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平成３０年度
【注意】
※東日本大震災及び熊本地震により学資負担者が被災した方を対象とし
た入学料免除申請については、別の募集要項、申請書がありますので、
詳細は本誌裏表紙の問合せ先、又は本学ホームページで確認の上、申請
してください。
※平成２８年よりマイナンバー（社会保障・税番号）制度が実施されてい
ますが、免除申請ではマイナンバーが記載された書類は受理できません
ので、書類を提出する際は必ず、マイナンバーの記載のない証明書類か、
マイナンバー部分を読み取り不可能になるよう黒塗りしてコピーした
書類を提出してください。
※グローバル入試 I 期合格者の入学料免除申請については、経済支援係に
直接お問合せください。
【変更点】
※申請者全員が提出しなければならない「所得証明書」は、今回の申請より、
住民税非課税・課税の記載が省略されていないものを提出してください。自
治体によっては「所得証明書」に非課税・課税の表記がされていないものが
あります。その場合は、「所得証明書」に併せて「課税(非課税)証明書」を提
出してください。（３ページにも説明あり）
※不足書類および再提出書類について、提出期限を過ぎても未提出の場合、
大学からの督促の連絡はしません。期限までに必要書類の提出がないもの
については、入学料免除の選考対象から外れることになりますので、ご注意
ください。
東北大学ホームページ
http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/
東
北 大 学
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【申請をする前に・・・】
（必ずお読みください！）
注意事項
◆申請書は、必ず申請者本人が提出してください（代理人による提出は不可）。締
切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても、一切受け付けませんので注意
してください。 近年、免除申請書類を事前に連絡することなく郵送で送ってくる
事例が多くみられます。原則として郵送での申請は受け付けておりません。
◆入院・長期出張等やむを得ない事情により申請書類を受付窓口に持参できない
場合は、必ず申請締切日前日までに、上記連絡先までお問い合わせください。
◆免除の申請について、経済状況の悪化等により申請者が年々増加しているため、
予算の都合により、基準を満たしても許可になるとは限りません。
◆不明な点については、学生本人が、上記連絡先に問い合わせてください。また、
提出書類等について不明な点がある場合、担当係から照会することがありますの
で、家計状況等は、学生本人が正確に把握しておいてください。
◆免除の申請者は、結果が発表されるまで入学料の徴収が猶予されます。結果が
通知されるまで入学料を納付しないでください。結果が半額免除もしくは不許可
になった場合、所定の入学料を納付期限までに納付することとなります。
◆免除の結果は、学務情報システム
（https://www.srp.tohoku.ac.jp/sa/top.do）により、
４月入学者は７月中旬、１０月入学者は１２月中旬に通知予定です。また、結果が
半額免除、不許可になった場合は、結果通知と共に入学料振込依頼書を郵送し
ます。
７月下旬（４月入学者）、１２月下旬（１０月入学者）までに結果通知が届かない場
合は、「学生支援課・経済支援係 ☎022-795-7816」に連絡してください。
◆入学料免除の許可については、学生生活支援審議会の審議を経て決定されて
おり、結果が出された後は、事務手続き上の瑕疵又は特別な事情がある場合を
除いては、その決定の内容が覆ることはありません。
◆申請書類に不備がある場合、審査の対象となりません。不備書類がある方は、必
ず経済支援係が指定した提出期限までに書類を提出してください。
◆提出書類に虚偽の事項を記載、又は提出書類を偽造して入学料・授業料の免
除の許可を受けたことが判明した場合には、その許可を取り消すほか、直ちに入
学料を納付しなければなりません。
連絡先：学生支援課・経済支援係 ☎022-795-7816
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申請書類の準備および記入上の留意事項について
