訪問介護契約書

訪問介護（介護訪問介護）契約書

社会福祉法人 芳 清 会 ヘルパーステーション 「八瀬の里」

訪問介護（介護予防訪問介護）契約書

様（以下、「利用者」といいます）と、社会福祉法人 芳清 会（以下、「事業者」といいます）は、事業者が開設する「ヘルパーステーシ ョン八瀬の里」が利用者に対して行う訪問介護（介護予防訪問介護）につい て、次のとおり契約します。 第１条（契約の目的） 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な 限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むこ とができるよう訪問介護（介護予防訪問介護）を提供し、利用者は、事業 者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。 第２条（契約期間） １ この契約の契約期間は、平成 年 月 日から利用者の要 介護認定の有効期間満了日までとします。 ２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約 終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。 第３条（訪問介護計画・介護予防訪問介護計画） 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービ ス計画」に沿って「訪問介護計画」「介護予防訪問介護計画」を作成します。 事業者はこの「訪問介護計画」「介護予防訪問介護計画」の内容を利用者及 びその家族に説明します。 第４条（訪問介護（介護予防訪問介護）の内容） １ 利用者が提供を受ける訪問介護（介護予防訪問介護）の内容は【契約書 別紙】に定めたとおりです。事業所は【契約書別紙】に定めた内容につ いて、利用者及びその家族に説明します。 ２ 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問介護計画（介 護予防訪問介護計画）に沿って【契約書別紙】に定めた内容の訪問介護 （介護予防訪問介護）を提供します。 ３ 第２項のサービス従業者は、介護福祉士又は訪問介護員養成研修１～２ 級過程を修了した者です。 ４ 訪問介護計画（介護予防訪問介護計画）が利用者との合意をもって変更

され、事業者が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更 となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の【契約書別紙】を作成 し、それをもって訪問介護（介護予防訪問介護）の内容とします。 第５条（サービスの提供の記録） １ 事業者は、訪問介護（介護予防訪問介護）の実施ごとに、サービスの内 容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービスの 終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、 その控えを利用者に交付します。 ２ 事業者は、サービス提供記録を付けることとし、この契約の終了後２年 間保管します。 ３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する 第２項のサービス実施記録を閲覧できます。 ４ 利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交 付を受けることができます。 第６条（料金） １ 利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の 料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。 ２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日頃 までに利用者に発送します。 ３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに事業者に支払います。 ４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収 書を発行します。 ５ 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用 する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。 ６ 介護保険の適用を受けないサービスは、全額自己負担になります。 第７条（サービスの中止） １ 利用者は、事業者に対して、サービス提供の２４時間前までに通知をす ることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することが できます。 ２ 利用者がサービス実施日の２４時間前までに通知することなくサービス の中止を申し出た場合は、事業者は利用者に対して【契約書別紙】に定 める計算方法により、料金の全部又は一部を請求することができます。 この場合の料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求しま す。

第８条（料金の変更） １ 事業者は、利用者に対して、一ヶ月前までに文書で通知することにより 利用単位ごとの料金の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。 ２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】 を作成し、お互いに取り交わします。 ３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知す ることにより、この契約を解約することができます。 第９条（契約の終了） １ 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間を置いて文書で通知をする ことにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病 変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以 内の通知でもこの契約を解約することができます。 ２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月前の予 告期間を置いて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解 約することができます。 ３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ち にこの契約を解約することができます。 ①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合 ②事業者が守秘義務に反した場合 ③事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行っ た場合 ④事業者が破産した場合 ４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ち にこの契約を解約することができます。 ①利用者のサービス利用料金の支払いが１ヶ月以上遅延し、料金を支払う よう催告したにもかかわらず１５日以内に支払われない場合 ②利用者又はその家族が事業者やサービス従業者に対して本契約書を継続 し難いほどの背信行為を行った場合 ５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。 ①利用者が介護保険施設に入所した場合 ②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合 ③利用者が死亡した場合 第１０条（秘密保持） １ 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利 用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。

