【はじめに】 脳卒中後の上肢運動麻痺の改善は，下肢機能の回復に 比べて乏しく，その予後も不良であることが多い１）．脳 卒中片麻痺患者が実用手を獲得するのは，リハビリテー ション（リハ）病院入院患者の約30 〜 40％と言われて いる２）．脳卒中患者の麻痺側上肢機能の予後について， 片麻痺手の回復は4週間までが最大であり３），脳卒中発 症１ヶ月後の時点で測定できるだけの握力がない場合は 機能的予後が悪いことが報告されている４）．加えて， Kwakkelら５）は，発症後６ヶ月時点で38％の患者に麻 痺側上肢の何らかの巧緻性回復がみられたが，実質的な 機能回復がみられたのは，わずか12％であったことを報 告している． そのため，急性期や回復期リハにおいて上肢の運動麻 痺が比較的重度である場合，健側上肢による代償や利き 手交換が選択されることも少なくない．また，医療にお けるリハの焦点は早期退院，日常生活の自立に向けられ， リハの効果は能力低下の改善，さらには改善効率で測ら れているのが現状である．しかし，このような能力低下 のアプローチへの偏重により，麻痺側上肢の機能障害へ のアプローチは十分になされておらず，いわゆる学習さ れた不使用「learned non-use」が作られていることが 指摘されている６）．脳卒中リハにおいて，代償手段によ る能力低下の改善も非常に重要であるが，ADLが自立 している患者や運動麻痺の回復を強く望む患者に対して は機能障害へのエビデンスに基づく適切なアプローチを 考える必要があると思われる．
近年では，CI療法７）や電気刺激療法８），Arm BASIS training９），運動観察治療10）などの一部の介入法は，ラ ンダム化比較試験（RCT）により脳卒中患者の麻痺側 上肢運動機能に対する有効性が示されてきている．そこ で，麻痺側上肢機能の改善を目的としたリハを行う場合 には，これらの手法を積極的に取り入れる必要があると 考える．一方，臨床的には介入法を選択する際，単一の 介入法ではなく，複数の手法を同時に取り入れることが 多いと考えられるが，先行研究では個々の介入手法の臨 床的効果は幅広く検討されているものの，それら組み合 わせた複合的なプログラムの効果や症例毎の上肢機能の 変化の検討，つまり臨床実践に近い条件での報告は少な い． 今回，麻痺の回復を強く望む重度の上肢運動麻痺を呈 した症例に対して，システマティックレビューまたはメ タ分析において麻痺側上肢機能への有効性が示された介 入法を，運動麻痺の重症度に配慮しながら複数選択して 実践した．その結果，良好な成績が得られたので報告す る．
重度上肢運動麻痺を呈した脳卒中患者に対する
エビデンスに基づく治療法の選択と実践効果
藤田 貴昭
東北福祉大学健康科学部リハビリテーション学科
Key words：脳卒中，上肢機能，エビデンス 要旨：麻痺の回復を強く望む重度の上肢運動麻痺を呈した症例に対して，システマティックレビューまたはメタ分析に おいて麻痺側上肢機能への有効性が示された介入法を，麻痺の重症度に応じて選択して実施した．介入法は，Arm BASIS Training，電気刺激療法，ミラー療法，運動観察治療，修正CI療法などが選択された．10週間の介入の結果，症 例の上肢Fugl-Meyer Assessmentは７点から52点に改善し，補助箸を用いての食事が可能となった．本症例の結果から， エビデンスに基づく上肢機能改善プログラムを複数組み合わせ，それらを徹底して実施することで，従来の予後予測を 上回る改善が得られる可能性が示唆された． 受付日：2014年５月20日 受理日：2014年６月10日 発行日：2014年８月８日【症例】 症例は左放線冠の梗塞により右片麻痺を呈した70歳代 の男性である．急性期病院にて保存的治療とリハを約１ ヶ月間受けた後，リハ目的にAセンターに転院した．既 往歴に高血圧があったが，心疾患や整形外科疾患はなか った．主訴は「手が動くようになってほしい，右手で箸 を使って食事したい」であった． 作業療法開始時所見は以下であった．運動機能は Brunnstrom Recovery Stage（BRS）は上肢Ⅱ，手指Ⅱ， 下肢Ⅲで，上肢はわずかな肩の外転と肘の屈曲で手部が 臍まで届く程度，手指はIP関節がわずかに曲がるのが見 てとれる程度であった．上肢のFugl-Meyer Assessment （FMA）は７点，筋緊張は麻痺側肩甲帯周囲が低緊張で あるが，その他の麻痺側は全体的に亢進しており，上腕 二頭筋，腕橈骨筋，円回内筋，手根屈筋群の伸張反射が 亢進し，Modified Ashworth Scale（MAS）でそれぞれ ３であった．感覚は上下肢とも表在感覚，深部感覚が重 度鈍麻であった．関節可動域制限は手指に軽度の伸展拘 縮が認められた． 基本動作は起居動作が自立しており，立ち上がり，移 乗，歩行は監視レベルであった．ADLでは食事，整容， 更衣はセッティングにより自立，トイレ動作は軽介助， 入浴は中等度介助であった． 高次脳機能に問題は認めなかった．軽度の構音障害の ため，早口になるとやや聞き取りにくい部分があったが， コミュニケーションに支障をきたす程度ではなかった． 性格は明るく，リハに対しては意欲的，協力的であった． 作業療法のほかに理学療法，言語療法が処方され，そ れぞれ40分から60分のリハビリテーションを実施した． 作業療法ではADL訓練に加えて，以下の上肢機能訓練 を実施した．なお，症例には介入方法および研究成果の 発表については口頭で十分に説明を行い，同意を得た後 に介入を実施した． 【上肢機能回復プログラム（表１）】 介入初期（約２週間）の上肢機能訓練は，重度の運動 麻痺により物品等を用いた課題の遂行が困難であったた
