Title
J-SAP Study 1-2 : Outcomes of Patients with Stable High-Risk
Coronary Artery Disease Receiving Medical-Preceding Therapy
in Japan -- A comparison with CABG-preceding therapy --( 内容
の要旨(Summary) )
Author(s)
福西, 昌徳
Report No.(Doctoral
Degree)
博士（医学）甲 第681号
Issue Date
2006-07-19
Type
博士論文
Version
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12099/23065
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氏 名(本籍) 学位の種類 学位授与番号 学位授与日付 学位授与の要件 学位論文題目 審 査 委 員 福 西 昌 徳(岐阜県) 博 士(医学) 甲第 681 号 平成18 年 7 月19 日 学位規則第4条第1項該当
J-SAP Studyl-2:Outcomes of Patients with StabIe High-Risk Coronary Artery Disease Receiving Medical-Preceding TherapyinJapan -A Comparison with CABG-PreCeding
therapy-(主査)教授 藤 原 久 義 (副査)教授 竹 村 博 文 教授 永 田 知 里 論文内容の要旨 高リスク冠動脈疾患(CAD)は3枝病変,左前下行枝(LAD)入口部病変 または左主幹部(LMT)病変と定 義され高い致命率を伴う｡高リスクCADを伴う狭心症の治療法には薬物先行療法と冠動脈インターベンション 先行療法の2つがある｡薬物先行療法とはまず抗狭心薬を十分に投与し,薬物療法の効果が不十分な時に冠動脈 インターベンションを考慮するものである｡一方,冠動脈インターベンション先行療法とは,初期治療として薬 物療法と併せて経皮的冠動脈形成術や冠動脈バイパス術(CABG)を行うものである｡これまでの高リスク安定 CADの治療戟略は,30年以上前に欧米で多数行われた大規模比較試験の結果をエビデンスとして,CABG先行 療法が推奨されてきた｡しかし,近年のCADに対する薬物療法の進歩はめざましいことより,我々は高リスク 安定CAD患者の長期予後は薬物先行療法においても劇的に改善していると仮定し,わが国で初めて薬物先行療 法またはCABG先行療法を受けた高リスク安定CAD患者の長期予後と費用に関して調査することにした｡ 対象と方法 2000年に薬物先行療法を受けた高リスク安定CAD連続77症例と,対照として年齢,性別,重症度,雁患枝数 を合わせたCABG先行療法を受けた99症例を全国横断的に34施設から2001年に後向きに登録した｡各症例におけ る治療法は各施設で患者と主治医との合意によって選択され,急性冠症候群(ACS)は除外した｡平均追跡期 間は薬物先行群:1,236±182日,CABG先行群:1,244±185日であった｡本研究は岐阜大学倫理委員会の承認を 受けた｡それぞれの治療法において,一次エンドポイントである心臓死またはACSを認めた症例の割合を Kaplan-Meier法を用い比較した｡平均年齢と狭心症重症度の変化は,ANOVAを用いて比較した嵐 unpaired-t検定を行い,P<0.05で有意とした｡その他の結果は,Chi-Squared testで比較した｡ 結果 年齢,性別,初期症状の程度,LMT病変をもっ患者数の割合とLMT病変の狭窄率の平均は両群間で有意差を 認めず,また,基礎疾患の分布にも有意差を認めなかった｡陳旧性尤､筋梗塞は両群ともに約40%の症例に認めた｡ さらに,両群間に投与された薬物療法の内容も同等であった｡ 平均3.4年の追跡期間中に薬物先行群では22症例(28.6%)にさらなる冠動脈造影(CAG)を必要としたが,一 方CABG先行群では53症例(53.5%)でさらなるCAGが必要であった｡薬物先行群ではわずか10症例(13%)に 追加PCIが施行されたが,一方,CABG先行群でも11症例(11.1%)にPCIかCABG,あるいは両方施行されただ けであった｡1年後には両群とも十分に狭心症状は改善された｡特にCABG先行群は薬物先行群よりも有意に狭 心症状は改善され効果的であった(P<0.05)｡ 薬物先行群におけるJL､臓死は9.1%で,CABG先行群の2.0%より有意に高かった｡非致死性ACS発症率は薬物先
