末梢性前庭機能不全患者に対する理学療法

理 学 療 法 学 　 第 20巻第 1号 　 1

〜8

頁 （1993年 ）

原 　 　著

末 梢

性

_前

庭

_機能不

全 患

_者

に

_対

す

る

理

_学療法

＊

内

　

d

−

i

　　

立

_青

1）



_徳

∫二

曽

厚

_二2） 要旨 　末 梢性前庭機能不全に起 因 する めまい

・

_平衡 障 害に対 して

，

二 段 階か らなる理 学 療 法プロ _グラム_を考 案

・

実 践 し， 以 下の結 果 を得 た

。

1）めまい

・

平 衡 障 害 を 前 庭 動 眼

・

脊 髄 系の機 能 不 全と捉え

，

症 候

・

障 害 学 的 特 性 を明ら か にすること に よっ て具体 的治療法が立 案された。

2

）運 動 療 法は誘発 性の比 較 的 強いめまい の時期か ら適 応 となり

，

薬 物 療 法 を 併 坩 することで早 期の機 能回復が促さ れ た

。

3

） 治療効 果は

，

眼振や めまい の消 失 と と もに体 平 衡 能の改 善で客 観 化され

，

ADL や職 業復帰に対し て も観 察さ れ た。 4） 上 記の結 果か ら

，

末 梢性前 庭 疾 患は理 学 療 法の積極的な適 応の

一

分 野と考え ら れ

，

理学 療 法 士の関 与が治 療 成 果と して も現 わ れた。 キ

ー

ワ

ー

ド　末梢性前庭 機能不全

，

め まい

・

平 衡障害

，

理学療 法

1

　 緒 言 　末 梢 性 前 庭 疾 患は， 前 庭機能の不均衡に よっ て惹起さ れるめ まいや眼 振

・

吐 気

・

嘔吐 な どの 諸症状と と も に

，

平 衡 障 害を合 併 する場合が し ば しばで あ る。 「め まい

・

平 衡 障 害 」の_{原 因 疾 患}であるメニ エ

ー

ル_{病 や 良 性 発 作 性}

頭 位めま い症 （Benign　paroxysmal 　positional　

Verti−

go ：BPPV ）は生 命 予 後が良 好な

一

方で

，

慢 性 的なめ ま い

・

平衡 障害の継続に よっ て最 終 全 般 改 善度が

一

定 以 上 に到 達 しない症 例 も少なくない1）。 　従来， めまい の治療は安静と薬 物 療 法が 主体であっ た が

，

1945年にCawthorne2 ）が運 動 訓 練の必 要 性 を述べ て以来， 前庭め まい に対する運 動 療 法の可能性が注 目さ れて いる。 現 在まで に耳 鼻 科 領 域で提 唱されて いる訓練 法は

，

め まい_誘発 頭位での繰 り返 し運 動による順 応 を

＊ PhysicalTherapyinPeripheralVestibularDisease

1）

北 里 研 究 所メ デ ィカル セ ンタ

ー

病 院

　Yasushi　Uchiyama

，

　RPT ：Department 　of 　Rehabilita

・

　tion

，

　Kitasato工nstituto 　Medical　Center　Hosp重tal

2）_{北 里 大 学 医 学 部}

・

_{耳 鼻 咽 喉科}

　Koji　Tokumasu

，

　MD ：Department　of　Otorhinolaryngo

・

　logy

，

　Kitasato　University　SchQol　of　Medicine

　 （受 付日　1992年6月30 目 〆受 理日 1992年10月16 日） 狙い と し た方 法と

，

慢 性 期にお け る歩 行

・

バ _{ラン ス保 持} を中心 と し た自主訓 練に大 別される

。

これ らは いずれも 症 状 が 落 ち着いた後に専 ら患 者 自 らが 行 う方 法で

，

その 適 応 と効 果は限 定されて いた。 そ こで筆 者ら s

’

4｝_は

_，



_リ ハ ビ リ テ

ー

シ ョ ン （リハ ） 医 学 的な立 場 か らめまいに対 する運 動 療 法につ いて検討 し， その 目的や治療法 ととも に期待 さ れ る効果 にっ い て の概 要を報 告し た。 　本研 究で は， さ らに末梢性前庭め まいに対する 理学療 法の意 義と基本的な治 療 概 念を明 確にす ること を 目 的 と し た。 とく に急性発 症 した患者の変 化に対応 し た連動療 法の _吟味を考慮し， 従来の治療効果と比較 するこ と から その_{有 用}性 を

一

層 明らかにす る こと を試み た。 且　めまい に対する理学 療 法の理論と実 際 　

1

）前庭障 害の_病態と運 動 療法との関わり 　急性 発症 し た前庭機能不 全 患者は

_，

回転 性の _激しい め まい と と もに眼 振

・

体 平 衡障害

・

自律神経 症状を伴うこ と が多い

。

さ らに疾 患によ っ て は

，

耳 鳴り や難 聴な どの 蝸 牛 症 状 を 皐 する例 もある。 治 療は

，

安 静に よ る め まい の軽 減と

，

メニ エ

ー

ル病で は経口浸 透 圧 利 尿剤 （イ ソ ソ ル ビド）の投 与な ど

，

病 態に応 じて抗め まい作 用のある

2 理学療 法学 　第 20巻第 1号 表

1

　

前

庭

め まい に_対する評価項目と検査方法の _概要 項 　 目 検 査 方 法 内 容 及び留 意 点 臨床症状 め まい重 症度 安 静 度 神 経 学 的検 査 眼 運 動 　 　眼　振 体 平 衡 ADL 職 業 特 性