め，Arm BASIS Training９）を中心として，関節可動 域訓練，電気刺激療法８），ミラー療法11）を実施した． Arm BASIS trainingは，まずは姿勢制御を求められ ない姿勢（臥位等）で，各関節，各運動方向に最大可動 域にわたる自動運動を反復した．この際，必要に応じて セラピストが運動方向の修正などの援助を行った．最大 可動域にわたる自動運動が可能となったら，姿勢制御を 伴う運動，複数の関節間の協調運動へと発展させた．ま た，Arm BASIS trainingに，Goal directed reach12）の 要素を取り入れ，運動の到達目標となる物を設定し，そ れに触れるように努力させて行った．電気刺激は上腕三 頭筋と手根伸筋群に対して，30 Hzでほぼ全可動域の運 動が誘発される程度の強度で行った．ミラー療法は集団 屈曲，集団伸展，指折りを中心として行い，麻痺側は健 側の動きに合わせてセラピストが他動的に動かした．ま た，ミラー療法は病室での自主トレーニングとして指導 した．なお，Urtonら13）のシステマティックレビューに おいて，Arm BASIS trainingは推奨グレードA，電気 刺激療法は推奨グレードB，Goal-directed reachは推奨 グレードBに位置づけられている．また，ミラー療法は， 一部のシステマティックレビューにおいてエビデンスレ ベルAに位置づけられており14），単独ではなく通常の訓 練に付加的に実施することが薦められている手法であ る15）． 介入中期（４週間）は，さらなる随意性の向上を目的 にArm BASIS training，電気刺激療法の継続と，物品 操作の導入として運動観察治療10）を実施した．運動観 察治療は，他者運動の観察と模倣運動を行うものであり， ミラーニューロンシステムを応用した介入法として注目 されている．運動観察治療の内容は肘の伸展を強調した ワイピング動作と輪入れ動作，前腕の回内外を意識した 本のページめくりの動作の動画をパソコンにて提示し， その後同様の動作を実際に行った．同治療法は，近年， ランダム化比較試験において，その有効性を示す報告が 増加している16）−17）． 介入後期（４週間）は上腕二頭筋の痙縮の軽減とした 多チャンネル電気刺激療法18），修正CI療法19），筋力訓 表１ 選択した介入方法とエビデンスレベルおよび推奨グレード 介入方法 エビデンスレベルまたは推奨グレード
Arm BASIS training Goal-directed reach 電気刺激療法 ミラー療法 運動観察治療 修正 CI 療法 筋力訓練 Trunk restraint 推奨グレード A13） 推奨グレード B13） 推奨グレード B13），エビデンスレベル A14） エビデンスレベル A14） 複数のランダム化比較試験で有効性の報告16）17） エビデンスレベル A14） エビデンスレベル A（発症後６か月以内）14） 推奨グレード B13）
練20）を中心に実施した．修正CI療法の課題内容は佐野 らのshaping項目21）を参考にして行い，訓練時間は午前 １時間，午後３〜４時間程度，健側上肢の拘束は訓練時 間 の み と し た． 修 正CI療 法 を 行 う 際 は，Trunk restraint22）に注目し，体幹の代償が生じないように十 分注意して指導した．筋力訓練は主に握力増強訓練を中 心に実施した．なお，修正CI療法の有効性を示す報告 は多く，システマティックレビューではエビデンスレベ ルAに位置づけられている14）．また，脳卒中患者のレジ スタンストレーニングについて，Morrisら23）は筋力向 上に有効であり，痙性の増悪や関節可動域の減少が生じ るというエビデンスはないことを報告している．また， trunk restraintはUrtonら13）のシステマティックレビュ ーにおいて，推奨グレードBに位置づけられている． 効果判定として，BRS，FMA，MAS，握力を測定した． BRS，FMAを採用した理由は，粗大な運動機能の評価 として重度運動麻痺症例でも実施可能であり，初期評価 から退院時までの経時的な変化を捉えることが可能であ るためである．MASは，努力的な反復訓練による痙性 増悪の有無を確認するために実施した．握力は，主に介 入後期で実施する筋力訓練の効果を示す指標として採用 した． 