対策型乳がん検診における
「高濃度乳房」通知に関する意見
西神戸医療センター
奥野 敏隆
平成２８年１２月２７日
がん対策推進懇話会
• 対策型乳がん検診の意義
• がん検診事業評価に用いる指標
• 乳がん検診の現状と課題
– 「がん検診のあり方に関する検討会中間報告書」より
– マンモグラフィの診断精度
–
Dense breast（高濃度乳房）にまるわる諸問題
• 高濃度乳房（dense breast）通知における提言
– 「視触診」を廃止し，高濃度乳房に対する超音波検査を制
度化
– 「超音波検査による補助検診」
(supplemental screening
ultrasound)のシステム作り
対策型乳がん検診の意義
• 乳がん検診は，乳房に発生するがんを早期に発見し，将来
の乳がんによる死亡率を低減する目的で実施する
• 乳がん死亡率を減少させるためには，「有効な検診」を「正し
く行う」ことが必要
• 「有効な検診」とは，「死亡率減少効果を示した科学的根拠」
を有する検診であり，現在，世界中でこの根拠を示している
のはマンモグラフィによる検診のみである
• 「正しく行う」とは，がん検診の実施に関わる精度管理（検診
の事業評価）を徹底すること
がん検診事業評価に用いる指標
• がん検診の目的はがんによる死亡率の減少である
• がん検診の事業評価は，一義的には「アウトカム指標」として
の死亡率減少によって行われるべき
• しかし，人口の少ない市町村単位での評価は困難であり，ま
た長期間の観察を要するため，死亡率減少は短期間のがん
検診の事業評価には適さない
• 継続的に検診の質を確保する観点から，「技術・体制的指
標」および「プロセス指標」の評価を徹底し，結果としてがん
による死亡率減少を目指す
乳がん検診の技術・体制的指標
• 検診項目
– 問診，画像検査，（視診・触診）
• 撮影（機器，技師）
– 線量・画質の第三者評価
– 適切な研修
• 読影
– 読影講習会を受講し，AまたはBの評価を得る
– ダブルチェック
• 記録の保存
• 受診者への説明
• システムとしての精度管理
システムとしての精度管理
（
検診機関
）
• 精密検査結果および治療結果の報告を，精密検査実施機関
から受けているか
• 診断のための検討会や委員会（第三者の乳がん専門家を交
えた会）を設置しているか
• 都道府県がプロセス指標に基づく検討ができるようにデータ
を提出しているか
• 実施主体へのがん検診の集計・報告は，地域保健・健康増
進事業報告の内容で集計しているか
システムとしての精度管理
（市町村）
• 検診対象者を把握しているか
• 受診者の情報管理ができているか（個人別の受診台帳
など）
• 要精検率の把握
– 検診実施機関別に，過去の受診歴別に集計しているか
• 精検受診の有無の把握と受診勧奨
• 精密検査結果の把握
• 検診機関の委託
– 選定に際して仕様書を作成・提出させてそれを基に判断してい
るか
乳がん検診の事業評価のプロセス指標の
許容値と目標値
がん検診受診率 目標値 ５０％以上 精検受診率 許容値 ８０％以上 目標値 ９０％以上 未把握率 許容値 １０％以下 目標値 ５％以下 精検未受診率 許容値 １０％以下 目標値 ５％以下 精検未受診率把握率 許容値 ２０％以下 目標値 １０％以下 要精検率（参考値） １１％以下 がん発見率（参考値） ０．２３％以上 陽性反応的中度（参考値） ２．５％以上乳がん検診の現状と課題
ー「がん検診のあり方に関する検討会中間報告書（平成２７年９月）」よりー
• 乳がん検診の受診率は２０〜３０％程度に留まっている
• ９９．１％の市区町村でマンモグラフィが行われており，体制基盤は整備
されている
• マンモグラフィ単独による乳がん検診は乳がんの死亡率減少効果がある
という報告がある
＊• 視触診については手法の性格，医師の確保，エビデンスの観点から必
要性は薄れている
• ３１．９％の市区町村で，乳房超音波検査が実施されていた
• 高濃度乳腺が多い日本人女性において，特に乳腺濃度の高い４０代の
検診におけるがん発見率の低さや偽陽性率の高さが指摘されている
＊Hamashima C, et al: A meta-‐analysis of mammographic screening with and without clinical breast examina@on．
Extremely dense Almost entirely
fatty of fibroglandular Scattered areas density
Heterogeneously dense
Radiologists classify breast density using a 4-level density scale:
Breast Density
The American College of Radiology (ACR)
Category a Category b Category c Category d Which may
乳房の構成
脂肪性
乳房はほぼ完全に脂肪に置き換えられている
病変が撮影範囲に入っていれば，検出は容易である
乳腺散在
脂肪に置き換えられた乳房内に乳腺実質が散在している
病変の検出は比較的容易である
不均一高濃度
乳腺実質内に脂肪が混在し，不均一な濃度を呈する
病変が正常乳腺に隠されている危険性がある
高濃度
乳腺実質内に脂肪の混在はほとんどなく，
病変検出率は低い
マンモグラフィによる乳がん検診の手引き−精度管理マニュアル−Breast Density Es@ma@on with
Fully Automated Volumetric Method (Volpara®)
476 full-‐field digital mammography
Volumetric density grade
(Volpara density grade)
; grade 1 to 4
Visual BI-‐RADS density by
two radiologist
category; category a to d
