居宅介護支援業務
マニュアル
居宅介護支援業務は、要介護状態になった場合においても、利用者が可能な限り居宅において、有する 能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行われるものです。 「大分市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例（平成２６年大分市条 例第３４号）」は、居宅介護支援事業者が目的を達成するために必要な最低限度の基準を定めたものであ り、事業者は基準を満たすだけでなく、常にその業務の運営の向上に努めなければなりません。条例を遵 守したうえで、適切なケアマネジメント業務の遂行に努めてください。 （参考） ○「大分市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例」 第１６条（居宅介護支援の具体的取扱方針）関係 ○「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成１１年老企第２９号）１．ケアマネジメントの一連の流れについて Ｐ．１～Ｐ．５
２．軽微な変更について Ｐ．６
３．暫定ケアプランについて Ｐ．７～Ｐ．９
■居宅サービス計画書様式 第１表～第４表 記載の留意点
大分市長寿福祉課
（平成３０年６月）
一部、用語を以下のとおり省略して記載。 居宅：居宅介護支援事業所 包括：地域包括支援センター（介護予防支援事業所） ケアプラン：居宅サービス計画 サービス事業所：サービス提供事業所１．ケアマネジメントの一連の流れについて
①インテークにおける説明等 ・居宅介護支援の提供に際し、あらかじめ利用申込者またはその家族に対し、運営規定の概要その 他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を 行い、利用申込者の同意を得なければならない。 ・ケアプランは大分市条例第３４号第４条に規定する基本方針および利用者の希望に基づき作成さ れるものであり、利用者は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができること 等につき、文書を交付して説明を行い、理解を得たことについて、利用申込者から署名を得なけ ればならない。 ・利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は家族 の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。 ・あらかじめ、利用者またはその家族に対し、利用者が病院または診療所に入院する際には、介護 支援専門員の氏名および連絡先を入院先に伝えるよう求めること。 ・介護給付の対象となるサービス以外の利用者本人の取組や家族が行う支援、地域の住民による自 発的な活動によるサービス等の利用も含めて、総合的な計画となるよう努める必要があることか ら、介護保険の理念等について、利用者が理解できるよう丁寧に説明し、適切なサービスを利用 者が選択できるよう専門的な観点から利用者の個別性を踏まえ、助言すること。 ②アセスメント（課題分析）の実施 ・適切な方法により、利用者の有する能力、既に提供を受けているサービス等そのおかれている環 境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営む ことができるように支援（自立支援）するうえで解決すべき課題を把握する。 ・利用者が入院中であること等、物理的な理由がある場合を除き、必ず利用者宅を訪問し、利用者 及び家族に面接して行わなければならない。 １
ケアマネジメントプロセス
インテーク アセスメント プラン原案作成 サービス担当者会議 （ケアプラン修正） 説明・同意 交付 時間 個別サービス計画の提出依頼 ケアプラン確定 サービス実施 モニタリング 評価 目標達成・当該アセスメントの結果について記録すること。（「いつ」「どこで」「誰と」面接したかを支 援経過に記録すること。アセスメントの結果が他の書類等により確認できる場合は支援経過への 記録を省略してよい。） ③ケアプラン原案の作成 アセスメントにより把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの組み合わ せを検討し、ケアプラン原案を作成する。 ◆ケアプラン作成の留意点 ・ケアプランには支給を受けるサービス（訪問介護、通所介護・リハビリ、福祉用具貸与、 ショートステイなど）全てを位置づけなければならない。