この守秘義務は契約終了後も同様です。 ２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担 当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。 ３ 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サー ビス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。 第１１条（賠償責任） 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由によ り利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して その損害を賠償します。 第１２条（緊急時の対応） 事業者は、現に訪問介護（介護予防訪問介護）の提供を行っているとき に利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主 治の医師又は歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。 第１３条（身分証携行義務） サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利 用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。 第１４条（連携） １ 事業者は、訪問介護（介護予防訪問介護）の提供にあたり、介護支援 専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接 な連携に努めます。 ２ 事業者は、この訪問介護計画書（介護予防訪問介護計画書）の写しを 介護支援専門員に速やかに送付します。 ３ 事業者は、この訪問介護計画書（介護予防訪問介護計画書）の内容が 変更された場合又は本契約が終了した場合は、その内容を記した書面 の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。 なお、第９条第２項又は４項に基づいて解約通知する際は、事前に介 護支援専門員に連絡します。 第１５条（苦情対応） 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問 介護（介護予防訪問介護）に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅 速かつ適切に対応します。

第１６条（本契約に定めのない事項） １ 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとし ます。 ２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の 定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。 第１７条（裁判管轄） この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、 利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあ らかじめ合意します。 上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の 上、１通ずつ保有するものとします。 契約締結日 平成 年 月 日 契約者氏名 事業者 社会福祉法人 芳清会 〈事業者名〉ヘルパーステーション八瀬の里 〈指定番号〉１１７０４０１９０３ 〈住 所〉埼玉県川越市大字増形１６４番地 〈代表者名〉理事長 岡田 力 ㊞ 利用者 〈住所〉 〈氏名〉 ㊞ 代理人：続柄 〈住所〉 〈氏名〉 ㊞

【契約書別紙】 ○ サービス提供責任者 氏名 細田 崇雄 連絡先０４９－２４７－７３１１(代) ○ 訪問介護（介護予防訪問介護） 提供するサービスの内容は下記のとおりです。 サービス内容 《身体介護》入浴、清拭、整容、排泄、食事、通院、移動介助等 《生活援助》買い物、調理、掃除、洗濯、介護相談等 曜日 時 間 帯 内 容 介護保険適用 ① 月曜日 ② 火曜日 ③ 水曜日 ④ 木曜日 ⑤ 金曜日 ⑥ 土曜日 ※サービス提供時間 ８：３０～１７：３０ ※時間外対応可 ※営業日 月～土 （日曜日、年末年始１２月３０日～１月３日休業です） ※身体的状況等やむを得ない事情で、かつ、お客様、ご家族様の同意を得て ２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。 ○ 訪問介護利用料金（要介護１～５） お支払いいただく料金の単価は下記のとおりです。 ※地域加算１０．４２円を乗じた金額です。 利用時間 20 分未満 20 分 ～30 分 30 分～ 1 時間 １時間以上 １時間から３０ 分増すごとに 利用単位 171 単位 255 単位 404 単位 587 単位 83 単位 身体介護 1,781 円 2,657 円 4,209 円 6,116 円 864 円 緊急時訪問介護加算 100 単位 1,042 円 生活援助 20 分以上 45 分未満 45 分以上 191 単位 1,990 円 236 単位 2,459 円 初回加算 200 単位（初回訪問時の月） 2,084 円 特定事業所加算（Ⅰ） 所定単位数の100 分の 20 に相当する単位数 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位数

○ 介護予防訪問介護の内容（要支援１～２） サービスの実施頻度は予防介護サービス計画（ケアプラン）において以下 の支給区分が位置づけられ、１週間当たりの提供頻度が示されています。 これを踏まえ、介護予防訪問介護計画において具体的な実施日、１回あた りの時間数や実施内容を定めています。 支給区分 １週間あたりのサービス提供回数 予防訪問介護Ⅰ おおむね１回 予防訪問介護Ⅱ おおむね２回 予防訪問介護Ⅲ おおむね３回 ○ 介護予防訪問介護利用料金（要支援１～２） ※地域加算１０．４２円を乗じた金額です。 区 分 対 象 １週間あたり の利用回数 利用料 自己負担分 予防訪問介護１ 要支援１，２ １回程度 12,774 円 1,226 単位 1,278 円 予防訪問介護２ 要支援１，２ ２回程度 25,549 円 2,452 単位 2,555 円 予防訪問介護３ 要支援２ ３回程度 40,523 円 3,889 単位 4,053 円 1.初回訪問加算－初回訪問時１回２,０８４円（自己負担分２０９円）が加 算されます。 2.生活機能向上連携加算･･･該当者（1 月につき 100 単位） 3.特定事業所加算（Ⅰ）所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数 4.介護職員処遇改善加算（Ⅰ）所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位 数 ※介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領ができ なくなる場合があります。その場合は、一旦介護保険適用外の場合の料 金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。 サービス提供証明書を後日所轄の市区町村の介護保険担当窓口に提出し ますと、差額の払い戻しを受けることができます。 ※介護保険で適用されないサービス内容については別途相談に応じます。

