北海道大学
入学料免除（徴収猶予）申請のしおり
（平成２４年度版）
目 次
〇入学料免除（徴収猶予）の概要・申請資格について・・・・・・・１ ・ 本学の入学料免除（徴収猶予）について ・ 入学料免除（徴収猶予）の申請資格 ・ 学力基準 ・ 入学料免除（徴収猶予）の申請者の入学料の納入について 〇提出書類・申請書類の記入等について・・・・・・・・・・・・・３ ・ 提出書類等について ・ 入学料免除（徴収猶予）申請書の記入について ・ 申請時の注意事項 ・ 東日本大震災の被災学生の申請について 〇書類提出期限・判定結果・問い合わせ等について・・・・・・・・７ ・ 申請書類提出期間について ・ 判定結果の告知・通知について ・ 問い合わせ窓口 〇関係書類等一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ 【申請書類】 ・ 入学料免除（徴収猶予）申請書 ・ 入学料免除（徴収猶予）申請書記入例 ・ 付属書類提出一覧表 ・ 様式１ 年収見込証明書 ・ 様式２ 年金・恩給所得内訳書 ・ 様式３－１ 長期療養に係る医療費控除金額内訳書 ・ 様式３－２ 長期療養に係る領収書等貼付用紙 ・ 様式４ 無職・無収入申立書 ・ 様式５－１ 家計支持者別居（単身赴任等）に係る経費控除金額内訳書 ・ 様式５－２ 家計支持者別居（単身赴任等）に係る領収書等貼付用紙 ・ 様式６ 退職金支給証明書 ・ 様式７ 授業料免除申請状況等証明書 ・ 様式８ 生活状況申立書〇入学料免除（徴収猶予）の概要・申請資格について
本学の入学料免除（徴収猶予）について
下記の「入学料免除（徴収猶予）の申請資格」の１つに該当し，免除（徴収猶予） が必要と認められる場合には，選考の上，入学料の全額若しくは半額が免除され，ま たは徴収猶予されることがあります。（猶予期間は，４月入学者は９月末日，１０月 入学者は２月末日までとなります。） 免除（徴収猶予）を申請する者は，このしおりを熟読の上，提出書類に不備のない よう注意してください。 入学料免除（徴収猶予）申請者は，免除（徴収猶予）の許可または不許可の告知（決 定）があるまでは入学料を納入しないでください。納入した入学料は，返還されない ので注意してください。 なお，入学手続期間に免除と徴収猶予を同時に申請することはできません。ただし， 入学料免除申請者が，不許可または半額免除の告知を受けた場合，その告知（決定） を受けた日から起算して１４日以内に徴収猶予の申請をすることができます。入学料免除（徴収猶予）の申請資格
学部学生の場合 （1）入学前１年以内において，学資負担者が死亡し，または本人若しくは学資負担者 が風水害等の災害を受け，入学料の納入が著しく困難（徴収猶予については納入 期限までに納入が困難）であると認められる場合 【免除・徴収猶予共通】 （2）経済的理由により入学料の納入期限までに納入が困難であり，かつ，学業優秀と 認められる場合 【徴収猶予のみ該当】 （3）その他やむを得ない事情があると認められる場合で，入学料の納入期限までに納 入が困難であると認められる場合 【徴収猶予のみ該当】 ※学部学生の入学料免除については，（1）に該当する場合のみであり，（2）経済 的理由，（3）やむを得ない事情による申請はできません。 大学院生の場合 （1）入学前１年以内において，学資負担者が死亡し，または本人若しくは学資負担者 が風水害等の災害を受け，入学料の納入が著しく困難（徴収猶予については納入 期限までに納入が困難）であると認められる場合 【免除・徴収猶予共通】 （2）経済的理由により入学料の納入が困難（徴収猶予については納入期限までに納入 が困難）であり，かつ，学業優秀と認められる場合 【免除・徴収猶予共通】 （3）その他やむを得ない事情があると認められる場合で，入学料の納入期限までに納 入が困難であると認められる場合 【徴収猶予のみ該当】 ※東日本大震災については，地震発生後１年を経過していますが，特例として学部学生，大学院生ともに，「（1）入学前１年以内において，本人若しくは学資負担者が 風水害等の災害を受けた場合」に該当しますので，被災者の方は免除申請の対象と なります。ただし，申請には被災したことを証明する書類（被災又は罹災証明書） の提出が必要です。
