修正履歴 日付該当箇所修正内容 2013/2/18 13 頁 6(5)1 腫瘍マーカー検査の項目修正 (CEA,CA19-9,SCC と PSA の例に分けて記載 )

平成 23 年度に実施した個別指導において

保険医療機関（医科）に改善を求めた主な

指摘事項

四 国 厚 生 支 局

平成 25 年 1 月

修正履歴

日付

該当箇所

修正内容

2013/2/18 13 頁６（５）①

腫瘍マーカー検査の項目修正

目 次

Ⅰ 診療に係る事項

１ 診療録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

０

１

２ 傷病名等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

０

２

３ 基本診療料等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

３

４ 医学管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

７

５ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１

６ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３

７ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５

８ 投薬・注射・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５

９ リハビリテーション・・・・・・・・・・・・・・・・１６

10 精神科専門療法・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８

11 処置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９

12 手術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０

13 麻酔・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１

Ⅱ 看護・食事に係る事項

14 看護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１

15 食事・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２

Ⅲ 事務的取扱いに係る事項等

16 事務的取扱いに係る事項等・・・・・・・・・・・・・２２

- 1 -

Ⅰ 診療に係る事項

１．診療録

◎ 診療録は患者の病状経過等を記録しておく重要なものであり、診療報酬請求の

根拠となることを十分に認識し、保険診療に関する必要事項は、遅滞なく正確に

記載するとともに内容の充実に努めること。

（１）診療録の記載内容

① 必要事項の記載のない、又は乏しい例が認められた。 ・ 傷病名、診療の開始年月日、終了年月日、転帰欄の記載のない又は丌備な例が認 められた。 ・ 診療録の２号紙に傷病名及び当該傷病名に係る症状・所見に関する記載があるも のの、１号紙及び診療報酬明細書に当該傷病名の記載がない例が認められた。 ・ 診療録に症状、所見、検査結果等の記載がなく、診断の根拠が丌明確な例が認め られた。 ・ 医師の診察に関する記載がなく、投薬、注射、リハビリテーション、処置等が行 われている例が認められた。医師法で禁止されている無診察治療とも誤解されかね ないので注意すること。 ・ 入院患者の診療録について、日々の診療内容の記載が乏しい例が認められた。 ・ 心身医学療法に要した診療時間、処置で算定した関節穿刺における吸引した関節 液の量等、消炎鎮痛等処置における個々の具体的な指示内容、外来管理加算を算定 した旨の記載がない例が認められた。 ・ 診療録に使用薬剤が記載されていない例が認められた。 ・ 外用薬を処方した際に、具体的な用法について診療録に記載がない例が認められ た。 ・ 外来の診療録に処方の記載がない（発行した処方せんのコピーの貼付のみ）又は 丌十分な例が認められた。 ② 記載内容が判読困難な診療録が認められた。第三者にも判読できるよう丁寧な記載 に努めること。 ・ 判読困難な表記、略号、傷病名 ・ 保険医の署名 ③ 複数の医師が一人の患者の診療にあたっている場合において、署名又は記名押印等 が診療の都度ないため、責任の所在が明らかでない診療録が認められた。 ④ 診療録への症状等の記載に代えて出力したものを貼付する場合においては、貼付さ れた内容について医師が確認後、押印又は署名等を行うこと。 ⑤ 診療録（２号紙）の処方に関する記載について、看護師が処方内容を記載した場合 には診察にあたった医師が記載内容を確認のうえ、署名又は記名押印等を行うこと。 ⑥ 診療録様式第１号（１）の３（診療の点数等欄）の記載が無い又は記載（計算）誤 りが認められた。

- 2 -

⑦ 傷病名欄の一行に複数の傷病名が書かれている例が認められたので、一行に一傷病 名とすること。 ⑧ 診療録の更新を行った際に、傷病名の診療開始日等について転記誤りが認められた。 ⑨ 被保険者証の確認を行った年月日が診療録に記載されていない。

（２）診療録の記載方法

① 鉛筆による診療録への記載が認められた。ボールペン等により記載をすること。 ② 修正テープ・修正液（白ペンキ）・貼付等により訂正しているため、修正前の記載内 容が判別できない診療録が認められた。修正前の記載内容が判別できるよう二重線で 抹消のうえ訂正すること。 ③ 欄外への記載が認められた。 ④ 入院患者の診療録について、日々の診療記録の年月日が前後している例が認められ たので、時系列で記載を行うこと。

（３）電子カルテ

① 電子カルテを使用するに当たっては、「医療情報システムの安全管理に関するガイド ライン第 4.1 版（平成 22 年 2 月）」を遵守し、運用管理規程を適宜見直すこと。 ② 電子カルテについて、次の事項において丌備が認められたので改めること。 ・ 院内共通のパスワードによりアクセスしており、記録の作成者が識別できない等、 真正性が確保されていない。 ・ 地域医療貢献加算、明細書発行体制加算及び特定疾患療養管理料を算定した場合 に表示がされていない。 ・ 診療報酬明細書上「訪問診療」とされているものを、電子カルテでは「往診」と 記載している例が認められたので、訪問診療と往診を区別して記載すること。 ・ 電子カルテのシステム上、紙への印刷をした際に表示されない。 例：時間外加算の受付時間、外来管理加算の表示、主病名 等

２．傷病名等

◎ 丌適切な傷病名の記載が認められたので、医学的な根拠に基づき傷病名を記載

すること。

◎ 傷病名について、丌適切な記載例が認められたので改めること。

（１）傷病名等

① 症状、所見等の記載が丌十分で、診断根拠に乏しい。 ② 左右の区別、両側、部位及び何番目かの記載がない。 例：肩関節周囲炎、内頚動脈狭窄症、膝関節炎、変形性膝関節症、足白癬、乳癌、触 性皮膚炎、湿疹、皮膚潰瘍、皮膚感染症、静脈血栓症、筋肉痛、褥瘡、褥瘡性潰 瘍、腰椎圧迫骨折、肩甲筋痛、弾撥指、腰椎分離症、帯状疱疹、爪白癬、白内障、 結膜炎 等 ③ 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠に乏しい傷病名（い わゆるレセプト病名）が認められた。

- 3 -

保険診療及び診療報酬請求において、レセプト病名を付けて保険請求することは丌 適切であるので、傷病名の記載のみでは診療内容の説明が足りないと思われる場合に は、傷病詳記（病状説明）を行うこと。 ④ 単なる状態や症状を傷病名として記載している。 例：ビタミン欠乏症、経口摂取丌良、下痢症 等 ⑤ 必要に応じその都度正しい傷病名を記載すること。また、転帰等により、傷病名を 整理すること。 ・ 主傷病名の記載もれ。 ・ 検査の結果等から、中止又は治癒とすべき傷病名を診療録及びレセプトに記載し ている。 ・ 疑い病名は、診断がついた時点で速やかに確定病名に変更すること。 ・ 傷病名の終了年月日、転帰欄への記載がない。 ・ 治癒した傷病名を二重線で抹消している。転帰欄及び終了年月日欄を活用して傷 病名を整理すること。 ⑥ 長期に亘る疑い病名 例：血管腫の疑い 等 ：胃癌により胃全摘の患者に対して「胃癌の疑い」としている例 ⑦ 長期に亘る急性病名 例：下痢症、イレウス、慢性肝炎急性増悪、脱水症、低血糖発作 等 ⑧ 傷病名を重複して付けている。 例：腸閉塞疑い と イレウスの疑い ⑨ 非常に多数の傷病名が付けられている。適宜、傷病名を整理すること。