【
４月入学者は、平成３０年４月現在の状況を、１０月入学者は、平成３０年１０月現在の状況を記入す ること。】 「入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト」（所定用紙）の各項目にチェックをし、提出に必要な書類 を確認してください。 １．申請書類全員が提出する書類
(1) 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（所定用紙） 【Ａ票】一般申請者（私費外国人留学生及び独立生計者を除く）用 【Ｂ票】私費外国人留学生、独立生計者用 (2) 入学料免除願（所定用紙） (3) 結果通知用の封筒【長形３号・120mm×235mm】（必要事項を記入し、８２円切手を貼ること。） (4) 市区町村発行の所得証明書（市区町村によっては(非)課税証明書） ４月入学者は平成２９年度（平成２８年分/平成２８年１月～平成２８年１２月）の証明 １０月入学者は平成３０年度（平成２９年分/平成２９年１月～平成２９年１２月）の証明 ※ 同一生計で就学者を除く家族全員分を提出してください。 （世帯分離をしていても同じ住所に住んでいる場合は同一生計とみなします。） ※ 無職の方も提出する必要があります。 ※ 私費外国人留学生は不要ですが、同居家族に収入がある場合は提出を求めることがあります。 【注意！】「（非）課税の証明のある」所得証明書を提出してください。 市区町村窓口で、使用目的「（非）課税および所得を証明する旨」を伝えて、記載項目の省略の ない、適切な証明書を取得してください。所得証明書に（非）課税の表記がされない場合は、「所 得証明書」に併せて「（非）課税証明書」を提出してください。 【注意！】所得証明書は所得の有無、内訳を確認するために提出いただくものです。収入・所得のある方は 別途、源泉徴収票（平成２９年分）や確定申告書の控（平成２９年分）等の提出が必要です。 （別表「平成２９年中（平成２９年１月～平成２９年１２月）の所得・特別控除等に関する書類の内訳」参照） (5) 奨学金（本人）の受給状況申告書（所定用紙：様式Ａ） ※給付型奨学金の受給（又は受給予定）がある場合は、受給が確認できる書類のコピーを添付する こと。（採用決定通知等、受給期間、受給金額等が記載されている通知書のコピー等） ※奨学金を受給していない場合も提出すること。該当者が提出する書類
別表「平成２９年中の所得・特別控除等に関する書類の内訳」（６-７頁）を確認し、同一生計者 に対し該当するすべての書類を提出してください。 ２．申請書の記入時に留意すること ○ 黒か青のボールペンで記入すること（鉛筆・消せるボールペンは使用不可）。 ○ 病気療養等のため介護施設等に入居し、一時別居している家族も同一生計に含めること。 ○ 独立生計として申請があっても、貸与型奨学金のみで生計を立てている場合や、生計を維持するに足 りる所得がないと判断される場合は、独立生計と認められません。また、学部学生は独立生計と認めら れません。 ○ 留学生については、来日家族のみで認定します。なお、来日家族がいる場合であっても、生活拠点が 他所にあり、本人が修学のため１人で生活をしている場合は１人世帯となります。 ○ 私費外国人留学生、独立生計者は「自宅通学」の扱いとなります。 ○ 追加で書類を提出する際には、書類の右上に学部（研究科）、学科（専攻）、学年、学籍番号及び氏 名を記入すること。 平成 30 年度申請分より、住民税の課税・非課税の証明のある所得証明書の提出が必要になります。- 4 -
申 請 要 項
１．申請資格 学部新入学生 (1) 入学前 1 年以内において、学資負担者が死亡し、又は本人若しくは学資負担者が風水害等の 災害を受けたことにより、入学料の納付が著しく困難と認められる者 (2) 上記（１）に準ずる場合であって、相当と認められる理由がある場合 （例：行方不明） 大学院新入学生 (1) 本学の大学院研究科に入学を許可された者で、経済的理由により入学料を納付することが困 難であると認められ、かつ学業が優秀であると認められる者。 (2) 入学前 1 年以内において、学資負担者が死亡し、又は本人若しくは学資負担者が風水害等の 災害を受けたことにより、入学料の納付が著しく困難と認められる者 (3) 上記（２）に準ずる場合であって、相当と認められる理由がある場合 （例：行方不明） 一時的に手元に現金が無いというだけでは該当しません。 