ケアマネジャーのための
情報ガイド（堺市版）
平成
27 年 9 月 改訂
社会福祉法人
堺市社会福祉協議会
基幹型包括支援センター
本冊子の趣旨・目的
平成２５年度、基幹型包括支援センターが堺市内居宅介護支援事業所の介護支援専門員を対象に実施した 「困難ケース対応に関するアンケート」においては、介護支援専門員が種々の困難事例に対応するにあたって、 地域包括支援センターや基幹型包括支援センターへ相談しても「具体的なアドバイスがもらえなかった」とい う回答や、「窓口がわからず相談できなかった」などの意見が見られました。 そこで、基幹型包括支援センターでは、堺市内の介護支援専門員が円滑に業務をすすめるための一助となる よう、地域包括支援センターや基幹型包括支援センターに相談する一つのツールとしての『ケアマネジャー相 談シート』、堺市における相談窓口、介護保険関連の様式類、それ以外に知っておきたい情報などを集めた本 冊子を作成いたしました。 介護支援専門員の方々が、情報ガイドを活用されることで円滑なケアマネジメントの一助となれば幸いです。 平成27 年 3 月目 次
１． 地域包括支援センターとは --- 1 （１）目的・役割 （２）堺市の地域包括支援センター ２． ケアマネジャー相談シート --- 3 ３． 介護保険に関する申請様式 --- 6 ４． ＜堺市版＞医療・介護の多職種連携マニュアル --- 7 ５． 介護予防支援業務手引き --- 7 ６． 認知症支援 --- 8 ７． 生活支援サービス --- 12 ８． 高齢者の住まい --- 12 ９． 権利擁護（成年後見制度・日常生活自立支援事業） --- 13 １０． 障害福祉 --- 14 付録 様式集 --- 15１．地域包括支援センターとは
（１）目的・役割 地域包括支援センターは、「地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保 健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設」（介護保険法第115 条の 46）です。つまり、高 齢者が住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように、包括的および継続的な支援を行う地域包括ケアを実現する ことが地域包括支援センターの目的です。 地域包括ケアシステムの構築は市町村の責務ですが、その構築に向けての中心的役割を果たすことが地域包括支援セン ターに求められています。地域包括ケアシステムを構築し、かつ有効に機能させるために、保健師等、社会福祉士、主任 介護支援専門員がその専門知識や技能を互いに活かしながらチームで活動し、地域住民とともに地域のネットワークを構 築しつつ、個別サービスのコーディネートも行う地域の中核機関として設置されています。 地域包括支援センターには、次の機能を果たすことが期待されています。 ① 地域のネットワーク構築機能 関連機関と連携しながら地域におけるフォーマルおよびインフォーマルな社会資源を網のように相互につなげていく必 要があります。このような地域の人々のつながりは、住民への情報提供、住民のニーズの発見、住民による支援、専門職 の連携などを可能にします。 ② ワンストップサービス窓口機能 どのようなサービスを利用してよいかわからない住民に対して、１か所で相談からサービスの調整に至る機能を発揮す る、いわばワンストップサービスの拠点として機能することが期待されています。 ③ 権利擁護機能 高齢者に本人が有する権利を理解してもらうとともに、権利侵害の予防・発見、権利保障に向けた対応を行います。 ④ 介護支援専門員支援機能 地域の介護支援専門員が包括的・継続的ケアマネジメントを実践できるように、直接的または間接的に支援を行います。 （地域包括支援センター運営マニュアルより抜粋） 長寿社会開発センターホームページ http://www.nenrin.or.jp/regional/manual.html （２）堺市の地域包括支援センター 堺市では市内を21 の区域に分け、その区域ごとに『地域包括支援センター』を、そして各区役所内には『基幹型包括支 援センター』をそれぞれ設置し、堺市が委託した法人が運営しています。 『地域包括支援センター』では、「総合相談・支援」「介護予防ケアマネジメント」「包括的継続的ケアマネジメント」「権 利擁護」の4 つの主な支援を行い、高齢者の身近な相談窓口として活動しています。 『基幹型包括支援センター』では、「高齢者総合相談窓口」を設けるとともに、区内の地域包括支援センターの支援を行 い、虐待等の困難事例などに地域包括支援センターと連携して対応します。また、区内の高齢者支援ネットワークづくり に積極的に取り組み、暮らしやすい地域づくりをめざして活動しています。名前 所在地 電話番号 FAX 担当区域（小学校区） 堺 区 堺第１ 地域包括支援センター 堺区海山町3-150-2 （ハートピア堺隣） 222-8082 222-8083 三宝・錦西・市・英彰 堺第２ 地域包括支援センター 堺区今池町4-4-12 （みあ・かーさ内） 229-9240 229-9234 錦・錦綾・浅香山 三国丘 堺第３ 地域包括支援センター 堺区京町通1-21 （グレース堺敷地内） 223-1500 223-1522 熊野・少林寺・安井 榎 堺第４ 地域包括支援センター 堺区協和町3-128-11 （愛らいふ内） 275-8586 275-8587 神石・新湊・大仙 大仙西 堺基幹型 包括支援センター 堺区南瓦町3-1 （堺市役所内） 228-7052 228-7058 中 区 中第１ 地域包括支援センター 中区深井中町1888-14 （デイサービスセンターつどい内） 276-0800 276-0802 八田荘・八田荘西 深井・深井西 中第２ 地域包括支援センター 中区土塔町2028 （ふれ愛の家内） 234-6500 234-6501 東百舌鳥・宮園 東深井・土師 中第３ 地域包括支援センター 中区東山841-1 （ベルファミリア内） 234-2006 234-2013 久世・福田・深阪 東陶器・西陶器 中基幹型 包括支援センター 中区深井沢町2470-7 （中区役所内） 270-8268 270-8288 東 区 東第１ 地域包括支援センター 東区石原町（つるぎ荘・やしも地域ｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰ内） 3-150 240-0018 240-0048 南八下・八下西 白鷺・日置荘・日置荘西 東第２ 地域包括支援センター 東区南野田33 （ハーモニー内） 237-0111 237-3900 登美丘西・登美丘東 登美丘南・野田 東基幹型 包括支援センター 東区日置荘原寺町195-1 （東区役所内） 287-8730 287-8740 西 区 西第１ 地域包括支援センター 西区浜寺石津町西5-11-21 （結いの里内） 268-5056 268-5066 浜寺・浜寺東・浜寺石津 浜寺昭和 西第２ 地域包括支援センター 西区草部531 （ウェルフォンテひのき内） 271-0048 284-8875 鳳・鳳南・福泉・福泉上 福泉東 西第３ 地域包括支援センター 西区津久野町1-5-8-103 （アーバンフォーレスト） 260-5022 260-5033 津久野・向丘・平岡 家原寺・上野芝 西基幹型 包括支援センター 西区鳳東町6-600 （西区役所内） 275-0009 275-0140 南 区 南第１ 地域包括支援センター 南区赤坂台2-5-7 （赤坂台近隣センター内） 295-1555 295-1556 美木多（鴨谷台含む） 赤坂台・新檜尾台・城山台 南第２ 地域包括支援センター 南区原山台1-6-1-103 （泉北原山台C 団地 6-1 棟） 290-7030 290-7665 福泉中央・桃山台・原山台 原山台東・庭代台・御池台 南第３ 地域包括支援センター 南区茶山台3-22-9 （茶山台近隣センター内） 289-8085 289-8086 上神谷・宮山台・竹城台 竹城台東・若松台・茶山台 南第４ 地域包括支援センター 南区逆瀬川1038-2 （槙塚荘内） 291-6681 291-6682 三原台・はるみ・槙塚台 泉北高倉 南基幹型 包括支援センター 南区桃山台1-1-1 （南区役所内） 290-1866 290-1886 北 区 北第１ 地域包括支援センター 北区北花田町3-28-1 （今井ビル） 240-0120 240-0121 東浅香山・新浅香山 五箇荘・五箇荘東 北第２ 地域包括支援センター 北区長曽根町1199-6 （陵東館秀光苑内） 252-0110 257-2941 東三国丘・光竜寺 新金岡・新金岡東 北第３ 地域包括支援センター 北区野遠町344-1 （あけぼの苑内） 257-1515 257-1525 大泉・金岡・金岡南 北八下 北第４ 地域包括支援センター 北区百舌鳥陵南町2-662 （ハピネス陵南内） 276-3838 276-3800 中百舌鳥・百舌鳥 西百舌鳥 北基幹型 包括支援センター 北区新金岡町5-1-4 （北区役所内） 258-6886 258-8010 美 原 区 美原第１ 地域包括支援センター 美原区平尾595-1 （美原荘内） 369-3070 369-3038 美原区全域 美原基幹型 包括支援センター 美原区黒山167-1 （美原区役所内） 361-1950 361-1960