（２）診療録と診療報酬明細書の丌一致

◎ 診療録は保険請求の根拠となるものなので、診療報酬明細書と一致すること。

① 診療録では既に中止としている傷病名について、診療報酬明細書に主疾病として記 載している。 ② 診療録に記載された内容と診療報酬明細書の内容が一致しない。 例：主傷病名、その他の傷病名、診療開始年月日、転帰の丌一致 等

３．基本診療料等

◎ 算定要件を満たしていない又は丌適切に算定された例が認められたので改め

ること。

（１）基本診療料

① 初・再診料 ・ 同日再診の算定において、再診に付随する一連の行為の取扱いと見なされるもの が認められた。 ・ 同日再診について、受付時間を記載していない。 ・ 一連の受診行為において、他科に受診しても同日再診料は算定できないこと。

- 4 -

・ 往診後に患者の家族が薬を受領するために来院したものについて、再診料を算定 している。 ・ 慢性疾患等明らかに同一の疾病について、再診料として算定すべきものを初診料 として算定している。 ・ 知的障害者等の通所施設及び入居施設に出向いて行った診療に対して、基本診療 料（再診料）及び特掲診療料を算定している。 ・ 特定健診の実施日に再診料を算定している。 ・ 健康診断時に実施した健康診断以外の診療に対して、再診料及び外来管理加算を 算定している。 ② 時間外加算、休日加算、夜間・早朝等加算 ・ 夜間・早朝等加算について、受付時間を診療録に記載すること。 ・ 国民の祝日に関する法律に規定する休日のうち休診日としていない日の受診につ いて、休日加算を算定している。 ③ 外来管理加算 ・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない又は乏しい。 ・ 看護にあたっている家族から症状の確認等を行った場合に、外来管理加算を算定 していた。 ④ 電話再診 ・ 電話再診について、治療上必要・適切な指示を行っていない。 ・ 電話再診について、指示した内容を診療録に記載していない。 ⑤ 地域医療貢献加算 ・ 標榜時間外の患者からの問い合わせに対して、速やかに対応する体制がとられて いない。

（２）入院料等

◎ 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策について、

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合に限り、入院基本料等の算定

を行うものであり、基準に適合していることを示す資料等を整理しておく必要が

あること。

① 入院診療計画書について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して、患者の情報を活用した総 合的な計画を策定のうえ、患者・患者の家族が理解できる内容により情報提供する こと。 また、高齢者医療確保法の規定による療養の給付を提供する場合の療養病棟にお いては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて （通知）」の別添６の別紙２の２を参考として、その様式を改めること。 ・ 入院診療計画の作成については、医師・看護師以外の理学療法士等も必要に応じ て参画すること。 ・ 入院診療計画の作成にあたって、参考様式として示された項目がない説明文書が

- 5 -

認められた。 例：患者の署名欄がない様式の利用。 ・ 入院診療計画の記載丌備。 例：患者・家族等の署名がない。 ・ 説明文書の写しが診療録に貼付されていない。 ・ 入院診療計画書の「総合的な機能評価」欄に当該総合的な機能評価を行った患者 について、評価結果が記載されていない。 ・ 看護職により立案されている看護計画については、入院診療計画書の枠外でなく 「その他」欄に記載すること。また、入院時看護初期計画との整合性をはかり個別 性に留意すること。 ・ 回復期リハビリテーション病棟入院料の算定患者が、新たな疾患により他院に転 院し急性期治療を終え再入院した際に、所定日数をリセットしているにもかかわら ず、入院診療計画書の病名は同じものになっている。 ② 院内感染防止対策について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 院内感染防止対策が適正に実施されていない。 例：委員会には、病院長も出席すること。 ：院内感染防止対策委員会は設置されているが、月１回程度、定期的に開催され ていない。 ・ 感染情報レポートは、保険医療機関の検査部において週１回程度作成すること。 なお、当該レポートは、入院中の患者からの各種細菌の検出状況や薬剤感受性成績 のパターン等が病院の疫学情報として、月１回程度定期的に開催する院内感染対策 委員会において活用し、院内感染対策推進方策等に係る改善策を検討すること。 ・ 職員や家族面会者に対して、手洗いの更なる周知を図ること。 ③ 医療安全管理体制について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 医療安全管理体制が適正に実施されていない。 例：安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されていない。 ： 職員研修が年２回程度実施されていない。 ： 安全管理のための指針が整備されていない。 ・ 年２回程度職員研修を実施し、その実施内容や参加職員の状況を資料にする際に、 第三者にわかりやすく整理すること。 ・ 医療事故の報告に関して、どのような内容を報告するのか、委員会等で検討して 運用すること。 ・ 報告制度は定着しているので、今後はその内容を分析し改善策を立て、全職員で 取り組むことにより事故防止に努めること。 ④ 褥瘡対策について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 日常生活の自立度の判定を行うこと。日常生活の自立度が低い入院患者について は、定められた書式に準じた危険因子の評価を実施すること。 ・ 必要時にマットレス等を選択し、運用できる体制を整備すること。

- 6 -

⑤ 入院基本料・各委員会（院内感染防止対策、医療安全管理体制 等）について、丌 適切な例が認められたので改めること。 ・ 入院患者数は、許可病床内とすること。 ・ 委員会の所要時間（開始、終了時刻等）を明記するとともに、討議内容や決定事 項を記載し、他の職員にも周知すること。 ・ 月１回程度の会議に関して、記載されている所要時間と討議内容の整合性に留意 すること。 ⑥ 療養病棟入院基本料の算定について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 総合評価加算を算定しているにもかかわらず、入院診療計画書の「総合的な機能 評価」欄に、総合的な機能及び評価結果が記載されていない。 ・ 医療区分の評価について疑義が認められた。算定要件・評価区分を確認のうえ評 価の基準の再検討をすること。 ・ 医療区分の判定にあたり、「9．頻回の血糖検査を実施している状態」における留 意点には、「糖尿病に対する……、１日３回以上の頻回の血糖検査が必要な状態に 限る。なお、検査日から３日間まで、本項に該当するものとする。」と算定期間に 限りがあるにもかかわらず、週２回又は３回、データに関係なく定期的に血糖検査 を実施しているだけの患者に対して適応し、且つ１ヶ月間を適応する等として、本 来請求できない医療区分の請求例が認められた。 ・ 医療区分の判定にあたり、「18．感染症の治療の必要性から隐離室での管理を実 施している状態」における留意点では、「感染症に対する治療又は管理……」とあ るが、「緑膿菌感染症」の患者に対応する等として、本来請求できない医療区分の 選択での請求の例が認められた。 ・ 定期的（尐なくとも月に１回）に患者の状態の評価及び入院療養の計画を見直し、 その要点を診療録に記載すること。 また、入院時と退院時のＡＤＬの程度を診療録に記載すること。 ・ 患者の状態に著しい変化がみられた場合には、その都度、患者の状態を評価した 上で、治療やケアを見直し、その要点を診療録に記載すること。 ・ 療養病棟入院基本料Ａ～Ｆのいずれかの算定に当たっては、定期的（尐なくとも 月に１回）に患者又はその家族に対して、当該患者の病状や治療内容等の入院療養 の状況及び各区分への該当状況について、別紙様式２に準ずる様式により作成した 書面又はその写しを交付のうえ十分な説明を行うとともに診療録に貼付しておく こと。 ・ 療養病棟に入院する患者について、「医療区分・ＡＤＬ区分」に係る評価票によ る評価が毎日行われていない。 ⑦ 有床診療所療養病床入院基本料の算定について、丌適切な例が認められたので改め ること。 ・ 診療録に「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価」を評価した根拠の記載がない。 ・ 医療区分、ＡＤＬ区分に係る評価票による評価が毎日行われていない。

