings showed no liver metastasis and peritoneal dissemination and intraoperative peritoneal cytology was negative. The most probable mode of colon metastasis was lymphogenic or hematogenous. Herein, we report a rare case of ascending colon metastasis derived from esophageal squamous cell carcinoma. Resection for metastatic colon cancer may be useful to prevent vari-ous symptoms associated with an increase in the tumor size.
Key words：esophageal cancer，metastatic colon cancer