QOL

動 揺 視 視運 動 定 性的

議

診 診 定 A 問 問 重 症 度 尺度 （詳細は表 2 ） ADL の範 囲と制 限

一

_{般 的な神 経 学 的 検 査} （特に体性感覚

・

軽度な筋力 低 下や麻痺に注 意 ） 注視眼 振， 頭 位

・

頭 位 変 換 眼 振

，

温度眼 振 （出 現 頻 度

・

持 続 時 間 ）

Jumbling

現 象の程 度

QKP

の_{解 発 程 度} 開脚立位

・

ロ ンベ ル グ

・

マ ン

・

_{片脚 （開}眼

・

閉眼） 足 踏み検 査 重 心 動 揺 （軅 幹 坐 位

・

開脚

・

閉 脚 ） 実 践 性

，

活 動 性の質 的レベ _ル め まい_{誘 発 肢 位}

，

_注意事 項の _{確 認} 生 活ス タ イル

・

_満足度 （心 理 的影響の_{考 慮}を含む） 注 ）理学 療 法十 自らが行える検 査を中心に列 挙し

，

　 　してある。 画 像

・

眼 振 図

・

耳 所 見な どは割 愛 表

2 　

めまい重 症 度 （徳 増6）

，

1988年 ）

VVVVVV

8

’

_{自発 性}の激しい めまい

，

動くこ と がで き ない 6

．

_誘発性の比較 的強い めまい 4：日常 生 活 （立 位

・

歩 行

・

首の運 動 ）で のめ まい

2

仕 事 や 作 業 時でのめまい 1：な ん と なくめ まい_感が あ る

0

　 め ま い な し N2

’

吐 き気 が 強 く

，

嘔 吐 する

Nl

吐き気は あ る が

，

嘔 吐な し 　　 　頭重 感

・

項部痛

・

肩凝り が強い NO ：上 記の症 状が ない V ：

Vertigo

　 N ：

Nausea

を示す 誘 発 性の 強いめ まい で吐 き気 を伴う場合は

，

V6

＋

Nl

＝

・

₇ と計 算 する

。

得点が高い ほど重度である こ と を示 す順 序 尺度。 循環改 善 剤や抗 嘔 吐 斉llなど も処 方される5）。 その 間

，

画 像 診 断 な ど から中枢 病 変 を否定 した患 者は症状の_軽減に 対 応して 日常 生 活 動 作　（Activity　of　Daily　Living ：

ADL ） を 徐々 に拡 大 して い _く。 従っ て こ の時 期 から既 に運 動 療 法の適 応が考え られ

，

系 統 的な治 療が展 開され なけれ ば な ら ない。 　

2

）め まいの_{評 価} 　全 般 的な臨 床症状

・

眼 運 動

・

体平 衡能に大 別し た項目 を評 価 する必 要がある

。

生 理 学 的に表 現 す れ ば

，

前庭障 害に伴 う動 眼 系と脊 髄 系の機 能 不 全 を検索すること に な る

。

代 表 的な評 価 項 目と その概要を 表 1に示 し た。

　

表 2に は筆 者の うちの_徳増6）_が

₁₉₈₈

年に提唱し た重 症度尺度を示した_{。 本 法}はめ ま い と『 律 神 経 症 状の_程 度 を得 点で表 現 するもので

，

とくに_誘発性め まい の_誘発 頭 位

・

頻 度

・

注視に よ る軽 減度な ど をADL との_{関 連}か ら判定 する ところに_特徴が あ る。 前庭機能不 全で 出現 す る 眼振は

，

非注視下 （

Frenzel

鏡で_検査）で の頭 位およ び頭 位変 換眼振で観 察さ れ や す く

，

BPPV で み ら れる 疲 労現象の程度も運動療法を行う際の _目安と なり得る。 ま た前 庭 動眼 反射利 得の 破 綻によ

っ

て観 察さ れる動 揺 視 （

Jumbling

現象）と

ADL

動作との関 連 も運 動 療 法 選 択 の上で重 要な項 目で あ る。 　

一

方体平 衡能は

，

め まい に起 因した ふ らっ きの要 素と ともに

t

要な感 覚 人 力で ある前 庭 機 能の不 全 状 態を定 量 化す る指標と して意義深い_{。 臨床 的}に は粗 大 筋 力や体 性 感 覚を検 査し た後に， 開脚

・

ロ ン ベ ル グ

・

マ ン肢位によ る定性 的な直 立 検 査を行う

。

さ らに定量 的 な検査法と し て直立 立 位での重 心 動 揺 （足 圧中心点の_{移動軌跡）}が施 行されて いる

。

筆 者らは前 庭

一

頸

・

賜 幹の立 ち 直りの影 響を明 確にする目 的か ら

，

驅 幹 坐 位7） _{（足 指 を 浮 かせ た} 椅 坐 位 ）で の身 体 動 揺を 15・cm 開 脚 立 位とロ ン ベ ル _グ 位で の計測と比較

・

検 討して い る。

末 梢性前庭機 能不 全患者に対 す る理 学 療 法

3

　

3

）運動療法の_実際

　

半 視管

・

耳 石 器へ の刺 激と ともに頭 位

・

視 覚人 力の_再 統 合を図 り

，

め まい の軽 減 と日常 生 活お よ び就労時の_平 衡 障 害を改 善せ し める事を目的とする。 と く にめ まい の 病態に対応さ せて

，

急 性 期は前 庭 刺 激 としての _治療的負 荷による順 応を促 し

，

同時に亜 急性期か ら顕在化 する体 平衡 能の機 能 改 善 を考 慮 する異なる観点を統 合する こと が 重 要である。

　

