術後回復能力強化プログラム
ERAS
谷口英喜 神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部栄養学科 （神奈川県立がんセンター麻酔科非常勤医師） 平成23年5月21日 第４回周術期セミナー カテゴリー ：術前術後回復能力強化プログラム
E
nhanced
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urgery
ERAS 通称“イーラス”
Fast Track（米国）
ERAS（北欧）
ACERTO（南欧）
日本にも、、、、
術後回復能力強化プログラム
術後回復能力を強化するとは？
1POD
どんな、イメージか？
身体機
能・栄養
・各種検
査データ
手術
手術数日後
手術数週間後
従来型管理
術後回復能力強化プロトコール型管理
谷口英喜「ペインクリニック」2010年6月号 “特集/術後鎮痛の新しい展開”何で、評価するのか？
Primary end point
”術後回復能力強化“
Secondary end point
術後感染症発生率の低減
安全性の改善
在院日数の短縮/コストの削減
Scharfenberg et al、“Fast-track” rehabilitation after colonic surgery in elderly patients—is it feasible? Int J Colorectal Dis,2007
どんなことで
答え
対象となる術式は？
結腸開腹手術
開腹胆嚢摘出術
腹腔鏡下胆嚢摘出術
鼡径ヘルニア根治術
副甲状腺摘出術
人工骨頭置換術
腹腔鏡下腎摘
肝臓切除術
高齢者結腸手術
腹部大動脈瘤
ASAPS Ⅱ・Ⅲの結腸手術
膵頭十二指腸切除術
高齢者や栄養に問題のある症例に良い適応
今日のポイント
術後回復能力強化プログラムは
1. Evidenceに基づいた医療行為
２．既に、皆さんの知っている医療行為
３．多職種協働医療で成立する医療行為
ある日本の大学病院HP
「患者さん向け入院案内」より抜粋
腹腔鏡下大腸切除術の術前処置
手術の前日から食事制限をします
下剤を飲んでもらいます
（マグコロールP250mＬ内服＋ラキソベロン液内服）
Mechanical bowel preparation
MBP
1. 絶飲食
2. 緩下剤投与
食事療養費
こんなにつらいMBPだから
本当に予後は改善するよね？
食事療養費
人件費
患者
stress
医療従事者
stress
Cochrane Database Syst Rev. 2009
Guenaga K, Matos D, Wille J.:Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. : In Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001544, Review
下部消化管手術において
MBPはなぜ悪い？
消化管粘膜壁構築の乱れ
便液状化による術中汚染
脱水⇒低血圧⇒大量輸液⇒腸管浮腫
Harris L, Moudgill N, Hager E, et al.: Incidence of anastomotic leak in patients undergoing elective colon resection without mechanical bowel preparation: Our updated experience and two-year review. Am Surg.75:828-833,2009
MBPと同様に
術前絶飲食
術後胃管留置
腹部手術後ルーチンのドレーン留置
術後の腸管安静
効 率 化 簡 素 化 安 全術後回復能力強化プログラムを構成する方策と期待される効果（結腸周術期 22のevidence） No 構成する方策 期待される効果 1 入院前の十分な情報提供と努力目標の確認 不安解消と行動目標の明確化 2 術前腸管前処置の廃止 脱水・電解質異常の回避、消化管壁構築維持 3 術前絶飲食の廃止 口渇感・空腹感軽減、不安感解消、術後インスリン感受性維持 4 術前投薬の廃止 術後早期覚醒、術後抑制軽減 5 低分子ヘパリン等の少量使用 血栓形成の予防 6 抗生物質単回投与 感染症合併症回避 7 短時間作用麻酔薬の使用 術後早期覚醒、早期離床促進 8 硬膜外麻酔の有効利用 侵襲反応の軽減、蛋白異化抑制・合成促進、疼痛軽減 9 手術創の短縮努力 疼痛軽減、呼吸器系合併症回避 10 術後経鼻チューブ留置の廃止 無気肺、肺炎の回避 11 術中低体温の予防 