ケアプランに位置づけられていない 場合は、給付を受けられない。 ・居宅介護は、本人ができることは本人が行い、できないことについては、家族、地域住民によ る自主的な取り組み等による支援、他のサービスなど総合的効率的に提供されるものであるの で、給付の対象以外のサービスも支援計画に位置づけること。 ・単に利用者ができないことを補う形でのサービス提供は、かえって利用者の生活機能の低下を 引き起こし、サービスへの依存を生み出す場合がある。「利用者の自立の可能性を最大限引き 出す支援を行う」ことを基本として、利用者のできる能力を阻害するような不適切なサービス 提供をしないよう配慮すること。 ・利用者からケアプランの作成にあたって複数の居宅サービス事業所等の紹介の求めがあった場 合には誠実に対応するとともに、ケアプラン原案を利用者に提示する際には、利用者が居住す る地域のサービス事業者、サービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者またはその家族に 対して提供すること。 ◆期間設定 ・認定の有効期間を考慮して設定し、開始日と終了日を年月日で記載する。 ・大分市では ３ヶ月～６ヶ月を目安 としている。 ◆各サービスを位置づける際の留意点 医療系サービス ・医療系サービスをケアプランに位置づける場合は、主治の医師等の指示 を確認しなければならない。 ・利用者や家族から利用の希望があった場合は、利用者や家族より同意を 得た上で主治の医師等の意見を求めるとともに、意見を踏まえて作成し たケアプランについては主治の医師等に交付しなければならない。 ・指示内容については記録に残しておくこと。 福祉用具貸与 ・サービス担当者会議において貸与を受ける必要性について検証し、ケア プランに必要な理由を記載すること。 ・ケアプラン作成後は必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、継 続して貸与を受ける必要性について専門的意見を聴取すること。 特定福祉用具販売 その利用の妥当性を検討し、ケアプランに必要な理由を記載すること。 ２
◆ケアプランが作成されていない場合の福祉用具販売および住宅改修の利用について 福祉用具販売 住宅改修 ・福祉用具販売や住宅改修のためだけのケアプラン作成は不要。福祉用具 販売または住宅改修が必要である理由を記した支給申請書（理由書）を 作成すること。 ※福祉用具貸与のみの場合は、ケアプラン作成が必要。 ④サービス担当者会議 ◆開催時期 開催時期 開催目的 新規にケアプラン を作成した時 ・利用者の情報を各サービス担当者等で共有する。・ケアプラン原案の内容について専門的な見地から意見を求める。 要介護更新認定時 要介護状態の区分 の変更の認定時 ・ケアプランの変更の必要性について専門的な見地から意見を求める。 ケアプラン変更時 （ケアプラン期間 終了時も含む） ・利用者の情報を各サービス担当者等で共有する。 ・次期のケアプラン原案の内容について専門的な見地から意見を求める。 ◆出席者 利用者・家族及びケアプラン原案に位置づけた全てのサービス担当者、その他介護支援専門員が 必要と考える者。 ※日程調整をした結果、出席が望めない事業所については、事前に照会をかけ、状況の報告を受け るとともに専門的な見地から意見を求める。サービス担当者会議開催後は決定事項等を報告し、 その旨支援経過に記載すること。 ◆記録の整備 「サービス担当者会議の要点」または「独自様式」に記載。記載の注意点は別紙参照。 ⑤ケアプランの説明と同意 ◆居宅サービス計画書（第１・２・３表） ・利用者又は家族に説明し、文書により利用者の同意を得て、その旨支援経過に記録すること。 ・大分市では同意年月日・署名・捺印があることで文書により同意を得ていると判断する。 ・同意署名は利用者本人から得ることが原則。同意署名を利用者本人から得られない場合は、以 下の方法で同意署名を得て、署名方法の根拠（利用者の判断能力・記載能力の有無）について 記録に残すこと。 利用者の状況 同意方法 署名方法 判断能力 記載能力 有 有 利用者が同意する 本人名：署名・捺印 有 無 利用者が同意し、家族が本人名を代筆する 本人名：記名・捺印代筆者名：署名・捺印・続柄 無 ー 家族に一任されているとみなし、家族が同意する 代筆者名：署名・捺印・続柄 ３