学力基準
学部学生，大学院生ともに第１年次に入学した者（編入学者等途中年次に入学し た者を含む）の入学時における学業成績は優秀とみなします。入学料免除（徴収猶予）申請者の入学料納入について
入学料免除（徴収猶予）申請をした者は免除（徴収猶予）の告知（決定）があるま で，入学料の納入が猶予されます。申請者の入学料の納入期限については以下のとお りです。 なお，納入期限までに入学料を納入しない場合は，除籍となりますので，注意して ください。 入学料免除申請者 ○告知日（決定日） ７月〔１２月〕上旬 ○納入期限等 ・全額免除者 → 入学料の納入は不要 ・半額免除，不許可者 → ①告知後，１４日以内に納入 ②告知後，１４日以内に徴収猶予申請 徴収猶予申請をした場合，許可されれば９月〔２月〕 末日まで納入が猶予される。不許可の場合は８月〔１ １月〕上旬に納入が必要。 入学料徴収猶予申請者 ○告知日（決定日） ７月〔１２月〕上旬 ○納入期限等 ・許可者 → ９月〔２月〕末日までに納入 ・不許可者 → 告知後，１４日以内に納入 ※〔 〕内は１０月入学者に係る期日。告知日から１４日目（告知日を１日目とする） が土日・祝日にあたる場合はその前の平日が納入期限（又は申請期限）となります。〇提出書類・申請書類の記入等について
提出書類について
提出書類を必ず事前に確認のうえ，不備のないように申請してください。 本学所定の様式（申請書，付属書類一覧表，様式１～様式８）以外については，住 民票（場合により戸籍謄本），所得（課税）証明書を除き，コピーで構いません。 （1）必ず提出する書類 (※④・⑤は該当するいずれかを提出) 所得（課税）証明書は源泉徴収票又は確定申告書とは別に，必ず提出してください。 （2）家庭状況によって提出を要する書類 別添「関係書類等一覧表」により確認のうえ，該当する書類を提出してください。入学料免除（徴収猶予）申請書の記入について
入学料免除（徴収猶予）申請書（以下，申請書）には，申請者の家族状況，家計状 況(申請者本人を含む)等の詳細を記入するようになっています。以下については，申 請書と照らし合わせて確認してください。あわせて，別紙「北海道大学入学料免除（徴 収猶予）申請書記入例」も参照してください。 なお，申請書は４月入学者については４月１日現在，１０月入学者については１０ 月１日現在の状況を記入してください。窓口への提出時点で家族状況等が未定の場合 （兄弟の就学先が決定していない等）は，４月１日（又は１０月１日）時点における 予定で記入し，未定箇所については「予定」（北大入学予定 等）と記入してくだい。 また，状況が確定し次第，提出窓口にお知らせください。 （1）所得の記入方法について 原則として前年分の所得（給与所得・給与以外の所得）を申請書に記入します。 ①平成２４年度入学料免除（徴収猶予）申請書 ②付属書類提出一覧表 ③平成２３年分所得証明書又は課税証明書（市役所等で発行されます） ・必ず父母双方の証明書を提出してください。 ・父母以外でも，父母の扶養親族になっていない同一生計の家族については証 明書を提出してください。 ・４月入学者については，まだ平成２３年分の証明書が発行されませんので， 平成２２年分の証明書を提出してください。 ④平成２３年分源泉徴収票【給与所得者の場合】 ※本人アルバイトも含む ⑤平成２３年分確定申告書【給与所得者以外(事業所得等)の場合】 (確定申告書は第一表（Ａ表またはＢ表）の他，第二表も併せて提出)ただし，前年途中で就職・転職をした場合は，年収見込証明書（様式１）を添付の 上，年収見込額を記入します。また，児童扶養手当，子ども手当については，申請 時点（４月入学者は４月１日，１０月入学者は１０月１日）において支給対象者が いる場合は，平成２４年度分の支給予定額を記入します。申請者本人にアルバイト 等の所得がある場合は，申請書の該当する欄に金額を記入します。 ※別添の関係書類等一覧を確認し，該当する事項がある場合には，その金額を記入 してください。