創感染減少、循環器系合併症の回避、凝固能維持 12 周術期補液過負荷回避 腸管機能回復促進、呼吸器系合併症回避 13 不要なドレーンの廃止 早期離床の促進、感染回避 14 膀胱カテーテル使用期間の短縮 早期離床の促進、感染回避 15 術後嘔気、嘔吐予防策の定型化 早期経口摂取開始の促進、早期離床の促進 16 術後腸管運動促進 早期経口摂取開始の促進 17 術後疼痛制御の徹底 侵襲反応の軽減、早期離床の促進、早期経口摂取開始の促進 18 術後早期の経口あるいは経腸栄養開始 感染症合併症の低減、早期経口摂取開始の促進 19 早期離床促進プログラム策定 筋力低下軽減、静脈血栓形成予防 20 退院基準の明確化 目標の明確化 21 退院後フォローアップケアの促進 不安の解消 22 臨床的アウトカムの報告義務化 プログラムの評価および改善、フィードバック評価
Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005
具体的には何をするのか？
術式によりプロトコール化
結腸手術周術期を例に
推 奨
術前夜からの
絶飲食
をやめる
術前
推 奨
液体飲料を摂取する
clear fluidsなら 2-3時間前まで
推 奨
MBPは、必要最低限にする
推 奨
術前緩下剤の適応は
必要な術式としては、
左半結腸および直腸手術くらい
日常的に、緩下剤を常用している症例
Harris L, Moudgill N, Hager E, et al.: Incidence of anastomotic leak in patients undergoing elective colon resection without mechanical bowel preparation: Our updated experience and two-year review. Am Surg.75:828-833,2009
インスリン感受性を維持する
インスリン ブドウ糖 レセプター細胞内
術後
推 奨0
20
40
60
80
イ
ン
ス
リ
ン
感
受
性
100
(%)腹腔鏡下
結腸切除術
ヘルニア 開腹結腸
切除術
結腸直腸
手術
p＜0.001. ANOVA
ｎ
=6－13
術後のインスリン感受性変化率(%)
Type of surgery Type of pre-operative carbohydrate Controls Treatment group P Reference
開腹胆嚢摘出術 前夜から輸液
-55
-32
<0.01 Ljungqvist et al.(1994) 人工骨頭置換術 インスリンも加えた 輸液-40
+16
<0.01 Nygren et al.(1998) 結腸・直腸手術 経口的-49
-26
<0.05 Nygren et al.(1998) 結腸・直腸手術 人工骨頭置換術 経口的-37
-16
<0.05 Soop et al.(2001)術前に炭水化物含有(12.5%)飲料の摂取
早期離床・リハビリテーション
術後の胸部持続硬膜外鎮痛
Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients
undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005
術後
術前
インスリン感受性を保つ３つの工夫
推 奨
Evidenceのある高濃度(12.5%)炭水化物含有飲料
術前夜800mL＋術前2-3時間前400mL
わが国では術前の炭水化物含有飲料の負荷は不可能
12.5%炭水化物濃度のみ有効性のevidenceがあるため
Wind, et al.Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or Fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial) BMC Surgery 2006
理学療法
薬物療法
持続胸部硬膜外麻酔
早期経口栄養摂取
術後
腸管蠕動を促進するために食べる
消化器系の手術にドレーンは使用しない
肝臓・結腸・初回直腸術後は不要
(Grade A)
慢性肝疾患を伴った肝臓手術や、虫垂炎切除
後のドレーン留置は有害
(Grade A)
Petrowsky H, et.al.Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery. A systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004;420:1074–85.
