学童クラブ延長育成利用登録届
成 月 日
武蔵野市長 殿
保護者
住所:武蔵野市
氏名:
記 成30 度学童クラブ延長育成利用登録 申請しま
記
申請区
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新規
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変更□
解除児童氏名
在籍クラブ こ もクラブ
学校・学 小学校
利用区
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月単位 利用 月額2,000円
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日単位 利用 日額500円 ※利用 限額 し利用申請開始月 成 月
申請理由
※利用区 変更 申請 あっ 月 翌月 適用 ま 当該月 途中 変更
きま
※利用 解除 前月 日ま 申請し く さい
在籍クラブ: こ もクラブ 学 : 名前:
迎え 来 方 頻度 高い順 記入し く さい
名前 人 関係 連絡先