入札参加資格審査申請書類（委託業務等）一覧表 1 委託業務等入札参加資格審査申請書 指定様式１１ 〇 所在地（住所）、商号又は名称、代表者職氏名、電話番号等を鮮明に記入すること。 所在地（住所）は、登記簿上の本店と主たる営業所の所在地が異なる場合は、両方を記載すること。 申請者の押印は、代表者の印鑑登録のある実印（支店・支社長等印は不可）。 「使用印鑑届」欄の「使用印」は、必ず代表者印又は支店の長等の印（委任関係がある場合）を使用すること（会社印は不可）。なお、実印を使 用印とする場合においても、使用印欄に実印を押印すること。 ※ 委任先について 委任先は、独立した営業拠点と認められる支店、営業所等についてのみ認めています。当該支店等に看板、固定の電話・ＦＡＸがあり、かつ、支 店等の所在地の市町村役場に営業所設立（設置）の申告をしている場合でなければ、委任先として認められません。 2 経営規模等総括表 指定様式１２ 〇 3 財務諸表（法人のみ。写し可。直近２か年分） 任意 △ 法人の場合のみ、貸借対照表及び損益計算書（直近２か年分）を添付すること。 4 使用人一覧表 指定様式１３ 〇 有資格者数については、該当する資格を有する者の人数を記入してください。なお、１人で２以上の資格を有している者がある場合は、重複して 計上してください。 欄外の記載要領に従い、記入してください。 5 委任状（該当者のみ） 指定様式５任意 △ 申請者が支店等の長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する場合のみ作成すること。 委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）、受任者の印鑑は使用印とし、入札参加資格審査申請書と同一のものをそれぞれ押印すること。 受任者の「商号又は名称」の欄は、「〇〇会社〇〇支店」等と記入すること。 提出がない場合、委任は認めません。 6 許可証明書又は登録証明書（写し可） 発行官公署 △ 許可（登録）更新中で許可（登録）証明書を提出できない場合は、許可（登録）更新中の証明書を提出してください。 許可（登録）証明書に代えて許可（登録）通知書の写しでも可。 証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。 ※警備業務については、警備業法第５条の認定証の写し、警備業法第４０条の届出書の写し（機械警備の場合）、電波法第４条の無線局免許の 写し（無線巡回車保有の場合） 7 事業内容確認資料 任意 △ 事業が特殊又は多岐に及ぶ場合、希望する事業内容の確認ができる資料（パンフレット可） 8 営業所一覧表 指定様式６ 〇 欄外の記載要領に従い、記入してください。（記載項目が同一なら各社作成様式で可） 9 業務実績調書 （直前２か年の各営業年度分） 指定様式１４ 〇 記載項目が同一なら各社作成様式で可。 10 技術者経歴書 指定様式１５ 〇 経歴明記の各社作成名簿可。 欄外の記載要領に従い、記入してください。 11 印鑑証明書（写し可） 発行官公署 〇 証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。 12 （法人）登記事項証明書（写し可）（個人）身分証明書（写し可） 発行官公署 〇 （法人の場合）本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記の履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書（商業登記簿謄本を 含む）。証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。 （個人の場合）本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。証明内容が申請時の現状を証明するものに限る。 13 誓約書 指定様式 ○ 誓約事項を確認し押印の上記入してください。支店等への委任の有無に関わらず、本店の代表者のみ必要です。 鳥栖市税の「滞納のない証明書」（該当者のみ） （申請日から起算して３か月以内に証明を受けたもの。市税を完納している証明又は課税がな い旨を証明しているもの。写し可） 鳥栖市 △ 鳥栖市内に事業所(委任の有無を問わない。)を有するもののみ提出してください。 非課税又は免税事業者の方も提出してください。 滞納がある場合は、有資格者となれません。 交付場所：鳥栖市役所税務課（0942-85-3587） 佐賀県税の「納税証明書」（該当者のみ） （申請日から起算して３か月以内に証明を受けたもの。全税目について未納の税額がない旨 を証明しているもの。写し可） 佐賀県 △ 佐賀県内に事業所(委任の有無を問わない。)を有するもののみ提出してください。 非課税又は免税事業者の方も提出してください。 滞納がある場合は、有資格者となれません。 交付場所：佐賀県税事務所（0952-30-3161） 国税の「納税証明書」（「法人税（個人の場合は所得税）」及び「消費税及び地方消費税」） （申請日から起算して３か月以内に証明を受けたもの。未納又は滞納がないことの証明。写し 可） 国 ○ 法人の場合は『納税証明書その３の３』、個人の場合は『納税証明書その３の２』を提出してください（法人・個人とも『納税証明書その３』でも可）。 非課税又は免税事業者の方も提出してください。 国税の納税証明書の交付請求手続は、国税庁のホームページhttp://www.nta.go.jp/で確認してください。 交付場所：所轄の税務署
有効期間 平成２９年４月１日～平成３１年３月３１日