２．ケアマネジャー相談シート
① ケアマネジャー相談シートとは 【付録様式集①】 ・ケアマネジャーの皆様から寄せられる「どこに相談していいのか分からない」「相談 窓口がわかりにくい」などのご意見を受けて、ケアマネジャーが気軽に、地域包括 支援センターや基幹型包括支援センターに相談できるよう、「ケアマネジャー相談 シート」を作成しましたので、ご利用ください。 ② 「ケアマネジャー相談シート」による相談イメージ図 堺市地域包括支援センター・基幹型包括支援センター 利 用 者 地域包括支援センター 基幹型包括支援センター 内容によっては・・・ ・情報提供 ・同行訪問 ・カンファレンスの開催 ・サービス担当者会議への参加 などを行います。 ケアマネジャー どうしたらいいんだろう？ 「知っておいてほしい」 「話を聞いてほしい」 「カンファレンスを開きたい」 「訪問してほしい」 「情報がほしい」「その他」 シートについて ・情報共有します。 ・一緒に考えます。 ・情報の整理をします。 シート送信 受け取り連絡 受け取り次第、すみやかに 連絡します。 シートへの記入 ・分かる範囲でご記入ください。 ・ケアマネジャーのお名前と連絡先は 必ずご記入ください。 名前 所在地 電話番号 FAX 担当区域（小学校区） 堺 区 堺第１ 地域包括支援センター 堺区海山町3-150-2 （ハートピア堺隣） 222-8082 222-8083 三宝・錦西・市・英彰 堺第２ 地域包括支援センター 堺区今池町4-4-12 （みあ・かーさ内） 229-9240 229-9234 錦・錦綾・浅香山 三国丘 堺第３ 地域包括支援センター 堺区京町通1-21 （グレース堺敷地内） 223-1500 223-1522 熊野・少林寺・安井 榎 堺第４ 地域包括支援センター 堺区協和町3-128-11 （愛らいふ内） 275-8586 275-8587 神石・新湊・大仙 大仙西 堺基幹型 包括支援センター 堺区南瓦町3-1 （堺市役所内） 228-7052 228-7058 中 区 中第１ 地域包括支援センター 中区深井中町（デイサービスセンターつどい内）1888-14 276-0800 276-0802 八田荘・八田荘西 深井・深井西 中第２ 地域包括支援センター 中区土塔町2028 （ふれ愛の家内） 234-6500 234-6501 東百舌鳥・宮園 東深井・土師 中第３ 地域包括支援センター 中区東山841-1 （ベルファミリア内） 234-2006 234-2013 久世・福田・深阪 東陶器・西陶器 中基幹型 包括支援センター 中区深井沢町2470-7 （中区役所内） 270-8268 270-8288 東 区 東第１ 地域包括支援センター 東区石原町3-150 （つるぎ荘・やしも地域ｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰ内） 240-0018 240-0048 南八下・八下西 白鷺・日置荘・日置荘西 東第２ 地域包括支援センター 東区南野田33 （ハーモニー内） 237-0111 237-3900 登美丘西・登美丘東 登美丘南・野田 東基幹型 包括支援センター 東区日置荘原寺町195-1 （東区役所内） 287-8730 287-8740 西 区 西第１ 地域包括支援センター 西区浜寺石津町西5-11-21 （結いの里内） 268-5056 268-5066 浜寺・浜寺東・浜寺石津 浜寺昭和 西第２ 地域包括支援センター 西区草部531 （ウェルフォンテひのき内） 271-0048 284-8875 鳳・鳳南・福泉・福泉上 福泉東 西第３ 地域包括支援センター 西区津久野町1-5-8-103 （アーバンフォーレスト） 260-5022 260-5033 津久野・向丘・平岡 家原寺・上野芝 西基幹型 包括支援センター 西区鳳東町6-600 （西区役所内） 275-0009 275-0140 南 区 南第１ 地域包括支援センター 南区赤坂台2-5-7 （赤坂台近隣センター内） 295-1555 295-1556 美木多（鴨谷台含む） 赤坂台・新檜尾台・城山台 南第２ 地域包括支援センター 南区原山台1-6-1-103 （泉北原山台C 団地 6-1 棟） 290-7030 290-7665 福泉中央・桃山台・原山台 原山台東・庭代台・御池台 南第３ 地域包括支援センター 南区茶山台3-22-9 （茶山台近隣センター内） 289-8085 289-8086 上神谷・宮山台・竹城台 竹城台東・若松台・茶山台 南第４ 地域包括支援センター 南区逆瀬川1038-2 （槙塚荘内） 291-6681 291-6682 三原台・はるみ・槙塚台 泉北高倉 南基幹型 包括支援センター 南区桃山台1-1-1 （南区役所内） 290-1866 290-1886 北 区 北第１ 地域包括支援センター 北区新堀町1-76-1 （アイリス堺正風内） 246-9595 246-9596 東浅香山・新浅香山 五箇荘・五箇荘東 北第２ 地域包括支援センター 北区長曽根町1199-6 （陵東館秀光苑内） 252-0110 257-2941 東三国丘・光竜寺 新金岡・新金岡東 北第３ 地域包括支援センター 北区野遠町344-1 （あけぼの苑内） 257-1515 257-1525 大泉・金岡・金岡南 北八下 北第４ 地域包括支援センター 北区百舌鳥陵南町2-662 （ハピネス陵南内） 276-3838 276-3800 中百舌鳥・百舌鳥 西百舌鳥 北基幹型 包括支援センター 北区新金岡町5-1-4 （北区役所内） 258-6886 258-8010 美 原 区 美原第１ 地域包括支援センター 美原区平尾595-1 （美原荘内） 369-3070 369-3038 美原区全域 美原基幹型 包括支援センター 美原区黒山167-1 （美原区役所内） 361-1950 361-1960包括支援センターは、高齢者を支えるケアマネジャーの皆様が円滑にお仕事が
できるよう支援します。
堺市地域包括支援センター・基幹型包括支援センター 本人と家族の関係が 悪くて… どうすればいいかしら？ 認知症で、近所とトラブルに なってるんだけど… 金銭トラブルもあるみたい… 施設や、サービスの情報が もっと欲しいわ… 障害者サービスについても 詳しく知りたいわ… 主治医との連携が むずかしいわ… いろいろ頼まれるけど、 これって、 ケアマネジャーの仕事？ これって虐待かも？送信日：平成 ○○年 ○○月 ○○日 居宅介護支援事業所名 ケアマネジャー 連 絡 先 ○○ケアプランセンター ○○ ○○ ０７２-○○○-○○○○ ○第○地域 包括支援センター ＦＡＸ：０７２-○○○-○○○○ ケアマネジャー相談シート 気 に な る こ と □ 制度について（介護保険・障害・医療） □ 社会資源について □ どこに相談すればいいかわからない □ 身寄りがない □ 利用者の家族に関すること □ 認知症について 本人が○○で、家族も○○になっており ○○が気になっている。 □ 経済的困窮 □ ゴミがあふれ生活環境が悪化している □ 医療との連携 □ 必要なサービスを導入できない □ 暴言・暴力を伴う（ＣＭやサービス事業所に対するものも含む） □ 精神障害について □ その他 希 望 す る こ と □ 知っておいてほしい □ 話を聞いてほしい □ カンファレンスを開きたい □ 訪問してほしい □ 情報がほしい □ その他 利 用 者 情 報 年 齢 ○○ 歳 性 別 男 ・ 女 住 所 堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区 他市 認定情報 未申請・非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５・申請中 堺市地域包括支援センター・基幹型包括支援センター
