総 説 ( 東 女 医 大 誌 第 時 第
2
号 ) 頁 31~40 平成8 年 42 月l
感染症
(
2
)
日和見感染症(免疫抑制剤)・院内感染
順天堂大学医学部総合診療科 東京女子医科大学感染症科，血液内科 東京都保健医療公社多摩北部医療センター内科平 井 由 児
( 受 理 平 成 8 年 4 月 2 日)2I
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主の感染に対する防御能が様々な原因によって低下
し通常，健常人では問題とならないような病原体
(弱毒微生物など)によって引き起こされる感染症の
ことを示す.いわゆる「免疫不全」とは極めて漠然
としたものであり，その要因に応じて異なった「免
疫不全」が存在し
関与する病原体も異なっている.
これらの病態を区別して理解することが免疫不全患
者の診療においては極めて重要である.医原性には
化学療法，ステロイド，生物学的製剤
(TNFα
阻害
薬など)の免疫抑制作用がある薬剤は免疫不全の要
因である.また血管内カテーテルなどの解剖学的異
常をもたらす医療器材が使用される状況も傭搬的に
捉えれば免疫不全の原因である.
本編では，免疫不全を病態別に解釈しその原因
と感染症に，また院内で発症する感染症についての
over viewを記載した「免疫不全」と「院内感染症」
の体系的な理解に加え，鑑別診断とマネージメント
の要約を示す.
免疫不全
免疫不全には様々な要因があり，これらを体系的
に理解することが感染症を診断する上で重要であ
る.免疫不全の要因には好中球やリンパ網内系，補
体が関与するものと
皮膚バリアの破綻などの解剖
学的異常に分類できる.免疫不全の種類と病原体，
感染臓器の関係を
Table1
に示した.特に細胞性免
疫不全は，結核を含む抗酸菌やノカルジア属，リス
テリア属，サルモネラ属， レジオネラ属などの一部
は細胞内寄生菌となる病原体は必ず鑑別に含める必
要がある.これらは高齢者，
HumanImmunodefi-ciency Virus (HIV)
感染者，ステロイド投与， リン
パ系悪性腫蕩，臓器移植に伴う免疫抑制剤投与など
多彩な原因によりもたらされる
(Table1)1).熱傷患
者・術後の患者・中心静脈カテーテルを使用してい
る患者は，皮膚バリアの破綻という免疫不全が存在
している.漠然とした「免疫不全」という理解は重
要な疾患を見逃す要因といえる.また，ステロイド，
化学療法，放射線療法に加え，生物学的製剤をはじ
め と す る 薬 剤 と 感 染 症 は 複 雑 化 し て い る
(Ta-ble.
)
2
)
2
このような状況に加え，外来化学療法適応の拡大，
臓器移植患者の増加
生物学的製剤の出現という背
景より，以前よりも高率に市中(=院外)で生活す
る免疫抑制状態にある患者は増加し様々な機序の免
疫抑制剤が承認されている.その抜粋を
(Table)
2
)
3
に示す.その生活形態も多様化し旅行を含む人々
の移動，食生活などからの暴露歴や家族歴
(Sick con-tactを含む)などの病歴聴取は感染症を診断する上
で重要である
(Table.
)
4
B a c t e r i aTable 1 Cause immunodeiiciency io and important pathogen
O t h e r s C a n d i d a .pps CMV Toxoplasma C r y p t o c o c c u s HSV umidioprsyptorC s p p . VZV rapoosclCy P n e u m o c y s t i s R V I e r s u p s i e r s yrtoa umdiisporcrioM j l r O V e C l A s p e r g i l l u s azneuflnI S t r o n g y l o i d e s s p p . aznuelnfiaarP Endemic EBV f u n g i HHV-6 ，7 G i a r d i a D y s f u n c t i o n fo s p l e e n D y s f u n c t i o n fo c o m p l i m e n t s and nilubolg CNS evitage-n
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etycomyht-itna ;nilubolg MoAb，
lnacloonom ;ydobitna HSCT c，
iteipootameh stem ec1l t r a n s p l a n .tdefiidoM( from encerefre )1 N e u t r o p e n i a F u n g i C a n d i d a .pps Asperg l u1is s p p . P . ea問asonig E n t e r o b eaecai呪retc S .suerua ， CNS Stper t o c o c c u s .pps Ce1 ulral ycceinfiedonummi aiiLrets toycnoom 同 g e n e s L e g i o n e l l a .pps M y c o b a c t e r i a N o c a r d i a .pps S a l m o n e l l a .pps V M ao 犯 町 皿 悶 mmk E ・mk .Seanioumepn H. azneulfni e N .iditigninem s V i r u s HSV Cause C a n c e r chemotherapy ， r a d i o t h e r a p y sd， iorets S t e r o i d s ， rceanc emo-ch t h e r a p y enibaradulf( ， c l a d r i b i n e ) eni， proihtaza ， c y c l o p h o s p h a m i d e ， Myco-p h e n o l a t e litefom -ilor， cat mus，
lymphoma，
A TG，
MoAb .xe( b)maxituRi ， HSCT M u l t i p l e myeloma ， CLL ， s p l e n e c t o m y c， inelps d y s f u n c t i o n ， pyrahetioadrTable 2 Reported sourise snoitcefni with scgioloib by cigoloite agent E t i o l o g i c ega nt rosaesid e detaTher hitwacituep suoires eag noittncefn-iicossa B a c t e r i a ... ... Adalimumab I n f l i x i m a b C e r t o l i z u m a b loegp E t a n e r c e p t A b a t a c e p t Ana arnki R i l o n a c e p t E f a l i z u m a b A l e f a c e p t Alemtuzamab 9 OabmboriY-muti natexiut R i t u x i m a b 13 1 I-tositumomab Gemtuzumab nciamizogo Bevacizumab Cetuximab Panitumumab Trastuzumab B a s i l i x i m a b D a c l i z u m a b Muromonab Abciximab N a t a l izumab P a l i v i z u m a b M. 削 除sisolucr )TB( ... Adalimumab I n f l i x i m a b Mycobacterium seiceps torhe C e r t o l i z u m a b olegp E t a n e r c e p t A b a t a c e p t Anakinra E f a l i z u m a b Alemtuzamab D a c l i z u m a b t h a n M. butucresisol ... ....bamixilfnI E t a n e r c e p t C e r t o l i z u m a b olgpe Anakinra R i l o n a c e p t A l e f a c e p t Alemtuzamab D a c l i z u m a b Muromonab N a t a l i z u m a b
免疫不全各論
1
.