筆 者ら は

，

現在まで の訓練 法を参 考に しっ つ 上記目的 を含ん だ運 動 療 法の骨 子 を1990年に提 唱し た （表

3 ・

4 ）。 本法は 三段 階か ら なる治 療プ ロ グラムで

，

め まい を前庭神経機 能 不 全によ る感 覚 異 常 と提え

，

広義の感 覚 再教育の_概念に則っ て いる_。 従っ てその基本概 念は

，

体 性 感 覚 （と くに_手）に対する感 覚 再 教 育 を 目的 と した治 療 法に共 通 するとこ ろも少な く ない8）。 　各 段 階の 目的 と概 妛は表

3

に示す と おりで ある

。

第1 期で は

，

前 庭 機 能不全に対する運 動 療 法の必要性と と も に

，

治 療の過程で積極 的にめ まい を誘 発 させ るこ とが早 期 回 復の

一

過程で あ る事を

，

あ らかじめ説明すること が 重要で あ る。 運 勤療法は

，

輻 幹部 を 固 定 した静的状態の ドで視 刺 激 を段 階 的に行う。 注視刺 鐓へ の適応性は高い 場合が多 く

，

徐々 に頸 運動を含め た前 庭 動 眼 系を再 教育 す る。 急 性 期の刺 激 量は厳密に管理 さ れ なけれ ば ならず

，

吐気の程 度に よっ て薬 物療法との相厘調 整が不 可欠であ 表 3 　運 動療法プロ _グラムの骨 子 ステ

ー

ジ _{段 階 目　 的 某 本 妛素} 1 静 的刺 激 期 視 刺 激 前庭 刺激 前庭 動 眼系の再教育 オ リエ ンテ

ー

シ ョ ン 躯幹部の固定

・

安 定 類部運動と の相互作用 H 動 的鱒

麟 糠

階 灘

　 　 　 閉眼で の姿 勢 保 持 身 体 支 持 某 底 面 内で の動 的 運 動 視

一

頸

一

軅 幹 運 動の相 互 作 用 姿 勢 変 換 皿　　 応用 順応期

ADL

ヒで の改善 生 活環境

・

職 業へ の適 応 身 体支持基 底 面 外で の応用 動 作 特 定 条 件 卜

’

での反 復 刺 激 自己管理_能力の_向

L

表4 　各ステ

ー

ジ にお け る代表的訓 練 方 法 ステ

ー

ジ _{方 法 留　意　点}

1

D

臥位

・

坐 位に て

，

頭 部 を 動かさずに眼前の_指 　 標を交

hl

（左右）に注 視

2

） 坐 位にて

，

眼前の指 標に対して頸 部を左 右に 　 回 旋 しな が ら注視

・

ス ピ

ー

ド

・

回数に ト分な注 意 を 要 する

・

_終」

！

_{後 しばらくしてか ら気分不 快を訴え る場 合} 　もある H 3）輻幹坐 位で の

，

頸

一

体 幹の側 屈及 び振り 子様 　 運動 （開

・

閉 眼 ） 4） 仰 臥 位

，

寝 返 り な どの_{姿 勢 変 換} 　 嫗 幹を中心と し た ね じ りのあ る 運動 5） 膝立 ちバ _{ラン ス}

・

膝歩き 6） 立ち上が り

・

足踏み

・

片足 立 ち 7）PNF の応 用 ・ _{姿勢 変 換 時の視 覚 情 報 （閉 眼}

・

_固視

・

_注視

・

_非 注 視 ）を段 階 的に変 化さ せ る

・

_ステ

ー

ジ 1と異な り， こ こで は めまい誘 発 動 作 を繰 り返 すことで減 衰

・

順応を計るこ とも重 要

・

_{併行して頸}

・

_{ヒ肢の ス トレ} ッ チ ング体操を行う こ ともよ い 皿 8）継ぎ足歩行

・

階段昇 降 9） 坐 位

・

膝立 ち

・

立位での キャッ チ ボ

ー

ル 10） 不 安 定 板でのバ _ラン ス_保持 lD _種々の応用 動 作

・

_{職 業特性に応じ た肢位の反復や耐 久 性の要 素が} 重 要 視される

・

_{自己管理能 力}の向 上のた め

，

患 者 自身が プロ グ 　ラム の回数な どを設 定す ること も よい

4 理学療 法学　第

20

巻第

1

号 表

5

　 対 象 _皿 　 臨 床 成 績 患 者数 　 末 梢 前 庭 障 害 患 者 疾 患 内 訳 　

Meniere

病 　 良性発 作性頭位め まい症 　遅発性内リン パ水 腫 　その ほか （疑いを含む） 性 別 　 男 ：女 年 齢 　 平均年齢 （

27〜67

歳）

20

名 　 　　入院群　外来群 4　 　 　 2　 　 　 　2 13　 　 　 6　 　 　 7 1　 　 　 上　 　 　

0

2　 　 　

0

　 　 　 　

2

9

　

11

　

4

　

5

　

5

：

6

49．5

　　