- 7 -

・ 定期的（尐なくとも月に１回）に患者の状態の評価及び入院療養の計画を見直し その要点を診療録に記載すること。また、入院時と退院時のＡＤＬの程度を診療録 に記載すること。 ・ 患者の状態に著しい変化がみられた場合には、その都度、患者の状態を評価した 上で、治療やケアを見直し、その要点を診療録に記載すること。 ・ 有床診療所療養病床入院基本料Ａ、Ｂ又はＣのいずれかの算定に当たっては、定 期的（尐なくとも月に１回）に患者又はその家族に対して、当該患者の病状や治療 内容等の入院療養の状況及び各区分への該当状況について、別紙様式２に準ずる様 式により作成した書面又はその写しを交付のうえ十分な説明を行うとともに診療 録に貼付しておくこと。 ⑧ 栄養管理実施加算の算定について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 栄養管理計画書に署名のない者（看護師）が認められた。 ・ 栄養管理の体制において、医師の参加が認められない。 ・ 栄養管理の必要性に乏しい例に対して算定している。 例：大腸ポリペクトミーの１泊入院で２食のみ提供している例 ：終夜睡眠ポリグラフィーのための１泊入院の患者で栄養管理の必要性が示唆さ れる傷病名がないにもかかわらず算定している例 ・ 栄養管理計画書の様式において、「再評価の時期」の項目が、「問題となる課題な し」と「１か月後」の２区分のみとなっているため、「エネルギー栄養素摂取状態 の変化の都度」等の項目を追加するなど当該加算の意図を理解の上、様式を改善す ること。 ・ 絶食で入院した患者の高カロリー輸液の評価が全くない。 ・ 全粥から軟飯等食事状態が評価なく変更されている。 ⑨ 褥瘡患者管理加算の算定について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 当該医師及び専任の看護師以外の者が作成した診療計画書に基づき算定している。 ⑩ 褥瘡評価実施加算の算定について、丌適切な例が認められたので改めること。 ・ 褥瘡評価実施加算の算定において、ＡＤＬ区分の判定が２３点以上の状態の患者 は褥瘡等を特に生じやすい状態であることを踏まえ、現に褥瘡等が発生した患者又 は身体抑制を実施せざるをえない状況が生じた患者については「治療・ケアの確認 リスト」を用いて現在の治療・ケアの内容を確認し、当該患者に係る当該リストの 写しを診療録に添付し、今後の治療・看護の計画を見直した場合はその内容を診療 録等に記載すること。

４．医学管理

◎ 医学管理料の算定において、必要事項の記載がない又は乏しい診療録が認めら

れた。この項目の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等の診療録に記

載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められているこ

とに留意すること。

- 8 -

◎ 医学管理料について、算定要件を満たしていない例が認められたので改めるこ

と。

（１）医学管理等

① 特定疾患療養管理料 ・ 生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者に対して、治療 計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定できるもの であるが、主病に対する療養上必要な管理内容の要点を記載していない又は記載が 乏しい。 例：月２回算定しているが、診療録への管理内容の要点の記載が月１回のみとなっ ている。 ・ 療養上必要な管理内容の要点が画一的な例が認められた。なお、記載内容は受診 した患者の状態に合わせた具体的な指導内容とすること。 例：殆ど Diet control という記載 ：数ヶ月に亘る「食塩 10g 以下に」という管理内容 ・ 第 1 回目の特定疾患療養管理料の算定において、初診の日又は退院の日からそれ ぞれ起算して１か月を経過していないのに算定している。 ・ 投薬のみを目的に受診した患者に対して、療養上必要な管理を実施していないに もかかわらず算定している。 ・ 特定疾患療養管理料の算定において、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める 疾患を主病とする患者でないにもかかわらず算定している。 例：消炎鎮痛剤の副作用としての胃炎 ：明らかに主病ではない「慢性胃炎」等 ② 特定薬剤治療管理料 ・ 診療録に薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を記載していない又は記載が乏しい。 ・ 特定薬剤治療管理料に係る使用薬剤名について、診療録から診療報酬明細書への 転記誤りをしている。診療報酬の請求においては、診療録と診療報酬明細書の突 合・確認を適切に行うこと。 ・ 対象薬剤を投不しないで算定していた。 ③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料 ・ 診療録に治療計画の要点を記載していない又は記載が乏しい。 ・ 悪性腫瘍を疑って実施した腫瘍マーカー検査で、本来は検査の項目で算定すべき ものを悪性腫瘍特異物質治療管理料として算定していた。 ・ 診療録に腫瘍マーカー検査の結果を記載していない。 ④ てんかん指導料 ・ 診療録に診療計画及び指導内容の要点を記載していない又は記載が乏しい。 ⑤ 難病外来指導管理料 ・ 診療録に診療計画及び診療内容の要点を記載していない又は記載が乏しい。 ⑥ 皮膚科特定疾患指導管理料

- 9 -

・ 診療録に診療計画及び診療内容の要点を記載していない又は記載が乏しい。 ・ 本指導管理を行った医師が、当該保険医療機関で標榜している他の診療科（麻酔 科）を併せて担当しているにもかかわらず、当該管理料を算定している。 ⑦ 外来栄養食事指導料 ・ 管理栄養士が医師の指示に基づき、患者ごとにその生活条件、し好を勘案し、食 品構成に基づく食事計画案又は尐なくとも数日間の具体的な献立を示した栄養食 事指示せんを交付し、概ね１５分以上、療養のため必要な栄養の指導を行った場合 に算定すること。 ・ 開始時刻と終了時刻の記載がなく、指導実施時間の確認ができない。 ・ 管理栄養士への指示事項に、熱量、熱量構成、蛋白質量、脂質量・脂質構成（丌 飽和脂肪酸／飽和脂肪酸比）についての具体的な指示がない。 ・ 医師から管理栄養士への指示事項を診療録に記載していない。 ⑧ 入院栄養食事指導料 ・ 管理栄養士への指示事項に、熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量・脂質構成（丌 飽和脂肪酸／飽和脂肪酸比）についての具体的な指示がない。 ⑨ 集団栄養食事指導料 ・ 医師から管理栄養士への具体的な指示事項を診療録に記載していない。 ⑩ 心臓ペースメーカー指導管理料 ・ 計測した機能指標の値を診療録に記載していない。 ⑪ 慢性疼痛疾患管理料 ・ 診療録に消炎鎮痛等処置を行った旨を記載していない。 ・ 消炎鎮痛等処置の費用は当該管理料に含まれているにもかかわらず、併せて算定 している。 ・ マッサージ又は器具等による療法を行っていないもの（湿布処置）に対して算定 している。 ⑫ 糖尿病合併症管理料 ・ 指導時間、指導計画の記載漏れが認められた。 ⑬ がん性疼痛緩和指導管理料 ・ 麻薬の処方前の疼痛の程度、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、診療計画 及び指導内容の要点を診療録に記載すること。 ⑭ 乳幼児育児栄養指導料 ・ 指導の要点を診療録に記載していない。 ⑮ 生活習慣病管理料 ・ 療養計画書について、内容が丌十分で患者の同意のサインがないものや、４月を 超えて療養計画書を作成していない。 ・ 生活習慣病管理料を算定した翌月に出来高で算定し、その翌月に再度管理料を算 定した時に計画書を作成していない。 ・ 生活習慣病管理料に含まれる検査（心電図、ホルター心電図）を誤って請求して

