特別養護老人ホーム利用者の医療ニーズへの対応のあり方に関する調査研究事業

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(1)平成20年度厚生労働省老人保健事業健康増進等事業中間報告会. 特別養護老人ホーム利用者の医療ニーズへの対応のあり方に関する調査研究事業日本老年看護学会発表者水野敏子平成21年3月20日.

(2) 医療ニーズ班のメンバー氏名. 所属. 氏名. 所属. 水野敏子 (班長）. 東京女子医科大学. 松岡文子. 板橋ナーシングホーム. 亀井智子(副班長）. 聖路加看護大学. 岡本恵子. 加賀地域包括支援センター. 小長谷百絵(副班長）. 東京女子医科大学. ラウ優紀子. 東京女子医科大学. 岡山大学大学院保健学研究科. 坂井志麻. 東京女子医科大学. 東京都医学研究機構東京都神経科学研究所. 井澤玲奈. 東京女子医科大学. 金川克子（政策検討委員）. 石川県立看護大学. 西田真寿美. 中山優季. 川崎千鶴子. 特別養護老人ホームみずべの苑.

(3) 目的 • 特別養護老人ホーム利用者の医療行為について、看護職、介護職等のチームケアによる安全・確実なケア提供を可能にするための実施体制指針を作成する。 • 看護職がケアの推進役として機能するための判断根拠の明確化や、予測的に医師、介護職にリスクを説明して対応が可能となるようなケアの標準化づくりに重点をおき、安全なケア提供のためのケアプログラムを作成する。.

(4) 研究の概略実態調査特別養護老人ホームにおける喀痰吸引と経管栄養を実施している利用者へのケアに関する実態調査から医療行為についての実施体制のあり方を検討する ↓. 喀痰吸引と経管栄養のケアプログラムの作成 ↓. ケアプログラムの精錬専門家、実務者へのヒアリングから実行可能性、内容妥当性の検討にケアプログラムを修正する.

(5) 実態調査 • 全国の特別養護老人ホームのうち、喀痰吸引と経管栄養を行っている利用者のいる施設 • 縁故法によって選出され、承諾の得られた 42施設 • 1施設1～2名の利用者（喀痰吸引1名、経管栄養1名）について、看護職と介護職各1名にケアの実施状況について聞き取り調査を実施.

(6) 利用者の要介護度喀痰吸引（n=40）. 経管栄養（n=40）. 要介護1. 0（ 0.0％）. 0（ 0.0％）. 要介護2. 0（ 0.0％）. 0（ 0.0％）. 要介護3. 0（ 0.0％）. 0（ 0.0％）. 要介護4. 6（ 15.0％）. 6( 14.3％). 要介護5. 34（ 85.0％）. 36(85.7％). 0（ 0.0％）. 0（ 0.0％）. 未定. 要介護度5が85％以上を占める *32名が喀痰吸引と経管栄養の両方を実施.

(7) 認知症の程度喀痰吸引（n=40）. 経管栄養（n=42）. 認知障害なし. 1（ 2.5％）. 2( 4.8％). Ⅰ. 0（ 0.0％）. 0( 0.0％). Ⅱ. 1（ 2.5％）. 1( 2.4％). Ⅲ. 5(12.5％). 7(16.7％). Ⅳ. 18(45.0％). 18(42.9％). Ｍ. 14(35.0％). 12(28.6％). 未記入. 1（ 2.5％）. 2( 4.8％). 重症度の高いⅣ・Mが80％から71％を占める.

(8) 調査日の利用者の状況喀痰吸引（n=40）. 経管栄養（n=42）. 心身が安定し１週間以内での変化が認められない. 15(37.5％). 25(59.5％). 熱発などの状態の変化がある. 17(42.5％). 14(33.3％). ターミナル期（看取り期）. 3( 7.5％). 2( 4.8％). その他. 5(12.5％). 1( 2.4％).

(9) 夜間のバックアップ体制看護職員の夜間の勤務状態勤務している. 施設数 (n=38) 8 (21.1%). 勤務していないオンコールなど待機型. 6 (15.8%) 23 (60.5%). 勤務することもある. 1 (2.6%). 夜間の緊急受診が必要となった場合の対応【複数回答】夜間対応可能な提携病院に搬送. 施設数 (n=38). 救急車を要請. 19 (50.0%) 33 (86.8%). 当直医等、医師が施設に往診. 5 (13.2%). その他. 2 (5.3%).