また，申請書記入例も参照のうえ，記入してください。 ①給与所得の収入金額（税込）欄の記入について 〇源泉徴収票の「支払金額」欄の金額を千円単位（千円未満切捨）で記入する。 〇複数の給与所得(年金，児童扶養手当，子ども手当，生活保護費，アルバイト（源 泉徴収票の添付できるもの）等)がある場合は，申請書の該当する欄にそれぞれ の金額を記入し，合計欄に合計金額を記入する。 〇申請者本人のアルバイト実績がある場合には，申請者の「アルバイト（源泉徴 収票添付）」欄に金額を記入する。 【例１】所得が給与収入のみの場合 給与所得者の源泉徴収票の「支払金額」を千円単位で記入する。 ※申請書の「給与所得の収入金額（税込）」の「給与・役員報酬」欄に 6,202 千円，「合計」欄にも同じ金額を記入する。 202 6 440 4 420 000 北大 太郎 ホクダイ タロウ 〒060-0817 札幌市北区北１７条西８丁目 1 103 701 235 700 2 673 701 50 000 給与 0 0 23 前年途中で就職・転職した場合には１年間分の所得 がわかりませんので，年収見込証明書（様式１）を 使用して１年間分の所得を証明してください。
【例２】給与収入と年金収入がある場合 給与収入と年金収入がある場合には，申請書の該当欄に金額を記入する。 ※給与収入 6,202,440 円，年金収入 1,200,800 円の場合，申請書の「給与・役 員報酬」欄に 6,202 千円，「年金・恩給」欄に 1,200 千円と記入し，「合計」 欄に 7,402 千円と記入する。 ②「給与以外の所得金額(税込)」欄の記入について 〇事業所得のみの場合 確定申告書「第一表及び第二表」を用意し，確定申告書の「所得金額」欄に ある合計金額を記入する。 〇給与所得と事業所得による複数の所得がある場合 確定申告書の「収入金額等」欄に記載された該当する収入額（給与・年金等） を申請書の「給与所得の収入金額（税込）」の該当欄に記入する。さらに，事 業所得分について「所得金額」欄の該当する事業所得額を，申請書の「給与以 外の所得金額」の該当欄に記入する。 〇アルバイト収入のうち，源泉徴収票がない場合 「アルバイト（源泉徴収票未添付）」欄に金額を記入する。ただし，源泉徴 収票がない場合でも，確定申告書に記載がある場合には，申請者のアルバイト （源泉徴収票添付）」欄に確定申告書の「収入金額等」欄に記載された収入額 を記入する。 （確定申告書による記入例は次頁を参照）
【例３】確定申告書において，所得の内訳が公的年金と営業所得(商業)，不動産所 得(地代)の場合 公的年金は「収入金額等」欄に記載されている金額を申請書の「給与所得の収 入金額（税込）」に，営業所得，不動産所得は「所得金額」欄に記載されている 金額を申請書の「給与以外の所得金額」欄に記入する。なお，申請の際には，確 定申告書(第一表と第二表)を提出する。 （2）「家庭事情記入」欄(申請書２頁目) 家計状況等を具体的に記入してください。なお，ローン等の自己都合によるもの は，入学料免除（徴収猶予）の判定には特に考慮されませんので，注意してくださ い。
申請時の注意事項
（1）申請書は本しおり，申請書記入例をよく読み，保護者・家族に家計状況等を十分 確認の上，記入漏れ，誤記入及び不足書類がないように注意してください。なお， 申請書類を提出後，指定された期限までに不足書類を提出しなかった場合は書類 平成 22 年分の所得税の確定申告書Ｂ 申請書の「給与所得の収入金 額（税込）」の「年金・恩給」 欄に記入 申請書の「給与以外の所得金額」 の該当する欄に、確定申告書の所 得金額欄に記載された金額（売上 から必要経費を差し引いた金額） を記入。 ここでは、申請書の「事業収入欄」 と「利子・配当・家賃・地代」欄 にそれぞれ記入不備として判定の対象から除外することがあります。 (2)申請書等の提出書類において記入内容が事実と異なることが判明した場合は，免 除（徴収猶予）となった場合であっても，免除（徴収猶予）を取り消すことになる ので注意してください。 (3)金額の単位を間違わないように注意してください(千円単位：千円未満切捨)。 (4)申請をすると，必ず入学料免除（徴収猶予）になるものではありません。よって， 免除（徴収猶予）とならなかったことも考慮し，事前に入学料の支払計画を立てて おいてください。 (5)本学所定の様式で提出するものがある場合は，様式中の注意書きをよく読み記入 してください。 (6)外国人留学生の申請については，用紙が別になりますので窓口に申し出て受け取 ってください。