53．

1　　　46

．

5 b 入 院

・

外 来の別は

，

主 と して理学療法を行っ た時期で 半II定 し た。 る。 続い て第

H

期で は， 頭部や賜幹の運動を 含め た動 的 順応へ _と発 展 す_る 。 同時に姿勢保 持の基本 要素で ある視 覚

一

頸

一

軅 幹の相互機 能の_向上を図る。 こ こ で は回旋運 動を_{積 極}的に取 り入れ閉 眼で の身 体 保 持も促 すが

，

身 体 支持 基 底 面 内での統 合に主 眼 を お くことが肝 要で ある

。

　さ ら に第皿_期で は， 支持基底面 外の不安定な状態で の バ _{ラ ンス能 力の向上と}

，ADL

_{お よ び職業上の特 殊姿勢} をも配 慮し た め まい

・

平 衡 障 害に対 偲 する。 最 終 的に は 痕獣 に対 する自己管理能 力の確 立が重 要で

，

疲 労

・

全身 状 態

・

ス トレ ス と めまい の出現 程 度との理 解 も促 され な ければならない_。 　 当然の_事な が ら基 礎 疾 患の予 後 や 症 例ご との障 害 特 姓 は多彩で あ る ため， 詳細は個別に独 自のプロ グラムが作 成さ れ る。 尚

，

各ステ

ー

ジの代表 的な 運動療法内容は表

4

に掲 げた とお りで ある。 　 1） 対 象と方 法 　 中枢 病 変を否 定し た急 性 発 症の末 梢 性 前 庭 機 能 不 全 患 者 20名を対象と し た。 疾 患 内 訳は メニ エ

ー

ル病 4例

・

BPPV 　

I3

_例

・

_{遅 発 性 内リ}ン パ水 腫 1例

・

その ほか （疑 い例を含む）

2

例で

，

男 女比

・

平均 年齢は表

5

に示 すと おりで あっ た。 　H

・2

）で示 した評 価 法によっ て症 例ごとの障 害 特 性 を把 握し

，

運 勁 療 法 を

一

定 期 間 施 行 した際の経 時 変 化を 検 討 し た

。

と くに本 稿で は

，

めまい重 症 度 と重 心 動 揺 か ら その効 果 を 判 定 した

。

重 心 動 揺の測 定は

，

嫗幹坐 位 （足指を浮か せ た椅坐位 ：椅子の高さ を

60

　cm _に統

一

し

，

患者に は無理 に下 肢を持ち ｝：げな い目然な状態で姿 勢を 保 持す る よ うに 指 示 し た）お よ び

15cm

開脚立 位で 行っ た

。

計測中の安 定し た

30

秒 間をサ ンプ リング周期 50 ミ リ秒で解 析 し

，

二次 元に得 られ た移 動 軌 跡 か ら動 揺 面積を算 出し た

。

　

2

） 結　果 　発 症時

・

理学療 法 開始 時お よ び終 了 時 （

一

定 頻 度以 上 で_行わ れ る運動療 法の_終了を意 味 し

，

フォ U

一

ア ッ プを 含め た理 学 療 法の終 わ りで はない）で のめまい重 症 度 を 図 1に示した

。

理学 療 法 開 始 時の重 症 度は

，

入 院 群で7

〜3

点 （平均

5．

4

点；順序尺度のため参考値

一

以下同）

・

外 来群で は7

〜

1点 （

・

平均 4

．

2 点）で あっ た

。

従っ て

，

20

例 中

11

例は め まい

・

平衡障害の た め車椅子ない し介 助 歩 行の _{状 態}から理 学 療 法 を 開 始 し た。 その 後の運 動 療 法で めまい は急 速に軽 減

・

消 失し た が

，

回 復 過 程は初 期 の重 症 度 とは

一

義 的 な相 関 を 示 さず， 急 激 な 回 復 を遂 げ 爛 酬 三 悩 £ 　 　　　 　入院群 （

9

） 　1〔点｝ 10 ●●●●●● 　 　 ●● 8 　 　 　0　 　 　 ●●●● 6 　 　 　 ●● 4　　　　　　　●● 　 　 　 ● 20 oOO 瓢 ・ °・ 外 来 群 （11_） ・ Q

器

8

・ cmo 飆

＿

L

＿＿

＿＿＿

L

＿＿＿

＿＿

亠

＿

　

＿

＿

L

＿

＿

＿＿＿

一 発 症 時　 　開 始 時　 　終 了時　 発症 時　　開 始 時　　終

r

時

　　　　

（理学 療法）



_（理学療 法） 　　 　 図 1　 めまい重 症 度の_{経 時変化}

末梢 性 前 庭 機 能 不 金 患 者に対 する理 学 療 法 5 27y

．

o

．

　femaleBPPV む

嘱

窪 省 臼   き O 　 　 　V 十N ＝ 6十 〇＝ 6 Pre　treatment 0

．

1

垂

1

率

　 10ing 　 OlO 　 　 　 V 十N ＝

0

十_〇

＝

O Post　treatment Sittimg　（E

．

0

．

） Sitting　（E

．

C．

） 0

．

1 　 　 　 1 Frequency　（Hz）

並

塾

　　　 　図

2

　運 動 療 法前後のめまい重 症度と重心動揺変 化 運 動療法後に は

，

驅幹坐 位

・

立 位の動 揺面積の減少

，

0

．

5Hz の_周波数成分に おける振 幅低 ド

，

が観 察 さ れた

。

　 　　　 　　 立位時の 0

．

3

一

ロ ン ベ ル グ値の減 少 （坐位） 10 入院 群 （9） 　 ユ 　 　 　 　 　 　 ら 　 　

．

　 吐 亟 隅 塑 亟 ぢ 　 　 　 2　 　 　 　4 立 位 （動 揺 面積 ） 6 8m ＠ 外 来群 （11） 1 　 　 　 　

　