１３、○ キャンセル規定 お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。 利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合 無 料 利用の当日直前までにご連絡が無かった場合 当該基本料金の１０％ ○ 相談、要望、苦情等の窓口 訪問介護（介護予防訪問介護）に関する相談、要望、苦情等は、サービ ス提供責任者か下記窓口までお申し出ください。 サービス提供責任者 細田崇雄 電話番号０４９－２４７―７３５９ 特別養護老人ホーム八瀬の里相談係 電話番号０４９－２４７―７３１１ 受付時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：３０ ☆苦情解決体制 第三者委員 内田 伸行 （元民生委員） 電話番号 ０４９－２４６－８６５０ 鈴木 照枝 （民生委員） 電話番号 ０４９－２４６－９９３３ ☆福祉サービス苦情相談窓口 川越市役所介護保険課 電話番号 ０４９－２２４－８８１１ 狭山市役所介護保険課 電話番号 ０４－２９５３－１１１１ 埼玉県国民健康保険団体連合会 電話番号 ０４８－８２４－２５６８ 埼玉県運営適正化委員会 電話番号 ０４８－８２２－１２４３ ※個人の秘密は守られます。※相談は無料です。 事業者 社会福祉法人 芳清会 〈事 業 者 名〉 ヘルパーステーション八瀬の里 〈指定番号等〉 １１７０４０１９０３ 〈所 在 地〉 埼玉県川越市大字増形１６４番地 〈代 表 者 名〉 理事長 岡田 力 ㊞ 上記内容の説明を受け、了承しました。 年 月 日 〈利用者氏名〉 ㊞ 〈代 理 人〉 ㊞ （続柄 ）

訪問介護重要事項説明書 （介護予防訪問介護） 平成２６年 ８月１６日現在 １ 当事業所が提供するサービスについての相談窓口 電話 ０４９－２４７－７３５９（月～金 ８：３０～１７：３０） 担当 細田 崇雄（サービス提供責任者） ※ご不明な点は、何でもお尋ねください。 ２ 事業所の概要 （１）事業所の名称、所在地、サービスを提供できる地域 事業所名 ヘルパーステーション八瀬の里 所在地 川越市大字増形１６４番地 介護保険指定番号 １１７０４０１９０３ サービスを提供する対象地域 川越市・狭山市 ※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。 （２）事業所の職員体制 資格 常勤 非常勤 業 務 内 容 計 管理者(兼務) 介護福祉士 １名 業務全般の管理 １名（1 名） サービス提供 責任者（兼務）介護福祉士 １名 サービス管理全般 １名（1 名） 事務職員 １名 事務全般 １名（ ） 訪 問 介 護 員 介護福祉士（１名兼務） １名 介護･援助･相談等 １名（ ） １級～２級修了者 １名 ３名 介護･援助･相談等 ４名（ ） ※（ ）は男性再掲 ※管理者・サービス提供責任者・介護職員兼務１名 （３）サービスの提供時間帯 通常時間帯 8:30~17:30 早朝 6:00~8:00 夜間 18:00~22:00 深夜 22:00~6:00 備考 平日 ○ △ △ × 土･祭日 ○ △ △ × ※ ○印は、サービス提供可能な時間帯です。 ※ △印は身体状況、生活状況に応じご相談対応いたします。 ※時間外は対応時間により料金が異なります。