東日本大震災の被災学生の免除申請について
東日本大震災の被災学生については，特例として学部学生，大学院生ともに，「（1） 入学前１年以内において，本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けた場合」 に該当しますので，被災者の方は免除申請の対象となります。ただし，申請の際には 次のことに注意してください。 （1）申請書１頁目の特別控除欄「６ヶ月以内に被災した世帯」に必ず○を付けてく ださい。（東日本大震災については，地震発生後１年を経過していますが，申請 の対象となります。） （2）被災したことを証明する書類（被災又は罹災証明書）の提出が必要です。 ※被災又は罹災証明書のほか，「必ず提出する書類」及び「家庭状況によって 提出を要する書類」（しおり３頁目）も必要です。 （3）申請書２頁目の「家庭事情記入欄」に被災状況及び現在の状況を詳細に記入し てください。〇書類提出期間・判定結果・問い合わせ等について
申請書類提出期間について
入学区分 課 程 提出期限 ４月入学者 学 部 入学手続期間（学生募集要項を参照） ※編入学生については入学する学部が指定した期間 大学院 入学予定の研究科（学院）等が指定した期間 １０月入学者 学 部 入学する学部・研究科（学院）等が指定した期間 大学院 【注意事項】① ４月入学者へは２月上旬，１０月入学者へは８月上旬に実施案内を掲示します。 ② 上記提出期限内に必ず提出してください。いかなる理由があっても，上記期限 を過ぎての書類の提出は受け付けません。
判定結果の告知・通知について
・判定結果に係る告知については，掲示により行います。 （４月入学者：７月上旬，１０月入学者：１２月上旬） ・掲示場所：高等教育推進機構掲示板③及び各学部・研究科（学院）等の掲示板 ・判定結果に係る掲示後，決定通知を次の窓口で受取ってください。 課程 受取窓口 学 部 高等教育推進機構④番窓口 ※編入学生については所属学部の担当窓口 大学院 所属研究科（学院）等の担当窓口 【注意事項】 ① 判定結果の告知がありましたら，速やかに結果通知を受け取ってください。 ② 決定後，入学料免除の不許可者及び半額免除者並びに入学料徴収猶予申請者には， 窓口で改めて専用の振込用紙を発行しますので，期限内に入学料を納入してくだ さい。 ※結果通知及び専用の振込用紙等は郵送していません。必ず，申請者（学生）本 人が窓口で受け取ってください。 ※納入期限までに入学料を納入しない場合は，除籍となりますので，注意してく ださい。問い合わせ窓口
北海道大学学務部学生支援課奨学支援担当 TEL (011)706-7530，7531 (直通) [高等教育推進機構④番窓口] ※学部編入学生及び大学院生の申請書類提出期間については，入学する学部・研究 科（学院）等に確認してください。関係書類等一覧表
住民票（場合により戸籍謄本），所得（課税）証明書については原本を提出してください。そ れ以外の関係書類についてはコピーで構いません。 区 分 関係書類等 発行場所等 ・就職，転職 前年（平成 23 年）の途中で， 就職，転職した者がいる場合 様式 1「年収見込証明書」，場合により平成 23 年分源泉徴収票 ・勤務先 ・年金・恩給受給者 ※ 祖 父 母 が い る場 合 は 必ず 確 認のこと 様式２「年金・恩給所得内訳書」に年金の源泉 徴収票等（年金額が確認できる書類）又は支払 窓口（日本年金機構等）発行のハガキを添付 ・日本年金機構 ・都道府県保険課 ・市区町村等 ・長期療養者 （申請時において 6 か月以上 の 期 間 療 養 中 又は 療 養 を認 め られる者） ※ 領 収 書 等 が 無い も の は認 定 されません 様式 3-1「長期療養に係る医療費控除金額内訳 書」，医師の診断書，様式 3-2「長期療養に係 る領収書等貼付用紙」（医療費の領収書，健康 保険による医療給付（還付）の支払明細書等を 貼付け） ※生命保険で支払われた保険金，損害賠償等で 補填された金額については，証明書等を添付 のうえ，申請書１頁目の一時所得（給与以外 の所得金額）に記入してください。 ・医師（病院） ・薬局 ・市区町村等 ・無職、無収入の者 就 学 者 を 除 く １８ 歳 以 上の 者 が無職又は無収入の場合 別紙様式４「無職・無収入申立書」 ※専業主婦についても提出が必要です。 ※無職であっても，年金等により一定の所得が ある場合は提出の必要はありません。 ・該当者の申し立て ・失業している者 雇用保険受給資格者証，場合により平成 23 年 分源泉徴収票 ・ハローワーク ・家計支持者が無職・無収 入な世帯 ・収入金額が僅少な世帯 様式 8「生活状況申立書」，場合によっては家 賃等の領収書を添付 ※家計支持者 が無職又 は無収入 の場合は 様式 ４「無職・無収入申立書」も併せて提出する。 ・家計支持者の申立 ・主たる家計支持者が単身 赴任等のため別居中 ※住居費・光熱水費のみ対象 ※ 領 収 書 等 が 無い も の は認 定 されません 様式 5-1「家計支持者別居（単身赴任等）に係 る経費控除金額内訳書」，様式 5-2「家計支持者 別居（単身赴任等）に係る領収書等貼付け用紙」 （領収書，預金通帳等を貼付け） ・家計支持者が証明 ・退職者 ・臨時所得があった場合 ※申請時前 6 ヶ月（前期は前年 10 月～3 月，後期は今年 4 月 ～9 月）の間に，退職者及び臨 時的所得があった場合 〇退職の場合 様式６「退職金支給証明書」 〇臨時的所得の場合 保険金，退職一時金，資産の譲渡金，山林所得 等の支払証明書 ・勤務していた会社 ・保険会社等区 分 証明書関係書類等 発行場所等 就学者（兄弟等）の中に ・国立学校の学生がいる場合 様式７「授業料免除申請状況等証明書」 ※兄弟等の就 学先国立 学校で証 明を受け てく ださい。 ・兄弟等の就学先国 立 学 校 の 授 業 料 免除担当 ・専修学校の学生がいる場合 在学証明書 ・専修学校 ・母子父子世帯 ・生活保護世帯 ○母子父子世帯 世帯全員分の住民票，申請時において児童扶養 手当の給付を 受けてい る場合は 児童扶養 手当 通知書 ○生活保護世帯 保護決定通知書，場合により世帯全員分の住民 票 ・市区町村 ・社会福祉事務所等 ・都道府県 ・身体障害者 身体障害者手帳 ・市区町村等 ・農業所得で「転作奨励金」 を交付され，確定申告書 に記載されていない場合 水田営農活性化助成補助金決定通知書 ・市区町村 ・家計支持者死亡 ・風水害等の災害 〇死亡 死亡証明書等（死亡の事実がわかる書類），退 職金・死亡保険金の所得証明書等 〇災害 被災（罹災）証明書，被災金額を証明できる書 類，保険金・損害賠償等で補填された金額の証 明書 ・市区町村 ・消防署 ・警察署 ・勤務していた会社 ・保険会社等 ・独立生計者 本人の所得証明書が発行され， 所 得 税 法 上 父 母等 の 扶 養親 族 ではなく，生活に必要な収入が あり 別居独 立生計 をしている ことが確認できる者（既婚者・ 親と絶縁・元社会人・父母の経 済 状 態 が 悪 く 独立 生 計 とし て 申請せざるを得ない者（所得証 明書で確認）のほか特別の事情 がある者）。 なお，学部学生及び家業の従業 員（専従者）となっている場合 は原則として認めません。 〇申請者本人に関する書類 所得証明書，確定申告書又は源泉徴収票，国民 健康保険等の保険証の写し，世帯全員分の住民 票，様式８「生活状況申立書」 〇父母に関する書類 所得証明書 ※独立生計者 として申 請する詳 細な理由 を申 請書２枚目「家庭事情欄」に必ず記入してく ださい。 ※ 上記書類の提出がない場合は独立生 計者と 認定されませんので注意してください。 ・市区町村 ・税務署