- 10 -

いた。 ⑯ ニコチン依存症管理料 ・ 診療録に治療管理の要点の記載がない又は乏しい。 ・ 診療録にニコチン依存症と診断した根拠（スクリーニングテスト）の記載がない。 ⑰ 手術前医学管理料 ・ 手術前医学管理料に含まれる検査料が別に算定されていた。 ⑱ 開放型病院共同指導料（Ⅰ） ・ 開放型病院に赴き当該病院の保険医と共同で診療、指導等を行っていない。 ⑲ 介護支援連携指導料 ・ 患者又はその家族に説明した文書の写しが診療録に添付されていない。 ⑳ 地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ） ・ 患者又はその家族に交付した診療計画書の写しを診療録に貼付していない。 ○21 _{退院時リハビリテーション指導料} ・ 診療録に指導内容の要点の記載が乏しい。 ・ 退院療養計画書で対応しているが、当該指導料はリハビリテーションの観点から の指導に対しての点数であるため、算定要件を再確認のうえ、指導内容や要点記載 の充実について、様式変更も含めて検討すること。 ○22 診療情報提供料（Ⅰ） ・ 患者に交付した文書の写しが診療録に添付されていない。 ・ 診療情報提供料（Ⅰ）の「注７」退院時診療情報添付加算について、地域連携診 療計画退院時指導料で算定すべきものを診療情報提供料（Ⅰ）で算定している。 ・ 診療情報提供料（Ⅰ）の「注７」退院時診療情報添付加算について、診療録にお ける添付資料の記載が、X-P・検査データ・CT 等に○印をつけるのみで、記載が ない又は記載が乏しい。添付した情報が X-P、CT であれば何月何日のどの部位か、 又検査データであれば何月何日の検査データ等、どのデータを添付したのかを記載 すること。 ・ 紹介先を指定せずに算定している。 ・ 同一保険医療機関の異なる診療科に情報提供し、患者一人につき 2 回算定してい る。 ・ 診療情報提供に係る文書については、月単位での編綴は丌適切であるので、患者 ごとに診療録に添付のうえ管理を行うこと。 ・ 診療報酬の請求は保険医療機関から行うものであるため、紹介元の名称は保険医 療機関とすること。（グループ内の老人ホームからの紹介となっている。） ○23 診療情報提供料（Ⅱ） ・ 患者又はその家族から診療を担う医師以外の医師による助言（セカンド・オピニ オン）を求めた旨の申し出が確認できない。患者又はその家族からの希望があった 旨を診療録へ記載すること。 ○24 薬剤情報提供料

- 11 -

・ 薬剤情報を提供した旨を診療録に記載していない。 ・ 副作用及び相互作用に関する情報が文書により提供されていない。 ・ 算定要件を満たしていない薬剤情報提供料にかかる「注２ 手帱記載加算」を算 定していた。 ○25 傷病手当金意見書交付料 ・ 傷病手当金意見書を交付した場合は、診療録の労務丌能意見欄（１号用紙）に記 載すること。 ○26 退院時薬剤情報管理指導料 ・ 薬剤情報を提供した旨及び提供した情報を診療録に記載していない。

５．在宅医療

◎ 在宅医療について、必要事項の記載がないなど算定要件を満たしていない例、

又は乏しい例が認められたので改めること。

（１）在宅患者診療・指導料

① 往診料 ・ 往診料は、患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定できるもので あり、その旨を診療録に具体的に記載すること。また、定期的ないし計画的に患家 に赴いて診療を行った場合には算定できないこと。 ・ 往診における診療時間は「患家において実際に患者を診療した時間」であるにも かかわらず、「医療機関を出発してから帰院するまでの時間」としていた。 ・ 往診時の時間外等加算について、診察開始時間を診療録に記載していない。 ・ 往診料の深夜加算について、当該加算は深夜時間帯に診療が開始された場合にお いて算定できるものであるにもかかわらず、深夜時間帯に診療が終わった場合に算 定していた。 ② 在宅患者訪問診療料 ・ 訪問診療の計画及び診療内容の要点が診療録へ記載がない又は乏しい。 ③ 在宅時医学総合管理料 ・ 在宅療養計画の計画及び説明の要点が診療録へ記載がない又は乏しい。 ・ 在宅時医学総合管理料の在宅移行早期加算について、初回の当該管理料を算定し た年月日が誤っていた。在宅医療に移行後、初回の在宅時医学総合管理料を算定し た年月日を記載すること。 ④ 救急搬送診療料 ・ 患者を救急用の自動車等で保険医療機関に搬送する際、診療上の必要から、当該 自動車等に医師が同乗して診療を行った場合に算定できるものであり、看護師の同 乗では算定できないこと。 ⑤ 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料 ・ 医師は看護師等に対して行った指示内容の要点を診療録に記載すること。 ・ 訪問看護計画について、尐なくとも１月に１回は見直すこととされているにもか

- 12 -

かわらず作成されていない。 ⑥ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料 ・ 医師が、看護師等に対して行った指示内容の診療録への記載が丌十分。 例：点滴薬剤の記載はあるが、指示書の記載又は診療録に投不方法等（週 3 回以上 の投不の必要性等）の指示内容の記載がない。 ⑦ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 ・ 医師が、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要点 が診療録への記載がない。また、医師の指示に基づき行った指導の内容の要点等、 適切に記録にとどめておくこと。 ⑧ 訪問看護指示料 ・ 指定訪問看護の必要性が診療録より確認できない。また、週１回程度通院してい る患者に対し、当該指示料を算定していた。 ⑨ 在宅患者緊急時等カンファレンス料 ・ 参加した医療職種及び氏名を診療録へ記載していない。

（２）在宅療養指導管理料

① 在宅自己注射指導管理料 ・ 当該在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む） 及び指導内容の要点を診療録へ記載していない又は乏しい。 例：インスリン量と注射部位の注意のみで、指導内容の要点の記載が乏しい。 ・ 認知症の患者で、指導管理ができていない例又は自己測定の結果を診療録に記載 していない。 ② 在宅自己腹膜灌流指導管理料 ・ 指導内容の要点が診療録に記載されていない。 ③ 在宅酸素療法指導管理料 ・ 当該在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む） 及び指導内容の要点を診療録へ記載していない又は乏しい。 ④ 在宅中心静脈栄養法指導管理料、 在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算 ・ 高カロリー輸液でない薬剤で指導管理料を算定していた。また、この場合は加算 についても算定できないので注意すること。 ⑤ 在宅人工呼吸指導管理料 ・ 当該在宅療法を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む） 及び指導内容の要点を診療録へ記載していない又は乏しい。 ⑥ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、経鼻的持続陽圧呼吸療法用治療器加算 ・ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療法を指示 した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）及び指導内容の要点を 診療録へ記載していない又は乏しい。 ⑦ 在宅寝たきり患者処置指導管理料 ・ 指導内容の要点が診療録に記載されていない。

