指定居宅介護支援事業所再開・廃止・休止届出書
年 月 日
浦安市長 宛て
届出者
所在地 名称
代表者氏名 印
次のとおり、事業所を再開・廃止・休止するので届け出ます。
介 護 保 険 事 業 所 番 号
再開・廃止・休止する事業所 名称
所在地
再開・廃止・休止の別 廃止 ・ 休止 ・ 再開 再開・廃止・休止（予定）
年月日
年 月 日
現に居宅介護支援を受けている 者に対する措置
（廃止・休止する場合のみ）
廃止、休止、再開届 居宅介護支援事業｜浦安市公式サイト
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