また、上記に該当し申請しても、必ずしも免除が許可されるとは限りません。 （本学での免除予算には限りがあるため、例年、ごく少数しか許可されません。） ２．免除の取扱い (1) 申請に基づき選考機関の議を経て総長が許可します。 (2) 免除の額は納付すべき入学料の全額又は半額とします。 ３．申請方法等 (1) 申請方法 申請書は、必ず本人が窓口へ持参し、提出してください。 ※原則として、代理人による提出、郵送での申請は受け付けません。また、締切日を過ぎて の申請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので注意してください。 ※入院・長期出張等やむを得ない事情で期間内に本人が窓口まで提出に来られない場合は、必ず 申請締切日前日までに「学生支援課・経済支援係 ☎022-795-7816」に相談してください。申請締 切日を過ぎての申し出は受け付けません。 (2) 入学料免除申請の申請期間 【注意！】申請期間の最終日が締切日です。締切日を厳守してください。 ※入学手続き時に、入学料の免除申請をすると申告した方は、必ず上記締切日までに免除申請を 行ってください。なお、締切日までに免除申請を行わなかった方は、入学許可が取り消しになりま すので、ご注意ください。 ※例年、申請最終日は大変混み合い、２時間以上お待ちいただくこともあります。やむを得ない場合 を除き、余裕をもって早めに申請してください。 ４月入学者 平成３０年２月２３日（金）～平成３０年３月２８日(水) （土、日、祝日は除く。） １０月入学者 （１０月入学者の免除申請期間等については、決定次第、掲示等により周知します。）- 5 - (3) 受付場所 学生支援課経済支援係 （川内北キャンパス教育・学生総合支援センター１階④番窓口） ※受付場所は混雑状況により変更になる場合があります。HP、経済支援係窓口でご確認ください。 (4) 受付時間 月～金 午前８時３０分～午後５時００分 （日本時間） ※駐車スペースはありませんので、自家用車での来場はご遠慮ください。 ４．入学料免除申請者の入学料納付方法について 免除申請者は、入学料の徴収が猶予されます。 半額免除、又は不許可になった場合の入学料の納付期限は、以下のとおりです。 ４月入学者 ： ９月１５日まで １０月入学者 ： ３月１５日まで ※グローバル入試Ⅰ期合格者の納付期限については、経済支援係までお問合せください。 ※上記の納付日は、４月入学者、１０月入学者、それぞれの最終猶予期限です。これ以後の徴収 猶予や結果通知後の分納制度はありません。希望通りの免除許可にならなかった場合に備え、 予め納付の準備をしてください。 ※各期日が土・日・祝日にあたる場合、最終期限は直前の営業日となります。 ※納付期限までに納付しない場合は、除籍となりますので注意してください。 ５．結果について 免除の結果は、学務情報システム（https://www.srp.tohoku.ac.jp/sa/top.do）により、 ４月入 学者は７月中旬、１０月入学者は１２月中旬に通知予定です。また、結果が半額免除、不許可になっ た場合は、結果通知と共に入学料振込依頼書を郵送します。 ７月下旬（４月入学者）、１２月下旬（１０月入学者）までに結果通知が届かない場合は、「学生支 援課・経済支援係 ☎022-795-7816」に連絡してください。 ６．結果に関する不服の申立 入学料免除の結果に不服がある場合は、その結果の通知日から ２週 間 以 内 に 、 学生支援課 経済支援係（川内北キャンパス）で配付する「入 学 料 ・ 授業料免除結果不服申立書」に不服申立 ての事由を不服の根拠となる事柄を含めて詳細に記載し、経済支援係の窓口に提出してください。 学生生活支援審議会において審議の上、後日結果を通知します。 なお、判定結果は、経済事情について提出された申請書類を基に十分に審査した上での判定 結果であるため、事務手続き上の瑕疵又は特別な事情がある場合を除いては、経済事情を理由と した不服の申立を行っても判定結果が覆ることはありません。 ７．個人情報の取扱いについて 入学料免除に関して取得した個人情報は「国立大学法人東北大学個人情報保護規程」に基づ き取扱い、当該利用目的以外には使用しません。 「入学料免除願」及び所定用紙等は、下記ホームページからダウンロードすることもできます。 掲載ＵＲＬ http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/