ルーチンの胃管使用はしない
術中に入れても良いが、不必要ならすぐに抜去
術後胃管をルーチンには使用しない(GradeA)
胃管の存在が、経口摂取の開始時期を遅らせる
術後
Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005
早期離床・経口開始
手術当日にも、2時間は離床する
その後は、毎日6時間は離床する
手術当日4時間後には、経口摂取を開始する
Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005
術後回復能力強化プログラムは
患者・医療従事者に stress freeを提供
飲んで食べれる時間を長く
自由に動ける時間を長く
術前
現在の各国ガイドライン
国
術前飲食に関するガイドライン
除外
英国
飲料は
3
時間
固形食物は6～8時間
救急/消化管疾患
カナダ
飲料は
2
時間
固形食物は6～8時間
－
米国
飲料は
2
時間
固形食物は6時間
救急/消化管疾患
ノルウェー
飲料は
2
時間
固形食物は6時間
救急/消化管疾患
スウェーデン
飲料は
2～3
時間
固形食物は前日深夜より
救急/消化管疾患
ドイツ
飲料は
2
時間
固形食物は6時間
日本
なし(麻酔科学会ワーキンググループ作成中）
ここで定義される飲料とはclear fluidsのこと 谷口英喜 「臨床麻酔」誌2010年９月号 “特集／周術期の栄養・体液管理”シンポジウム：術前絶飲食を考え直そう
手術2-3時間前に飲んで良い飲料
“clear fluids”
①水および炭酸飲料
②牛乳（脂質）を含まないコーヒー・紅茶
③食物繊維を含まないジュースなど
Brady M,et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4)
術後回復能力を強化するには
術後回復能力の強化には手術室到着時に
“normal fluid and electrolyte balance ”
（体液バランスを通常状態に保つ）
そのために
“minimization of the period of
preoperative fasting”
（術前の絶飲食期間を短くする）
Lobo DN:How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006 Sep;20(3):439-55.
術前補水方法を
輸液 ⇒ 経口
Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H. Preoperative fluid and electrolyte management
with oral rehydration therapy J Anesth (2009) 23:222–229
神奈川県立がんセンターホームページアドレス
http://www.pref.kanagawa.jp/osirase/byouin/gan/keikouhosui/keikouhosui.html
術前経口補水療法
対象者 影響 輸液療法& ベッド搬送&鎮静薬 輸液療法&歩行 （鎮静薬なし） 経口補水療法&歩行 （鎮静薬なし） 患者 口渇感 空腹感 多い 多い 少ない 拘束感 不安感 鎮静が浅いと強い やや少ない 少ない 鎮静薬の 副作用 有 無 無 医療 従事者 輸液関連 インシデント 有 （転倒・事故抜去等） 有 （転倒・事故抜去等） 無 労力・負担 大きい やや少ない 少ない（説明のみ） 相互 コミュニケー ション 過鎮静で不可能 可能 可能
表 手術室入室方法と患者・医療従事者への影響
Can J Cardiovasc Nurs. 2010;20(1):22-3. Reimer-Kent J
絶飲食期間の短縮で様々な弊害を回避できる
ことを知ってはいるが、、、、
術後回復
能力強化
カウンセリング 液体・炭水化物投与／絶食をしない 必要最低限の消化管前処置 運動療法のパス 悪心嘔吐防止 消化管運動刺激 カテーテル早期抜去 術後早期経口摂取 コンプライアンス／ アウトカム調査 胃管を使用しない 胸部硬膜外麻酔 短時間作用型の麻酔薬 ナトリウム・水を過剰投与しない 小切開創 ドレーン不使用 麻酔前投薬をしない 輸液・室温調節による体温維持 術後 術前 術中術後回復能力強化プログラムにおける、推奨項目(結腸周術期の例)
Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme P. O. Hendry, British Journal of Surgery 2009; 96: 197–205
静脈塞栓予防
経口オピオイド剤を使用しない、 非ステロイド系抗炎症剤使用
どこまで実施したら
“術後回復能力強化プログラム”
と呼べるのか？
Krishna K. Varadhan.et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials .Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440
術前 術中 術後