5

．

　 　 　 　 α 躯 旧 齦 亟 蓴 　 　 　 2　　　　 　　　4　　　　 　　　6　　　　　 　　8

　　　　　　　

立 位（動揺面積）

　　　　　　　　

（cm2 ＞ 　　 　　　 　 図

3

　坐位に おける立位 時の重心動 揺 変 化 入院

・

外来群の坐位

・

立位値と もに_有意な改善が示さ れ た （p＜ 0

．

Ol）

。

た 症 例と比 較 的緩や か な改善を認め た例 が 混 在 した。 　 入 院 群の時 聞 的 推 移を検 討 する と

，

発 症

・

入 院か ら 理 学 療 法 開 始まで は6

．

1日　 （

2 〜10

口_） と_{短 く}

_，

_{開 始 か} ら退院まで の運動療 法期間は平均

9，

6

日 で あっ た。 従っ て， め まい発作か ら め まいが消失

・

自立 生 活が可 能と なっ て退院す る まで に要し た 日数は

，

平 均 15

．

7日　（10

〜 21

日）であっ た。 　図 2に は重心動 揺の 代表 的 変化を 示 し た。 本 症例の理 学療法開始時に は， 誘 発 性の強い めまい （めまい重 症 度 6点 ） と

ADL

に支 障を き たす 顕 著な休 平衡 障 害を呈 し て いた。 週3

〜

4LIの 外来理学療 法と計画 的な自宅 訓 練 を行い

，

め まい の軽減 と重 心 動 揺に お け る正常 範 囲まで の改 善が観 察さ れ た。 同 時に主 婦 業か ら段 階的な職 場 復 帰を経て完全復 帰を遂げ た。 さ らに前 回ま で は

1

年問に 数度のめ まい発 作を繰 り返して いたが

，

理 学療法 受 診後 1年以

E

を経過 し た現 在まで発 作は観 察さ れて いない_。

6

理学療 法学 　第

20

巻第 1 号 尚

，

重 心 動 揺で定 量 的な改 善 とし て捉え られた点は

，

動 揺面 積お よび軌 跡 長

・0．

3 − O．

5

　Hz の_{振 幅値}

・

ロ ン ベ ル グ値の_減少で あっ た_。 　治療前後の_動揺面積の_変化を図3に

一

_覧し た

。

入院群 で は躯 幹 坐 位 動 揺 面 積 は

O．

29　_{cm2 か ら}

0．

22　cm2

，

、？：位 動 揺 面 積が 3

．

44　_{cm2 から}L83　cm2 と変 化 し

，

外 来 群 も

OA3

　_{crn2 か ら}0

．

14　_{cm2 （坐 位 ）}

，

4

．

40　_{cm2 か ら}1

．

26　_cm2 （立位）と そ れ ぞ れ有意 な改善が 認 め ら れ た。 （pく

0．

Ol

）。 症例ご とに観察する と

，

図 中の傾き が大きい群 （坐位

・

立 位値と もに改 善を認め た例 ：_{混 合}型）と小さ い群 （主と して立位値の みが改善 ： ド肢型）に大 別され

，

異な る障 害 特 性と回 復 過 程が示 された

。

とくに入 院 群で は全例とも短期 間に正常 範囲まで の改善が観察された_。

IV

　 考 察 　 リハ 医学_{におい て}

，

_{め まい}

・

平衡 障害_は他_の合_{併 症 状} や 阻害 因 子と して位 置づけ られる事が多 く

，

積 極 的な運 勳療法は症例報告に_散見され る程 度で あっ た_。

一

方_， 耳 鼻科領域で は前庭 機能不 全に対する運 動 訓 練の 検 討が

，

Cawthorne2 ）_の 報 告を皮切りに，　 McCabe9 ）

・

_Dixゆ

・

Hallpikell

）

・Cooksey

］2）_ら によ っ て提唱

・

実践さ れて い る。 近 年で は

Herdman13

）_が

_BPPV

患 者に刻 す る理 学 療 法の経 過を報 告 し

，

Morris上_{4 ）} は_多発 性 硬化症を基 礎 疾 患 と しためまい に対 する順応 訓練の重要性 を作業療 法の立場か ら示唆し た。 Lessing

−

Turner 且5）_は

_，

自主訓 練と 理学療 法施行群の _回復過程か ら

，

理学療 法十によ る 効果を前庭 勤眼系の_指標か ら定量的に_報告し た。 我が国 で は高 橋16）が

，

前庭

・

迷 路 系 障 害に対 する積 極 的な運 動 療 法の必 要 悌 を 文 献 的 考 察 か ら総 説 的に示 して い る。 平 木ら17）は

，

交 通 外 傷に伴う前庭障害 と項 部痛を有する症 例に対して頸部へ の徒 手療法を行い

，

筋ト

ー

ヌ ス と めま いの軽減と の関 連か ら その効果を示し た。 上 記に示す よ う な前 庭 性め まい に対す る 運動 療 法が 重要 視さ れ る背 景 に は

