別記第1号様式(第4条)
排水設備等計画確認申請書
年 月 日 浦安市長 様
申請者(代表者) 住 所 氏名 電 話 ( ) 次のとおり関係書類を添えて、確認申請します。
申請区分 □新設 □増設 □改築 □その他 ( )
設置場所 浦安市
使用水区分 □水道水 □井戸水 □その他 ( ) 使用者区分 □一 般 家 庭 □ そ の 他 (
) 排水戸数 戸
排水人員 人 排水量 (1 日平
均) m
3
工事期間 年 月 日から 年 月 日まで
指定排水設備工事業者
指定番号 第 号
住所(所在地 ) 電話 ( ) 名称
代表者名 工事責任技術者名
利害関 係人 の承認
家屋所有者 住 所 氏 名 土地所有者 住 所 氏 名 既設管所有
者 住 所 氏 名
委任 状
上記場所の排水設備工事に関する一切を委任します。 受任 者
(代理人)
住所(所在地 )
名 称
代表者名 委任者 氏 名
[添付書類] 案内図、下水道台帳図、平面図、縦断面図 (申請地の面積が500㎡以上の 際)
