Trial of Decompressive Craniectomy for
Traumatic Intracranial Hypertension
RESCUEicp trial
慈恵ICU勉強会 2016/11/29 研修医2年 ⻲⼭ 洋 N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30Introduction
Ø外傷性脳損傷後、脳浮腫や⾎腫、脳挫傷、⽔頭症 の影響で頭蓋内圧が亢進しうる。 Ø頭蓋内圧亢進によって、頭蓋内還流圧が低下する ことで脳虚⾎をきたすことがある。 Ø外傷性脳損傷後の頭蓋内圧亢進は死亡率を増加さ せるということが数多く報告されている。 N Engl J Med 2014; 371: 972. BMJ 2013; 346: f1000 Neurocrit Care 2006; 4: 8-13.Introduction
Ø減圧開頭術は頭蓋⾻を⼤きく取り除き、その 下にある硬膜を開く外科的な処置である。 Ø頭蓋⾻再建は2〜3週間後に冷凍保存した⾃⼰ の⾻、またはチタンなどの⾦属で⾏われる。 Ø外傷性脳損傷に対して頭蓋内圧亢進をコント ロールするために減圧開頭術はしばしば⾏われ る。 Adv Tech Stand Neurosurg 2012; 38: 115-36. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD003983.減圧開頭術とは
Ø両側側頭頭頂開頭減圧術 両側性の広範な脳浮腫に対して施⾏される。 Ø⽚側開頭減圧術 ⽚側性の脳浮腫に対して施⾏される。 Int J Med Sci. 2010; 7(6): 385–390.減圧開頭術とは
減圧開頭術とは
脳梗塞に対する減圧開頭術の有効性
Ø DECIMAL, DESTINY, HAMLET に登録された患者 Ø 18-60歳（平均年齢40代） 93⼈ Ø 多施設, Meta-analysis Ø Primary outcome：発症1年後のmRS≦4(0-4 vs. 5-6) Ø Secondary outcome：発症1年後のmRS≦3(0-3 vs. 4-6) Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22. 2016年5⽉20⽇⻲⽥先⽣の勉強会でのスライドから引⽤発症1年後の死亡率： 71% → 22%
mRS：5の割合：減圧開頭群 4% vs. 内科的治療群 5% mRS：2-3の割合：
減圧開頭群 43% vs. 内科的治療群 21.5% ⇒減圧開頭群の⽅が機能予後が良い
Ø前向き、 無作為、⾮盲検、多施設、⽐較試験 Ø⽅法：61歳以上の中⼤脳動脈領域の広範な脳梗 塞発症症例(発症48時間以内に減圧開頭術を施⾏した群49例vs保存的に 加療した群63例) Ø結果：全⽣存率、重度神経学的後遺症(mRS:0〜4 点)を有さない⽣存率の改善、QOL、NIHSSスコア、 HDRSの改善 Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med 2014; 370: 1091-100.
SF-36 score、Hamilton Depression rating Scale、EQ-5D visual-analogue scale scoreに 関しても、開頭群で良好であった。
こまとめ
Ø広範な脳梗塞に対して減圧開頭術を施⾏した 群で⽣存率 神経学的予後の改善が有意差を もって証明された。
外傷性脳損傷に対する減圧開頭術の有効性 Ø⽶国Traumatic Coma Bank Dataの観察研究 Ø⽅法：外傷性脳損傷による脳浮腫症例 両側前頭減圧開頭術を施⾏した35⼈vs標準治療群93⼈ Ø結果: 神経学的良好あるいは中等度障害症例の割 合は開頭群で13⼈ (37%)、標準治療群で 25⼈(16%) ⼩児症例では、神経学的良好あるいは中程度障害 症例の割合は、開頭群で44%であり、成⼈例より も効果的であった。 Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery. 1997 Jul;41(1):84-92
減圧開頭術を施⾏ した群で、死亡率、 神経学的予後の改 善を認めた。 ⼩児症例において、 より開頭減圧術の 効果がみられた。
外傷性脳損傷に対する減圧開頭術の有効性
Ø RCTではないものの、後ろ向き研究では、
外傷性脳損傷に対して減圧開頭術を施⾏する ことによって、⽣存率、神経学的予後の改善 が認められた。
Ø多施設共同無作為化⾮盲検下試験 Ø2002年10⽉から2010年4⽉ Øニュージーランド、オーストラリア、サウジアラ ビアの15施設 Ø15歳から59歳の外傷性脳損傷に対する難治性脳浮 腫症例 (両側前頭減圧開頭術を施⾏した73⼈vs保存的加療82⼈)
Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic
Brain Injury. DECRA trial
N Engl J Med 2011; 364: 1493-502.⽅法