記入例
ＦＡＸ
３．介護保険に関する申請様式
（１）認定申請 ○堺市介護保険要介護・要支援認定申請書【付録様式集②】 ○主治医意見書予診票【付録様式集③】 医師が主治医意見書を記載するにあたり参考資料となるものです。 利用者（本人）や家族が困っていること、主治医に伝えておきたいこと、区分変 更・福祉用具貸与の必要性の理由などを記載し主治医へ提出してください。 ※『＜堺市版＞医療・介護の多職種連携マニュアル』（次ページ）参照 （２）計画作成 ○堺市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【付録様式集④】 ※２号被保険者は医療保険被保険者証の提示が必要です ○資料提供依頼書兼受領書【付録様式集⑤】 （３）福祉用具・住宅改修 ○指定（介護予防）福祉用具貸与理由書【付録様式集⑥】＜該当者のみ＞ ○堺市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【付録様式集⑦】 ○堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【付録様式⑧－１】 ○堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修理由書【付録様式⑧－２】 ☆堺市ホームページ参照 トップページ→便利情報→申請書ダウンロード →申請書ダウンロード（企業の方へ）→目的別検索→健康・福祉→介護 →堺市居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給について http://www.city.sakai.lg.jp/benri/download/download_kigyo/mokuteki/kenko /kaigo/jutakukaisyu.html （４）費用の負担軽減 ○堺市介護保険負担限度額認定申請書【付録様式集⑨】 ○堺市介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書【付録様式集⑩】 ○堺市社会福祉法人による利用者負担軽減対象確認申請書【付録様式集⑪－１】 ○調査の同意書【付録様式集⑪－２】 （１）～（３）に関して、生活保護受給者の場合、適宜、生活援護課担当ケース ワーカーに連絡、プラン・利用票・利用票別表を提出します。☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→介護→介護保険 →みんなで支え合う介護保険制度 →介護サービスにかかる利用料 http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/kaigo/kaigohoken/hokense ido/riyoryo.html ☆提出先は各区役所の地域福祉課介護保険係です。 それぞれの様式は巻末の様式集をご参照ください。 ☆堺市ホームページ（「介護事業」のページ） 条例・基準関係、堺市からの通知文などが掲載されています。 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→事業所向け情報→介護事業 http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/jigyo/jigyosha/index.html
４．＜堺市版＞医療・介護の多職種連携マニュアル
堺市医師会および『堺市における医療と介護の連携を進める関係者会議（いいともネッ トさかい）』では、介護支援専門員が医師等との情報共有や連携をはかるための様々なシー ト類を搭載した『＜堺市版＞医療・介護の多職種連携マニュアル』を作成しています。 ☆堺市医師会ホームページ参照 トップページ→医療関係者の皆様へ→医療・介護の多職種連携マニュアル http://www.sakai-med.jp/renkei/５．介護予防支援業務手引き
堺市における介護予防支援業務については、事務の流れや様式、留意点などをまとめた 手引きが作成されています。 ☆堺市社会福祉協議会ホームページ参照 トップページ→高齢者総合相談窓口 http://www.sakai-syakyo.net/html2/elderly_people.html＜参考＞
６．認知症支援
高齢化の進行とともに、認知症の方は今後更に増えていくことが予想されます。しかし ながら、たとえ認知症になっても、周囲の理解と支援があれば住み慣れた地域で暮らし続 けることができます。そのためには、本人を取り巻く各関係機関の連携が不可欠であり、 家族への支援もまた重要となってきます。 堺市では、認知症になっても住み慣れた地域で自分らしく安心して暮らし続けられるよ うに各関係機関の連携の強化に取り組んでいます。 ○『認知症疾患医療連携に関するフロー図』（次ページ参照） ○堺市医師会 『もの忘れ安心ネット』 堺市医師会の『もの忘れ安心ネット』には、認知症の周辺症状（ＢＰＳＤ）や身体合併 症に対応いただける病院・診療所・認知症相談医の一覧が掲載されています。 ☆堺市医師会ホームページ参照 トップページ→医療関係者の皆様へ→もの忘れ安心ネット http://www.sakai-med.jp/ninchi/ ○堺市認知症疾患医療センター 堺市が指定した医療機関に設置された認知症疾患医療センターでは、認知症についての 専門医療相談、鑑別診断、身体合併症・周辺症状の急性期対応、かかりつけ医との連携、 患者・家族への介護サービス情報の提供と相談への対応、及び介護サービスとの連携等を 行っています。 ※診察には予約が必要です。基本的にかかりつけ医からの紹介が必要で、検査画像や検 査データがあれば借りておきます。診察前に本人の様子や状態についての問診がありま す。問診票は詳細を知っている家族などが記入していただくほうがよいでしょう。公益財団法人 浅香山病院
相談専用電話 072-222-9414 平日 8:30～17:00 土曜日 8:30～12:00医療法人杏和会 阪南病院
相談専用電話 072-278-0233 月曜日～土曜日 9:00～17:00居 宅 介 護 支 援 事 業 者 （ ケ ア マ ネ ） ・ 介護サ ービ スの 連絡 、調整 ・生活 支援 ・要介 護認 定申 請の援 助 ・検 査依頼 ・急性精神症状・ 身体合併 症患 者の入院 依頼 ・検 査結果 ・ 退院後の フォローに 関する 情報 提供 受 診 相 談
○
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症疾
患医
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連携
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図
【 行 政 機 関 】 各 区 保 健 セ ン タ ー ・患 者、家族 への相談支援 【 か か り つ け 医 】（ 認 知 症 相 談 医 ） ・早期診断と早期 発見 ・鑑別診断結果及び治療方 針に基づく継続診療 ・ケアプラン作成に対する 助言・指導 鑑別 診断結果 又は 退院 後の 治療 方針 の提 示 鑑別 診断依頼 入院 依頼 相談・支援患
者
家
族