細胞性免疫不全症
化学療法に伴う好中球減少症を除けば，一般内科
外来においても診療する機会が多い免疫不全の代表
は細胞性免疫不全症である.
結核は過労や低栄養(これらも細胞性免疫不全の
原因ではある)も引き金となり健常人にも発症する.
細胞性免疫不全(前述した過労や低栄養，高齢も細
胞性免疫不全のひとつである)が発症に関与する病
原因子である.また，腎移植をはじめとする臓器移
植に伴う免疫抑制剤の使用や惨原病の治療で用いら
E t i o l o g i c entga roesaesid decutitepaarheT thwi suoires tnega noitcefni-icossa V i r u s e s... . . . . . . Adalimumab I n f l i x i m a b C e r t o l i z u m a b loegp E t a n e r c e p t A b a t a c e p t A l e f a c e p t Alemtuzamab 9 0 Y bamtumorib-i natexuit R i t u x i m a b l 3 lsot-I itumomab Gemtuzumab cinamiogoz B a s i l i x i m a b D a c l i z u m a b Muromonab N abmazulita P r o g r e s s i v e lacofitluM o-eukL e n c e p h a l o p a t h y (PML) ... Alemtuzamab R i t u x i m a b N a t a l i z u m a b Fungi ... ... ... Adalimumab I n f l i x i m a b E t a n e r c e p t Aptcetaba Anakinra Alemtuzamab Bevacizumab B a s i l i x i m a b D a c l i z u m a b Muromonab N a t a l i z u m a b P a r a s i t e s... Adalimumab ( M o d i f i e d from encerfeer )2 I n f l i x i m a b E t a n e r c e p t Anakinra Alemtuzamab B a s i l i x i m a b Muromonab N a t a l i z u m a bれる
TNFα
阻害薬では細胞性免疫を低下させる.
WHO G
l
a
b
o
l
s
t
c
a
F
によれば，そもそも地球人口の約
2
/
3
は結核菌に「感染」しており，免疫不全症がない
状況であれば，一生涯で抗結核薬による治療の絶対
適応となる「活動性結核
J
を発症するのは
10%
であ
る. とはいえ細胞性免疫不全状態にある患者では，
活動性結核を発症する可能性は健常人に比較して高
く，活動性結核を適切なタイミングかっ適切な方法
で診断することは予後の改善だけでなく，公衆衛生
学的な意義がある
.