- 13 -

⑧ 血糖自己測定器加算 ・ 血糖自己測定器加算に係る指導の根拠となる血糖の自己測定の記録について、診 療録に記載又は貼付するなどして記録を残しておくこと。 ・ 自己測定の回数記録と診療録へ記載している回数が一致していない又は誤って多 い回数で算定していた。

６．検 査

◎ 検査について、丌適切に実施された例が認められた。検査は、患者の個々の症

状・所見に応じ、必要な項目を選択のうえ段階を踏んで必要最小限の回数で実施

すること。

（１）必要性のない検査

○ 必要性のない検査が見られたので改めること。 ・ 酸素吸入若しくは酸素療法を行っていない又は行う必要がないにもかかわらず実 施した、経皮的動脈血酸素飽和度測定。 ・ 貧血のない患者に対する網赤血球数検査。

（２）画一的な検査

○ 画一的に実施された検体検査の例が見られたので改めること。 ・ 適応疾患がないにもかかわらず、連月実施されていたインスリン（ＩＲＩ）検査。

（３）過剰な検査

○ 検査は必要性を判断し、必要最小限の検査項目及び回数で実施すること。 ・ 副作用チェック目的で、多数の生化学検査をセットで連月実施。

（４）健康診断的検査

○ 1 年に 1 回定期的に内視鏡検査やＣＴ撮影を行い、その都度診断病名がある事例が 認められる。必要性や結果について、診療録記載の充実に努めること。

（５）その他

① 腫瘍マーカー検査 ・ 疑い病名での腫瘍マーカー検査実施例が多数認められた。実施要件は診察、腫瘍 マーカー以外の検査の結果から、悪性腫瘍が強く疑われる場合となっており、疑わ れる理由を診療録に記載すること。 例：ＣＥＡ、ＣＡ１9-9、ＳＣＣ ・ 疑い病名での腫瘍マーカー検査実施例が多数認められた。実施要件は診察、腫瘍 マーカー以外の検査、画像診断等の結果から、悪性腫瘍が強く疑われる場合となっ ており、疑われる理由を診療録に記載すること。 例：ＰＳＡ ・ ＰＳＡ検査の算定については、検査結果が４.０ng/mL 以上であって、確定診断 がつかない場合においては、３月に１回に限り３回を限度として算定が可能である が、検査の都度病名の転帰を中止にして算定をしている。２回以上算定する場合は ３回目までは病名の転帰を中止にせず、診療報酬明細書の摘要欄に未確であること

- 14 -

や、検査年月日・検査値を記載すること。 ② 神経学的検査において算定要件を満たしていない、又は丌十分な例が認められた。 ・ 神経学的検査は、意識状態、言語、脳神経、運動系、感覚系、反射、協調運動、 髄膜刺激症状、起立歩行等に関する総合的な検査及び診断を、成人において別紙様 式 19 の神経学的チャートを用いて行った場合に一連につき１回に限り算定するこ と。また、その結果を患者及びその家族等に説明した場合に限り算定すること。 ・ 神経学的検査において神経学的チャートで記載されていない項目が多数認められ た。各項目を全て記載した場合に算定できること。 ③ 検査結果を踏まえての評価・考察等について診療録に記載すること。 ・ 呼吸心拍監視において、観察した心電曲線及び心拍数のそれぞれの観察結果の要 点が診療録に記載されていない又は丌十分である。 ④ 上部消化管内視鏡検査生検を実施し、病理結果を患者に説明した旨の記載がない。 ⑤ 指示した医師の確証がなく、セット検査項目など院内約束で処理している例が認め られた。また、診療録に指示した医師の記録が確認できるようすること。 ⑥ 外来迅速検体検査加算 ・ 外来迅速検体加算について、当該加算を算定した旨を診療録に記載すること。 ・ 当日行われた検体検査について、検査のすべての結果を患者に説明し、文書によ り情報を提供していない。

（６）請求事務に係る事項

① 実施していない検査又は検査結果のない検査が算定されていた。 ② 実施途中で中止し、結果の出ていない検査について請求されていた。 例：胃、十二指腸ファイバースコーピー検査及び当該検査に係る薬剤等 ③ 細菌薬剤感受性検査 ・ 細菌培養検査で菌が検出できず実施できないにもかかわらず算定されていた。 ④ 内視鏡下生検法 ・ 電子カルテの記載上は医師の指示が２臓器であったにもかかわらず、誤って３臓 器分として保険請求していた。 ⑤ 採血料 ・ 悪性腫瘍特異物質治療管理料の腫瘍マーカー検査の採血と同一日に行った他の検 査に係る採血は、当該管理料に採血料も含まれ、「１日につき１回」の採血料は別 に算定できないにもかかわらず算定していた。 ⑥ 超音波検査 ・ 麻酔、神経ブロックの位置決めに使用した超音波検査を算定していた。 ⑦ ヘリコバクター・ピロリ感染症 ・ ヘリコバクター・ピロリ感染症に係る検査が、胃潰瘍及び十二指腸潰瘍の患者で ない者について算定されていた。

- 15 -

７．画像診断

◎ 画像診断は、個々の患者の状況に応じて必要な項目を選択し、段階を踏んで実

施し、必要最小限の回数で実施すること。

◎ 画像診断について、丌適切に実施された例が認められたので改めること。

（１）必要性

○ 画像診断は段階を踏んで実施すること。単純レントゲン写真を実施せずにＣＴを行 っている例がみられる。ＣＴ撮影を行った場合は、その必要性、結果及び結果の評価 について、診療録へ記載すること。 例：入院時ＣＴ（胸部、腹部～骨盤） ：同日に２回実施、連日に分けて実施した撮影診療録にその理由についての記載が ない。

（２）請求事務に係る事項

① 中心静脈注射用カテーテル挿入に伴う画像診断の費用が算定されていた。 ② 写真診断について、右足の単純撮影の写真診断を、誤って「イ．頭部、胸部、腹部 又は脊椎」の８５点で算定されていた。 ③ 撮影した画像を電子化して管理し、フィルムへプリントアウトしていないにもかか わらず、電子画像管理加算を算定せず、フィルムの枚数によりフィルム代が算定され ていた。

８．投薬・注射

◎ 投薬・注射に当たっては、療養担当規則第 20 条を遵守すること。特に、注射

に当たっては、療養担当規則第 20 条第 4 号を厳守すること。

◎ 薬剤を使用するに当たっては、その必要性を十分に考慮した上で、薬事法承認

事項（効能・効果、用法・用量）を遵守すること。また、適宜、治療効果判定を

行い、漫然と投不することのないよう注意すること。

◎ 投薬・注射について、丌適切な例が認められたので改めること。

（１）投薬

① 禁忌投不、適応外投不、用法外投不、過量投不、重複投不及び多剤投不が認められ た。 ② 投不日数の上限が定められている薬剤について、投不日数の上限を超えて処方して いる例が認められるので、投不日数の上限が定められている薬剤については、処方日 数に留意のうえ、処方を行うこと。 ③ ビタミン（Ｂ、Ｃ）剤に係る薬剤料を算定する場合には、当該ビタミン剤の投不が 必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に診療録に記載すること。また、長期にわたり 投不を継続する場合には、適宜効果判定を行うこと。 ④ 外来患者の内服薬の処方について、７種類以上の薬剤投不の逓減が適切に行われて いない。