， BPPV

にお け る変性し た耳 石の物理的な除 去や

，

疲 労 現 象を利 用し た繰 り返しによる順 応 促 進

，

中 枢 神 経 を含め た代 償 能の獲 得が挙げ られ る

。

め まい疾 患は発 生 機 序が不 明な点 も多 く必 ずしも病理

・

生 理 学 的知 見との

一

_{義的な論証は容易では ないが}

_，

_{多くの臨床 報 告か らそ} の効_果は支 持さ れ る。 現 在で は Noorel8 ） の vestibular

habituation

　trainingを始め と した

，

左右 前庭 系

・

_深部 感覚系の相互作 用や中枢神経 系の学 習 効 果が広 く受 け入 れ ら れて い る。 　さ らに吟味すべ _{き は}

，

_{末梢 性 前 庭 疾 患におい ては臼然} 回復 を 考 慮 して も尚理学療 法の_{効 果}が 認め ら れ る か を検 討する点にある。 筆者の うちの徳増 6）_は

_，

耳 鼻科 医の立 場か ら自主訓練のみ な らず 早期か らの_{運 動 療 法 （}とくに リハ _{室で の治}療_{）の重 要 性を示 唆して い る}

。

_{事 実}

，

_{対 照} 群 との比 較 か ら眼 振の消 失 率 と動 揺 視の消 失 期 間が短 縮 する成 果 を 報 告し た

。

ee

野19）_は

_，

_{年 齢}

・

_性別

・

_{重 症 度を} 合 致さ せ た対照 群 を用いて リハ と薬物療法と_の相互_関係 を検討した。 その結果

，

BPPV におい ては回転性め まい と誘発性眼振で リハ 効_果が薬物効_果に比し_て有意_に高い 改 善を示し た。 ま た BPPV 以 外の疾 患 郡で は

，

発 症 後 4週 以 内で特に運 動 療 法 効 果のある こ と が観 察さ れた

、

さらに治 療プ W グラムを 吟味し た本結果では治療期間の 短縮を 認め _（特に運勁療法 開始後 2週以内の_{改 善 例}が多 く）

，

理学 療法士が積極 的に関与する_事で治 療 期 間の短 縮と効 果の向

E

に寄 与 するもの と推 察された。 こ の こと は臼然 回 復の経 過を促 進 すると ともに

，

代 償 作用 がよ り 好 ま しい方 向へ _{導 くた め に末 梢 機 能}へ の_順応刺 激と して 積 極的な運動刺激が中枢代 償の_促進を示してい る とも考 え られ よ う。 従っ て末梢感覚 受容器の方向 （三半 規 管 ） や刺 激 強 度

・

頻 度は

，

生 理 学 的 基 盤とあいまっ て厳 格に 管理 さ れ な け れ ば な らず

，

同 時に運 動 療 法 後に

一

時 的な めまい増 悪 感 を 訴 える患 者 も特に急 性期で は多い ことか ら， 薬物療法との相互調 節が不可欠であ る。 　次に

，

疾病特 性から み た 理学 療法の意義で は め まいが 他の_疾患群に比して反 復 性の_{経 過 を}とりや すい点が挙 げ ら れ る。 こ の こと は急 性 期 （ま たは反 復 時の増 悪 期 ）に おける早 期のめまい

・

平 衡 障 害の回 復 と と もに

，

再 発の 予 防に運 勤 療 法がいか なる影 響 を 与え て い るか を捉え る こ とが 重 要で ある

。

林20）_は メ ニ エ

ー

ル病の前 兆に対する 薬物療法を行い_， 発作発現頻度の 減少を報 告してい る。 徳増21）_は 発作初期の適切且っ 十分な治療は発作軽減と_休 Ellas間を延 長す る と述べて おり

，

運 動 療 法がこれ らの メ カニ ズムに も陽 性 的に働 くnJ_{能 姓}は伺わ れるが

，

図 2に 提 示し た ような症 例の蓄 積と ともに正 確な判 定 基 準の確 立を含め た今 後の検 討 課 題で あろ う。 これらの諸点を理 学 療 法全般か ら眺め た際に は

，

後 療 法から治 療へ の発 展 と さ らに は保 健

・

予 防 医 学へ の寄 与 を 果たすことへ の モ デル と も_成り得る 可能 性を_示 して い る

。

　 平 衡 障 害にっ いて は

，

小 脳 件お よ び感 覚 性の運 動 失 調 症に 対す る運 動 療 法の 知見が 応用 口_∫能で あ る

。

Haines22

）_は 臥 床に よっ て容 易に平 衡 機 能は低 ドし

，

且 っ 筋 力 増 強を含め た固 有 受 容 器の促 通は無 効なこと か ら 直 立 位における前 庭 機 能の重 要 性を示 唆して い る。 平 衡

末 梢 性 前 庭 機 能 不企患 者に対 する理学療 法 7 障 害を主訴とする脊髄小脳変 性症で は

，

障害タ イ プに よっ て は運動療 法 効果が認め ら れ る こと2s）か ら

，

　ADL レベ _{ル で の対 応は慢 性 期まで有 効で あ る と考えられる}

。

と くに藤

Stlg

）は 60歳 以

E

の前 庭 機 能 不 全 患 者に お いて もリハ _{効 果は低 く}な_{い結 果 を報 告 し}

，

_{山 本}24）_{は高齢者の} 平衡機 能が運 動の _中止に よ っ て容 易に低 ドす る事 実か ら

，

リハ を 如何_に継 続す_{る か が}重要_な観点_{である と}述べて い る。 筆 者らの方法は

，

高齢 者や骨

・

関 節 疾 患を あ る程 度 合 併し た症 例に も応 用 可能で ある点 も

，

耳 鼻 科領域で提 唱 さ れた諸 法に比 して特 筆される

。

さ ら に職 業特性や ADL _様式に応 じた_{場 面設 定}と繰り返 しの_前庭刺激は， 月：_{鼻科 医と}の協 力の ドで さ らに発展すべ き余地を含んで いる。 　