活動性結核における確定診断方法は結核菌自体を
Table 3 Excerpt summary FDA-approved fo monoclonal sdeiiobtna and dcteeles small molecules and rieht sskir ifo-n f e c t i o n
Drug name Target Adalimumab ba， mixilfn1 ， TNF-α C e r t o l i z u m a b pego ，lptnerceEta A b a t a c e p t Anakinra ， tpceaonilR E f a l i z u m a b A l e f a c e p t Alemtuzamab 9 0 Y -i b r i t u m o m a b ntaexiut ， 1 3 I J -t o s i t u m o m a b ， Rituximab Gemtuzumab Bevacizumab Cetuximab ， Panitumumab Trastuzumab B a s i l i x i m a b ， Da1 izumab c Muromonab Abciximab T -c e l l c o -s t i m u l a t i o n i n h i b i t o r 1 L -1 CDlla 1 n h i b i t s T -c e l l A c t i v a t i o n CD52 CD20 CD33 VEGF ErbB1 HER2 CD25 CD3 GPlIalli/b 1 n d i c a t i o n R，A ]R，A AS ， P，A pp ， CD ，UC R，A ]RA RA PP PP CLL ， TPL ， NHL NHL ，RA AML CRCa ， NSCLCa ， BrCa CRCs. HNCa. CRCa BrCa R e n a l t r a n s p l a n t r e ] e c t lOn p r o p h y l a x i s S o l i d organ t r a n s p l a n t r e j e c t i o n Adjunct rof PC1 S e r i o u s snoitcefni Pneumonia ， sispes ， TB ， mycobacterium noitcefni sisoiret， sil ， -sih t o p l a s m o s i s sis， aididnac sisolli， grepsa s， isocccootpyrc ， -elnmolas l o s i s ， sismoaslpoxot ， sisollecurb si， sollenotrab ， sisaianmhsile ， c o c c i d i o m y c o s e s ， yosrepl ， CMV ， VZV noitcefni ， HBV -avitcaer tlOn Pneumonia ， sispes sisoll， igrepsa siti， sunis sis， aididnac ， -ichnorb t i s ， niks and tfos eussit snoitcefni ， lariv snoitcefni with HSV and VZV Pneumonia sitilul， lec ， TB， lairetcboacym and lganuf snoitcefni Pneumonia sitil， ullec ， sesscab ， sispes ， allenoigeL pneumonia ， n e c r o t i z i n g sitiicsaf ， TB ， PML C e l l u l i t i s ， sesscab ， wound snoitcefni ， cixot hocs ，k pneumonia ， a p p e n d i c i t i s sititsy， celohc sitiretn， eortsag ， MOTT noitcefni ， -ni f l u e n z a suriv ， HCV ， and surivsepreh snoitcefni Overwhelming miactereba ， pneumonia ， sitginienm ， CMV ， VZV ， and HSV snoitcefni ， PCP ， PML ， surivoneda noitcefni ， nthaca 司 a m e b i a s i s ， sisomsalpoxot siso， smaloptsih sis， occooctpyrc ， -repsa g i l l o s i s ， Fusarium noitcefni ， Scedosporium noitcefni ， BK vsuri i n f e c t i o n ， HHV-6 noitcefni ， sisaididnac ， surivovrap noitcefni ， mucormycosis ， TBaih， tumalaB sirallirdnam noitcefni ， MOTT -ni f' enoitc ， BCGosis ， Rhodococcus noitcefni ， HBV noitavitcaer Pneumonia ， sispes sitil， ullec sit， iloc ， aherraid ， empyema ， oesto 司 m y e l i t i s sitidr， acirep ， lariv pneumonia and lariv sititapeh S e p s i s ， pneumonia ， HSV noitcefni ， lasuu citsinutroppo -cefni t i o n s ithw aipnerotuen ， ualsnuu thogenspa ni1 ude c -loyphaSt c o c c u s inishom ， Agrobacterium retcbaoidar ， rcteboaetcniA lwo 妊ii，Rhodococcus ， and oaetnaP agglomerans
S e p s i s ， icobernaa revil sesscab hiwt sedierotcaB siligarf ， r-saFu ium alsan latpes noitcefni ， sitimlathhpodne r， alucoartni -cejni t i o n gnidlucni sullicaB usreec and veiatgen-eslaugaoc o-lhypaSt c o c c u s P a r o n y c h i a edcaus sby uccocolyhpatS suerua ， sescsba ， sispes F e b r i l e niaopetrneu F e b r i l e .aienprotune .sisollenoigel.sisoidracoN MOTT .noitcefni TB. lariv noitcefni thwi CMV. BK vusri ， suriovneda ， HSV ， RSV. o raznelufni suriv らalgunf snoitcefni ithw .sulligrepsA o-edSc sponum B a c t e r i a
l snoitcefni ， ni1 udicng .airetsiL ardiaNoc ， and MOTT i n f e c t i o n s ; snoitcefni hwit sulligrepsA ， Candida ， succoycotprC ， o r ;sepyhtotamred PCP; snoitcefni with Toxoplasma idinog ， CMV ， EBV ， HSV si， titapeh sseuriv ， VZV ， usvironeda ， ivoertne 幽 r u s ， RSV ， and azneulfniarap suriv Pneumonia N a t a l i z u m a b α - 14nirgten MS ， CD PML ， suriesvrphe snoitcefni ， azneulfni ， muiidosporrtpyC -raid r h e
a ， lairetcab pneumonias and UT1s ， PCP ， Mycobacterium a v i u m -i n t r a c e l l u l a r e noitcefni ， sulligrepsA and kruB airカedlo ceap c i a snoitcefni T N F -α ， tumor sisorecn rotcaf ;ahpla R，A dtiohamreu ;sitirhtra ]R，Aelinevuj adiotmuehr ;sitirhtra AS ， ginosylnka ;sitilydnops P ，A p s o r i a t i