A significant posi:ve correla:on was found between BI-‐RADS categories and volumetric density grading by fully automated soSware (ρ = 0.728, P <
0.001 for first radiologist and ρ = 0.725, P < 0.001 for second radiologist) The fully automated volumetric method may be used to quan@fy breast
乳腺濃度とマンモグラフィの診断精度
Breast density
感度
特異度
非高濃度
カテゴリー
a
88.2%
96.5%
カテゴリー
b
82.1%
93.0%
高濃度
カテゴリー
c
68.9%
90.8%
カテゴリー
d
62.2%
89.9%
乳腺濃度 高い 低い 高濃度乳房では「３０％の確率でがんが発見できない」ことを， 受診者，さらには市民に知っていただくことができていなかった乳腺散在の乳房
• 12mmの比較的小さな浸潤がん
• マンモグラフィでも，エコーでも明瞭に検出 できる
マンモグラフィの高濃度乳腺では，乳癌リスクが増加することは確実である
−乳癌診療ガイドライン２ 疫学・診断編 CQ29−
Mammographic density (MD) 乳癌の相対リスク（MD５％未満を基準）５〜２４％
1.79 (95% CI: 1.70-‐2.63)２５〜４９％
2.11 (95%CI: 1.70-‐2.63)５０〜７４％
2.92 (95%CI: 2.49-‐3.42)
７５％以上
4.64
(95%CI: 3.64-‐5.91)
McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal paderns as markers of breast cancer risk: a meta-‐analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006:15(6):1159-‐69
Mission Statement:
Are You Dense, Inc. is dedicated to inform the public about dense breast @ssue
and its significance for the early detec@on of breast cancer.
Are you dense? Fact #2
2/3 of pre-‐menopausal women and ¼ of post menopausal women have dense breast @ssue.
Are you dense? Fact #3
The addi@on of a single screening ultrasound to mammogram increases detec@on of breast cancers that are small and node-‐nega@ve.
Breast Density Notification Laws
PINK: Enacted Law RED: Introduced Bill BLUE: Working on Bill WHITE: No Action
BLACK : Insurance Coverage Law
Supplemental Screening for Breast Cancer
in Women With Dense Breasts
sensi:vity specificity PPV Incremental cancer detec:on rate HHUS 80-‐83% 86.4-‐94.5% 3.2-‐7.5% 4.4/1000exams
ABUS 67.6% 91.6% 4.1% 4.6/1000exams
MRI 75-‐100% 78.1-‐88.7% 3-‐33.3% 3.5-‐28.6/1000exams DBT -‐ -‐ -‐ 5.4-‐6.6/1000exams 4.0-‐4.1/1000exams
with digital MMG
Meilnikow J, et al. U.S. Preven@ve Services Task Force Evidence Syntheses. Systemic Evidence Reviews
HHUS: Hand-‐held US ABUS: Automated Whole Breast US MRI: Magne@c Resonance Imaging DBT: Digital breast tomosynthesis
The Connec:cut Experiment; The Third Installment:
4 Years of Screening Women with Dense Breasts with Bilateral Ultrasound
Supplemental
ultrasonography Biopsies Detected cancers Detec:on rate PPV
Year 1 2,706 151 11 4.0/1000 7.3%
Year 2 3,351 180 11 3.3/1000 6.1%
Year 3 4,128 148 13 3.1/1000 8.8%
Year 4 3,331 53 11 3.3/1000 20.1%
October 2009-‐December 2013
Lesion size: 0.3-‐8.0cm Pa@ent age: 45-‐77 years
Lesions were of all cancer types, grade and hormonal status
Women returning for yearly ultrasound had small lesions with no posi@ve sen@nel nodes Weigert JM Breast J. 2016 Sep 19. doi: 10.1111/tbj.12678. [Epub ahead of print]
