資 料
緊急輸血血液準備搬送シミュレーションとその評価
土手内 靖
1)大野 綾
1)尾﨑 牧子
1)西山 記子
1)清家 康子
1)西山 政孝
1) 1) 松山赤十字病院検査部（〒 790-8524 愛媛県松山市文京町 1） 要 旨 当院では 2007 年以降，緊急血液準備搬送シミュレーションを計 5 回実施し，改善を重ねてきた。シミュレーションは 赤血球製剤 4 単位（2014 年は 2 単位）の搬送依頼に対し，輸血管理システムを介さず手作業で製剤ラベル・出庫伝票を作 成し搬送する“非常時”対応手順および，血液型，交差適合試験（生理食塩液法）を行い，輸血管理システムを介して製剤 ラベル・出庫伝票を作成し搬送する“緊急”時対応手順を実施した。改善策としてフローチャートを掲示，出庫伝票の記入 必要箇所にマーキング挿入，必要物品を 1 回分ずつ設置，搬送依頼時の確認事項の掲示，当直技師が確認事項を記入する 用紙の設置を行った。シミュレーションにおける“非常時”対応の所要時間（平均±SD）は，1 回目 9.6 ± 2.2 分，2 回目か ら 4 回目 7.7～7.8 ± 0.8～1.6 分，5 回目 5.5 ± 0.8 分と短縮し，個人差も低減した。実際の当直帯の“非常時”対応は全件目標 とする 10 分以内であり，“緊急”時対応も 2 回目実施以前の 9.0 ± 8.9 分から 3 回目以降は 6.6 ± 3.2 分と有意差は認めなかっ たが徐々に短縮し，個人差が低減した。シミュレーションを重ねることで，精度向上のための問題点が明らかとなり，対 応した改善策は実際の日常にも役立っていた。今後もこの取り組みを継続し，緊急対応の標準化を目指したい。 キーワード 緊急，輸血，シミュレーション，危機的出血 はじめに 危機的出血時における患者救命のためには現場の 医師，看護師が速やかに止血処置を行い，輸血を開 始することが重要であり，臨床検査技師は迅速かつ 冷静に状況を判断し，製剤を滞りなく供給する必要 がある。当院では，輸血の緊急度区分と，緊急度に 応じた適合血の選択基準を設けていたにもかかわら ず，2007 年 6 月，夜間の AB 型 RhD 陽性の産科大 量出血事例に現場と検査部双方が混乱した。このこ とを契機に輸血管理委員会にて緊急輸血マニュアル を整備し，検査部では危機的出血時に迅速，円滑に 対応し，さらには患者救命のために異型適合血も使 用できる旨を説明できることを目的とする“緊急血液 準備搬送シミュレーション”（以下シミュレーショ ン）の実施を検討，導入し，当直者全員を対象とし てこれまでに計 5 回実施してきた。 今回，このシミュレーションについてこれまでの 経緯を報告し，実際の当直時における緊急血液準備 所要時間を調査し評価した。 I 当院の概要 当院は病床数 745 床，診療科 30 科（血管外科，心 臓血管外科を含む），2014 年度の 1 日平均患者数は 外来 1,628 人，入院 589 人，年間救急患者数 14,250 人，年間手術件数 6,346 件（全身麻酔手術件数 2,877 件），二次救急指定の地域医療支援病院である。製剤 の入手環境は血液センターからの距離が 7.5 km，緊 急発注から納品までの所要時間は約 30 分であり，検 査部で製剤の入出庫管理を行っている。2014 年度の 輸血専任技師（以下，輸血技師）は 2 名，当直技師 は 27 名である。 （平成 28 年 11 月 10 日受付・平成 29 年 3 月 4 日受理）当院では輸血の緊急度区分を“通常”，“すみやか” （交差適合試験済同型血，所要 60 分），“緊急”（生理 食塩液法適合同型・在庫の状況により O 型血選択 可，所要 30 分），“非常時”（赤血球製剤 O 型，血漿製 剤 AB 型，所要 15 分）の 4 段階に設定している。ま た，院内の取り決めで 2007 年 8 月より非常時に備 え，O 型赤血球製剤 12 単位，AB 型血漿製剤 4 単位 を常備している。輸血業務は通常，オーダリングで 製剤請求を受け，輸血管理システムを介して製剤を 準備，検査室にて出庫伝票とともに手渡ししている が，“非常時”には口頭で依頼を受け，輸血管理システ ムを介さず手作業で製剤・伝票の準備を行い，状況 に応じ現場に製剤を搬送している。 II シミュレーションの方法 2007年 7 月，2010 年 2 月，2012 年 2 月，2013 年 8月，2014 年 11 月の計 5 回，当直技師全員を対象 に“非常時”，“緊急”時における製剤の準備・搬送をシ ミュレーション参加技師（以下，参加技師）と輸血 技師のマンツーマンで実施した。