c ;sitirhtra PP ， equpal ;sisairosp CD ， sn'ohCr ;esaesid CMV ;， usriovlgametoyc UC. evitareclu ;sitiloc MOTT ， Mycobacterium s p e c i e s rheto ntha M. t;sisolucrebu HBV sit， itapeh B v;suri -L1，letni 1;r1-nikue HSV ， sepreh lexsimp ;suriv VZV alle， cirav retosz -iv r u s ; CAPS ， rinpyryoc deatic同osas cidoirep ;emordnys PM，Levisesgrorp ;yhtapolahepenckoeullacofitlmu HCV siti， tapeh C v;suri CLL ， B -c e l l cnirohc ccityohpmyl ;aiemkeul TPL l， lec-T cityphocmylorp ;amiekuel NHL ， s'nigkdoHno-n lymphoma; PCP ， ysitsmcouenP -rij o v e c i
i umonia;pne AML ， teuac myelogenous ;amiekule VEGF ， raluscav lailehtodne growth ;rotcaf CRCa lat， ceroloc ;recanc NSCLCa ，
n o
rllecト-llams lung ;recanc BrCa ， taserb ;recnac HNCa ， head 咽eck-ndna ;recnac RSV ， yortairpesr laitycnys ;suriv EBV ， rar-BintespE v i r u s ; PC I， suoenatucrep yranoocr ;noitnevretni MS， mut1elpi.sisorelcs diefdioM( from ecenrfere )2
Table 4 Taking yorsthi lacisyhp/ noituaalve rof immunosuppressed sntietpa Taking yrotsih and noitamorfni M e d i c a 1 ceived S k i n ， Mucous ， Eyes Pu1monary y， rotairpseR tcart C a r d i o 1 o g y I n t e s t i n a 1 tcart U r i n a r y / G e n i t a 1 stcart Bone and stnioj P a s t yrotsih sfoereve suoitcefni d i s e a s e s F a m i l y yrotsih ， uerEsopx ot communicab1e sesaesid L i f e s t y 1 e ， iroavheB ， ve1raT h i s t o r y Food tionnsumpco I n f e c t i o u s sesaesid らe1bsauac ogenpath
CLABS ，I PLABS ，I HAP/VAP ， CAUTI
D i s s e m i n a t e d VZV noitcefni ， seeas1M ， R u b e l l a
，
Erythema musoitcefni，
HSV，
SS I， o r a 1 sisaididnac，
IE，
niks sisoidracon，
CMV r e t i n i t i s )IVH(CAP
，
pu1monary TB，
PCp，
HAP /V AP，
C r y p t o c o c c u s pneumonia ， P A I IEevit， cefni sitidracirep ， TB psitidracire CD I，1anairep ssecbsa 1a， nairep srpehe ， TB e n t e r o c o 1 i t i s，
ameba，
CMV csiti1o .，
cte U r i n a r y tcart noitcefni sitita， tsorp ， 1aner t u b e r c u 1 o s i s ， haeorrnog ， 1aidmya1hc -irhteru t i s 1a， tineg srpehe O s t e o m y e 1 i t i s c， itpes sitirhtra ， nteu1rpu s p o n d y 1 i t i s ， udopse atog T u b e r c u 1 o s i s evitc， efni sitidracodne -， oetso m y e l i t i s I n f l u e n z a，
esas1Me，
allebuR，
Erythema -cefni t i o s u m，
HSV，
VZV，
Mycop1asma noitcefni，
P e r t u s s i s ， suirv-SR noitcefni Aeromonas spp ， oirbiV pps ， laelidsrwaEd s p p，
Pseudomonas .pps，
Dengue revfe，
M a 1 a r i a ， Typhoid revef sul， ligrepsA -cefni t i o n ssi，
occooctyprC sismo，
sap1otisH .，
cte C a m p y 1 o b a c t e r，
alleonmlaS，
oirbiV，
ainirseY，
L i s t e r i a noitcefni s're1e， vart aerhraid ， c a 1 i c i v i r u s .xe( )surivoron Cause ， symptoms cits， ongaid ecu E x i s t mfo1caied ecived，
niotarud noit，
aic1pmoc，
i n d i c a t i o n C e l l u 1 a r yiencifcenodmmui ， kcis catonc ，temti f r o m niotarepo ， 1axues esrucoretni suoi， cipsus o f IVDU 1， ausiv ecnabrutsid ， nipa efo ey R e s p i r a t o r y etar ， 1areneg symptoms eugitaf( ， f e v e r e， titeppa )ss01 ， noitaurd symptoms fo HF ， miahytharr ， tpoda rof ediifdom Duke c r i t e r i a )EI( Abdomina1 inap ， aehrarid ， /vominausea ，t abdomina11ymphadenopathy ， noo1oc ci・pocs e v a 1 u a t i o n P o l l a k i u r i a 1u，
fniap noitaniru，
CV A tssnerdene，
a b d o m i n a 1 niap，
aehrraid，
1auexs esruocretni，
m e d i c a 1 ecived .xe( yarnirU )retehtac A r t h r a 1 g i a noi， sscurpe sesrndenet H i s t o r y gniakt S i c k actonc ，tnoitaniccav yrotsih O c c u p a t i o n ， esurxpoe wfo reta sroio ，lltcesni a n i m a 1 etib ， tpeanoitidart( )1anoiti/dlart-non ， t r a v e 1 yrotsih 1evart( aera seitiv， itca ).， cte Raw doof hsif( hsifl，
lehs，
)taem，
d1oc meats，
u n p a s t e u r i z e d kmi1e/eshec nesseta， ci1edCLABSI eni
，
11artnec detaicossa 0d01b mtreas ;noitcefni PLABSI eni11ar，
hepirep detaicossa d00b1 maerts ;noitcefni HAP /V AP-，
ipsoh t a 1 -a c q u i r e d / v e n t i 1 a t o r -a s s o c i a t e d nia;umopne CAUT ，Iretehatc detaicossa yrainru tcart ;noitcefni ;VZVsuriv-retsoz-allec， irav IVDU ， i n t r a v e n o u s drug ;resu HSV，
spereh exp1ims ;suriv SS I，1acigrus etis;noitcefni IEevi，
tcefni ;sitidracodne CMV s;urivo，
1gaemotyc TB，
t u b e r c u 1 o s i s ; PCP，
sitsycomuenP ;ainomenpu IPA
evisavni pu1monary ;siso1igrepsa CDI muid，
irtsolc idel旺ici;noitcefni HF，
rtaeh -liaf u r e .捉えることに他ならない.肺結核であれば略疾(も
しくは胃液)での塗抹検査(チールネルゼン染色)
，
結核菌
PCR，抗酸菌培養は必須で、ある.検査感度か
らは
8
時間以上間隔をあけて計
3
回の塗沫検査(実
際には
3
日連続)を行う必要がある.