1

司時に前 庭 性 平 衡 障 害で得ら れ た知 見は

，

姿勢調 節に か かわ るメカニ ズム _{を検 討 するうえ}で も有 用 な情報を 提 供し得る_。 Nashner25）は_{視 覚}

・

_体性感覚

・

前庭 感覚に 対する外舌

L

応 答の _様式か ら

，

各症例の _{平衡 障害特性}が

一

層 明確に_{判 定}し得る と述べて い る。 筆者 らの結 果で も

，

前 庭 疾 患の障 害 特 性とそ の経 時 変 化は混 合

・

ド肢 型に人 別 さ れ

，

坐 位での平 衡 機 能 を 測 定 する意 義は大 き く障 害 特 性に応 じた治 療プロ _グラムの 重 要

．

吐 を も示唆して いる。 ま た感 覚 性 平 衡 障 害で は下肢 型が殆 どで ある点や

，

小脳 性運動 失調 症で観 察さ れ る嫗幹｝_“

_．

26）_を 相互に検討す るこ とで

，

平 衡障害にか か わ る他 疾患へ の応 用も可能であ る。

．

ヒ記の機能不 全が混 在し た脳 卒中のめ まいや

，

頭部外 傷 における姿 勢 調 節 不全

，

脳 駐 麻 痺 児や学 習 障 害 児の前 庭 機 能 不 全の定 量 的 評 価との関 連 性に も興 味がもたれる点 で あ る。

　

前 庭機能の_{獲 得}と 運動との _{関 係}は発 達27＞を含め た 生休 全体の解 析ともいえ

，

科 学 的な運

i

助療 法の確 立には体 育 　

’

1

’

1

学な ど を含めた学 際 的ア プロ

ー

チが不［_」欠とい え る。 　謝 辞　稿 を終え る に当た り， 症例の主治 医と し て ご助 言

・

ご協力を 賜 り ま し た 北 里 研 究 所メデ ィカル セ ンタ

ー

病 院 耳 鼻 咽 喉科の_{， 原}田宏

．

．

・

医長 （元）

・

稲木勝 英医員 （兀 ）

・

金子　功 医 長に厚 く御 礼申 し あ げ ま す

，

， 文 献

D

小 松 崎 篤

・

編 ：め まい

一

その基 礎と臨 床

．

医 楽ジャ

ー

ナ ル 　 社

，

東京

，

1986

．

2）Cawthorne　T ：Vestibular　injuries

，

　 Proc　Roy　SOc　Med

　 39　：270

−

273

，

　1945

，

3）内 山　靖

，

田中干絵

・

他：耳 性め まい患 者に対す る運 動 療 　 法

．

運 動 療 法 研究 会 論 文 集　15：24

−

25

，

1990

．

・

_{1） 内「}［1　靖

，

賓恵増 厚二 ：前 庭 迷路疾 患に伴う め まい

・

_{半 衡 障} 　 　 害の運動 療 法

一

リ

ハ

ビリ テ

ー

ショ ン医 学 的な視 点か ら

．

　 　Equilibrium 　Res　50_（2_）：199　205

，

199L 5） 亀井 民 雄

，

松1畸充男：_半衡障害に対す る対症療 法

．

薬 局 　 　43〔1）：13

−

16

，

1992

，

6）徳増 厚二 ：めまい

・

平衡 障 害の リハ ビリテ

ー

シ ョ ン

．

耳喉 　 　 頭 頸 　　61〔

’

i〕：257

−

264

，

　L989

．

7）内山　靖

，

松 田 尚之

・

他：運 動 失調にお ける座 位 重 心 動揺

．

　 　 運 動t

．

iti

里　　3〔1）：49

−

52

，

　1988

．

8）内 山　垳

，

松 瀬 多 計 久

・

他：上肢 末 梢 神 経 損 傷 者にお ける 　 　于の感 覚 冉 数 育につ いて

一

生 理 学 的 知 見よ り治療の実際ま 　 　で

．

理 学 療 法学　14  ：365

．

372

，

1987

．

9）Mc¢ abe 　B　S ：LabyrirLt｝lille　exercises 　in　the　treatrnent 　 　of　discasc　characterized 　by　vertigo

−

Their　physiologic

　 　basis　and 　methodology

．

　Laringoscope　80 ：1429

−

1433

，

　 　1970

_．

10）Dix　M　R ：The　rat 童ona ］e　and 　technique　of　head　exer

−

　 　cises 孟ntreatment　of　vertigo

．

Acta　OLorhinolaryngol

　 　Belg　33：370

−

384

，

　1979

．

正1）Semont 　A

，

　Freyss　G

，

　et　at

、

：Curing　thc　BPPV　 with 　 a

　 　liberatory　maneuver

、

　Adv　Otorhinolaryngol

・

12：290

−

　 　293

，

　1988

．

12）Cooksey：Rehabi］itationinvcstibular 　injuries

．

Proc

　 　Roy　

SQc

　Med 　39：274

−

278

，

1945

．

13）Herdman 　SJ：Treatment　of　benign　_{paroxysmal 　posi}

一

　 　しional　vertigo

．

　Phys　Ther 　70｛6〕：381

−

388

，

　正ggO

．

14）Morris　P　A ：Ahabituation 　apprQach 　to　treating　 vel

’

ti

−

　 　go　i［10ccupational 　thurapy

、

American 　J　of 　Occupa

−

　 　tiunal　Ther　45〔6）

，

556　558

．

1991

，

15）　Lessing

・

Turner　M

，

　Ireland　D

，

　et　al

，

：Evalu呂tion 〔｝f　 re

−

　 　habilitation　treatment 　for　patients　with 　vestibular 　dis

−

　 　order

．

　 World 　confederation 　for　physical　therapy ：11th

　 　international　congress 　〔proceedings 　Ii）　ユ053

−

］055

，

　 　1991

．

16） 高 橋 憲

一

一

：前 庭

・

迷 路 系 障 審の 運動 療 法

，

理学 療 法　7

　 　（3 〕：199

−

205

，

1990

．

L7）

’