輸血技師が医師役 となり，検査室への連絡および製剤の受領を行うと ともに，各手順をチェックリスト（Figure 1A, B）で 確認した。 シミュレーションは血液型未検査の患者を想定し て行い，電話で医師役からの危機的出血の発生，お よび赤血球製剤 4 単位（2014 年は 2 単位）の搬送を 依頼に対し，参加技師は確認事項（緊急度，製剤種， 単位数，実施場所，患者名，患者 ID，医師名，連絡 先）を聴取した。 “非常時”は製剤の血液型をスライド法で確認，手 作業で製剤ラベル・出庫伝票を作成後，製剤を救急 処置室へ搬送した。“非常時”のみ製剤請求から現場で の受け渡しまでの所要時間を計測した（目標 10 分以 内）。 “緊急”時は試験管法で患者血液型検査実施後，結 果を送信した旨の報告を行い，医師から製剤請求を 受け，製剤の血液型，交差適合試験（生理食塩液法） を行い，輸血検査システムを介して製剤ラベル・出 庫伝票を作成，製剤を手術室（2007 年，2010 年）， 血管撮影室（2012 年，2014 年），または中央内視鏡 室（2013 年）に搬送した。 III 緊急血液準備方法の検討 製剤の準備，供給を迅速，正確に行えるよう検討 を重ねた。2007 年には緊急血液準備手順のフロー チャートを壁に掲示し，出庫伝票の記入必要箇所に マーキングした（Figure 2A, B）。2010 年には必要物 品（検査記録用紙，製剤ラベル，出庫伝票）を「非 常用備品」として 1 回分ずつにまとめ，所定場所に 設置した（Figure 2C）。2012 年には請求時における 確認事項を新たに壁に掲示した（Figure 2D）。2014 年には準備単位数を 4 単位から搬送直後使用分の 2 単位に変更した。また，当直技師が確認事項を聞き 取とる際の記入用紙を輸血検査室電話機横に常備し た（Figure 2E）。 IV 評価方法 シミュレーションにおける“非常時”の所要時間を 調査した。また，オーダリングシステム導入により 所要時間が把握可能となった 2008 年度以降の実際 の当直帯における“非常時”，“緊急”時の所要時間（“非 常時”は製剤請求から現場での受け渡しまで，“緊急” 時は製剤請求から出庫準備完了まで）を調査した。 なおオーダリングシステムを介さない“非常時”につ いては請求時刻は外来看護記録，受け渡し時刻は出 庫伝票で確認した。有意差検定には Kruskal-Wallis 検定を，多重比較には Bonferroni 法を用い，有意水 準は p < 0.01 とした。 V 結 果 1．シミュレーションにおける“非常時”対応の所要 時間 シミュレーションにおける“非常時”対応の所要時 間（平均±SD）は，1 回目 9.6 ± 2.2 分から 2 回目 7.7 ± 1.6分と約 2 分短縮し，3 回目 7.8 ± 0.8 分，4 回目 7.7 ± 1.6分と変わらず，5 回目は 5.5 ± 0.8 分とさら に約 2 分短縮した（Figure 3）。多重比較の結果，1 回目に比べ 2 回目以降は有意に短く，5 回目はさら に有意に短縮した。所要時間が 12 分以上と長かった のはすべてシミュレーション初参加技師であり，そ
れ以外の技師は全員が 3，4 回目で目標の 10 分以内， 5回目 8 分以内であり，個人差も低減した。 2．実際の当直帯における“非常時”対応，“緊急”時対 応の所要時間 当直帯の“非常時”対応 9 件（交通外傷 3 件，腹部 大動脈瘤破裂，常位胎盤早期剥離，食道静脈瘤破裂 各 2 件）の所要時間（平均±SD）は 7.1 ± 2.1 分，最 短 4 分，最長 10 分とすべて 10 分以内であった （Table 1）。“緊急”時対応は 2008 年 4 月から 2 回目シ ミュレーション実施までの 59 件は 9.0 ± 8.9 分，2 回 目から 3 回目までの 32 件は 7.6 ± 7.1 分，3 回目から 4回目までの 25 件は 6.2 ± 3.6 分，4 回目から 2015 “非常時”
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緊急血液準備搬送シミュレーション手順チェックリスト 実施者 〈 備考 〉 ① 電話対応：緊急度（ノークロス），製剤種，単位数，実施場所，患者名，患者ID，医師名，連絡先の確認 ② 製剤割当：チューブに製剤番号シールを貼付，清潔エリアで実施 ③ 検査・記録：出庫前検査と記録（製剤血液型） ④ 製剤ラベル作成：製剤番号，患者名，患者IDを記入．清潔エリアで実施 ⑤ 出庫伝票作成：患者名，患者ID，製剤名，血液型，製剤番号，有効期限，実施場所の記入 ⑥ 出庫・照合：製剤を製剤搬送容器に入れて搬送．医師と2人で製剤・出庫伝票の内容を照合 ⑦ 検査室帰室後の実施事項の確認：提出検体で患者血液型・交差適合試験の実施等 実施日 タイム ①電話対応 ②製剤割当 ③検査・記録 ④製剤 ⑥出庫・照合 ラベル作成 ⑤出庫伝票 作製 ⑦帰室後 実施事項 内 容 ・ ・ ・ “緊急”時B