疫学的には結核性リンパ節炎をはじめとする肺外
結核が健常人でも増加し
近隣アジア諸国からの腎
移植患者を対象とした報告では
60%前後が肺外結
核である.健常人と異なる免疫状態において活動性
結核は非典型的な臨床像を呈することがある.
T-SPOT
を は じ め と す る
IGRAs(Interferon-Gamma Release Assays)
は
，
I
結核菌に感染してい
る
J
可能性を評価する検査であり，活動性結核と診
断できず，あくまでも補助診断方法のひとつでしか
ない.
Interferon (IFN)産生が低下している状況
(高齢(孟
7
5
歳という報告もある) ，糖尿病，血液透
析，悪性腫蕩，免疫抑制剤投与)では偽陰性を示す
可能性があり，検査を行う意義や結果の解釈を慎重
に行う必要がある.ガイドラインなどでの規定を除
けば，略療や胃液， リンパ節といった検体採取や臨
床経過の検討を行わず，
IGRAsの結果のみを用いて
活動性結核と診断・治療を行う行為は典型的な誤っ
たプラクテイスである.また
先行するニューキノ
ロン系抗菌薬投与は，肺結核の適切な治療開始を
1
4
日遅らせることが知られており，少なくとも結核を
鑑別診断に含める必要のある患者では，慎重な検討
が必要である.
Cytomegalovirus (CMV)感染症は，臓器特異的に
病理所見を認める
C M V diseasesと，血清などから
C M V(白血球中の
CMVpp65;アンチゲネミア)を
検出する
C M V infectionに区分される.
C M V感染
症の確定診断は病理学的に
C M Vを確認することで
あり，臓器特異的な
C M V感染症は
HIVでは網膜炎
が代表的であるが，肺炎，消化管，肝臓など様々な
標的臓器がある.つまり
C M V diseasesは臓器名や
病理学的診断が必ず、伴っている必要がある.
C M VTable 5 Mlanoitanitlu noitiacossA rof teviorppuS Care ni Cancer R i s k -I n d e x e;roSc MASCC eorsc Weight 民 U R U 円 JFhda4 ・ a 生 円 J q u つ 臼 -B u r d e n ffoelirbe ainpeortuen hitw no symptoms -B u r d e n ffoelirbe aineportuen hitw 旦dli symptoms -B u r d e n ffoelirbe ainpeotruen hitw m.旦昼立革主 symptoms No honsintepoy cilotsys( doolb r09>epusser mmHg) No ccinorh evitcurtsbo pulmonary sesaesid (COPD) S o l i d tumor Or hciogltomae cygnanailm hitw pno usoievr lagnuf noitcefni No doniatdryeh gniriuqer laretnerap sdiulf O u t p a t i e n t sutats Age<60 rsaye C h a r a c t e r i s t i c H i g h -R i s k stneitap ， MASCC score<2 .1deifidoM( from ecenrefer )3
2
.
好中球減少症(特に発熱性好中球減少症)
好中球減少症の原因は，化学療法，再生不良性貧
血などの血液疾患，
m
i
c
s
t
e
y
S
Lupus
a
u
s
o
t
r
m
e
h
t
y
E
s
などの自己免疫疾患，薬剤性造血障害，肝硬変など
様々である.化学療法に伴う「発熱性好中球減少症」
(
F
e
b
r
i
l
e
a
i
p
e
n
t
r
o
u
N
e
: FN)
は口腔
j昆孟
3
.
8
3
0C
もし
くは，体温孟
3
8
0C
で
1
時間以上持続かつ，好中球数
<500
μ
/
l
l
e
c
L
，好中球数<
，
1
0
0
0
μ
/
l
l
e
c
L
で好中球数
<500
μ
/
l
l
e
c
L
への移行が予測される状況を示し，こ
の中から軽症例を評価する
MASCC
スコアがある
(
T
a
b
l
e
.
)
3
)
5
FN
では臓器特異的症状に乏しい場合が
あり，皮膚や直腸・紅門所見も含む全身の診察と抗
菌薬投与前の
2 セット以上の直接穿刺による血液培
養を含んだ
r
e
v
e
f
workup
は必須である.