ー7-行群(2.6%)とCABG先行群(1.0%)で同等だった｡心､臓死と非致死性ACSを併せた一次エンドポイントの発症 率は薬物先行群(11.7%)よりCABG先行群(3.0%)で有意に低かった｡一方,非心臓死は薬物先行群4例と CABG先行群2例で同等だった｡LMT病変を有した症例におけるJL､臓死と非致死性ACSの発症率は両群問でそれ ぞれ同等だったが,心臓死と非致死的ACSを併せた一次エンドポイントの発症率は薬物先行群(21.7%)より CABG先行群(2.9%)で有意に低かった｡ 初年度の総医療費は,薬物先行群では1,908,230±1,606,810円,CABG先行群では4,474,450±2,491,600円で, CABG先行群は薬物先行群の2.3倍高価であったが,次年度はそれぞれ689,700±1,223,730円と715,650± 1,054,500円で,両群間に有意差を認めなかった｡ 考察 本研究によりわが国においても,高リスク安定狭心症に対する初期治療法は,薬物先行群よりもCABG先行群 の方がJL､原性死亡率のみならず心臓死と非致死性ACSを併せた一次エンドポイントの発症率も低いことが証明 された｡さらに,狭JL､症症状をより軽減する点においてもCABG先行療法の方が薬物先行療法より優れたもので あり,30年以上前の欧米での大規模比較試験の結果と同様の見解であった｡両群間で患者背景には有意差は全く ないことより,高リスクCADに対しては現在でもCABG先行療法が明らかに優れていることが明らかとなった｡ 本研究における高リスクCAD患者に対する薬物先行療法の心原性死亡率は平均3.4年以上の予後追跡で9.1%であっ たのに対し,患者背景が同等と見なせる1970年代に行われた米国での大規模比較試験ではおよそ23%であった｡ このように高リスク安定狭JL､症に対する薬物先行療法の長期予後が劇的に改善した理由は,近年のめざましい薬 剤の進歩によるものと考えられる｡一方,CABG先行療法の長期予後は,1970年代には心原性死l=率がおよそ13 %であったが,本研究では2.0%とCABG先行療法の予後も著しい改善を認めた｡このCABG先行療法の予後は 内外における最近の報告と同等であることより,高リスクCAD患者に対するCABG先行療法の長期予後は近年 著しく改善したことは明らかである｡薬物先行療法における長期予後の改善が明らかに認められたことより,両 群間の投与薬剤には全く有意差がないことから,近年のCABG先行療法における長期予後の改善は,外科的手技 の改良に起因する改善のみならず薬物治療の進歩もその原因の一端があると考えられる｡ 初年度の総医療費はCABG先行群より薬物先行群で明らかに低く望ましいが,長期予後の改善という点より高 リスク安定CADの患者に対する初期治療としてCABG先行療法の方が薬物先行療法より有益であると考える｡ 結論 高リスクCAD患者に対する初期治療は,長期予後の改善という点から薬物先行療法よりCABG先行療法の方 が有益である｡また,最近の薬物療法の進歩は薬物先行療法群の予後を著しく改善させた｡ 論文審査の結果の要旨 申請者 福西呂徳は,高リスク冠動脈に対する薬物先行療法の長期予後をわが国で初めて,欧米においても約 30年ぶりに明らかとした｡さらに,最近の医療の進歩においても,長期予後の改善という点から薬物先行療法よ りCABG先行療法の方が有益であることを明らかにした｡この知見は,わが国における冠動脈疾患治療のガイド ラインの改訂に不可欠なものであり,循環器病学の発展に少なからず寄与するものと認める｡ [主論文公表誌]_
J-SAP Studyl-2‥Outcomes of Patients with Stable High-Risk Coronary Artery Disease Receiving Medical-PrecedingTherapylnJapan-A comparison with CABG-preCeding
therapy-CircJ70,1012-1016(2006).