緊急血液準備搬送シミュレーション手順チェックリスト 実施者 〈 備考 〉 ① 電話対応（医師→検査部）：患者名，患者ID，医師名，連絡先の確認 ② 電話対応（検査部→医師）：血液型入力の連絡（患者の血液型を口頭では伝えない） ③ 依頼伝票確認：記入漏れがないか確認（特に払い出し単位数，医師名の記載） ④ オーダ入力（PC操作）：輸血日，製剤種，単位数，実施場所を入力 ⑤ 検査・記録：製剤血液型，患者血液型，生理食塩液法実施と記録 交差適合試験検体の保管（氏名，日付等の記入） ⑥ 出庫・照合：出庫伝票の交差適合試験進捗状況《2.ABO型＋クームス法実施中》にチェック 製剤を製剤搬送容器に入れて搬送．医師と2人で製剤・出庫伝票の内容を照合 ⑦ 帰室後実施事項：交差適合試験の継続，残りの赤血球製剤の交差適合試験の実施 不足分の製剤補充 血小板製剤の準備方法を医師と協議（血液センター確保か院内確保か） 実施日 ①電話対応 備考 （医師→検査部） ②電話対応 （検査部→医師） ③依頼伝票 確認 ⑥出庫・照合 ④オーダ入力 （PC操作） ⑤検査・記録 ⑦帰室後 実施事項 内 容 ・ ・ ・ シミュレーション実施手順チェックリスト A：“非常時”，B：“緊急”時 Figure 1（n = 21）（n = 24）（n = 23） （n = 23） （分） 4 6 8 10 12 14 16 1回目 2回目 3回目 4回目 5回目 （n = 24） ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 目標 ＊p < 0.01 シミュレーションにおける“非常時”対応の所要 時間 ●：初参加技師，○：2 回目以降の技師，*：p < 0.01 1回目：2007 年 7 月，2 回目：2010 年 2 月，3 回目：2012 年 2 月，4 回目：2013 年 8 月，5 回目：2014 年 11 月 1～4 回目は 4 単位・5 回目は 2 単位で実施 Figure 3 年 3 月までの 7 件は 6.6 ± 3.2 分と有意差は認めな かったが短縮傾向にあり，3 回目以降は個人差も低 減した（Figure 4）。 VI 考察およびまとめ 2007年 4 月に「危機的出血への対応ガイドライ ン」1)が日本麻酔科学会，日本輸血・細胞治療学会か ら，2010 年 4 月には「産科危機的出血への対応ガイ ドライン」2)が日本産科婦人科学会関連 5 学会から出 された。これらのガイドラインでは「危機的出血時 の対応」について輸血療法委員会等で院内規定を作 成し，日頃からシミュレーションを実施しておくこ とが望ましいとされている。当院では緊急輸血マニュ アルの整備とともに，2007 年以降シミュレーション を計 5 回実施し，その中で取り組み内容を解析，評 価し，改善点を検討してきた。今回我々は，シミュ
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緊急血液準備方法の検討 A：フローチャートを壁に掲示，B：出庫伝票の記入必要箇所にマーキング，C：必要物品を 1 回分ずつ，所定の場所に設置（検査記録 紙，製剤ラベル，出庫伝票），D：確認事項を壁に掲示（緊急度，製剤種，単位数，実施場所，患者氏名，ID），E：確認事項の記入用紙 を設置 Figure 2レーション時，および当直時における緊急血液準備 所要時間を調査し，この取り組みを評価した。 所要時間の推移をみると，シミュレーションにお ける“非常時”対応では 1 回目 9.6 ± 2.2 分から 2 回目 7.7 ± 1.6分と有意に短縮，以降 8 分以下を継続した。 5回目は準備単位数を 4 単位から 2 単位に減らした ことで 5.5 ± 0.8 分とさらに有意に短縮した。また， 初参加技師を除く全員が 3 回目以降は 10 分以内で あり，個人差も低減した。実際の当直帯においても， “非常時”対応は 08 年から 14 年までの全件で 10 分以 内であり，“緊急”時対応では 2 回目シミュレーション 実施以前の 9.0 ± 8.9 分から漸減し，3 回目以降は 6.2 ～6.6 ± 3.2～3.6 分であり，個人差も低減した。