FN
では
AIUEOSS
で示される(旺門:
Ana
l，血管内カテーテ
ル:
r
a
l
u
c
s
v
a
a
r
t
n
I
e
r
e
t
h
a
t
C
， 上 部 消 化 管 :
Upper
G
I，眼:
Eye
，口腔:
Ora
l，皮膚:
n
k
i
S
，副鼻腔:
-
i
S
n
u
s
)
が重要な感染源である.
FN
において血液培養
で起因菌が検出できるのは
45%
前後とされ，血液培
養の結果にかかわらず血流感染症を想定した先行治
療が必要となる.施設のアンチバイオグラムを参考
に，抗緑膿菌作用のある抗菌薬
(CFPM
や
PIPC/
TAZ
など)を腎機能に応じた最大量で、の投与が必要
である.対象となる疾患により
FN
の頻度は異なり，
勝脱癌
1
2
-
-
-
2
%，乳癌
8
.
3
2
-
-
-
2
%，頭頚部癌
9
1
-
-
-
6
%
であるのに対し，悪性リンパ腫では
48%
，急性骨髄
性白血病においては
90%
以上と隔たりがある.
FN
は代表的な内科的緊急疾患であり，化学療法を行う
診療科全体で同一のクオリティで
FN
の基礎的なマ
ネージメントが行われる必要がある.
3
.
補体機能障害
自己免疫性疾患や牌摘後・機能的無牌が主な原因
アンチゲネミアのみで抗ウイルス薬による治療を行
わなければならない対象疾患は限定的であり，特に
造血幹細胞移植後の患者では
CMV
アンチゲネミ
ア
(C7HRP
など)をもって抗ウイルス療法を開始す
る
r
e
p
モmv
e
i
t
p
p
y
e
r
a
t
h
が行われる.また固形臓器
移植患者や高度の免疫抑制状態にある惨原病におい
ても同様のマネージメントが行われることがある
(現状では様々な議論がある) .その一方で，
CMV
アンチゲネミアは，免疫不全のない健常人でも陽性
結果を示し本検査のみで抗ウイルス薬による治療
適応のある
CMV
感染症と判断できない.これらの
基礎疾患を持たない患者に対して
CMV
アンチゲ
ネミア検査を行う意義については，検査を行う前に
検査結果に応じたマネージメントを十分に検討する
必要がある.
結核と並び， (細胞性)免疫不全患者においては，
ニューモシスチス肺炎 (PCp)
は極めて重要な疾患で
ある.
CD4<200/μL
の
HIV
感染者，固形臓器移植患
者，リンパ系悪性腫蕩だけでなく，
TNFα
阻害薬を
はじめとする新たな細胞性免疫抑制をもたらす治療
薬の影響もあり，免疫抑制作用のある薬剤を投与さ
れる惨原病や炎症性腸疾患患者も
PCP
を発症し得
る基礎疾患である.
PCP
の多くは，咳搬などのいわ
ゆる呼吸器症状に先行して倦怠感や微熱といった非
特異的症状を認めることがある.また，単純胸部レ
ントゲン写真と胸部
CT
で の 画 像 所 見 が 解 離 し 血
清
d
s
グルカン値での評価についても一定したコン
センサスはない現状にある.また，これまでの
-
r
e
t
s
o
i
d
投与量を指標に
PCP
予防の適応
e
n
o
l
o
s
i
n
d
r
e
P
(
(
P
S
L
)
換 算 で
20mg/day
で孟
0
3
日投与，
PSL
0
1
mg/day
で総
PSL
投与量孟
0
0
7
mg)
が示されてい
る.
D i s t r i b u t i o n fo 504 hltaeh detaicossa-erac nsoictefni Table 6 P e r c e n t a g e afoll htlaeh -erac a s s o c i a t e d snoitcefni 5%(9 C)1 Pneumonia S u r g i c a l -s i t e noitcefni G a s t r o i n t e s t i n a l noitcefni U yrnair tcart noitcefni Primary doolb emarts noitcefni Eye
，
rae，
eosn，
toarht，
mouth ro noitcefni Lower yrotarpiser noitcefni S k i n and tfos eussit noitcefni C a r d i o v a s c u l a r system noitcefni Bone and tnioj noitcefni C e n t r a l ousnerv system noitcefni R e p r o d u c t i v e tcart noitcefni S y s t e m i c noitcefni 21. 8 (8 .1値 24)6.5 21. 8 (8 .1)4 -6.52 1 7 .1)5.102(-0.4 1 2 . 9 01( ふ)0.61 9 . 9)8.21-5.7( 5 . 6 8.3()β8舗.7 4 . 0)0.6-5.2( 3 . 2 .1(5-9 助 1 . 2 (0 .4 -)2.2 1 . 0 (開 20 .4 2. 0 . 8 0 ふ1. 9( ) 0 . 6 2.0(.1舗-)6 0 . 21-10.0( 助 N o . ifosnoitcefn n v n u 氏 UFbnu 只 u n U F O P O F h d A τ q a -1 1 8 6 5 2 2 1 可 E よ 唱 EA Rank ) ) ρ 」 戸 し V U U 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 i t i -4 1 ょ 1 i 1 i tE41Ei Type ifonoitcefn ( A d o p t e d from ceneerfer )4Table 7 Associated lityrtamo ni pisodese bacteremia fo and fungemia ， ras dtelae ot -ateriropapp ness afolaibrocimitn therapy dta i 旺re' nte time tsinop miaseptice
R i s k oitaR ( R R ) A I A A I A I 1 . 0 1 . 72 1 .19 1 .19
2
4.6
2 . 7 3 3. 1 8 A s s o c i a t e d ytliatrom :)%( .on o f dsthea erp .on pfostneita 1 0 . 5 % 1 3 . 3 % 2 0 . 0 % 2 0 . 0 % 2 5 . 6 % 2 8 . 6 % 3 3 . 3 % A f t e r ytilibitpecsus r e s u l t s elbaliava A A A I A I I A f t e r erutluc r e p o r t e d evitisop A A I A I -I n i t i a l lacirpime t h e r a p y*
，A;etairporppa .et1airp， orppani deifidoM( from ecnreefer )5げると，最も頻度の高い黄色ブドウ球菌
(MSSA
，
MRSA) による創部感染症は，術後 lO~14 日が発症のタイミングとされている.
