Xi/FOMA接続サービスお申し込み書

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(1)ＢＵＳＩＮＥＳＳぷらら高速モバイル接続サービス. Xi / FOMA接続サービス申込書. 〒170-6024 東京都豊島区東池袋3－1－1 サンシャイン60 24階法人会員サービス担当 TEL：009192-123 （通話料無料） 03-5954-7257（携帯電話・PHS・公衆電話・海外等通話料金お客様負担） FAX：03-5954-5357 E-mail（法人向けサービス）：[email protected] E-mail（学校向けサービス）：[email protected] ※記載されている内容は、2011 年 11 月現在のものです。. < Xi/ FOMA 2011.11 >. NTT Plala Inc..

(2) Xi / FOMA 接続サービスお申込にあたってのご案内本申込書で Xi / FOMA 接続サービスをお申込みいただけます。以下の注意点をご確認のうえ、ご記入いただきますようお願いいたします。なお、セット割引の適用条件については、「(6)セット割引適用条件について」をご参照ください。（お申込年月日）申込書を記入された日をご記入ください。（ご利用開始希望日）最短のご利用開始日は、月払いの方は弊社にて申込書の受付後、5 営業日以降となります。弊社への申込書の到着日をふまえ 5 営業日以降でご記入ください。ただし、新規で独自ドメイン登録管理サービスをお申込されるお客様は 10 営業日以降でご記入ください。また、既にお客様にてお持ちの独自ドメインを現在の指定事業者からぷららへ移行される場合は、状況により開通までの日数が変わります。詳細は別紙「取得済み独自ドメインご利用にあたっての確認事項」をご確認ください。なお、ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、予めご了承ください。（1）「1．申込区分」について「新規申込」新規に Xi / FOMA 接続サービスをお申込になるお客様は、こちらのチェックボックスにチェックを入れてください。「追加申込」現在ぷららで接続サービス等を利用しており、追加申込される接続IDの「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」が現在の登録内容と全て同一の場合に限り、こちらにチェックしてください。なお、現在ぷらら法人サービスをご利用していただいている全てのお客様へ、ご利用開始時に登録していただいた契約者情報、請求書送付先、管理責任者情報に対応した管理責任者用 ID（14 桁）をお知らせしております。追加でお申込いただく際は、管理責任者用 ID をご記入ください。ご記入いただいた管理責任者用 ID に接続 ID を追加いたします（同一の管理責任者用 ID にて接続 ID の契約を行います）。「部署を分けて追加申込」現在ぷららで接続サービスをご利用のお客様でも、今回お申込される接続 ID の「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」のいずれかが現在ご利用の接続 ID とは異なる場合は、こちらをチェックしてください。なお、現在ぷらら法人サービスをご利用していただいているお客様につきましては、追加でお申込いただく際、管理責任者用IDをご記入ください。今回Xi / FOMA接続サービス申込書にご記入いただいた「3．契約者情報」、「4．請求書送付先」、「5．管理責任者情報」のいずれか一つでも現在ご登録いただいている内容と異なる場合はご記入いただいた ID とは異なる ID を新たに払出しいたします。「お支払方法」申込区分で、“新規申込”を選択されたお客様のみご記入ください（追加申込の場合は現在のお支払方法と同じになるので記入不要です）。. お支払い方法請求単位 NTT 電話サービス請求書によるお支払 1 ヶ月分を後納い（NTT 料金回収代行）請求書払い（コンビニ・郵便局で 1 ヶ月分を後納のお支払い）口座振替. < Xi/ FOMA 2011.11 >. 1 ヶ月分を後納. 備考・「NTT 東日本または NTT 西日本請求書による支払申込書」が必要となります。・お客様により「NTT 東日本または NTT 西日本請求書による支払申込書」がご利用できない場合もございます。・指定のコンビニエンスストア・郵便局からは手数料なしでお支払いいただけます。・ぷらら指定口座へのお振込みもご利用いただけますが、振込み手数料はお客様負担となります。・「預金口座振替依頼書」が必要となります。・お客様指定口座より自動引き落としとなります。. NTT Plala Inc..