輸血 部門における危機的出血への対応に関するアンケー ト調査結果3)によれば，病床数 500 以上の麻酔科認 定病院 330 施設において，時間外に製剤が使用可能 になるまでの所要時間は未交差異型適合血で 14.6 ± 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2008年4月 ∼2回目 （n = 59） 2回目 ∼3回目 （n = 32） 3回目 ∼4回目 （n = 25） 4回目 ∼2015年3月 （n = 7） （分） p = 0.96 実際の当直帯における“緊急”時対応の所要時間 2回目：2010 年 2 月，3 回目：2012 年 2 月，4 回目：2013 年 8 月 Figure 4 13.4分，未交差同型血は 17.7 ± 13.4 分であった。所 要時間の調査方法や院内の環境等に違いがある点を 考慮しても，これらの成績に比べ当院の所要時間は 非常に短いといえる。これらの結果は繰り返しシミュ レーションを実施したこと，製剤の準備，供給を迅 速・正確に行えるよう検討を重ねた成果と考えられ た。危機的状況発生時には冷静な判断と，迅速・的 確な行動が要求されるため，実践的訓練を行い，緊 急対応力を当直者全員が身につけておく必要がある。 今後もこの取り組みを継続し，緊急対応の標準化を 目指したい。 日本麻酔科学会が行った調査4)によると出血によ る危機的偶発症例において交差適合試験が省略され たのは 13.4%，さらに O 型以外の症例へ O 型赤血球 製剤が輸血された割合は 1.3%とごく僅かであった。 入田らが行った調査5)によると異型適合血輸血の実 施を阻害している院内の諸要因として，輸血現場に おける安全性に対する漠然とした不安，外科系医師 の躊躇が報告されている。そのため，今後は医師， 看護師，臨床工学技士等，他職種を交えた危機的出 血対応シミュレーションを実施し，緊急輸血マニュ アルの実効性と各部門の連携のあり方を再確認する 必要がある。 今回の検討内容は職員に対する教育，および施設 の業務改善の評価に関する研究であり，人を対象と する医学研究には該当しないと考えられるため，倫 理委員会の承認を得ていない。 ■文献 1) 日本麻酔科学会，日本輸血・細胞治療学会：危機的出血への 対 応 ガ イ ド ラ イ ン （ 改 訂 版 ）（ 2007 年 11 月 ）． http:// 実際の当直帯における“非常時”対応の所要時間 No. 輸血年 患者情報 準備数 （単位） 準備・搬送時間 （分） 疾患名 血液型 1 2008 交通外傷 A+ 2 8 2 2009 交通外傷 AB+ 4 8 3 2009 腹部大動脈瘤破裂 A+ 4 10 4 2012 常位胎盤早期剥離 O+ 4 5 5 2012 常位胎盤早期剥離 O+ 4 10 6 2012 食道静脈瘤破裂 O+ 4 4 7 2012 腹部大動脈瘤破裂 AB+ 4 5 8 2014 食道静脈瘤破裂 A+ 2 7 9 2014 交通外傷 B+ 2 7 Table 1
yuketsu.jstmct.or.jp/wp-content/themes/jstmct/images/medical/ file/guidelines/Ref4-1.pdf 2) 日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会，日本周産期・新生 児医学会，日本麻酔科学会，日本輸血・細胞治療学会：産科 危機的出血への対応ガイドライン（冊子版）（2010 年 4 月）． http://yuketsu.jstmct.or.jp/wp-content/themes/jstmct/images/ medical/file/guidelines/Ref5-2.pdf 3) 紀野 修一，他：「輸血部門における危機的出血への対応に関 するアンケート調査結果」，日本輸血細胞治療学会誌，2009; 55: 624–632. 4) 入田 和男，他：「「術前合併症としての出血性ショック」なら びに「手術が原因の大出血」に起因する麻酔関連偶発症に関 する追加調査 2003 の集計結果」，麻酔，2005; 54: 77–86. 5) 入田 和男，他：「麻酔科認定病院の手術室で発生している大 量輸血とその対応に関する実態調査」，麻酔，2009; 58: 109– 123. 本論文に関連し，開示すべき COI 状態にある企業等はありません。 Material
