Infection
Control
Team
抗菌薬の適正使用
平成
26年度
ﾓｰﾆﾝｸﾞﾚｸﾁｬｰ
2014/05/22松山赤十字病院 ICT
(腎臓内科)岡 英明
抗菌薬のよくある間違い
①「発熱、WBC上昇、CRP高値だから抗菌薬を投与しよう」
・例えるなら、
「腫瘍マーカーが高いから抗癌剤を投与しよう」と同じ
・感染症以外でも発熱・炎症はしばしば起こる
・逆に、抗菌薬の投与で発熱が起こることもある
例）薬剤熱・CDI
院内発症の非感染性発熱
①アルコール・薬物離脱 ②術後発熱 ③輸血後発熱 ④薬剤熱 ⑤脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血 ⑥副腎不全 ⑦心筋梗塞 ⑧急性膵炎 ⑨無石性胆嚢炎 ⑩腸管虚血・消化管穿孔 ⑪誤嚥性(化学性)肺臓炎 ⑫消化管出血 ⑬急性呼吸促迫症候群 ⑭脂肪塞栓 ⑮深部静脈血栓症・肺塞栓 ⑯痛風・偽痛風 ⑰血腫 ⑱静脈炎・血栓性静脈炎 ⑲造影剤反応 ⑳腫瘍熱 ㉑褥瘡潰瘍『比較三原則』
①比較的徐脈 ②比較的元気 ③比較的CRPが低い ペニシリン系・ セフェム系で多い抗菌薬のよくある間違い
②「解熱してCRPも下がっているので今の抗菌薬を続けよう」
・起因菌・感受性が判明した後は、
より狭域
でより安価な抗菌薬に
起因菌及びその感受性が特定されたら、
その起因菌を ピンポイントに ターゲットとする
「狭い」 抗菌薬へ変更すること。
その一番の目的は、 「耐性菌を作らない」 こと！
De-escalationとは？
その他に、
• CDIを含めた抗菌薬関連下痢の回避
• 医療コスト削減
• 予後改善
Empiric therapy
(経験的治療)
【意味】 段階的縮小
Empiric therapy
vs
de-escalation
Intensive Care Med 2014; 40: 32-40
• 重症敗血症・敗血症性ショックを対象にICUで前向きに検証
（下図；empiric therapyが感受性のケース：n=403人）
抗菌薬のよくある間違い
③「CRPが下がり止まって陰性化しないので、
別の抗菌薬に変更しよう」
・効果判定はCRPよりも臓器症状・バイタルを重視
・効いてなければ悪化（CRPは上昇）するはず
・推奨治療期間を満たしたら検査の正常化（CRPやβ-Dｸﾞﾙｶﾝ、
胸部Xp etc.）を待たず治療終了を考慮
・状態の悪化があれば、新たな感染症の発生を疑い、
感染
臓器・起因菌の推定
と
培養
を行ってから抗菌薬を変更！
感染症の3本柱
1.感染臓器
3.患者背景
（基礎疾患, 重症度,
腎機能）
2.微生物
1,2が揃うと ➡ 治療薬
3 が揃うと ➡ 投与量
治療期間
『どこの臓器の、何という菌による感染症か？』
を常に意識！答えられなければ診察と検査を繰り返す。
推奨される
標準的な
治療期間
黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌菌血症
（Staphyrococcus aureus Bacteremia；SAB）
一般的に、治療期間の
延長
を考慮する条件 血流障害 尿路通過障害 気管支閉塞 膿瘍 人工物 免疫不全 etc.最短14日
に短縮
可能な条件 ①非糖尿病 ②非免疫抑制状態 ③カテーテル抜去済 ④血管内に人工物無し ⑤IE・血栓性静脈炎が否定的 ⑥72時間以内に解熱・血培陰性化 ⑦播種性の感染症（膿瘍etc.）無し• Focus不明、カテ感染 ➡ 最低4週間
• IE、膿瘍
➡ 最低6週間
• 骨髄炎
➡ 最低8週間
70代男性
【既往歴】 ASO・AAAに対して
FFバイパス
・Yグラフト置換術後
【病歴】 X年○月膵臓手術を施行。術後SSI（非MRSA）を生じたが軽快し△月退院。 △月末に嘔吐のため再入院。38度台の発熱あり血培でMRSA(+)。CT・UCGで Focus不明。VCMにて解熱、血培(-)となり13日間で治療終了し●月初旬に退院。 しかし●月上旬に倦怠感のため再々入院。39度台の発熱あり血培で MRSA(+)。CTでFocus不明。VCMにて解熱、血培(-)となり10日間で治療終了。 ▲月上旬に胃手術を施行予定であったが、Op 5日前に38度の発熱あり血培 でMRSA(+)。VCM VCM VCM CT; ｆocus不明、心エコー; IE否定 CT; ｆocus不明 MRSA(+) MRSA(+)
VCM VCM □月上旬に退院。 その後39℃台の発熱を認め他院に入院。 ■月上旬に亡くなられた。 心エコー; IE否定 MRSA(+) Op
4度目のSAB?