入院環境では，中心静脈・抹消ラインは医原性に
皮膚バリアを破綻させ，閉鎖空間である血流と外界
を交通することでカテーテル関連血流感染症を発症
する.腸管の穿孔や憩室炎などの構造上の破綻に加
え，抗がん剤(シタラビン
(AraC)
など)では口腔~
腸管粘膜障害が顕著で口腔粘膜の常在菌(主に
S
t
r
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p
t
o
c
o
c
c
u
s
属)による感染症の頻度が高いこと
が知られている.
院内感染症
院内感染症とは院内での医療行為に伴って発症し
た感染症である
1
.
入院後
8
4
時間以降に発症した感
染症」と定義されているものの，血管内カテーテル
など医療器材に関与した感染症であれば院内でおき
た医療行為に伴う感染症であることにかわりはな
い.筆者のことばで表現するならば，院内感染症と
は「その医療機関で外来・入院にかかわらず，その
である.牌摘患者では
肺炎球菌やインフルエンザ
梓菌などの有爽膜菌の感染リスクが高く，牌臓摘出
に際しては肺炎球菌ワクチンの接種が必要である.
また，発作性夜間血色素尿症
)
H
N
P
(
の治療薬であ
るエクリズ、マブは補体
(C5)を抑制し髄膜炎菌感染
症のリスクが高まることから髄膜炎菌ワクチン接種
が必要である.
逆に上記の病原体による感染症を発症， もしくは
繰り返す患者では，何らかの免疫不全(補体や液性
免疫の異常)が存在している可能性を推測する必要
がある.筆者は，髄膜炎菌
a
i
(N
r
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)
s
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d
i
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i
g
n
i
n
e
m
に
よる髄膜炎が発端となり先天性補体
(C7)欠損症と
診断した成人例(これまでに重篤な感染症の擢患歴
なし)や，肺炎球菌による市中肺炎を発端に
IgA
欠損症が判明した成人例を経験している.
皮膚バリアの破綻
皮膚や口腔・腸管粘膜は外界と体内とを区別する
重要な臓器であり，皮膚や粘膜の解剖学的破綻は免
疫不全のひとつである.術後の創部感染症を例に挙
医療行為を受けなければ発症することがなかった感
染症
」
である.外科手術後の創部感染症，カテーテ
ル関連血流感染症，尿路感染症，院内肺炎，偽膜性
腸炎，医療スタッフや他患者からのインフルエンザ
伝播など多岐にわたっている
.
そもそも院内感染の
対象となる入院中の患者の多くは，外科的手術や中
心静脈カテーテルなど侵襲的医療行為を受けてお
り，上記の免疫不全に該当する患者がその多くを占
めているのは事実である
(Table)
6
4
)
.
院内感染症の予防においては，手指衛生を含む標
準予防策，病原体に適した感染対策の徹底に他なら
ない.手指衛生の励行の結果，カテーテル関連血流
Table 8 Most common pathogens -osi l a t e d from maoodstrelb snoitcefni P a t h o g e n % C o a g u l a s e itageN ve Shpat iccyocol 73 S t a p 句lsuccoco rua esu (MRS ，A MSSA) 32 E n t e r o c o c c u s seiceps 31 G r a m -N e g a t i v e Rods 41 E .iloc 2 E n t e r o b a c t e r seiceps 5 P .asonigurea 4 K . onianeump e 3 C a n d i d a seiceps 8 ( M o d i f i e d mfro ecnerefer )6
…
;yp tni 時 間感染症やカテーテル由来尿路感染症の発症頻度が減
少したことはこれまでにも報告されている.すなわ
ち，手指衛生を怠ることは，院内感染症をおこしや
すい医療環境を作っていることに他ならない.