- 6 - 別 表
平成２９年中（平成２９年１月～平成２９年１２月）の所得・特別控除等に関する書類の内訳
※以下の「区分」を確認し、該当する場合は各自書類をそろえて提出してください。 ※所定用紙及び証明書以外は、コピーを提出すること。 所得に関する書類 区 分 証明書の種類 発 行 元 備 考 給与所得者 源泉徴収票（平成２９年中の所得） （所定用紙：様式 B に貼付して提出） 勤務先 長期パート勤務者を含む 給与所得者で 平成２９年１月以降の新 規・中途就職者 給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１） 又は 最近３か月分の給与支払明細書 （所定用紙：様式Ｅに貼付して提出） 勤務先 年金(恩給・遺族年金・ 障害者年金等含む)受 給者 最近の払込(振込)通知書又は年金額改定 通知書 ※２年以上受給している場合は源泉徴収票 でも可 （平成２９年中の所得） （所定用紙：様式Ｃに貼付して提出） 都道府県市区町 村社会保険庁等 国民（老齢）年金・厚生年金・共 済年金・恩給・扶助料・障害者年 金・企業年金・農業者年金・遺族 年金等 退職（予定）者 退職年月日のわかる源泉徴収票 （所定用紙：様式 B に貼付して提出） 退職金源泉徴収票 （所定用紙：様式 B に貼付して提出） 又は、 退職(見込)証明書等 （所定用紙：様式２） （勤務年数、退職金受領日が確認できるも の） ※パート・非常勤の場合は退職金の有無の 証明は不要 勤務先 ４月入学者は平成２９年１月１日 から平成３０年３月３１日の間に、 １０月入学者は平成２９年１月１日 から平成３０年９月３０日の間に、 家族の中で退職した、あるいは 退職見込の方がいる場合。 ※申請基準日【４月入学者は平 成３０年４月１日/１０月入学者は 平成３０年１０月１日】の前、１年 以内において、退職した方がい る場合は、退職金受給の有無が 確認できる書類を提出すること。 複数箇所で働く給与所 得 者 又 は 給 与 所 得 以 外 （ 事 業 ・ 配 当 ・ 不 動 産・雑所得等） の所得 者、商・工・農・林・水産 等の業種及びその他の 自営業者 平成２９年分所得税の確定申告書第一表及 び第二表の控(税務署の受付印のあるもの) ※分離課税の申告のある方は三表、青色申 告をした場合は青色申告決算書の控も必要 又は 市区町村民税・県民税申告書の控 該当者所持 税務署又は市区町村に平成３０ 年３月までに申告したもの ※受付印が無い場合は、その理 由を明記しておくこと。 (受付印のない理由例： 郵送で提出した/臨時窓口で提出し た/等 廃業等 個人事業の開業・廃業等届出書 税務署 失業者 雇用保険受給資格証【１～４面】 ※雇用保険申請中の場合は離職票のコピー 公共職業安定所 勤務先 受給していない場合、無職・無収 入に関する申立書（様式９） 生活保護受給世帯 最近３か月分の生活保護受給証明書等（受 給金額が確認できるもの） 社会福祉事務所 児 童 扶 養 手 当受 給 世 帯 児童扶養手当支給通知書 （受給金額が確認できるもの） 市区町村 母子・父子世帯で１８才未満の子 女のいる世帯 内職者 雇用主（契約先）の支払証明書 勤務先・契約先 短期パート勤務者を含む 保険金受取者 保険金支払通知書又は保険金支払明細書 （受領日が確認できるもの） 及び 掛金（振込保険料総額）の証明書 （保険会社が発行するもの） 保険会社 ４月入学者は平成２９年４月１日 から平成３０年３月３１日の間に、 １０月入学者は平成２９年１０月１ 日から平成３０年９月３０日の間 に、保険金の支払を受けた（見込 み）方 山林所得受給者 又は 譲渡所得受給者 収支内訳書（計算明細書） （受給日が確認できるもの） 該当者所持 平成２９年１月以降に受給のあっ た方 傷病手当金受給者 傷病手当金支給決定通知書 （受給金額が確認できるもの） 全国健康保険協 会・共済組合等 育 児 休 業 給 付金 受 給 者 育児休業給付受給資格確認通知書又は育 児休業給付金支給決定通知書（受給金額が 確認できるもの） 公共職業安定所 チェックリスト【Ａ票】項目①～⑫ 【Ｂ票】独立生計者及びその家族・留学生及びその同居家族- 7 - 別 表 特別控除に関する書類 