◆居宅サービス計画書（第６・７表） ・利用者又は家族に説明し、同意（同意年月日と捺印又は署名）を得て、その旨支援経過に記録 すること。 ⑥ケアプランの交付 ・同意を得たケアプラン（第１・２・３表及び第６・７表）を利用者及びサービス担当者に交付す ること。その旨支援経過に記録すること。 ※ケアプラン作成にあたり、①から⑥までの一連の業務を順序どおり行うことが基本であるが、緊急 的なサービス利用等やむを得ない場合や効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、こ の順序について拘束するものではない。ただし、その場合であっても①から⑤までの個々の業務は 速やかに実施し、その結果に基づいて必要に応じてケアプランを見直すなど、適切に対応しなけれ ばならない。なお、やむを得ない理由等が分かるよう支援経過に記録しておく必要がある。 ⑦個別サービス計画の提出依頼 ・サービス担当者にケアプランを交付したときは、サービス担当者に対し、個別サービス計画の提 出を求め、ケアプランと個別サービス計画の連動性や整合性について確認すること。 ⑧モニタリング ・ケアプランの実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む）を行い、必要に 応じてケアプランの変更、サービス事業所等との連絡調整等行うこと。 ・少なくとも月に１回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。 ・少なくとも月に１回、モニタリングの結果について記録を残すこと（「いつ」「どこで」「誰 と」面接したかを支援経過に記録すること。モニタリングの結果が他の書類等により確認できる 場合は支援経過への記録を省略してよいが、モニタリングの視点で記録に残すこと。） ※利用者本人と意思疎通できない場合も本人と面接し、家族等から状況の聞き取りを行うこと。 ※特段の事情で面接できない場合は、具体的な内容を記録しておくこと。 「特段の事情」とは利用者の事情により、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接することがで きない場合を指し、介護支援専門員に起因する事情は含まれない。 ・利用者の解決すべき課題の変化は、直接サービス提供するサービス事業所により把握されること も多いので、サービス担当者と緊密な連携を図ること。 ・サービス事業者から利用者に関する情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは利用者 の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身または生活の状況に関する情報のうち必要と思われ るものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師または薬剤師に提供すること。 モニタリングの視点 ▢ ケアプランどおりにサービス提供がされているか ▢ サービス提供が適切か否か ▢ 個々の課題に対する目標が達成されているか ▢ 総合的な援助方針どおりにケアプランの効果が上がっているか ▢ ケアプランの内容を修正する必要性があるかどうか判断する
①～⑥までの一連の流れは、サービス提供開始前に遅滞なく実施すること。
４⑨評価の実施 ・ケアプランの期間終了時、利用者の状態に変化があるときには、ケアプランの実施状況をふまえ、 目標の達成状況の評価を行い、評価の結果により、必要に応じてケアプランの見直しを行う。 ・ケアプランを変更する場合は、②～⑥までの一連の業務を行い作成すること。 ◎支援経過の記録の整備◎ ・介護支援専門員が条例を遵守し、適切にケアマネジメント業務を遂行している根拠となる記録と なるため、漏れなく記録すること。 ・行為目的と内容を簡潔かつ明瞭に記録すること。 ５Ｗ１Ｈ（「いつ」「だれが」「どこで」「なにを」「なぜ」「どのようにして」）で記載。 ◎諸記録の保存期間◎ ・居宅介護支援に伴う諸記録を整備し、その完結の日（当該指定居宅介護支援を提供した日）から、 ５年間保存しておくこと。 ５
２．軽微な変更について