ド木 治 朗

，

安 井 半 吉 ：項 部痛に伴う眩鷽

・

耳 鳴に対する徒 　 　于 療 法の試み

．

琿学療 法学　17 （学会特別 号）：356

，

1990

，

18）Noore　M　E

，

　DeWeedt　W ：TreatrneriL　of　vertigo 　based

　 　on 　habituation 　2

−−

Teohniquc 　and 　results　of　habitua

．

　 　tion　training

．

　

J

　Laryngol　Oto且94：971

−

977

，

　L980

_．

19） 藤 野 明 人 ：片 側 末 梢 性 前 庭 障 害の平 衡 訓 練と評 仙

一

．

．

鎮 帚 剤 　 　との比較研究

，

Equilibrium　Res　5］〔1_〕：65　76

，

1992

．

20） 林 真 理 了

，

安 田 ゆ か り

・

他 ： メニ エ

ー

ル _病におけ るめまい 　 　の発 作の予防 的治 療

，

Equihblium　Res　48_〔4_｝：372

−

376

，

　 　1989

．

21） 徳 増 厚二 ： メニ ェ

ー

ル _病の _{治 療}

．

_耳展28：357

−．

366

，

　 　1985

．

22）　Haines R　F ：Effect　of　bcdrest　and exercisc on　body 　 　balance

，

　 J　Appl　Physiol　36：323

−

327

，

】974

．

23）Uchiyarna　Y

，

　Takeuchi 　T

，

　et　al

．

：Body　sway 　and 　_pos

・

　 　ture　regu ］ation　on 　spinocerebellar 　degeneration

，

工Vledi

−

　 　cat and BiolQgica］EngirlecrirlgarldComputing29

　 　 〔supp1 ）：1142

，

　1991

．

24） 山 本 昌 彦t 原出克 也

・

他 ：両 側 前 庭 迷路 障 害者の リハ ビリ

　 　テ

ー

ショ ン

．

Equi］ibrium　Res　5 （suppl ）：170175

，

1989

．

25）　Nashner 　LM

，

　McCollum 　G ：The 　organization 　of 　 　human 　postural　movements

−．

−

A　formal　basis　and　exper

−

　 　imental　synthesis

．

　Behaviral　and 　Brain　Sciences　8　：

　 　135

−

1了2

，

　1985

曁

26）内 山　靖

，

坪 田 由美

，

他 ：小 脳 性 運 動 失調 に お け る躯 幹 協 　 　調 能の症 候

・

障 霽 学 的 検 討

．

北里医学　21：212

−

218

，

　 　1991

．

27）「1井永男

．

平 沢 彌

・・

郎：小 児の足の機 能 的 左 右 差に関する 　 　発 育 発 迷 的

・

一

・

考 察

．

放 送 大 学 研 究 年 報　7 ：1

・

13

一

且δ4

，

　 　1989

．

8

mp\urrk#

ag2oigee1-e

<Abstract>

Physical Therapy inPeripheral Vestibular Disease

Yasushi

UCHIYAMA,

RPT

Dopartment

ofRehabilitation,

Kitasato

fnstitute

dedical

Center

Hbspital KojiTOKUMASU, MD

Depariment

of

Otorhinolarl,ngotegy,

Kitasato

Lbeiversitl,

Schoot

of

flfedicine

Peripheral vestibular diseases especially result in vertigo and frequently nausea and

vomitting

in

addition

to

disequilibrium.

The authors have already

focused

on

therapeutic

ex-ercise

for

yertigo and

disequiEibrium,

which

led

tothe production of a scale of vertigo, and

have

described

physicaltherapy managernent ofvestibular

diseases.

The

purpose of thisstudy was te analyze the relationship between therecovery course

from

vertigo and effect of physi-cal therapy investibular diseases.

Twenty patientsassociated with acute _peripheralvestibular diseases with a mean age of

49,5

(27-67)

years were studied. The vertigo of each patient was classified according to

Tokumasu's

scale and

body

sway was measured when sitting

(on

a chair without a

back

with

the feet

dangling

without touching the floor)inorder toassess truncalequilibrium, and

stand-ing

conditions

(uprignt

standing with

the

feet

kept

15cm

aparO.

Therapeutic

exercise was _performed

in

combination with visual, vestibular, and _{proprioceptive}stimuli

by

a _physical therapist.

Allpatientsshowed _good and early recovery from vertigQ after repeated applications of thetherapeutic exercise, and body sway decreased

(p<

O.Ol),

The

results of thisstudy indicatea recovery from vertigo, as exemplified by the

semicircu-lar

canals and ecular adapting, as a result of vestibular stinnulation, Thus, body equilibrium alse improves interm of proprioceptiveand dynamic balance exercise.