区 分 証明書等の種類 発 行 元 備 考 就学者のいる世帯 （高校生以上） ・在学証明書（原本）又は学生証のコ ピー 在学の学校 申請者本人のものは不要 ※平成３０年４月新入学・進学者は 平成３０年４月以降有効のもの 障害者のいる世帯 ・障害者手帳等のコピー 該当者所持 介護認定３以上の人がいる 世帯 ・認定書のコピー（要介護度が判別 できるページ含む） 該当者所持 長期療養者（６か月以上）の いる世帯 ・長期療養者控除申立書（ 所定 用 紙：様式３） ・医療支払証明書・付添料等の支払 証明書 ・社会保険・共済組合等からの医療 給付金等を受けている場合は、給 付額を証明する書類 病院、薬局、看護 人（派出所）等 社 会 保 険 庁 、 共 済組合等 経常的に支出する費用等の最近６ か月分の支払領収書等 （診療期間が６か月に満たない場 合は、診療期間の入った診断書） 主たる家計支持者別居の 世帯 ・別居世帯控除申立書（所定用紙： 様式４） ・単身赴任先の住居・光熱水料の領 収書（最近６か月分） ・給与明細書（最近１か月分） 契約先 （ガソリン代等の帰省交通費、食費 は該当しない。） 経常的に支出する費用等の最近６ か月分の支払領収書等 補填額（単身赴任手当）の確認 火災・風水害等の被害を受 けた世帯 ・罹災証明書、雑損控除のわかる書 類等 消防署・警察・市 区町村 被害金額が確認できる書類（家の 修理費等） その他の必要書類 私費外国人留学生 ・家計状況申告書（所定用紙：様式５） ４月入学者は平成３０年４月現在の家計状況を記入すること。 １０月入学者は平成３０年１０月現在の家計状況を記入すること。 ・恒常的なアルバイト収入等がある場合は、源泉徴収票又は３か月分の給与明細書のコピー ・日本に住んでいる家族がいる場合は在留カードのコピー又は住民票を提出 （※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求める場合があります。） ・預貯金を取り崩して生計を立てている場合は、預貯金通帳の最終記帳ページのコピー （※取り崩し月額×１２か月分に相当する預金残高の記載が確認できなければ認められません。） ・留学生の住居に関する調書（所定用紙：様式７）及び賃貸契約書のコピー TA/RA 採用者 ・TA・RA 給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１１）、又は、労働条件通知書・勤務時間 割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー 日本学術振興会特別研究員 ・採用通知書のコピー（平成３０年度の研究奨励金支給額がわかる書類） ・平成３０年度研究遂行経費申請者は、調書のコピー 独 立 生 計 者 （大学院学生のみ） ・独立家計調書（所定用紙：様式６） ・所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票、確定申告書、 「扶養控除等（異動）申告書」、又は「被扶養者（異動）届（削除）」のコピー等） ・父母等の扶養となっていない本人の健康保険証のコピー ・配偶者の扶養に入っている場合は、それを証明できる書類 ・本人の市区町村発行所得証明書 ・本人の住民票（世帯全員のもの） ・恒常的なアルバイト収入等がある場合は、源泉徴収票又は３か月分の給与明細書のコピー ・預貯金を取り崩して生計を立てている場合は、預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー （※取り崩し月額×１２か月分に相当する預金残高の記載が確認できなければ認められません。） 無 職 者 （前年有職者） ・無職・無収入に関する申立書（所定用紙：様式９） ※前年の所得証明書に収入があり、申請時に無職・無収入者がいる場合 ※雇用保険受給資格証のコピー提出者を除く チェックリスト【Ａ票】項目⑭～⑳ 【Ｂ票】独立生計者及びその家族・留学生及びその同居家族 チェックリスト【Ａ票】項目⑬ 【Ｂ票】独立生計者及びその家族・留学生及びその同居家族 ※上記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。 教育・学生支援部 学生支援課 経済支援係
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