３ サービス内容 （１） 身体介護 ○ 食事介助 ○ 体位変換・清拭等 ○ 着脱・整容 ○ 入浴介助 ○ 買い物の同行 ○ 排泄介助 ○ 通院の付き添い 等 （２） 生活援助 ○ 買い物 ○ 調理 ○ 掃除 ○ 洗濯 等 （３）その他サービス ○ 介護相談 等 ４ 利用料金 （１） 訪問介護利用料 介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表） の１割です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負 担となります。 【料金表―基本料金・昼間―】 単位数×地域加算（１０．４２円） 利用時間 20 分未満 20 分 ～30 分 30 分～ 1 時間 １時間以上 １時間から３０ 分増すごとに 利用単位 171 単位 255 単位 404 単位 587 単位 83 単位 身体介護 1,781 円 2,657 円 4,209 円 6,116 円 864 円 緊急時訪問介護加算 100 単位 1,042 円 生活援助 20 分以上 45 分未満 45 分以上 191 単位 1,990 円 236 単位 2,459 円 初回加算 200 単位（初回訪問時の月） 2,084 円 特定事業所加算（Ⅰ） 所定単位数の100 分の 20 に相当する単位数 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位数 ※ 基本料金に対して、早朝（午前６時~午前８時）・夜間（午後６時~午後 １０時）帯は２５％増し、深夜（午後１０時～午前６時）帯は５０％増 しとなります。 ※ 上表の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、 お客様の居宅サービス計画（ケアプラン）に定められた時間（単位数） を基準とします。 ※ やむを得ない事情で、かつ、お客様、ご家族様の同意を得て、２人で訪 問した場合は、２人分の料金となります。 ※ 介護保険の適用を受けないサービスは全額自己負担となり利用単位数

（２） 介護予防訪問介護の利用料 単位数×地域加算（１０．４２円） 区 分 対 象 １週間あたり の利用回数 利用料 自己負担分 予防訪問介護１ 要支援１，２ １回程度 12,774 円 1,226 単位 1,278 円 予防訪問介護２ 要支援１，２ ２回程度 25,549 円 2,452 単位 2,555 円 予防訪問介護３ 要支援２ ３回程度 40,523 円 3,889 単位 4,053 円 1.初回訪問加算－初回訪問時１回２,０８４円（自己負担分２０９円）が加 算されます。 2.生活機能向上連携加算･･･該当者（1 月につき 100 単位） 3.特定事業所加算（Ⅰ）所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数 4.介護職員処遇改善加算（Ⅰ）所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位 数 （３） 交通費 前記２の（１）のサービスを提供する通常地域にお住まいの方は無料です。 それ以外の地域の方は、訪問介護員がお尋ねするための交通費の実費が 必要です。（なお自動車を使用した場合の交通費は下記の金額です。） ※通常事業の実施地域を越えてから、片道５キロ未満 ５００円 ※通常事業の実施地域を越えてから、片道５キロ以上 ８００円 ※駐車利用金が必要な場合 （４） キャンセル料 急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。至急ご連絡くださ い。（連絡先０４９－２４７－７３５９） 利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合 無 料 利用の当日直前までにご連絡がなかった場合 当該基本料金の１０％ （５） その他 ① お客様のお住まいで、サービスを提供するために使用する水道、ガス、電 気等の費用はお客様のご負担になります。 ② 料金の支払方法 原則として、毎月１５日頃までに前月分の請求書を発送いたしますので、 月末日までにお支払いください。お支払方法は、銀行、信用金庫、郵便局、

農協の指定口座からの自動振替、銀行振り込み、窓口支払いの中からご契 約の際に選択できます。 ③ 料金の変更 介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、事前に説明を し、ご承諾いただきます。 ５ サービスの利用方法 （１） サービスの利用開始 まずは、電話等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いします。契 約を結び、訪問介護計画（介護予防訪問介護計画）を作成し、サービスの 提供を開始します。 ※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員 とご相談ください。 （２） サービスの終了 ① お客様のご都合でサービスを修了する場合 サービスの修了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。 ② 当事業所の都合でサービスを終了する場合 やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合が ございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。 （３） 自動終了 以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。 ① お客様が介護保険施設に入所した場合 ② 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該 当（自立）と認定された場合。 ③ お客様がお亡くなりになった場合。 ④ お客様が遠隔地へ転居した場合 （４）その他 お客様がサービス利用料金の支払いを１ヶ月以上延滞し、料金を支払うよ う催告したにもかかわらず１５日以内に支払わない場合、正当な理由なく サービスの中止をしばしば繰り返した場合、入院もしくは病気等により１ ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかにな った場合。又は、お客様やご家族などがサービス従業者に対して、本契約 を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、 即座に契約を終了させていただく場合がございます。 ６ 当事業所の訪問介護（介護予防訪問介護）サービスの特徴 （１） 運営方針