(3) （2）「2．申込内容」について「申込サービス」お申込みをご希望の対応コースにチェックをしてください。「無料メール」接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。メールアドレスをご希望の場合は、チェックしてください。「有料オプション」・複数メールアドレス：メールアドレスをお申込のお客様は、取得をご希望のメールアドレス数をご記入ください。請求書単位で、ご契約接続 ID の個数分メールアドレスが無料となります。無料分のメール数も含めずご記入ください。なお、通知するメールアドレスは弊社で任意に作成したものです。郵送で通知を受け取られましたら、サービス追加・変更 http://biz.plala.or.jp/support/service/index.html「メールアカウント変更」よりご希望のメールアカウントにご変更ください。（3）「3．契約者情報」について法人名は略称ではなく正式名称でご記入ください。個人事業者の方は屋号、店名をご記入ください。また、社印又は代表者印を必ず押印願います。（4）「4．請求書送付先」についてご請求書の送付先となります。（5）「5．管理責任者情報」について Xi / FOMA接続サービスの申込完了後、接続IDやログインパスワード等を記載した「ぷらら法人会員ご登録内容」を管理責任者様宛てにご郵送いたします。また、弊社サービスをご利用中の弊社からのご連絡や御社からのご連絡は管理責任者様を通して行いますので、御社の窓口となっていただく方をご考慮の上、ご記入ください。なお、管理責任者様の印を必ず押印願います。メールアドレスについては、弊社より管理責任者様へのご連絡が必要である場合、メールにてご連絡する場合がございますのでご記入ください。（6）セット割引適用条件について同一請求書内で、以下のセット割引対象サービスのご請求がある場合、セット割引が適用となります。 ■セット割引対象サービス・インターネット接続サービス・サーバープラン・IP 電話・TV 電話・セキュリティ対策 ※ 但し、以下の場合はセット割引が適用となりません。・月途中にセット割引対象サービスが追加された場合、その月はセット割引料金が適用されません（翌月から適用）。・前納方式でのご契約の場合、セット割引料金が適用されません。詳しくは下記の URL をご参照ください。 http://biz.plala.or.jp/service/cnt/mobile/docomo_toku.html. 【お申込書の送付先】〒170－6024 東京都豊島区東池袋 3－1－1 サンシャイン 60 24 階株式会社 NTT ぷらら法人会員サービス担当宛【お問合せ先】ぷらら法人サポートダイヤル（受付時間：平日 10：00～18：00 年末年始除く） TEL：009192－123（通話料無料） TEL：03－5954－7257（携帯電話・PHS・公衆電話・海外等通話料金お客様負担） FAX：03－5954－5357 URL：http://biz.plala.or.jp E-Mail：[email protected]. < Xi/ FOMA 2011.11 >. NTT Plala Inc..

(4) Xi / FOMA 接続サービス申込書株式会社 NTT ぷらら御中ご記入日年月日「ぷらら法人標準規約」及び「インターネット接続サービス個別規約」を承諾のうえ以下のとおり申しご利用開始希望日年月日込みます。【ご注意】※ご利用開始希望日については、「お申込にあたってのご案内」をご確認の上、ご記入ください。※ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、あらかじめご了承ください。. 1．申込区分. □新規申込 □追加申込（現在のご契約に追加）※下記管理責任者用 ID 記入必須 □部署を分けて追加申込（現在のご契約と請求書を分けたい場合）※下記管理責任者用 ID 記入必須管理責任者用 ID お支払い方法 ※「新規申込」・「部署を分けて追加申込」の方のみ記入. □NTT 料金回収代行（別途支払申込書が必要） □月額請求書払い □口座振替（別途口座振替依頼書が必要）. 2．申込内容申込サービス. □Xi / FOMA 接続サービス. 無料メール. □不要. 有料オプション. □複数メールアドレス. □希望. ID. ※接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。. 個. ※無料分を除く申込希望数. 3．契約者情報社印又は代表者印. フリガナ. 法人名. 必須フリガナ. 印. 代表者名フリガナ. 本社住所. (〒. 電話番号. （. ) 都道府県）. －. FAX. （. ）. －. 4．請求書送付先. □契約者と同じ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方）・ □その他（下記へ記入願います。）フリガナ. 送付先住所. (〒. ) 都道府県. フリガナ. 部署名電話番号. 担当者名（. 5．管理責任者情報. ）. －. FAX. フリガナ. フリガナ. 姓. 名. （. ）. －. ※ ご登録通知書等の郵送先になります。. □契約者と同じ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方）・ □その他（下記へ記入願います。）フリガナ. 担当者住所. (〒. ) 都道府県. フリガナ. 部署名. 担当者名. フリガナ. フリガナ. 姓. 名. （）－（電話番号 FAX ＠メールアドレス代理店記入欄 ※代理店様経由の場合は代理店コードを必ずご記入ください。担当者名代理店名（支店・所属部名）氏名コード. 代理店コード記事欄申込受付 No.. < Xi/ FOMA 2011.11 >. 連絡先. ）. （. 必須印. －. ）. －. NTT Plala Inc..