大分市におけるケアプランの軽微な変更についての基本的な考え方は、利用者の状況に変化がない ことが前提で、「援助の 方針・方 向性が変更にならない程度のもの」であることとしている。 軽微な変更に該当すると判断した場合、アセスメント・ケアプランの作成等一連の業務を行う必要 はないが、その判断の根拠を支援経過に記録し、ケアプランに変更点を朱書きすること。 また、軽微な変更後はサービス事業所との情報共有に努めること。 ただし、介護支援専門員がサービス事業所へ周知したほうが良いと判断した場合サービス担当者会 議を開催することを妨げない。その場合、ケアプランに関わる全事業所招集の必要性はなく、照会等 により意見を求めることができることとする。 【ケアプランの軽微な変更に該当する事例】 項目 ケアプランの軽微な変更に該当する事例 １ サービス提供の曜日変更 本人の都合により曜日の変更に至った場合。 ２ サービス提供の回数変更 利用者の状況変化がないことが前提で単一のサービスにおいて何らかの理 由で週 1 回程度の回数の増減の場合。 ただし、複数のサービスにおいて回数の増減があった場合は軽微な変更と 判断しない。 なお、利用回数の増減による利用者に与える影響等については、サービス 担当者会議を開催する等、該当事業所との十分な情報共有に努めること。 ３ 利用者の住所変更 住居表示の変更等で住所の変更があった場合、また概ね中学校区（日常生 活圏域）内での転居で、同居者や支援者等生活環境等に変化がない場合。 なお、住所がかわることに付随する利用者の状況の変化についてはケアプ ランの見直し等、充分考慮すること。 ４ 事業所の名称変更 居宅介護支援事業所、サービス事業所の名称のみ変更する場合。 ５ 目標期間の延長 目標期間の延長は、軽微な変更と認める事例が想定できないため、個別に 判断していきたい。 なお、目標は一定の期間内で達成可能なものを設定するべきであり、まず は目標の妥当性についての検討すること。 ６ 福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数 のみが異なる場合 福祉用具で同一種目における機能の変化を伴わない用具の変更の場合。 ７ 目標もサービスも変わら ない（利用者の状況以外 の原因による）単なる事 業所変更 単なるサービス事業所の変更の場合。 なお、事業所を変更することで利用者に不利益が生じないよう、変更前後 のサービス事業所や担当介護支援専門員との十分な情報の共有（サービス担 当者会議等での共通理解）に努めること。 ８ 目標を達成するためのサービス内容が変わるだ けの場合 第 1 表の「総合的な援助の方針」や第２表の「生活全般の解決すべき課 題」、「援助目標」、「サービス種別」等が変わらない範囲で、目標達成に 向けたサービス内容のみ変更する場合。 例えば、デイケアであれば運動器具や運動メニュー等の変更で、サービス 提供時間や加算に変更が生じないものが該当する。 ９ 担当介護支援専門員の変更 同一の居宅介護支援事業所における介護支援専門員の変更の場合で、新しい担当者が利用者をはじめ各サービス担当者と面識を有しており、情報の共 有、利用者についての共通理解ができている場合。 ※その他の軽微な変更については、「援助の方針・方向性が変更にならない程度のもの」かどうかを 判断基準とします。判断のつかない場合には、個別に対応しますので保険者までご相談ください。 ６
３．暫定ケアプランについて
（１）暫定ケアプランとは 要介護認定の申請（新規・変更・更新）後、介護度が確定するまで介護保険サービスの利用が待 てない緊急の状況 の際に、遅延なく介護保険サービスが受けられるよう作成するケアプランのこ と。 （２）暫定ケアプラン作成者 明らかに要介護・ 要 支援者である場合を除いて、 想定される介護度に基づき、居宅、包括が連携 の上でどちらかの職員が 作成する。 ※居宅、包括が連携をとらずケアプランを作成し、認定結果が想定外だった場合、どちらも給付 管理ができない。 （３）作成の流れ ①利用者等からの相談の受付 ②暫定ケアプラン作成の必要性の判断 介護度が確定する前に暫定ケアプランでサービスを利用する必要があるか、的確にアセスメント し、判断すること。サービス利用の必要があると判断できる場合は、その経過について支援経過に 記録する。 ③利用者へ暫定ケアプランに基づくサービス利用の注意点を十分に説明し、理解を得る。 要介護認定の結果、非該当や予測と異なる介護度になった場合、暫定ケアプランに基づくサービ スの利用料が全額自己負担となる可能性があること等を説明し、その経過について支援経過に記録 する。 ④居宅・包括との連携開始 １）予測と異なる認定結果になった場合にスムーズに引継ぎができるよう、居宅および包括の連 携先を決める。 ２）アセスメントやサービス担当者会議を居宅・包括と共同で行い、支援経過に記録する。 ⑤重要事項説明・個人情報保護・契約書の説明・同意・交付 ⑥「サービス計画作成依頼（変更）届出書」を市へ提出 事業所名は居宅と包括の両方を記載する。 ７