(10) 喀痰吸引 10時. 18時. 35.0. 30.0. 25.0. %. 20.0 33.3. 33.3. 15.0 27.3 24.2 21.2. 10.0. 18.218.2 15.2 15.2 12.1 12.1. 18.2 15.2. 15.2 12.1. 5.0. 9.1 6.1. 9.1 9.1. 24.2 21.2. 21.2. 24.2 21.2. 24.224.2 21.2. 24.2. 18.2. 21.2 18.218.2. 18.2. 15.215.2. 15.2 12.1. 12.1. 12.112.1. 12.1. 9.1. 9.1. 6.1. 6.1. 6.1 3.0. 6.1. 3.0 9: 30 10 :0 0 10 :3 0 11 :0 0 11 :3 0 12 :0 0 12 :3 0 13 :0 0 13 :3 0 14 :0 0 14 :3 0 15 :0 0 15 :3 0 16 :0 0 16 :3 0 17 :0 0 17 :3 0 18 :0 0 18 :3 0 19 :0 0 19 :3 0 20 :0 0 20 :3 0 21 :0 0 21 :3 0 22 :0 0 22 :3 0 23 :0 0 23 :3 0 24 :0 0. 9: 00. 8: 30. 8: 00. 7: 30. 7: 00. 6: 30. 6: 00. 5: 30. 5: 00. 4: 30. 4: 00. 3: 30. 3: 00. 2: 30. 2: 00. 1: 30. 1: 00. 0: 30. 0: 00. 0.0. 時間. 吸引を実施している時間帯と実施割合日中と同様に夜間の吸引が多い.

(11) 利用者の吸引する部位吸引部位. 利用者数（ｎ＝40）. 咽頭手前の口腔内まで. 19（47.5％）. 咽頭まで. 26（65.0％）. 咽頭から喉頭まで. 23（57.5％）. 気管まで. 13（32.5％）. 鼻腔. 28（70.0％）.

(12) 喀痰吸引のまとめ • 口腔内吸引の中には口腔ケアで対応できるものも多く含まれているため区別した対策が必要 • 発熱している利用者が多かったことから、身体管理に努め、吸引に至らない予防的対応を重視する。 • 鼻空吸引が高率であることや、看護職不在時の喀痰吸引について、看護職の常駐か、もしくは介護職との協働できる体制の条件等の整備が必要.

(13) Aさん(経管栄養が合計３時間以内) ■注入時間：9:30、15:30、21:00 ■栄養剤：栄養機能食品半固形タイプ 1000ml ■状態は安定している. Bさん(経管栄養が合計12時間) ■注入時間：4:30、9:00、15:30 ■栄養剤：半消化態栄養剤 600ml/日 ■熱発など状態に変化がある.

(14) 経管栄養が夜間帯にずれ込まないようにするためには ■注入時間を短くする ex:半固形タイプの栄養剤の検討 ■利用者の状態を安定させる ■看護師のシフト時間帯の工夫.

(15) ケアプログラム • ケアプログラムとはある物事の計画や予定である • 本研究ではある条件に対応する方法を知らない者（初心者）に対して、その対応方法を示し教えるためのものであり、状況に応じてどのように対応すべきかを説明したものとする • 個人の行動を明文化して示し、全体に一貫性のある行動をとることが可能となる • ケアマニュアルに近い定義が有用と考えられた.

(16) 連携が円滑に機能すれば、患者は安心して療養生活を送ることができる。情報交換、情報の共有化、役割分担総合的な質の高い支援、急変時の対応連携. 安全な医療行為遂行に向けて看護師. 情報の共有. 治療的側面. 介護士ケア的側面. 1. 観察. 2. アセスメント. 3. 計画. 4. 実施. 5. 評価. 安全な医療的ケアの提供に向けて行為における看護と介護の連携の概念図.

(17) まとめ • 看護師の適切なアセスメント能力が必要 • 医行ニーズへの対応を行うことによるリスクを最小限にするリスクマネジメントを看護職が責任を持って行う必要がある • 上記を踏まえ施設職員として備えるべき標準的な技術を明確にし、教育目標、および教育内容を具体的に示すために、今後、試作中のケアプログラムの実行可能性や内容の更なる精錬をおこなう • それに基づいたわかりやすい教材も併せて整備する必要がある • さらに、吸引技術にとどまらず、情報共有や連携について継続的・定期的な学習の機会をもつことが重要である.

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