(5) 記入例. Xi / FOMA 接続サービス申込書. 株式会社 NTT ぷらら御中ご記入日平成23年 2月 11日「ぷらら法人標準規約」及び「インターネット接続サービス個別規約」を承諾のうえ以下のとおり申しご利用開始希望日平成23年 2月 20日込みます。【ご注意】※ご利用開始希望日については、「お申込にあたってのご案内」をご確認の上、ご記入ください。※ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、あらかじめご了承ください。. 1．申込区分. (例) 「Xi / FOMA 接続×1ID、メール 5 個」を契約した場合. ☑新規申込 □追加申込（現在のご契約に追加）※下記管理責任者用 ID 記入必須 □部署を分けて追加申込（現在のご契約と請求書を分けたい場合）※下記管理責任者用 ID 記入必須管理責任者用 ID お支払い方法 ※「新規申込」・「部署を分けて追加申込」の方のみ記入. □NTT 料金回収代行（別途支払申込書が必要） ☑月額請求書払い □口座振替（別途口座振替依頼書が必要）. 2．申込内容申込サービス. ☑Xi / FOMA 接続サービス. 無料メール. □不要. 有料オプション. ☑複数メールアドレス. ☑希望. 1 ID. ※接続サービス 1 契約につき、1 メールアドレス無料となります。. 4 個. ※無料分を除く申込希望数. 3．契約者情報社印又は代表者印. フリガナカブシキガイシャエヌティティプララ. 法人名. 必須ぷらら. 株式会社 NTT ぷららフリガナプラライチロウ. 代表者名. 印. ぷらら一郎フリガナトウキョウトトシマクヒガシイケブクロ. 本社住所電話番号. (〒 170 - 6024 ) 東京都道府県豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階（ 03 ） 5954 － 7257 FAX （ 03. ） 5954 － 5357. 4．請求書送付先担当者名のご記入がない場合は「ご担当者様」で登録させていただきます. ☑契約者と同じ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方）・ □その他（下記へ記入願います。）フリガナ. 送付先住所. (〒. 都道府県. ). フリガナケイリブ. 部署名電話番号. フリガナ. 担当者名. 経理部（ 03. 5．管理責任者情報. ） 5954 － 7257. FAX. 姓. プララ. フリガナ. ぷらら. （ 03. 名. ハナコ. 花子. ） 5954 － 5357. ※ ご登録通知書等の郵送先になります。. ☑契約者と同じ・ □ご登録済みの内容と同じ（追加申込みの方）・ □その他（下記へ記入願います。）フリガナ. 担当者住所. (〒. 都道府県. ). 電話番号メールアドレス. 技術部（ 03. ） 5954 － 7258 houjin ＠ plala.co.jp. フリガナ. 担当者名 FAX. 姓. プララ. ぷらら. （ 03. 代理店記入欄 ※代理店様経由の場合は代理店コードを必ずご記入ください。担当者名代理店名住所は契約者と同じで、管理部署名、担当者名、（支店・所属部名）氏名コード電話番号、FAX 番号が異なる場合連絡先代理店コード. フリガナ名. タロウ. 太郎. 必須ぷらら. フリガナギジュツブ. 部署名. ） 5954 － 5300. （. ）. －. 記事欄申込受付 No.. < Xi/ FOMA 2011.11 >. NTT Plala Inc..