Establishment and evaluation of emergency blood preparation and
transport simulation
Yasushi DOTEUCHI1) Aya ONO1) Makiko OZAKI1) Noriko NISHIYAMA1)
Yasuko SEIKE1) Masataka NISHIYAMA1)
1)Department of Medical Laboratory, Matsuyama Red Cross Hospital (1, Bunkyou-cho, Matsuyama-shi, Ehime 790-8524, Japan)
Summary
We have conducted emergency blood preparation and transport simulation for a total of 5 times since 2007 and improved the system. In this simulation, we conducted “emergency” procedures, in which we manually prepared the product labels and delivery notes for 4 units of red blood cell products requested (2 units in 2014) without using the blood transfusion management system, and “urgency” procedures, in which we performed blood-type/cross-match tests and prepared the product labels and delivery notes through the blood transfusion management system to transport the products. In order to improve the system, we took the following measures: presented a flowchart, marks were indicated on the delivery notes for the items necessary to be filled out, one each of the necessary items was placed in plastic sleeve, the items to be confirmed were presented when delivery was requested, and papers on which a lab technician would need to fill out for the items to be confirmed was prepared. The time required for the “emergency” procedures in this simulation was 9.6 ± 2.2 minutes for the first time, followed by 7.7–7.8 ± 0.8–1.6 minutes from the second to the fourth times, and 5.5 ± 0.8 minutes for the fifth time. The process time was shortened and individual variation was reduced. The time required for the “emergency” procedures during on-call was less than 10 minutes in all simulations. For the “urgency” procedures, the process time was also shortened gradually from 9.0 ± 8.9 minutes for the first and second times to 6.6 ± 3.2 minutes after the third time. Individual variation was reduced as well.
Key words: emergency, transfusion, simulation, critical bleeding