診 療 情 報 提 供 書 他 紹介 鑑別 診断依頼 鑑別 診断結果 と 治療 方針の提 示 【 包 括 支 援 セ ン タ ー 統 括 課 】 ＜ 認 知 症 地 域 支 援 推 進 員 ＞ ・認知症支援ネットワーク の構築 ・認知症者( 若年性含む )家 族への支援 ・認知症の啓発 ・専門医療機関、サポート 医との連携 ・地域型・基幹型包括への 後方支援 ＜ 認 知 症 嘱 託 医 ＞ 連携 サ ポ ー ト 医 連携 関係 機関との ネットワー ク 形成 に係る支 援 支援 【 専 門 医 療 機 関 】 【 認 知 症 疾 患 医 療 セ ン タ ー 】 ・詳細な鑑別診断 ・治療方針の選定 ・急性精神症状及び身体合 併症への入院対応 ・専門医療機関等への研修 ・相談 支援 【 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 】 ・認知症者・家族への支援 ・疾患センター、専門医療 機関、かかりつけ医との調 整 ・認知症の啓発 連 携 【 基 幹 型 包 括 支 援 セ ン タ ー 】 ・認知症 支援ネ ットワ ーク の構築 ・地域包 括支援 センタ ーへ の情報提供、後方支援 ・認知症の啓発 ＜ 相 談 窓 口 医 師 ＞ ＞ 連 携 相談・支援 連 携 【 地 域 】 民 生 委 員 児 童 委 員 ボ ラ ン テ ィ ア ・ サ ポ ー タ ー か か り つ け 医 を 持 た な い 、 介 護 保 険 未 利 用 者 、 ひ と り 暮 ら し 、 老 々 介 護 等 で キ ー パ ー ソ ン い な い 等 の 対 象 者 相談・助言 相談・支援 支援 連携○嘱託医相談 堺市医師会の協力により、認知症サポート医養成研修を修了した、認知症に精通してい る医師を『嘱託医』として配置し、本人及びその家族と面会のうえ専門的医療相談を行っ ています。担当しているケースについて嘱託医相談のご希望がある場合は、地域包括支援 センターにご相談ください。 ○堺市高齢者徘徊 SOS ネットワーク事業（さかい見守りメール） 『さかい見守りメール』は、徘徊により行方不明になった人が事故に遭われたりする ことを防ぐために、地域の協力を得て早期に発見する取り組みです。 認知症で徘徊のおそれのある方（若年性認知症の方を含みます）の情報を堺市に事前 に登録し、行方不明になった際には協力者にメールまたはＦＡＸで情報を送信します。 協力者は、日常業務の中で行方不明者の早期発見に協力します。
◇ ◇ ◇『さかい見守りメール』の詳しい内容や登録に関することは
下記のホームページに掲載されています◇ ◇ ◇
☆堺市ホームページ
（さかい見守りメール） トップページ→健康・福祉→福祉・介護→高齢者福祉→認知症→さかい見守りメール http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/koreishafukushi/dementia/mimamor i_mail.html ○認知症家族会 認知症家族会は、認知症の方のご家族が集う場です。専門職からの情報を得るのではな く、同じ介護をしている立場の方が病気のこと介護のことなどについて自由に話し合うこ とにより、情報共有とともにご家族の間の連帯感が生まれます。 『認知症家族会の活動一覧』（次ページ参照） ＜嘱託医の役割＞ ・精神保健相談（相談・訪問） ・ケースカンファレンスや事例検討のアドバイザー ・認知症地域支援体制の構築 ・研修会の講師 ＜認知症地域支援推進員の役割＞ ・認知症疾患医療センターにて鑑別診断等を受けた 方に対する支援 ・認知症疾患医療センターとの連携 ・若年性認知症者の支援 ・医療機関等との連携 ・嘱託医に関すること ・広域的なネットワークの構築 ・地域包括支援センターに関する支援4 5 認知症家族会活動一覧（平成２6 年 12 月現在） ○若年性認知症家族交流会「フェニックス」 活 動 日 第 3 月曜日（祝日の場合は翌日の火曜日） 活動場所 堺市堺区南瓦町 2-1 堺市総合福祉会館 会議室 お問合先 TEL 072-238-3636 包括支援センター統括課 ○堺・若年性認知症支援の会 アクティブ 活 動 日 第２水曜日・第４火曜日 13：00～15：00 活動場所 堺市東区南野田 34 社会福祉法人 野田福祉会ハーモニー お問合先 TEL 072-230-2300 ケアハウスハーモニーコート ○若年性認知症の人と家族と地域の支え合いの会「希望の灯り」 活 動 日 不定期 活動場所 堺市南区御池台４丁１５－８（ピュアハート御池） お問合先 TEL 072-293-4800 希望の灯り事務局（特別養護老人ホーム年輪内） ○堺区家族交流会 活 動 日 偶数月第 2 金曜日 13:30～15:00 活動場所 堺市堺区南瓦町 3ー1 堺市役所本館地下会議室 お問合先 TEL. 072-228-7052 堺基幹型包括支援センター ○中区認知症家族の会 ハグの会 活 動 日 第 1 月曜日 13:30～15:00 活動場所 堺市中区深井沢町 2470-7 中区役所内会議室 お問合先 TEL. 072-270-8268 中基幹型包括支援センター ○南区認知症家族介護者の集い きづきの会「なごみ」 活 動 日 第 3 木曜日 13:00～15:00 活動場所 堺市南区桃山台 1 丁 1-1 南区役所２階 CoCo プラザ お問合先 TEL. 072-290-1866 南基幹型包括支援センター ○北地域介護家族の会 活 動 日 3 か月に 1 回 第 2 木曜日 13:00～15:00 活動場所 堺市北区新金岡町 5 丁 1-4 北区役所内会議室 お問合先 TEL 072-258-6886 北基幹型包括支援センター ○美原区認知症家族交流会 活 動 日 年 2 回 活動場所 堺市美原区黒山 167-1 美原区役所内会議室 お問合先 TEL. 072-361-1950 美原基幹型包括支援センター
７．生活支援サービス
堺市では、介護保険の要介護認定において非該当になるなど介護保険の対象外となる方、 またはひとり暮らし高齢者や高齢者世帯等に対し、介護予防や自立生活の支援、閉じこも り防止や家族支援を目的としたさまざまなサービスがあります。 ・生活援助員（サポーター）派遣事業 ・ふれあいデイサービス事業 ・生活管理指導短期入所事業 ・緊急通報システム事業 ・高齢者住宅改修事業 ・紙おむつ給付事業 ・日常生活用具給付等事業 ☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→高齢者福祉→高齢者生活支援事業 http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/koreishafukushi/seikatsu shien.html８．高齢者の住まい
介護が必要になり、家族や介護保険サービスなどの支援を受けても自宅での生活が難し くなった場合には、その方の状況に応じて下記のような種類の施設があります。それぞれ の施設の所在地や最新情報は下記ホームページをご確認ください。 （１） 介護保険施設 ☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→介護→介護保険→介護サービス →（介護老人福祉施設一覧、介護老人保健施設一覧、介護療養型医療施設一覧） http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/kaigo/kaigohoken/kaigose rvice/index.html（２） 養護老人ホーム・軽費老人ホーム・ケアハウス ☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→高齢者福祉→施設 →社会福祉施設のご案内 http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/koreishafukushi/shisetsu /annai/index.html （３） 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅 ☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→介護→介護施設→有料老人ホーム http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/kaigo/shisetsu/yuryohome /index.html ☆『サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム』ホームページ参照 ホーム→登録住宅をさがす https://www.satsuki-jutaku.jp/index.php （４） 地域密着型サービス（グループホーム、地域密着型介護老人福祉施設） ☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→事業所向け情報→介護事業 →介護保険施設・地域密着型サービス事業→地域密着型サービス事業関係 http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/jigyo/jigyosha/service _jigyou/chiikiservice/index.html
９．権利擁護（成年後見制度・日常生活自立支援事業）