②利用者を、可能な限り居宅において、自立した日常生活を営むことがで きるよう、入浴、排泄、食事の介護、その他の生活全般にわたる援助を 行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持、 並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るような援助を 行います。 ③事業の実施に当たっては、関係市区町村、地域の保健・医療・福祉サー ビスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。 （２）サービス利用のために 事 項 有無 男性介護員の有無 有 時間延長の可否 有 従業員への研修実施 有 随時実施 ７ 緊急時の対応方法 サービスの提供中に容態の変化があった場合は、事前の打ち合わせにより、 主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。 緊 急 連 絡 先 氏 名 住 所 電 話 番 号 続 柄 主 治 医 病院または診療所名 医 師 名 住 所 電 話 番 号

８ サービス内容に関する相談・苦情 ○苦情担当相談、要望、苦情等の窓口 訪問介護（介護予防訪問介護）に関する相談、要望、苦情等は、サービ ス提供責任者か下記窓口までお申し出ください。 サービス提供責任者 細田崇雄 電話：０４９－２４７－７３５９ 特別養護老人ホーム八瀬の里相談係 電話：０４９－２４７－７３１１ 受付時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：３０ ☆苦情解決体制 第三者委員 内田 伸行 （元民生委員） 電話番号 ０４９－２４６－８６５０ 本橋 勝 （民生委員） 電話番号 ０４９－２４６－８７９１ ☆福祉サービス苦情相談窓口 川越市役所介護保険課 電話番号 ０４９－２２４－８８１１ 狭山市役所介護保険課 電話番号 ０４－２９５３－１１１１ 埼玉県国民健康保険団体連合会 電話番号 ０４８－８２４－２５６８ 埼玉県運営適正化委員会 電話番号 ０４８－８２２－１２４３ ※個人の秘密は守られます。※相談は無料です。 ９ 当法人の概要 （１）名称・法人種別 社会福祉法人 芳清会 （２）代表者役職・氏名 理事長 岡田 力 （３）所在地 埼玉県川越市大字増形１６４番地 （４）電話番号 ０４９－２４７－７３１１ （５）運営する施設 特別養護老人ホーム ショートステイサービス デイサービスセンター 居宅介護支援事業所 ヘルパーステーション

平成 年 月 日 訪問介護（介護予防訪問介護）の提供にあたり、契約者に対して契約書及 び本書面に基づいて重要事項を説明しました。 事業者 社会福祉法人 芳清会 所在地 埼玉県川越市大字増形１６４番地 事業所 ヘルパーステーション 八瀬の里 説明者 サービス提供責任者 細田 崇雄 ㊞ 私は、契約書及び本書面により、事業者から訪問介護（介護予防訪問介護） についての重要事項の説明を受けました。 利用者 〈 住 所 〉 〈 氏 名 〉 ㊞ 代理人：続柄 〈 住 所 〉 〈 氏 名 〉 ㊞

個人情報利用同意書 平成 年 月 日 社会福祉法人 芳 清 会 ヘルパーステーション 八瀬の里 サービス提供責任者 細田 崇雄様 利用者 〈 住 所 〉 〈 氏 名 〉 ㊞ 家族の代表 〈 住 所 〉 〈 氏 名 〉 ㊞ 私は、社会福祉法人 芳清会 ヘルパーステーション八瀬の里と平成 年 月 日付けで締結した「訪問介護・介護予防訪問介護利用契約書」 に基づく訪問介護計画書（介護予防訪問介護計画書）の作成にあたり、下記 の事項に同意します。 記 １ 訪問介護計画書（介護予防訪問介護計画書）作成に当たり用いること。 ２ 居宅介護支援事業者が開くサービス担当者会議、介護サービス提供時、 医療機関への受診時、行政機関への資料提供時、契約者の個人情報並び に家族の個人情報等を用いること。