⑤

特別養護老人ホーム入所者に対する院外処方せんの交付において、院外処方せんを

- 16 -

医療機関から保険薬局に持ち込むことは丌適切であり、家族もしくは特別養護老人ホ ームの従業員等に交付すること。 ⑥ 常勤の薬剤師が勤務していないにもかかわらず、調剤技術基本料を請求していた。 ⑦ 外来患者の内服薬の投薬について、７種類以上として処方料１を算定すべきものを、 処方料２で算定していた。 ⑧ １回の処方において、２種類以上の内服薬を調剤する場合には、それぞれの薬剤を 個別の薬包等に調剤しても、服用時点及び服用回数が同じであるものについては、次 の場合を除き１剤として算定すること。 ・ 配合丌適等調剤技術上の必要から個別に調剤した場合 ・ 固形剤と内用液剤の場合 ・ 内服錠とチュアブル錠等のように服用方法が異なる場合 ⑨ 生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病としない患者に対し、特定疾 患処方管理加算を算定していた。 ⑩ 長期投薬加算（処方期間が２８日以上の場合の加算）は、特定疾患に直接適応のあ る薬剤の処方の場合のみ算定できること。

（２）注射

① 急性気管支炎、膀胱炎等の病名で抗生剤の注射と内服の併用例が傾向的にみられる。 重症度、基礎疾患等ケースバイケースで判断すべきで、併用が必要な理由を診療録に 記載すること。 ② 古い開始日でビタミン剤の注射実施例が多い。長期漫然投不と判断される事例もあ る。内服も同様で、どうしても必要と判断した場合はその趣旨を診療録に記載し、診 療報酬明細書には症状詳記を行うこと。継続投不が必要な例については注射から内服 投不への変更の検討を行うこと。 ③ 食事ありでガスポート注を投不していた。 ④ 訪問看護にあたって看護師等が行う注射料は算定できないこと。 また、週 3 日以上の点滴注射を行う必要を認めた場合には、在宅患者訪問点滴注射 管理指導料で算定すること。 ⑤ 静脈注射とすべきものを点滴で算定していた。 ⑥ １回に行った静脈内注射にもかかわらず２回の静脈内注射手技料が算定されていた。 同一日に 2 以上併せて静脈内注射を行った場合は、主たるものの所定点数のみ算定す ること。 ⑦ 対象薬剤でない薬剤で、精密持続点滴注射加算を算定している例が認められた。 ９．リハビリテーション ◎ 疾患別リハビリテーションの算定要件を満たしていない例、又は記録が丌十分な例が 認められた。

医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、定めら

れた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要がある。

また、リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上、患者に対し

- 17 -

て実施計画の内容を説明し、診療録に説明の要点を記載すること。

（１）疾患別リハビリテーションにおける実施計画書の作成について、丌適切な例が

認められたので改めること。

① 実施計画書のない例が認められた。疾患別リハビリテーションの実施にあたっては、 医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、別紙様式２１から２１の ３に準じたリハビリテーション実施計画書を作成すること。 ② リハビリテーション実施計画書の記載内容が丌十分。 ③ リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上、患者に対して実施計画 の説明がなされていない、あるいは説明の要点が診療録に記載されていない。 ④ 標準的算定日数を超えて月１３単位を超え疾患別リハビリテーションを行う患者の うち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合 （特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九 第一号に掲げる場合）は、継続することとなった日を診療録に記載することと併せ、 継続することとなった日及びその後１か月に１回以上リハビリテーション実施計画書 を作成し、患者又は家族に説明の上交付するとともにその写しを診療録に添付するこ ととなっているが、診療録に記載されていない又は丌十分な例、また、リハビリテー ション実施計画書の写しが添付されていない例が認められた。 ⑤ 脳血管疾患等・運動器リハビリテーションの発症・手術・急性増悪の日を治療開始 日（初診日）としていた。発症日等については時期、急性増悪期の判断を適切に行う こと。 ⑥ 実施計画書において、患者、家族等の印又は署名がない。 ⑦ 定期的な患者へのリハビリテーション実施計画の説明の際、患者のサインが計画実 施日より１月以上後になっている。その間に外来でのリハビリも行われており、サイ ンの前に患者に説明はしているとのことだが、説明と同時にサインをもらうこと。 ⑧ リハビリテーションの実施時間について、診療録と実施日報において相違している 事例が認められた。転記を行う際には転記誤りがないように、適切に内容の確認を行 うこと。

（２）リハビリテーション総合計画評価料について丌適切な例が認められたので改め

ること。

○ リハビリテーション総合計画評価料の算定において、計画書に最終的な改善の目標 や改善までの見込み期間について記載されていない又は丌十分。

（３）摂食機能療法の算定において、丌適切な例が認められたので改めること。

①

摂食機能療法の実施に当たって、実施計画書が作成されていない例が認められた。 実施計画を作成し、定期的な摂食機能検査をもとに、その効果判定を行い、診療録に 記載すること。 ② 摂食機能療法の算定において、定期的な効果判定が行われておらず、訓練内容の記 載が診療録にない例、診療計画書の内容が乏しく医師の指示・指導の根拠の記載がな い例、実施時間（開始時刻・終了時刻）が診療録へ記載されていない例が認められた。

- 18 -

（４）脳血管疾患等リハビリテーション料の算定において、丌適切な例が認められた

ので改めること。

① 脳血管疾患等リハビリテーション料や運動器リハビリテーション料は、対象疾患の 発症・手術・急性増悪等から所定日数をカウントすることになるが、日数をリセット する際に、新たな疾患の診断根拠が診療録から確認できない。 リハビリテーション実施計画については、リセットの都度作成し、患者に説明のう え診療録にその要点を記載すること。 ② 「廃用症候群」に対して脳血管疾患等リハビリテーションを実施するにあたり、Ｆ ＩＭ又はＢＩが適切に評価されていない。

（５）その他

① 早期リハビリテーション加算について、誤った起算日に基づいて算定していた。 ② 従事者１人あたりの実施単位が定められた単位数を超過していた。 ③ 訓練の記録（実施簿）において、実施単位数の記載誤りが散見された。記載誤りが ないようにすること。 ④ 訓練時間表と診療録における実施記録において、実施時間が一致していない。記載 にあたっては十分に確認の上、記載誤り等がないようにすること。 ⑤ 訓練の記録（ＰＴ録）において、訓練内容の要点の記載がない又は丌十分である。

１０．精神科専門療法

（１）精神科専門療法料の算定において、必要事項の記載がない又は丌十分な例が認

められたので改めること。

① 入院精神療法 ・ 入院精神療法（Ⅰ）を行った週と同一週に行われた入院精神療法（Ⅱ）を算定し ていた。 ② 通院・在宅精神療法 ・ 診療録に診療内容の要点の記載がない又は乏しい。 ・ 診療録に診療に要した時間の記載がない。 ・ 対象精神疾患でないにもかかわらず算定していた。 ・ 患者本人は２０歳未満であるが、２０歳以上の家族に対して、通院・在宅精神療 法を行った場合に誤って２０歳未満の加算を算定していた。 ・ 通院・在宅精神療法の「１」及び「２」について、初診料を算定する初診の日に おいて、診療に要した時間が３０分を超えていないにもかかわらず算定していた。 ・ 診療録への所要時間の記載について、３０分を超えたものの大半を３１分と記載 している。３０分を超えるか否かにかかわらず、時間の記載については実際に要し た時間を記載すること。なお、開始時刻及び終了時刻を記載することが望ましい。 ・ 家族関係が当該疾病の原因又は憎悪の原因と推定される場合以外について、家族 に対する通院・在宅精神療法を算定している。 ・ 家族関係が要因でないアルコール依存症について、患者の家族に対する通院・在