臨床的に重要な細菌分類
嫌気性菌 横隔膜より上 → ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム, 他 横隔膜より下 → バクテロイデス･フラジリス ･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生 ｸﾞﾗﾑ陽性桿菌 ｸﾞﾗﾑ陰性球菌 コリネバクテリウム リステリア (→ 食中毒, 髄膜炎) ナイセリア(淋菌, 髄膜炎菌) モラクセラ･カタラーリス ･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生 GNR 腸内細菌群 → E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ, 他 ブドウ糖非発酵菌 → 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ, 他 GPC ブドウ球菌 → コアグラーゼ試験 陽性 = 黄ブ菌（MSSA，MRSA） 陰性 = CNS（表ブ菌，S.lugdunensis,他） 連鎖球菌 → 肺炎球菌 溶連菌, 腸球菌 その他 耐 性 が 強 い PC 感 受 性 + - PC ・ CLDM 感 受 性 ± +各菌に対する抗菌薬選択
（=Definitive therapy）
嫌気性菌 横隔膜より上 横隔膜より下 GNR 腸内細菌群 E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ,他・・・ESBL産生(‐)，ESBL産生(+) ブドウ糖非発酵菌 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ GPC ブドウ球菌 MSSA MRSA MR-CNS 連鎖球菌 肺炎球菌 ⇒ PSSP, PISP, PRSP 溶連菌 腸球菌 ⇒ E. faecalis, E. faecium CEZ（1世代） VCM ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系 PCG大量(1200~2400万U) ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系, LVFX, VCM ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系，CLDM Β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬 CMZ（2世代），ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 1~3世代，他 PIPC, CAZ（3世代），4世代，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 ST, MINO ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 （CMZ, βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬が有効なことも多い）Empiric therapy時の抗菌薬選択のポイント
①敗血症性ショックになっていないか？
②最近の抗菌薬暴露、長期入院や施設入所がないか？
・初期治療を外すると予後不良 ⇒ 培養採取後直ぐに治療開始
・耐性の強い
ESBL産生菌
のカバーを考慮
・院内感染でしばしば見られる
緑膿菌や
MRSA
のカバーを考慮
Empiric therapy時の抗菌薬選択のポイント
③過去の培養結果がないか？
・
MRSA
保菌or感染の既往があれば抗MRSA薬を考慮
・カンジダ
が2箇所以上から検出されていれば抗真菌薬を考慮
重要なのは以下の判断!!
・急いで広域抗菌薬による
empiric therapy
が必要か?
・
ｸﾞﾗﾑ染色
の結果を確認してからでも遅くないのでは?
④
①~③
が無ければ、安易に緑膿菌をカバーしない！
抗菌薬投与量の問題
・日本の保険適応用量は
PK-PD理論に基づいていない
(ものが多い)・海外の推奨量の50~70%と
少ない
ものが多い(特にβﾗｸﾀﾑ薬) (一回投与量・投与回数ともに)量が不足
治療期間の
長期化
耐性菌出現
治療失敗
推奨投与量は
ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ
や
UpToDate
『GFR-抗菌薬投与量』の表
etc.を参照
GFR-抗菌薬投与量.pdf
経口抗菌薬の使い方
①軽症の外来治療
②静注薬からの切り替え
③第一選択薬として
【 選択のポイント 】
Bioavailability
(吸収率)
が高いこと！
吸収率の高い経口抗菌薬
経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ ペニシリン系 サワシリン®、オーグメンチン® 80% (CVA:30~98%) 第1世代セフェム ケフレックス® 90% ニューキノロン系 シプロキサン®、クラビット®、アベロックス® 70、99%、89% * テトラサイクリン系 ミノマイシン® 93~95% （メトロニダゾール） フラジール® 100% （ST合剤） バクタ® 85% リンコマイシン系 ダラシン® 90% オキサゾリジノン系 ザイボックス® 100% ＊制酸剤（Mg、Ca、Al）や鉄剤（Fe）により著明に吸収が低下 ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013 マクロライド系 ジスロマック®、クラリス® 37%、50% やや低い：経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ 第3世代セフェム メイアクト®、フロモックス®、（セフゾン®） 16%、不明、（25%）