権利擁護とは、認知症や知的障害、精神障害などにより判断能力が十分ではない方々 などの権利の代弁・弁護を行い、安心して生活できるよう支援することです。権利擁護 を推進するため、成年後見制度による支援や日常生活自立支援事業の利用等があります。○堺市権利擁護サポートセンター 認知症や知的障害、精神障害などにより、判断能力が十分ではない方などの生活上の 権利侵害や財産管理に関する法律的な問題、成年後見制度の利用などの相談・支援を行 うほか、市民後見人の養成・支援、権利擁護に関する広報・啓発・研修などを行います。 ☆堺市社会福祉協議会ホームページ参照 トップページ→堺市権利擁護サポートセンター http://www.sakai-syakyo.net/html2/kenriyougo.html ○日常生活自立支援事業 認知症、知的障害、精神障害などにより判断能力が十分ではない方が、自立して地域 生活を営むことができるように、福祉サービスの利用援助、日常的な金銭管理、書類等 の預かりサービスなどを行います。 ☆堺市社会福祉協議会ホームページ参照 トップページ→日常生活自立支援事業 http://www.sakai-syakyo.net/html2/7kenri_yougo.html
１０．障害福祉
堺市では「相談の窓口」「手帳の申請に関すること」「医療費助成について」など様々 な障害福祉に関する情報が記載された『障害福祉のしおり』が作成されています。高齢 者においても利用できる制度や事業がありますが、個別のケースについては担当窓口へ ご相談ください。 ☆堺市ホームページ参照 トップページ→健康・福祉→福祉・介護→障害福祉→障害福祉のしおり →障害福祉のしおり目次 http://www.city.sakai.lg.jp/kenko/fukushikaigo/shogaifukushi/shiori /mokuji.html付 録
様 式 集
様 式 集 目 次
① ケアマネジャー相談シート
17
② 堺市介護保険要介護・要支援認定申請書
18
③ 主治医意見書予診票
19
④ 堺市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
23
⑤ 資料提供依頼書兼受領書
24
⑥ 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書
25
⑦ 堺市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
27
⑧－１ 堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書
28
⑧－２ 堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修理由書
29
⑨－１ 堺市介護保険負担限度額認定申請書
31
⑨－２ 同意書
32
⑩ 堺市介護保険高額介護（介護予防）サービス支給申請書
33
⑪－１ 堺市社会福祉法人による利用者負担軽減対象確認申請書
35
⑪－２ 調査の同意書
36
⑪－３ 収入・資産等申告書
37
◇◇◇各様式は下記ホームページか担当窓口で入手できます◇◇◇ ①＜堺市社会福祉協議会ホームページ＞（高齢者総合相談窓口） トップページ→高齢者総合相談窓口 http://www.sakai-syakyo.net/html2/elderly_people.html ②・④・⑦・⑧－１・⑧－２・⑨－1・⑨－２・⑩・⑪－1・⑪－２・⑪－３ ＜堺市ホームページ＞ トップページ→便利情報→申請書ダウンロード→申請書ダウンロード（市民の方へ） →目的別検索→健康・福祉→介護 http://www.city.sakai.lg.jp/benri/download/download_shimin/mokuteki/kenko/kaig ohoken/index.html ⑤・⑥＜堺市ホームページ＞ トップページ→便利情報→申請書ダウンロード→申請書ダウンロード（企業の方へ） →目的別検索→健康・福祉→介護 http://www.city.sakai.lg.jp/benri/download/download_kigyo/mokuteki/kenko/kaigo /index.html ③＜堺市医師会ホームページ＞ トップページ→医療関係者の皆様へ→主治医意見書予診票 http://www2.dfserver.jp/html/nintei.html送信日：平成＿＿A年＿＿A月＿＿A日 居宅介護支援事業所名 ケアマネジャー 連 絡 先
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A包括支援センター ＦＡＸ： ケアマネジャー相談シート 気 に な る こ と □ 制度について（介護保険・障害・医療） □ 社会資源について □ どこに相談すればいいかわからない □ 身寄りがない □ 利用者の家族に関すること □ 認知症について □ 経済的困窮 □ ゴミがあふれ生活環境が悪化している □ 医療との連携 □ 必要なサービスを導入できない □ 暴言・暴力を伴う（ＣＭやサービス事業所に対するものも含む） □ 精神障害について □ その他 希 望 す る こ と □ 知っておいてほしい □ 話を聞いてほしい □ カンファレンスを開きたい □ 訪問してほしい □ 情報がほしい □ その他 利 用 者 情 報 年 齢 歳 性 別 男 ・ 女 住 所 堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区 他市 認定情報 未申請・非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５・申請中 堺市地域包括支援センター・基幹型包括支援センターＦＡＸ‒
様式第15号(第21条関係) 堺市介護保険要介護・要支援認定申請書 (□新規 ・ □更新 ・ □区分変更) 堺市長 殿 介護保険法の規定に基づき、次のとおり申請します。 ＊この欄には記入しないでください。 受 付 入 力 □転入 ( 月 日) 保険証回収 □済 □未 資格証交付 □済 □未 保険証押印 □済 □未 被 保 険 者 被 保 険 者 番 号 申 請 年 月 日 年 月 日 フ リ ガ ナ □男 □女 生 年 月 日 □明治 □大正 □昭和 年 月 日 氏 名 住 所 ＊住民登録地又は外 国人登録地を記入 〒 電話番号 FAX番号 通 知 等 送 付 先 氏 名 ・ 住 所 等 氏名 住所 〒 電話番号 本人との 関 係 FAX番号 現 在 の 要 介 護 等 状 態 区 分 ＊更新・区分変更申 請の場合のみ記入 要介護( 1 2 3 4 5 ) 要支援( 1 2 ) 有効期間 年 月 日 から 年 月 日 区分変更申請の理由 ＊区分変更申請の場 合のみ記入 訪問調査先について ( 現 在 、 本 人 の 居 場 所が上記住所と異な る場合記入) □居宅 □介護保険施設 □その他の施設・病院 住所 〒 ( 方) 入院・入所施設名 (施設に入所の方) 電話番号 FAX番号 施設退所予定がある方は退所予定年月日( 年 月 日) 訪 問 調 査 に つ い て ＊訪問調査日程について、特に都合の悪い曜日及び時間帯がある場合記入。 立会希望(有・無) 昼間連絡先(どなたに 電話番号 ) 提 出 代 行 者 申 請 代 理 人 名 称 ・ 氏 名 該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療 養型医療施設・家族・その他) 印 住 所 又 は 所 在 地 〒 電話番号 FAX番号 主 治 医 主 治医の氏名 医 療 機 関 名 (最終受診年月日 年 月 日) 医 療 機 関 所 在 地 〒 電話番号 FAX番号 第二号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入 医 療保険者名 (保険者番号 ) 医療保険被保険者証 記 号 番 号 特 定 疾 病 名 ・ 上記提出代行者・申請代理人に申請行為を委任します。 ・ 介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成し、又は介護予防サービス(地域支援事業)の対象者を選定するために 必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、堺市 から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者若しくは介護保険施設の関 係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 本人氏名 印
