購入前の事前申請が支給対象となります（購入後の事後申請は支給対象外です）
添付書類：⾒積書（購⼊業者が作成しますので、申請者より依頼してください） ※補装具費⽀給意⾒書・処⽅箋や判定依頼が必要な場合があります。
別
記
第１号様式
（第３条）
浦安市身体障がい者補装具費（購入・修理）支給申請書
平成29
年
4
月
1
日
浦安市長
様
住 所
氏 名 （対象者との続き柄）
個人番号
電 話
補装具費（購入・修理）の支給を受けたいので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に 支援するための法律第76条第１項の規定により、次のとおり申請します。
補装具利用者
住 所
フリガナ
氏 名
生年月日 年 月 日 電 話
個 人 番 号
身体障害者手帳
手 帳 番 号
第 号 交付年月日 年 月 日
障がい種別 障がい等級 種 級
障 が い 名
疾 患 名 （障害者の日常生活用具及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に該当する疾患名があればご記入ください
規定する疾患名を記載のこと。）
購入・修理を受ける補装具名 申請する補装具名をご記入ください。
希 望 す る 補 装 具 業 者
名 称
所在地
電 話 ＦＡＸ
生活保護への移行予防措置に 関する認定（該当する場合は、 レ印を付けてください。）
□ 生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望し ます。
補装具費の⽀給決定において必要があるときは、⾝体障害者更⽣相談所、医療機関、補装具取扱業者及びその他関係機関 に対して、浦安市が調査及び情報提供を⾏い、報告及び意⾒を求めることについて同意します。
申請者氏名 浦 安 太 郎
対象者が 18 歳以上の場合は「本人」 を、18 歳未満の場合は生計中心者で ある「保護者」でご記入ください。 個人番号（マイナンバー）も同様で、 12 ケタの数字をご記入ください。
購入業者の見積書から、業者名・住所・電話番号・ ＦＡＸ番号をご記入ください。
身体障害者手帳を確認の上、ご記入ください。 障がい種別は、「視覚」・「聴覚」・「肢体不自由」 などをご記入ください。障がい名は、申請にか かる代表的なものをご記入ください。
対象者「本人」でご記入ください。
個人番号（マイナンバー）12 ケタの数字も、「本 人」で記入してください。
記入例
購入前の事前申請が支給対象となります（購入後の事後申請は支給対象外です）
添付書類：⾒積書（購⼊業者が作成しますので、申請者より依頼してください） ※補装具費⽀給意⾒書・処⽅箋や判定依頼が必要な場合があります。
補装具事業