医療器材関連感染症
カテーテル関連血流感染症
カテーテル関連血流感染症は
代表的な院内で診
療する可能性の高い医療器材感染症である.カテー
テル関連血流感染症では，末梢ライン関連と中心静
脈ライン関連由来で予後(死亡
率
)に差がないこと
が示されており，末梢ライン由来のカテーテル関連
血流感染症は充分な内科的緊急疾患である.診断に
おいては刺入部の発赤を認めるのは全体の 10~20%
前後との報告もあり，刺入部に異常を認めない
ことを理由にカテーテル関連血流感染症は否定でき
ない.刺入部局所に発赤や腫脹を認めれば，早急に
カテーテル関連感染症としての対応
2 セットの血
(
液培養・カテーテル先端培養・カテーテル抜去-e
m
p
l
f
l
C
な抗菌薬投与)を開始する適応である.血液
培養を省略した抗菌薬投与は
適切な対応を行った
場合と比較し最大で
2
.
3
倍のオ
ッ
ズで死亡に関与す
る
(Table)
7
5).最も頻度の高いコアグラーゼ陰性ブドウ球菌の約
90%
はメチシリン耐性，黄色ブドウ球菌の約
60%
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)7 は MRSA との報告もあり，さらに腸球菌の 30~40%を占める
.
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はペ
ニ シ リ ン 耐 性
(治療は
VCM)
である.一般的なガイドラインでも示される
とおり，カテーテル関連血流感染症の
c
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-
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にパンコマイシン(もしくはテイコプラニン)が
選択されることが必要最低条件
l
e
a
b
(
T
)
8
6)，
.
g
i
F
1
7))であり，本疾患を想定しながらグリコペプチド系抗
菌薬(パンコマイシン，テイコプラニン)が選択さ
れていないのはむしろ問題といえる.起因菌が同定
された後も合併症(感染性心内膜炎，膿蕩，化膿性
脊椎炎など)の評価や，起因菌に応じた第一選択薬
への
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l
a
c
s
e
-
e
d
，適切な治療期間での治療を行う
必要がある
.
g
i
F
(
)
2
7).特に黄色ブドウ球菌
(MRSA
，
MSSA)
は最低限度の治療期間である
2
週間の治療
適応は限定的であり，膿蕩や血栓性静脈炎などの積
極的に
4週間以上の治療期間を要する基礎疾患を検
索する必要がある.
まとめ
免疫不全に関する感染症と院内感染症
感染症を診断する上で，最も重要な点は感染症が
存在している臓器を同定することにある.①患者背
景(免疫不全の病態も含む) ，
②
臓器(肺?血流?尿
路 ?
，
)
③
つじつまの合う起因菌の推測の三角形が完
成してはじめて感染症は診断される.臓器評価を省
略し，白血球数の変化
(
S
I
R
S
の指標としては重要で
はある)や炎症反応上昇，プロカルシトニン値をもっ
ての確定診断や，臓器所見を評価せず，これらで感
染症の治療効果を判定するプラクテイスは存在して
いないことを改めて認識する必要がある.市中・院
内・
ICU
を間わず
新しい敗血症の定義とともに，
簡 便 な ベ ッ ド サ イ ド の 臨 床 ス コ ア で あ る
k
i
c
q
u
SOF A
(qSOFA)
と呼ばれる臨床診断基準(呼吸数
2
2
回
/
分 以 上 ， 精 神 状 態 の 変 化 ， 収 縮 期 血 圧
0
0
1
mmHg
未満)で少なくとも
2
項目以上を満たせば，
予後不良な敗血症の可能性がある
.
免疫不全と院内
感染症の多くは薬剤を含む様々な医療行為の結果も
たらされるものである.このような状況で発症する
感染症は，診断が困難かつ予後不良である.今回対
象とした免疫不全状態にある患者さん，かつ院内感
染症が疑われる状況においては
身体所見と十分な
計画性のあるアセスメント，適切な検体採取は必須
である.すくなくとも高度医療機関においては炎症
反応や白血球増加などを理由に臓器診断名の伴わな
い漫然とした抗菌薬投与が行われることのないよ
う，施設ごとのクオリティ維持が必要であり，余裕
を持った業務内容や簡便に専門家に相談できる環境
も併せた診療体制の構築が求められる.
開示すべき利益相反状態はない.
文 献 1 ) 青 木 農 :r
レジデントのための感染症診療マニユ アル第3版J， 医 学 書 院 ， 東 京)5102( 2 ) alvanaS EM ， talaaS RA: suoitcefnI snoitacilmpoc a s s o c i a t e d thiw lanloconom seidobitna and detaler s m a l l .selucelom nilC loiborciM Rev (22:)2 29074-2 ， 2 0 0 9 3 ) yterskKlas J，
Paesmans M，
teinubensR EB e at:l The lanoitanitluM noitaicossA rof evirtpopuS reCa i n ranceC ksir :xedni A mlanoitanitlu gnirocs -sys tem rofgniyfitnedi ksir-wol elirbef icneprotune -nac c e r.stneitapJ
nilC Oncol18 :)61( 05-38033 ，12020 4 ) lilagM SS，
Edwards JR，
Bamberg W e at:l -lMu t i s t a t e ecnelaverp-tniop yeuvrs fo htlaeh -erac a s s o c i a t e d .snoitcefni N ElngJ
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