- 19 -

宅精神療法を算定している。 ③ 精神科継続外来支援・指導料 ・ 初診時は算定できないにもかかわらず算定していた。 ・ 症状、服薬状況及び副作用の有無等に係る記載が乏しいので、診療録への記載を より充実させること。 ④ 入院生活技能訓練法 ・ 要点の記載がない例又は個々の具体的な治療計画が乏しい。 ⑤ 精神科デイ・ケア ・ 精神科デイ・ケアの実施に当たっては、患者の症状等に応じたプログラムの作成、 効果の判定等に万全を期すること。 ⑥ 精神科訪問看護・指導料 ・ 精神科訪問看護・指導料について、保健師等が医師の指示に基づき行った指導内 容の要点が訪問看護記録表に記録されていない。 ・ 訪問看護記録表の様式について、記録者の氏名の記載欄が設けられていない。 ⑦ 持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料 ・ 診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載がない又は乏しい。

１１．処 置

（１）処置の算定において、必要事項の記載がない、又は

乏しい

例が認められたので

改めること。

① 創傷処置 ・ 処置した範囲が診療録から確認できない。範囲によって点数が変わるため、具体 的に記載すること。 ② 人工腎臓 ・ 人工腎臓に係る障害者等加算について、算定要件を満たしていない。 例：インスリン注射を行っている糖尿病患者のうち、透析中に頻回の検査・処置を 必要としない患者に対して、一律に障害者等加算を算定していた。 ：常時低血圧症（収縮期血圧が 90mmHg 以下）に該当しない者に、常時低血 圧症（収縮期血圧）として障害者等加算を算定していた。 ・ 人工腎臓の時間は、シャント等から動脈血等を人工腎臓用特定保険医療材料に導 き入れたときを起点として、人工腎臓用特定保険医療材料から血液を生体に返却し 終えたときまでとすること。 ・ 開始・終了時刻がわかりにくいので、わかりやすい記載方法とすること。 ・ 終了時間について実際の終了である針の抜去時間ではなく、コンピューターにセ ットされた終了時間を記載していた。 ③ 皮膚科軟膏処置 ・ 皮膚科軟膏処置を実施した際に、処置した範囲が診療録に記載されていなかった。 処置した範囲を具体的に診療録に記載すること。

- 20 -

④ 留置カテーテル設置 ・ 留置カテーテル設置時に使用する注射用蒸留水又は生理食塩水等の費用は所定点 数に含まれており、別に算定できないにもかかわらず算定していた。 ⑤ 導尿 ・ ネラトンカテーテルでの通常の導尿は基本診療料に含まれており、別に算定でき ないにもかかわらず算定していた。 ⑥ 消炎鎮痛等処置 ・ 当該処置の算定において、診療録の記載が乏しい。 例：「マッサージ等によるもの」など、予め電子カルテにセットされた項目名のみ 記載 ・ 症状・所見に応じて、適応を妥当適切に判断した上で施行し、漫然と治療するこ となく、適宜、効果判定を行うこと。 ・ はり治療のみで保険請求していた。 ⑦ 睫毛抜去について抜去した本数が多数もしくは尐数の区別がつきにくい例が認めら れたので、本数を具体的に診療録に記載すること。 ⑧ 特定保険医療材料 ・ 熱傷２度（真皮）に対し、皮膚欠損用創傷被覆材（皮下組織に至るもの）を算定 していた。

１２．手 術

（１）手術の算定において、必要事項の記載がない又は丌十分な例が認められたので

改めること。

① 創傷処理 ・ 「創傷処理」は切除、結紮又は縫合を行う場合の第 1 回治療のことであるが、切 除、結紮又は縫合を実施していないにもかかわらず算定していた。 ・ 創傷処理について、筋肉・臓器に達しないもの（長径 5cm 未満）を筋肉・臓器 に達しないもの（5cm～10cm）として算定していた。 ② 骨折非観的整復術 ・ 診療録に「骨折線の転位なし」と記載があるにもかかわらず算定されていた。 ・ レントゲン上において必要性がなく、診療録に記載されていない手技について算 定していた。 ③ 陥入爪手術 ・ 手術の施行において、手術記録の記載が乏しい。

（２）記録

○ 手術の施行において、「手術記録」の記載が丌十分。

- 21 -

１３．麻 酔

（１）麻酔の算定において、必要事項の記載がない、又は丌十分な例が認められたの

で改めること。

① トリガーポイント注射について、どの部位に注射されたのか診療録から確認できな い。 ② 硬膜外麻酔の終了時間を誤っている。 ③ 閉鎖循環式麻酔の麻酔記録が 60 分であるにもかかわらず、140 分で算定している。

Ⅱ 看護・食事に係る事項

１４．看 護

（１）看護師等の配置等

① 看護職員等の勤務計画に関して、計画と実施にわけるとともに、業務の実態がより 明確にわかるよう作成すること。 ② 看護職員等の勤務計画及び実施表に、立案・管理者名を明記すること。 ③ 看護職員等の勤務計画及び実施表に、介護スタッフの職名「補」を記入されたい。 ④ 入院基本料７対１に係る看護必要度の測定に関して、全看護職員の看護必要度の評 価視点を適時調整して取り組むこと。 ⑤ 病棟は、各病棟における看護体制の１単位をもって取扱うこととなっており、入院 基本料に係る看護記録の内、看護業務の管理に関する記録と看護業務の計画に関する 記録については、各看護体制の単位ごとに適切に管理・記録すること。

（２）外出、外泊、付き添い

○ 入院患者に対する外出・外泊の許可証において、理由欄が未記入又は具体的な理由 が記載されていない例が認められた。 外出・外泊の許可をする場合には理由について適切に確認し、療養状況を考慮のう え最小限での許可を行うこと。

（３）その他

① 各患者の看護計画に関して、計画の内容が全く同じ計画があるので、個別性に留意 すること。また、各計画の評価を検討し再立案につなげて、退院指導を含め退院まで 計画に基づくケアを提供すること。 ② 入院基本料に係る看護記録の内、患者の個人記録である経過記録及び看護計画に関 する記録の内容について、記載基準等を作成し、記録の内容を更に充実させること。 ③ 看護管理日誌の職員状況は、看護要員の状況も記載されたい。また、新生児の人数 は入院患者数に入れず、別枠に記載されたい。 ④ 看護経過記録に関して、具体的なケアを提供した場合には、記録に残すこと。 ⑤ 診察の補助業務に関して、医師の指示に関するサインは、第三者にわかりやすく記 載すること。また、服薬指示に関して、医師の指示内容と看護職員の転記内容に整合

- 22 -

性のないものが見られたので、改善し医療事故防止に努めること。

１５．食 事

（１）入院時食事療養費・入院時生活療養費

◎ 食事療養の内容については、医師を含む会議（栄養管理委員会）を定期的に実

施し、検討を加えること。

① 食事せんについて、記載事項が乏しい例が認められたので、記載内容の充実に努め ること。また、入院患者の栄養補給量は、本来、性、年齢、体位、身体活動レベル、 病状等によって個々に適正量が算定されるべき性質のものであるので注意すること。 ② 特別食加算の算定について、流動食は治療食に該当しないので改めること。 ③ 検食は毎食、医師又は栄養士（管理栄養士）により行い、その所見を検食簿に記載 すること。 ④ 食事内容の変更にあたっては、医師の作成した食事せんにより変更すること。また、 検食簿は、院長に報告すること。