(3-1)
日常生活の状態についてお伺いいたします。該当する項目に1 つ○を付けて、右の 1 か 2 についても選択してください。 日常生活はまったく問題なく、一人で外出している。 何らかの障害はあるが、日常生活はほぼ自立していて、一人で外出している。 １．交通機関を利用して外出できる ２．となり近所なら外出できる １ ・ ２ 屋内での生活はほぼ自立しているが、介助なしには外出していない。 １．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活している ２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている １ ・ ２ 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座っているこ ともある。 １．車いすに自分で乗り移り、食事、排泄はベッドから離れて行う ２．介助により車いすに乗り移る １ ・ ２ １日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。 １．自分で寝返りをうつ ２．自分で寝返りをうつことができない １ ・ ２ 同じく、該当する項目に1 つ○を付けて、右の a か b についても選択してください。 会話はスムーズで意思疎通もできて、特に困るような行動もない。 何らかの認知症があるが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。 日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意し ていれば自立できる。 a.たびたび道に迷う、買物や金銭管理など、それまでできたことにミスが目立つ。 b.服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番ができない。 a ・ b 日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。 a.日中を中心として 着替え、食事、排便、排尿などが上手にできない・時間がかかる。や たらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声、奇声を上げる。火の不始末、 不潔行為、性的異常行為などの症状により、日常生活に困難をきたし、介護を必要とする。 b.夜間を中心として a と同じ。 a ・ b 上記の多彩な症状により、常に目を離すことができない。常に介護を必要とする。 せん妄（意識混濁に加えて幻覚や錯覚が見られるような状態）、妄想（根拠もなくあれこれと想像する）、興奮、 自傷（自分のからだをわざと傷つける）・他害など著しい精神症状や問題行動があり、専門医の治療を必要とする。(3-2)
ひどい物忘れがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 毎日の生活は自分一人の判断や意思でできますか？ ・できる ・いくらか困難 ・見守りが必要 ・できない 自分がしたいこと、言いたいことを相手に伝えられますか？ ・伝えられる ・いくらか困難 ・具体的要求に限られる ・伝えられない(3-3)
1 実際にはないものが見えたり、聞こえたりしますか？ ・ある ・ときどき ・ない 2 実際にはなかった事をあったように言うことがありますか？（例えば、お金をとられたとか、なくなったとか言う） ・ある ・ときどき ・ない4 今までになかったような暴言をはくことがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 5 介護者に暴行を加えることがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 6 介護に抵抗または拒否することがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 7 目的もなく歩き回ったり外出したりすることがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 8 外出して帰れなくなったことがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 9 ガスコンロの消し忘れなど火の不始末がありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 10 排便後などに、便や尿に触ったりすることがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 11 本来食べられないものを食べたり、食べようと口に入れたりするようなことがありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 12 まわりが迷惑するような性的問題行動がありますか？ ・ある ・ときどき ・ない 1 から 12 までの質問の他に問題行動がありますか？ ・ある（ ） ・ない
(3-4)
精神科・神経科・心療内科にかかっていますか？ ・かかっている ・かかっていない かかっている病名などがわかれば記入してください。 （ ）(3-5)
利用者の利き腕はどちらですか？ ・右利き ・左利き 身長と体重は？（測れないときはおおよそで結構です） 身長 cm 体重 kg 過去6 ヶ月の体重の変化がありますか？ ・増えた ・維持 ・減った 腕・肢（足）・指などに欠損がありますか？ ある（部位 ） ない 麻痺や力が入らず不自由なところがありますか？ ある（部位 ） ない 筋力の低下がありますか？ ある（部位 ） ない 関節が動きにくく、不自由なところがありますか？ ある（部位 ） ない 関節のどこかに痛みがありますか？ ある（部位 ） ない 自分の意思ではない体の動きがありますか？ （例えば、手の指がふるえる、顔面がけいれんするなど） ある（部位 ） ない 現在、床ずれ（じょくそう）がありますか？ ある（部位 ） ない 床ずれ（じょくそう）以外の皮膚の病気がありますか？ ある（部位 ） ない(4-1)
屋外歩行ができますか？ ・できる ・介助がいる ・できない 車いすを使用していますか？ ・使用していない ・使用していて自分で操作できる ・使用していて介助がいる 杖、歩行器、シルバーカーなどの歩行補助具や装具を使用していますか？ （複数回答可） ・使用していない ・屋外で使用している ・屋内で使用している様式第号 甲 第条関係 堺市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼 変更 届出書 区 分 新規・変更 フ リ ガ ナ 性 別 被 保 険 者 番 号 氏 名 □ 男 □ 女 生 年 月 日 □ 明治 □ 大正 □ 昭和 年 月 日 居宅サービス等計画の作成を依頼 変更 する支援事業者 事 業 所 名 事 業 者 の 所 在 地 〒 電話番号 事業所 番 号 居宅ｻｰﾋﾞｽ等計画 作成依頼日 平成 年 月 日 事業所を変更する場合の事由等 ＊事業所を変更する場合のみ記入してください。 堺 市 長 殿 上記の支援事業者に居宅サービス等計画の作成を依頼することを届け出ます。 届出日 平成 年 月 日 被保険者 本人 住 所 〒 氏 名
○
印 電 話 番 号 注 申請者の氏名を本人が自書する場合は、押印を省略することができます。 この届出書は、要介護認定の申請時又は居宅サービス等計画の作成を依頼する事業所が決まり 次第速やかに堺市へ提出してください。 支援事業所を変更するときは、必ず堺市に届け出てください。届出のない場合は、介護保険居 宅サービス等に係る費用の全額を立て替えていただくことがあります。 保険者㻌 確認欄㻌 受付者㻌 介護度㻌 有効期間㻌 入力者㻌㻸㻛㻼㻌 入力日㻌㻸㻛㻼㻌 連絡票㻌送付日㻌 点検㻌 要支援㻌 要介護㻌 㻌 㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻠㻌 㻡㻌 㻴㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 ～㻴㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 同 意 書 指定居宅サービス等の提供を適切に行うため、私の居宅サービス等計画の内容を主治医、サービ ス提供事業者等に対して、情報提供することに同意します。 氏名○