(6) 申込書記入要領【お客様用】. ①お申込年月日《必須》本申込書を記入した日をご記入ください。. ②ご利用者名《必須》販売会社から商品を購入またはサービスの提供を受けた本人のお名前をご記入ください。. ③押印《必須》法務局に登録してある印鑑または、ご契約に関する権限委譲をされている場合は、契約権限者の方の押印。個人事業主様の場合は実印の押印をお願いいたします。ご利用社名欄に個人名を記入されている場合は、サインでも可能です。. ①. 1 6. 1 2. 1 2. ③. ヒガシジロウ. ② ④. 東次郎. 印. ⑤ご利用者住所《必須》ご利用者の住所をご記入ください。. 㻓㻖䚭䚭㻜㻛㻚㻙䚭䚭㻘㻗㻖㻕. ⑥ご請求先お客さま番号 NTT電話料金請求書、フレッツ開通のご案内、ひかり電話ご注文内容のお知らせ等に記載されている 10桁のお客さま番号をご記入ください。. 㻔㻙㻖䚭㻛㻓㻔㻜. ⑤. ற‫ף‬ஙै࢞‫ث‬ভै࢞. ⑥. ※ 「01」 ∼ 「09」から始まるお客様番号の場合. 㻓㻖䚭㻃㻗㻘㻙㻚䚭㻃㻜㻛㻚㻙. 䈓㻃㻓㻓䚭㻃㻔㻖㻓㻓㻃䚭㻃㻔㻕㻖㻗. ④ご利用者連絡電話番号《必須》ご利用者名欄に記載した方の日中ご連絡可能な連絡先をご記入ください(携帯電話も可)。. ※ 「00」から始まるお客様番号の場合. ⑦お支払者《必須》「ご利用者に同じ」または「その他」に該当するいずれかに□をして、「その他」の場合のみ下記の欄にご記入ください。. ⑧お支払い者名 ②のご利用者と⑥で記入したご請求先お客さま番号の口座名義人（口座振替以外の場合は請求書名宛人）が異なる場合は、請求書の口座名義人（名宛人）の署名をお願いいたします。. ⑦. ヒガシタロウ. ⑧. 東太郎 ⑩. 㻓㻖䚭㻃㻃㻗㻘㻙㻚䚭㻃㻜㻛㻚㻙. ⑨. 印. ⑨押印法務局に登録してある印鑑または、ご契約に関する権限委譲をされている場合は、契約権限者の方の押印。個人事業主様の場合は実印の押印をお願いいたします。ご利用社名欄に個人名を記入されている場合は、サインでも可能です。. ⑩お支払者連絡先電話番号お支払者名欄に記載した方の日中ご連絡先可能な連絡先をご記入ください（携帯電話も可）。.

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(29) (金融機関). 平成年月日. 記入例. 預金口座振替依頼書. お客様のお名前・住所・取引の内容等（銀行又はゆうちょ銀行）を正確にご記入ください。. 自動払込利用申込書 . 私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。. お客様記入欄カブシキガイシャエヌティティプララ. 170-6024 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60 24F. 株式会社NTTぷらら. 03-5954-7257. ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。. 以ゆ外の金融銀機行関. お取引. お取引. ゆうちょ銀行を除く金融機関用. 1 2 3 4 5 6 7. カブシキガイシャエヌティティプララプララタロウ. 株式会社NTTぷらら代表取締役社長ぷらら太郎カブシキガイシャエヌティティプララプララタロウ. ゆうちょ銀行. 株式会社NTTぷらら代表取締役社長ぷらら太郎法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。. 行. 2 3 4 00110-5-58830. 5 6 7 8 9 0 1 2 SMBCファイナンスサービス株式会社 SMBCフイナンスサビス株式会社. M. 株式会社NTTぷらら. 利用料金等. 2 2 3 6 9 0 0 0 ※ゆうちょ銀行払いは除く。. (不備返却先) SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 03-5444-1533. 日. 印. 取. 扱. 店. 附. 1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。 2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 3.この契約を解除するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。 4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行 (金庫・組合)には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。.

(30) (金融機関用). 平成年月日. 預金口座振替依頼書自動払込利用申込書私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。. ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。. ゆうちょ銀行を除く金融機関用. 以外の金融機関ゆうちょ銀行. 法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入ください。. 00110-5-58830. SMBCファイナンスサービス株式会社. M. 株式会社NTTぷらら. 利用料金等. 2 2 3 6 9 0 0 0. (不備返却先) SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部. 〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 03-5444-1533. 店日 . 印. 取 . . 附. 扱. ※ゆうちょ銀行払いは除く。. 1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。 2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 3.この契約を解除するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。 4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行 (金庫・組合)には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。.

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