Ø難治性頭蓋内圧亢進：保存的加療を⾏っても頭蓋内圧 が1時間あたりに15分以上に渡って20mmHg以上である 症例 Ø難治性頭蓋内圧亢進症例に対して、ランダムに、早期 に減圧開頭術を⾏う群と、標準的治療のみを⾏う群に 割り当て。 ØPrimary outcome ランダム化後6か⽉の時点でのGOS-E score ØSecondary outcome ①頭蓋内圧、②頭蓋内圧index、③院内死亡率、 ④神経学的予後が良好だった⽣存者の割合、 ⑤6か⽉後の死亡率GOS-E score
・Dead
・Vegetative State
・Lower Severe Disability ・Upper Severe Disability ・Lower Moderate Disability ・Upper Moderate Disability ・Lower Good Recovery ・Upper Good Recovery J Neurotrauma. 1998 Aug;15(8):573-85. 簡単な指⽰に従える、ないし何かしら⾔葉を⾔える。 家にいるほとんどの時間で補助を必要とする 依然⾏っていた仕事量を制限しなければ ならない。 保護作業所で働く、⾮競争的な仕事は 可、就労困難 社会活動や休暇活動に半分以上参加できる 家の中で⽣活をするうえでは⾃⽴できる。 特に⽣活において⽀障がない
死亡率は両群で差は⾒られなかった。頭蓋内圧のコントロール、ICU在室⽇ 数、⼈⼯呼吸器装着期間は減圧開頭群で優れているものの、神経学的予後 は開頭群において不良であった。
Ø早期減圧開頭術を⾏った群でGOS-E scoreは標 準的治療群と⽐較し悪化。 Ø6か⽉後の⽣存率は両群間で差はなし。 Ø早期の減圧開頭術群でより植物状態、重度障 害などの転帰を⽣じた。
結果
ここまでのまとめ。
Ø後ろ向き研究では、外傷性脳損傷に対する開 頭減圧術の有効性が⽰唆された。 Øしかし、RCTであるDECRA trialでは有効性を⽰ せず、死亡率の改善は⾒られず、神経学的予後 の悪化をきたした。今までの経緯を踏まえて
……
Ø減圧開頭術は頭蓋内圧亢進に対する最終⼿段と 位置付けられた。 ØDECRA trialでは、頭蓋内圧亢進の定義が⽢いた めに早期の外科的⼿術をしてしまったため予後 を悪化させてしまっている可能性がある。 Øまた、両側減圧開頭術のみではなく、より⼿技 が簡略な⽚側減圧開頭術も含めた研究も必要で ある。⽅法
Ø23か国、71施設 Ø並⾏群、優位性、無作為化試験 Ø期間は2004年から2014年 Ø外傷性脳損傷による頭蓋内圧亢進症が認めら れ、内科的治療に治療抵抗性である症例Inclusion criteria
Ø10歳から65歳まで Ø外傷性脳損傷でCTにおいて脳に異常が認めら れた症例 Ø難治性頭蓋内圧亢進：stage 1とstage2の内科的 治療を⾏うも頭蓋内圧が25mmHg以上である時 間が、1〜12時間継続する場合を定義。Exclusion criteria
Ø両側で瞳孔の散⼤と固定を認めた症例 Ø⽣存しえないと考えられた程度の外傷 Ø出⾎傾向のある患者
⽅法
Ø治療抵抗性の症例に対して、ランダム化に開頭群 と内科的治療群に割り当て。 Ø⾎腫除去術は減圧開頭術には含めない。 Ø内科的治療群であっても患者の状態がさらに悪化 するようであるならば、減圧開頭術を施⾏する。 Ø⽚側性に脳浮腫を認めた場合は⽚側性減圧開頭術、 両側性に脳浮腫を認めた場合は両側性減圧開頭術 を選択する。Randomization and masking
Ø置換ブロック法によって、患者⽐が⽐較群と 対照群で1:1になるようにランダム化 Øランダム化の割り当ては電話によって⾏われ る。 ØStage3に到達するまで、患者が開頭群か内科的 治療群かは明らかにされない。Primary end point
Øランダム化後、12か⽉後のGOS-E score。6、12か ⽉後の死亡率、退院時のGCSスコアまたは死亡率、 ICU在室⽇数、頭蓋内圧のコントロール、退院ま での期間Secondary end point
Øランダム化後、６か⽉時点におけるGOS-E score統計
ØOutcomeはITT解析を⾏った。 ØPrimary end pointは⽐例オッズ・モデルに基づ いた順序解析を⾏った。 Ø神経学的予後を⽰すGOS-Eスケールにおける割 合に関しては、カイ⼆乗検定を⾏った。 ØICU在室⽇数に関してはログランク検定を⽤い た。 ØそのほかのカテゴリーデータはMann– Whitney U test、カイ⼆乗検定を⾏った。統計
サンプルサイズの算出 Øコントロール群での発⽣頻度を60%、介⼊による 神経学的予後の改善15%を検出すると設定。 Ø検出⼒＝80%、α=0.05 Ø15%の離脱を考慮 以上よりサンプルサイズは400となった。両群間のベースライン
両群における治療
結果
死亡率は開頭減圧術群にて減少するものの、重度の神経学的後遺症を有する 症例は、開頭減圧群で増加傾向であった。
ICU退室時の死亡、GCSスコアに関しては減圧開頭群で良好であった。 頭蓋内圧のコントロールに関しては減圧開頭術で良好であった。
Primary end point
グラフ
減圧開頭群において死亡は減少するものの、重度の神経学的後遺症を有 する患者の割合が開頭群にて増加。
Secondary end point
ICU退室までの⽇数、またはICU在室中での死亡までの⽇数では中間値に有意差は認めない。 ICUを⽣存して退室できたものだけに限定すると、⼿術群において在室⽇数の短縮を認めた。