印(4-2)
食事は自分一人でできますか？ ・できる ・なんとか ・できない 現在の栄養状態は良好ですか？ ・良好 ・不良(4-3)
便や尿をもらすことがありますか？ （便意や尿意がわからないことがありますか？） ・ある ・ときどき ・ない よく転んだりしませんか？ ・ある ・ときどき ・ない 移動する力はありますか？ ・保たれている ・低下 ・悪い 苦しそうな息をしていないですか？ ・ある ・ときどき ・ない 閉じこもりがありますか？ ・ある ・ない 意欲の低下がありますか？ ・ある ・ない 食欲不振がなく食事は十分取れていますか？ ・取れている ・取れていない 食べ物や飲み物をスムーズに飲むことができますか？ ・できる ・何とか ・できない 水分補給は十分にできていますか？ ・できている ・できていない 風邪などの感染症によくかかりますか？ ・ある ・たまに ・ない がん等によるひどい痛みがありますか？ ・ある ・ない(4-5)
現在受けているか、今後受けたい医学的な管理を要する介護サービスは何です か？ 1.訪問診療 2.訪問看護 3.看護職員の訪問による相談・支援 4.訪問歯科診療 5.訪問薬剤管理指導 6.訪問リハビリテーション 7.短期入所療養介護 8.訪問 歯科衛生指導 9.訪問栄養食事指導 10.通所リハビリテーション 左の番号を記入してください。 （ ）・（ ）・（ ）・（ ） （ ）・（ ）・（ ）・（ ） 上記サービス以外で現在受けているか、今後受けたい介護サービスは何ですか？ 11.訪問介護 12.訪問入浴 13.通所介護 14.福祉用具の貸与 15.福祉用具販売 16.住宅改修 17.老人保健施設 18.老人福祉施設 19.療養型医療施設 20.その他のサービス 左の番号を記入してください。 （ ）・（ ）・（ ）・（ ） その他 （ ）( 5 )
その他（ご家族様・担当ケアマネジャー様へ） 介護をしていて困ったり、主治医に伝えておきたいこと、区分変更の理由、福祉用具レンタルの必要性の理由などが あれば、記入してください。様式第号 甲 第条関係 堺市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼 変更 届出書 区 分 新規・変更 フ リ ガ ナ 性 別 被 保 険 者 番 号 氏 名 □ 男 □ 女 生 年 月 日 □ 明治 □ 大正 □ 昭和 年 月 日 居宅サービス等計画の作成を依頼 変更 する支援事業者 事 業 所 名 事 業 者 の 所 在 地 〒 電話番号 事業所 番 号 居宅ｻｰﾋﾞｽ等計画 作成依頼日 平成 年 月 日 事業所を変更する場合の事由等 ＊事業所を変更する場合のみ記入してください。 堺 市 長 殿 上記の支援事業者に居宅サービス等計画の作成を依頼することを届け出ます。 届出日 平成 年 月 日 被保険者 本人 住 所 〒 氏 名
○
印 電 話 番 号 注 申請者の氏名を本人が自書する場合は、押印を省略することができます。 この届出書は、要介護認定の申請時又は居宅サービス等計画の作成を依頼する事業所が決まり 次第速やかに堺市へ提出してください。 支援事業所を変更するときは、必ず堺市に届け出てください。届出のない場合は、介護保険居 宅サービス等に係る費用の全額を立て替えていただくことがあります。 保険者㻌 確認欄㻌 受付者㻌 介護度㻌 有効期間㻌 入力者㻌㻸㻛㻼㻌 入力日㻌㻸㻛㻼㻌 連絡票㻌送付日㻌 点検㻌 要支援㻌 要介護㻌 㻌 㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻝㻌 㻞㻌 㻟㻌 㻠㻌 㻡㻌 㻴㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 ～㻴㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 ．㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 同 意 書 指定居宅サービス等の提供を適切に行うため、私の居宅サービス等計画の内容を主治医、サービ ス提供事業者等に対して、情報提供することに同意します。 氏名○
印資 料 提 供 依 頼 書 兼 受 領 書
受付日
受付番号
平成 年 月 日
堺 市 長 様
依 頼 者
住 所
事業所・施設名
担当ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ･保健師
㊞
介護サービス計画又は介護予防サービス計画の作成に当たり必要となりますので、下記に記
載しました方の認定資料の提供を依頼します。
番
号
市記入欄氏 名
被保険者番号
必要な資料に○印を付けてください 受 給 確 認 本 人 同 意 主 治 医 同 意 調 査 内 容 意 見 書 認 定 結 果特記事項
１
２
３
４
５
６
７
８
（注） 特記事項欄には、「認定結果を確認できない理由」などを明記してください。 上記の方の認定資料を受け取りました。なお、これらの取扱いについて、下記の事項を誓約致します。 １．秘密保持 提供された情報を、正当な理由なく他に知らせ、又は不当な目的に使用しません。 また、提供された情報の秘密保持及び保護保管については、最善の管理体制をもって厳重に管理し ます。 ２．目的外の使用 提供された情報を、介護サービス計画又は介護予防サービス計画の作成以外の目的に使用する場合 は、本人の同意を得るなど、適法かつ公正な手段によって行います。 また、提供された情報を、介護サービス計画又は介護予防サービス計画の作成以外の目的に使用し たことによって発生するすべての事象についての責任を負います。 ３．提供された情報の処分 提供された情報は、業務終了後速やかに、かつ適切に処分します。 ４．前３項に違反した場合における情報提供の停止及び損害賠償義務 前３項に違反した場合、情報の提供を停止され、その事実及び経過について公表されても、一切異 議申立てしません。また、前３項に違反したことにより、堺市又は第三者に損害を与えたときは、他 者の責に帰すべき場合を除き、その損害を賠償する責に任じます。
平成 年 月 日
住 所
指定（介護予防）福祉用具貸与理由書
堺 市 長 様 医師の医学的所見に基づき、下記利用者の居宅（介護予防）サービス計画に指定（介護予防）福祉用 具貸与を位置付けることについて、居宅サービス計画書（第１表、第２表、第３表）、又は介護予防 サービス・支援計画表（$表、%表、&表、'表）の写しと、「サービス担当者会議の要点」（第４表又は (表等）を添えて、以下のとおり届出します。 年 月 日 居宅介護（介護予防）支援事業者名 代表者名 ○印（担当者名 ） （ ）地域包括支援センター ○印（確認者名 ） 被保険者番号 被保険者氏名 住 所 〒 電話（ ） 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日（ 歳） 要介護度等 □要支援１ □要支援２ □要介護１ □要介護２ □要介護３ 認定有効期間 年 月 日～ 年 月 日 認定調査実施日 年 月 日 【必要な福祉用具の種類】 ※必要な貸与品目に○を付けること。 特殊寝台及び特殊寝台付属品 特殊寝台をお持ちでない方は付属品のみの貸与はできません 移動用リフト 床ずれ防止用具及び体位変換器 自動排泄処理装置注 自動排泄処理装置については、要介護、の方も軽度者とな 尿のみを自動的に吸引するものを除く りますので、理由書の提出が必要です。 認知症老人徘徊感知機器 【医師の医学的所見／サービス担当者会議の開催状況等】 医師の医学的所見 ※ 原 因 と な る 疾 病 名 及 び 具 体 的 状 態 像 に つ い て は 、 診 断 書 等 の 添 付 に 替 え て も 可 主 治 医 名 医 療 機 関 名 医師の医学的 所見の確認方法 ※該当するものに チェックすること □主治医意見書 □医師連絡（医師への聴取日） 年 月 日 □診断書等 □その他（ ） 【例外的貸与基準の該当性】 ※該当するものにチェックすること □ 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間によって、 頻繁に第 号告示第号のイに該当する者 □ 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第 号告示第 号のイに該当することが確実に見込まれる者 □ 疾病その他の要因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学 的判断から第 号告示第号のイに該当すると判断される者 【原因となる疾病等】 【当該利用者の具体的状態像】家族による介護・ 支援の状況 サービス担当者会 議の意見 【サービス担当者会議開催日】 年 月 日 【ケアプラン作成担当者】 氏 名（ ） 所属事業所名（ ） （注）ケアプラン作成担当者は、要支援者でケアプランの原案作成を委託している場合は、委託先 のケアマネジャーについて記載すること。 