【結果】 入院から10週間後の退院時評価では，BRS上肢Ⅳ，手 指Ⅴ，下肢Ⅳ，上肢FMA52点に改善した（表２）．経過 をみると，介入５週から６週間にかけて上肢FMAに変 化がなく停滞したが，修正CI療法と筋力訓練を開始し た7週目以降に再びFMAの改善がみられた．CI療法と筋 力訓練の実施後もMASに改善がみられ，痙性が増悪す ることはなかった．ADL面での変化として，右上肢で 補助箸を用いて食事をとることが可能となった． 【考察】 本症例は発症後１ヶ月が経過した左放線冠の梗塞によ る重度の右片麻痺患者である．放線冠の梗塞は小さな梗 表２ 介入前後の上肢運動機能の変化 初期評価時 退院時（10 週間後） BRS 上肢 FMA MAS（上腕二頭筋） 握力 上肢Ⅱ，手指Ⅱ，下肢Ⅱ ７点 ３ ０㎏ 上肢Ⅳ，手指Ⅴ，下肢Ⅳ 52 点 １＋ 8.2㎏
図１ Fugl-Meyer Assessmentとmodified Ashworth Scaleの経過
グラフの縦軸は各評価の得点，横軸は時間経過を示す．FMAはFugl-Meyer Assessment, MASは modified Ashworth Scale, wは週の略称である．グラフ下のプログラム名と矢印は，介入を実施した 時期と期間を示している．
が否定できない．さらに，本研究の症例は非常に努力家 で，またリハに協力的な方であったため，その個人的側 面が良好な成績に作用した可能性があり，また１症例の 結果であることから，本実践の結果の解釈には慎重な姿 勢が必要である．そのため今後，症例数を増やし，粗大 運動だけでなく巧緻性への影響や，種々の上肢機能訓練 の組み合わせによる相乗効果などについて詳細に検討す る必要がある． 【文献】
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塞巣でも運動予後が不良であることが報告されてお り24），また当院入院時点である発症１ヶ月時の上肢運動 機能はBRS上肢Ⅱ，手指Ⅱと，旧来の予後予測法２）−３） では廃用手と判断されるレベルであった．
介入初期に実施したArm BASIS trainingはPlatzの推 奨するImpairment-oriented Trainingの一部で，重度の 運 動 麻 痺 が 適 用 と な る 手 法 で あ る９）．Arm BASIS trainingは重度の運動麻痺患者において，粗大な運動の 改善には有効であることが報告されている９）．また，介 入初期に実施したミラー療法も，脳卒中患者の重度の上 肢運動麻痺の改善に有効であることが報告されている手 法である25）．本症例においても，これらの介入の積極的 な 実 施 に よ り 上 肢 の 粗 大 な 運 動 機 能 に 改 善 を 認 め， Arm BASIS trainingやミラー療法は重度運動麻痺の改 善に有効であることを支持する結果となった． しかし一方で，Arm BASIS trainingは，粗大な運動 の改善には有効であるが，物品操作のような上肢機能に は効果が転移しないことが指摘されている９）．そこで， 修正CI療法を導入することとしたが，同療法は上述の 通り，エビデンスの高い介入法である一方で，その実施 には一定の物品操作能力が要求される．そのため今回は， CI前段階として運動観察治療を取り入れ，物品操作を 含む課題を提示した．対象物を用いて有意味な相互作用 を含む具体的な課題を行うときには，対象物を用いない 条件の課題よりも，患者は優れたパフォーマンスを示す ことが報告されている26）−27）．結果として，本症例の場合， 特に修正CI療法実施の期間にFMAの大幅な改善を認め， 最終的には補助箸を用いて食事をとることが可能となっ た．一方，修正CI療法及び筋力訓練後に痙性の増悪は 見 ら れ ず， む し ろMASは 改 善 し た． こ の 結 果 は， Siebersら28），Badicsら29）の報告と同様であり，CI療法 や筋力訓練時の努力的な運動により一過性に筋緊張が亢 進しても，長期的な視点ではむしろ筋緊張は低下する可 能性を示した． また本症例の結果から，エビデンスに基づく上肢機能 改善プログラムを複数組み合わせ，それらを徹底して実 施することで，従来の予後予測を上回る改善が得られる 可能性が示唆された．このような複数の介入法による複 合的な効果を検討した報告は少ない．一方で，本研究は 以下の限界が存在する．まず，本研究で用いたBRSや FMAは主に粗大運動の指標であり，手指の巧緻性に関 する検査は実施していなかった．そのため，今回の介入 による巧緻性への効果については言及することはできな い．また今回，運動機能の経時的な変化を捉えるため， FMAを週１回の頻度で実施したが，頻回の実施による 学習効果の影響を排除することができない．つまり，介 入中期から後期でのFMAの変化は，運動機能の改善に 加えて検査方法の学習による効果が含まれている可能性
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