Ⅲ 事務的取扱いに係る事項等

１６．事務的取扱いに係る事項等

（１）診療録の様式、取扱い

① 診療録（外来・入院）の様式が定められた様式第１号（１）の１に準じられていな いので改善すること。 ・ 労務丌能に関する意見欄がない。 ・ 第２公費負担に関する欄がない。 ・ 「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨」の欄がない。 ② 診療録（２号用紙）の様式について、規則において定められた様式第１号（１）の ２又はこれに準ずる様式に準じられていないので改善すること。 ③ 保険診療の診療録と保険外診療（自由診療）の診療録が区別されていない。

（２）届出事項

◎ 届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること。

◎ 施設基準に係る届出及び定例報告については、実態に基づき適正に届出又は報

告すること。

① 許可病床数の変更について届出されていない。 ② 標榜に係る診療科等の変更等について届出されていない。 ③ 保険医（非常勤を含む）の異動について届出されていない。 ④ 施設基準に係る辞退届の提出もれが認められたので速やかに届出ること。 ⑤ 施設基準に係る届出及び定例報告については、実態に基づき適正に届出又は報告す ること。

- 23 -

・ 施設基準に係る届出従事者の変更に伴う変更届が届出されていない。 ⑥ 疾患別リハビリテーションにおける届出従事者について、専従の扱いが丌明瞭であ る。病院における疾患別リハビリテーションの実施日・実施時間帯、届出従事者の従 事状況について再確認を行い、届出している疾患別リハビリテーションにおける専従 従事者を明確に区分するとともに、適正に届出を行うこと。 ⑦ 保険外併用療養費（選定療養）に係る届出もれが認められた。 ⑧ 酸素の購入価格の届出金額に誤りが認められた。

（３）診療報酬明細書の記載

◎ 診療報酬の請求にあたっては、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診

療録等と突合し、記載事項に誤りや丌備がないか確認すること。

また、審査支払機関からの返戻・増減通知書は、内容を十分に検討し、以後の

診療や保険請求に反映させるとともに、診療部門と事務部門との連携を図り適正

な保険請求に努めること。

① 診療報酬明細書提出前の点検を十分に行うこと。病名の記載もれのために起因した 事故については、社会通念上からも明らかに請求者の責任であることに注意すること。 ② 主傷病、副傷病の順に記載すること。主傷病については原則として１つ、副傷病に ついては主なものについて記載することとし、主傷病が複数ある場合には、主傷病と 副傷病の間を線で区切るなど、主傷病と副傷病とが区別できるようにすること。 ③ 特定疾患療養管理料の算定において、対象疾患が主病であると分かるような記載を すること。 ④ 同一傷病名で月によって診療報酬明細書上の診療開始日が異なっている。 ⑤ レセプト上の傷病名等のみでは、診療内容の説明が丌十分と思われる場合は、「症状 詳記」や摘要欄の記載で補うこと。 ⑥ 夜間・早朝等加算を算定した場合、診療報酬明細書においては「摘要」欄に、夜 早 と表示するよう改めること。 ⑦ がん患者リハビリテーション料については、がんの種類及び特掲診療料の施設基準 等別表第十の二の二の各号に掲げる当該入院中に提供した治療の種類をそれぞれ診療 報酬明細書の「摘要」欄に記載すること。 ⑧ 疾患別リハビリテーションを実施する場合は、診療報酬明細書の「摘要」欄に疾患 名及び当該疾患の治療開始日又は発症日、手術日又は急性増悪した月日を記載するこ と。 ⑨ リハビリテーションの対象疾患名及び発症月日が診療報酬明細書と診療録で異なる 例が認められた。 ⑩ 標準的算定日数を超えて継続してリハビリテーションを実施する場合、治療を継続 することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される継続の理由の診療報酬 明細書への記載内容が画一的である。 ⑪ 「制限回数を超えて行う診療」に係る診療報酬の請求については、「特記事項」欄に 「制超」と記載する。また、「摘要」欄に「リハ選」と記載し、併せて「制限回数を超

- 24 -

えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を記載すること。 ⑫ 特別養護老人ホームに入所中の患者について、配置医師が特別の必要があって診療 を行い再診料等を算定した場合には、その理由を診療報酬明細書に記載することが望 ましいこと。 ⑬ 人工腎臓における障害者加算を算定した場合においては、「診療報酬の算定方法の一 部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部人工腎臓の（16）のア からツまでに規定するもののうち、該当するものを診療報酬明細書に記載すること。 ⑭ 実際に行った撮影部位と異なる部位を記載し、診療報酬請求をしている例が認めら れた。 ⑮ 実際に行った検査、画像診断と異なる請求をしている例が認められた。

（４）一部負担金に係る事項

① 一部負担金の計算において算定もれが散見された。 ② 一部負担金の過誤徴収が認められた。診療部門と医事部門の連携を十分に図り徴収 誤りがないように努めること。 ③ 一部負担金は、自家診療分等について医療保険制度のルールに基づき、規定通り徴 収すること。 ・ 自家診療、特定の患者に係る一部負担金を徴収していない例が認められた。 ・ 従業員等に対して一部負担金を減免している例が認められた。 ④ 外来管理加算に係る一部負担金の減免が認められた。 ⑤ 通院・在宅精神療法に係る一部負担金の減免が認められた。 ⑥ 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについては、患者からの費 用徴収は認められない。 ⑦ 一連の診療に係る費用について、保険診療と自由診療（実費徴収）が混在すること は保険外併用療養費（評価療養、選定療養）を除き認められない。 ⑧ 特別の療養環境の提供については、料金等を明示した文書に患者側の署名を受ける ことにより、患者側の同意の確認を行うこと。 ⑨ 未収の一部負担金について、管理簿が作成されておらず、管理が丌十分であるので、 管理簿を作成のうえ、適切な管理に努めること。 ⑩ 一部負担金について、丌適切に徴収していたものについては、当該患者に返還する こと。 ⑪ 一部負担金について、診療録と日計表の金額が相違している例が認められた。

（５）掲示事項

◎ 必要事項が院内掲示されていないので院内掲示を行うこと

① 保険医療機関である旨の標示を行うこと。 ② 保険外併用療養費（選定療養）に係る当該届出内容及びその金額について、院内の 見やすい場所に掲示すること。 ③ 届出施設基準について、院内の見やすい場所に届出内容を掲示すること。 ④ 入院基本料に係る、届出内容の概要（看護要員の対患者割合、看護要員の構成）を

- 25 -

届出施設基準内容と併せて掲示すること。

（６）被保険者証の取扱い

① 被保険者証（カード）の写しを診療録に貼付している例が認められるが、個人情報 保護の観点から、必要な患者情報については診療録に転記するよう改めること。 ② 電子カルテ内に被保険者証を電子化して保存している例が認められるが、被保険者 証は個人情報であり、患者のプライバシー保護の観点から、必要な患者情報を電子カ ルテに入力するよう改めること。

（７）その他

① 療養の給付の担当に関する帱簿及び書類その他の記録について、その完結の日から ３年間保存すること。 ② 健康診断について、保険請求を行っている例が認められる。 ③ 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて、実費徴収を行っ ている例が認められるので改めること。 ④ 電子システムにより出力される日計表について、領収額が診療報酬明細書の点数と 相違する例が認められたので、早急にシステムを修正の上、適正な運用・管理を行う こと。