【サービス担当者会議出席者】 □ 本人 □ 家族、同居人 □ 主治医 □ 福祉用具相談員 □ ケアプラン作成担当者 □ サービス提供事業者（サービス種別： ） □ その他（ ） 【福祉用具専門相談員の意見】 福祉用具専門相談員氏名 （ ） 指定福祉用具貸与事業所名 （ ） 【サービス担当者の意見の要約】 【本人・家族の意向】 主治医から得た情報やサー ビス担当者会議等の結果を 踏まえたケアプラン作成担 当者の意見 【市確認欄】 確認年月日 年 月 日 確認印 （注）１．本理由書は、認定の更新、要支援・要介護状態区分又は居宅介護（介護予防）支援事業者の変更が あった場合には、再度作成し提出すること。 ２．本理由書は、市長に提出するとともに、その写しをサービス担当者会議の記録とともに、居宅介護 （介護予防）支援事業所において保管しておくこと。
様式第４１号(第36条関係)
堺市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
電話番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日堺 市 長 殿
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 なお、その受領について下記の者に委任します。 年 月 日 申請者 ＊申請者の氏名を本人が自書する場合は、押印を省略することができます｡ 年 月 日 受領者 注意 1 領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください｡ 2 受領委任をする場合は、見積書を添付してください｡ 3 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な 場合は、裏面に記載してください。 4 受領委任をしない場合は、上記受領者欄の記入は不要です｡3
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被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 （種目名及び商品名） フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 住 所 福祉用具名 製造事業者名 販売事業者番号 購入（予定）金額 購入（予定）日 販売事業者名 事 業 所 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 福 祉 用 具 が 必 要 な 理 由 住 所 氏 名 電 話 番 号 住 所 印 印 家族による介護・ 支援の状況 サービス担当者会 議の意見 【サービス担当者会議開催日】 年 月 日 【ケアプラン作成担当者】 氏 名（ ） 所属事業所名（ ） （注）ケアプラン作成担当者は、要支援者でケアプランの原案作成を委託している場合は、委託先 のケアマネジャーについて記載すること。 【サービス担当者会議出席者】 □ 本人 □ 家族、同居人 □ 主治医 □ 福祉用具相談員 □ ケアプラン作成担当者 □ サービス提供事業者（サービス種別： ） □ その他（ ） 【福祉用具専門相談員の意見】 福祉用具専門相談員氏名 （ ） 指定福祉用具貸与事業所名 （ ） 【サービス担当者の意見の要約】 【本人・家族の意向】 主治医から得た情報やサー ビス担当者会議等の結果を 踏まえたケアプラン作成担 当者の意見 【市確認欄】 確認年月日 年 月 日 確認印 （注）１．本理由書は、認定の更新、要支援・要介護状態区分又は居宅介護（介護予防）支援事業者の変更が あった場合には、再度作成し提出すること。 ２．本理由書は、市長に提出するとともに、その写しをサービス担当者会議の記録とともに、居宅介護 （介護予防）支援事業所において保管しておくこと。 ３．本理由書は、原則的にサービス提供月の前月末までに提出すること。様式第４２号(第37条関係)
堺市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
〒 電話番号 （本人との続柄 ） 改修の内容並びにその箇所及び規模 □手摺りの取付け □すべり防止 □引戸等への取替え □洋式便器等への変更 □段差解消 □床・通路面の材料変更 円 円堺 市 長 殿
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 なお、その受領については、下記の者に委任します。 年 月 日 申請者 ＊申請者の氏名を本人が自書する場合は、押印を省略することができます。 年 月 日 受領者 注意 １ 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、改修箇所の見取 図、改修前の写真及び工事費見積書を添付してください。 ２ 改修を行う住宅の所有者が申請者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。 ２ 改修を行う住宅の所有者が申請者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。 ３ 改修終了後、堺市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届を提出する際に、領収証、工事費内 訳書及び改修前後の写真を必ず提出してください。提出がない場合は、一切支給できなくなります｡ ４ 改修内容又は額が変更になった場合は、届け出てください。届出がない場合は、支給できなくなる ことがあります。 ５ 住宅改修費の支給に当たって必要がある場合には、事前及び事後に調査を行う場合があります。 住 所 事 業 所 名 代 表者 氏名 電 話 番 号 改 修 費 用 予 定 額 支 給 申 請 予 定 額 住 所 年 月 日 電話番号 フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 氏 名 住 所 住 宅 の 所 有 者 施 工事 業者 着 工 予 定 日 完 成 予 定 日1
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被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 印 印様式第43号 (第37条関係) 堺市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修理由書 （Ｐ１） ＜基本情報＞ ＜総合的状況＞ ●車いす ●特殊寝台 ●床ずれ防止用具 ●体位変換器 ●手すり ●スロープ ●歩行器 ●歩行補助つえ ●認知症老人徘徊感知機器 ●移動用リフト ●腰掛便座 ●特殊尿器 ●入浴補助用具 ●簡易浴槽 ●その他 ・ ・ ・ 住 宅 改 修 に よ り 、 利 用 者 等 は 日 常 生 活 を ど う 変 え た い か 平成 年 月 日 平成 年 月 日 作成日 住宅改修後の想定 福祉用具の利用状況と 介護状況 要介護認定 （該当に○） 利用の身体状況 評 価 欄 改修後 改修前 保 険 者 氏 名 確 認 日 平成 年 月 日 歳 性別 生年月日 年 月 日 昭和 大正 明治 男 女 被保険者 氏 名 住 所 要支援 １ ・ ２ 経過的 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 要介護 年齢 利 用 者 作 成 者 現地確認日 (作 成 者 が 介 護 支 援 専 門 員 で な い と き ） 連 絡 先 氏 名 資格 所属事業所 被保険者 番 号 様式第４２号(第37条関係)