⑦暫定ケアプラン原案の作成 ・予測される介護度に基づき居宅または包括の職員がケアマネジメントの一連の業務を行い、暫 定ケアプランを作成する。 ・申請中に丸をつけ、「暫定ケアプラン」と記載する。認定日、認定の有効期間、要介護状態分は 未記入のままでよい 。 ・認定結果が想定と異なった場合でも利用者が継続利用できるよう、介護予防サービス・居宅サー ビスの両方の指定を受けているサービス事業所を暫定ケアプランに位置付ける必要がある。 ⑧サービス担当者会議 想定される認定結果に基づき、認定結果が下りた後の対応も含めて話し合いをする。 ⑨暫定ケアプランの説明・同意、交付 ⑩サービス利用開始 ※緊急的なサービス利用等やむを得ない場合で④２）が出来ない場合は、事後的に可及的速やかに居 宅または包括と同行訪問を実施し、その結果に基づき必要に応じて暫定ケアプランを見直すなど、 適切に対応しなければならない。また、やむを得ない理由及び訪問結果を支援経過に記録する。 ⑪認定結果の確認 ●暫定ケアプランの内容に変更の必要がない場合・変更内容についてもサービス担当者会議にて 話し合いができていた場合 ケアプラン 再作成の必要はない。朱書きで認定済に丸をつけ、認定日、認定の有効期間、要介護状態区分を追記し、その旨を支援経過に記録する。（利用者・ 介護支援専門員分） サービス担当者会議 再度サービス担当者会議を開催する必要はない。事業所へ認定結果等の情 報共有を行い、その旨を支援経過に記録する。 ただし、サービス担当者会議の開催を妨げるものではないため、必要に応 じて判断すること。 ●想定外の認定結果でサービス担当者会議で話し合いができていない場合・認定結果に関係なく 急性増悪等で本人の状態が大きく変わった場合 ケアプラン ・改めてアセスメント等ケアマネジメントの一連の業務を行い、認定結果 に応じた様式のケアプランを作成する。 ・ケアプランの見直しはできる限り早期（遅くとも認定日の翌月中）に終 えること）。 暫定ケアプラン 認定結果 （想定外の結果） 見直し後のケアプラン 作成者 想定 様式 作成者 様式 居宅 要介護 居宅ケアプラン 要支援 包括 介護予防ケアプラン 包括 要支援 介護予防ケアプラン 要介護 居宅 居宅ケアプラン ８ （例） 引継ぎ
⑫介護報酬の請求 ・月末に担当していた事業所が介護報酬の請求ができる。 ・認定結果が当該月に分からない場合には、給付管理票の作成ができないため、介護報酬の請求は できない。認定結果が下りた後に、請求できなかった月分とあわせて２か月分を請求する。 ※介護報酬の請求については以下のとおり。 暫定ケアプラン作成者 居宅・包括の連携 認定結果 請求の可否 居宅 連携あり （想定外）要支援 包括が請求可 連携なし 請求不可 包括 連携あり （想定外）要介護 居宅が請求可 連携なし 請求不可 ※要支援を想定し、介護予防・生活支援サービス（以下、総合事業）を暫定ケアプランに位置付け たところ、認定結果が要介護であった場合は、 認定申請中に利用していたサービスが「従前相当 サービス」であれば介護給付で請求できるが、「緩和型サービス」と「短期集中予防サービス」 は請求できないため、留意すること。 認定 結果 認定申請中に利用したサービス 介護予防サービス （福祉用具貸与、通所リハ・ 訪問看護等） 総合事業 従前相当サービス 緩和型サービス 短期集中予防 サービス 要支援 予防給付で請求 総合事業で請求 総合事業で請求 総合事業で請求 要介護 介護給付で請求 介護給付で請求 請求不可 請求不可 （４）変更申請の場合 上記①～⑪の流れを準用する。 ※特に要支援認定者の変更申請の際には、居宅・包括と密に連携をとること。想定される介護度に 基づき居宅または包括がケアマネジメントの一連の業務を行い、暫定ケアプランを作成する。 ※変更申請の際は、利用者の状態に変化 に基づき 区分変更をする ため 、変更申請日時点からの 暫定 ケアプラン の作成が必要。 （５）自己作成扱いとなる場合 （２）に記載のとおり、暫定 ケアプラン は居宅・包括が連携の上作成されるものであり、想定 と 異なる認定結果になった場合でもどちらかが給付管理できるようにしなければならないものある が、「暫定 ケアプラン を作成していた」かつ「想定外の結果で居宅と包括の連携が十分取れてい なかった」場合のみ、自己作成扱いとして、市が給付管理を行う。 ※総合事業においては、ケアプランの自己作成に基づくサービスの利用は想定されていない。 よって、上記の場合であっても、要介護を想定していたところ、認定結果が要支援で総合事業の 利用がある場合は、自己作成扱いとすることができないため留意すること。 ※「暫定ケアプランを作成していない」、「連携を全く取っていない」場合、市は給付管理を行わ ず、利用者が全額自己負担することになるため留意すること。 ９