〒８４１－８５１１ 鳥栖市宿町１１１８番地 鳥栖市役所 総務部 契約管財課 ℡ （０９４２） ８５－３５４７
注 意 事 項 ※ ○印は申請者が必ず提出するもの、△印は該当する方のみが提出するもの。 ※ 書類の提出の際には、上記の書類番号順に整理し、ホッチキス等でとじずに、Ａ４判灰色フラットファイル（紙製）にとじてください。書類の整っていないもの、記載事項に不備のあるものは受け付けません。 背表紙に商号を記入してください。郵送による提出の場合で、受付票が必要な方は、返信用ハガキを同封してください。 申 請 書 類 の 名 称 様 式 提 出 14様式１１ （用紙Ａ４） また、この申請に際し、次に掲げる事項について承諾します。 １ この申請書及び添付書類について、鳥栖市情報公開条例（平成１２年条例第４０号）に基づく公開請求がなされた場合は、 同条例に従い取り扱われること。 ２ 鳥栖市暴力団排除条例等により、市が必要に応じ暴力団関係該当の有無を佐賀県鳥栖警察署に照会する場合があること。 また、そのために、鳥栖市が役員等情報を佐賀県鳥栖警察署に提供する場合があること。 〒 住 所 鳥栖市長 様 申請者 商号又は名称 ～ の項目は、委任先のものを記載してください。 (本社） 代表者職氏名 記載されている業務に該当しないものについては、備考欄に業務内容を記述してください。 備考 希望 許 認 可 番 号 産業廃棄物収集運搬業 許 認 可 番 号 防 犯 カ メ ラ 設 置 計量証明事業（振動） 計量証明事業（特定濃度） 計量証明事業（音圧） 第 号 第 号 車 両 整 備 点 検 業 第 号 消防用設備保守点検業 第 号 第 号 漏 水 調 査 浄化槽保守点検業 建築物環境衛生総合管理業 第 号 第 号 害虫駆除（ねすみ・しろあり）業 第 号 建築物飲料水貯水槽清掃業 第 号 希望 希望 10 平成 年 月 日 冷暖房機器保守点検業 電気設備保守点検業 業 務 名 ※委任先がある場合、04 05 07 委 任 先 の 住 所 委任先の電話番号 11 第 号 使 用 印 次の印鑑は、入 札、見積り、契約の 締結及び代金の請 求受領のために使 用したいのでお届 けします。 第 号 フ リ ガ ナ 受 任 者 の 職 氏 名 09 本 社 ( 店 ) 又 は フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 13 06 08 代 表 者 又 は 商 号 又 は 名 称 本 社 ( 店 ) 又 は 04 本 社 ( 店 ) 又 は 委任先の郵便番号 05 本 社 ( 店 ) 又 は 07 委 任 先 の 名 称 － 人材派遣（パソコン講習等） 02 使 用 印 鑑 届 １：新規 ２：更新 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 01 平成２９・３０年度に、鳥栖市において行われる委託業務等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
委託業務等入札参加資格審査申請書
03 第 号 第 号 一般廃棄物収集運搬業 第 号 各種計画策定、市場調査 巡 回 警 備 業 機 械 警 備 業 第 号 常 駐 警 備 業 第 号 自動ドア等保守点検業 第 号 産 業 廃 棄 物 処 分 業 エレベーター保守点検業 第 号 第 号 希望 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 ボイラー保守点検業 第 号 業 務 名 許 認 可 番 号 第 号 計量証明事業（濃度） 駐 車 場 管 理 し尿処理施設等精密機能検査 第 号 第 号 登録を希望される業務（希望欄に○を記入してください。また許認可等が必要な業務の場合は、許認可番号を付記すること。） 委 任 先 の FAX 番 号 建 築 物 清 掃 業 業 務 名 許 認 可 番 号 上下水道施設維持管理業 業 務 名 担当者氏名 第 号 第 号 第 号 ソフトウェア開発 第 号 水 質 検 査 実 印 11 12 Eメールアドレス （半角英数） 提出書類に関する様式１１ （用紙Ａ４） また、この申請に際し、次に掲げる事項について承諾します。 １ この申請書及び添付書類について、鳥栖市情報公開条例（平成１２年条例第４０号）に基づく公開請求がなされた場合は、 同条例に従い取り扱われること。 ２ 鳥栖市暴力団排除条例等により、市が必要に応じ暴力団関係該当の有無を佐賀県鳥栖警察署に照会する場合があること。 また、そのために、鳥栖市が役員等情報を佐賀県鳥栖警察署に提供する場合があること。 〒 住 所 鳥栖市長 様 申請者 商号又は名称 ～ の項目は、委任先のものを記載してください。 (本社） 代表者職氏名 記載されている業務に該当しないものについては、備考欄に業務内容を記述してください。 備考 9 提出書類に関する担当者氏名 鳥 栖 業 務 名 上下水道施設維持管理業 第 号 業 務 名 第 号 第 号 第 号 ソフトウェア開発 第 号 水 質 検 査 冷暖房機器保守点検業 建 築 物 清 掃 業 業 務 名 許 認 可 番 号 ○ 県知事登録第１号 第 号 計量証明事業（濃度） 駐 車 場 管 理 し尿処理施設等精密機能検査 業 務 名 許 認 可 番 号 郎 第 号 第 号 第 号 計量証明事業（特定濃度） 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 人材派遣（パソコン講習等） 第 号 第 号 第 号 一般廃棄物収集運搬業 第 号 各種計画策定、市場調査 常 駐 警 備 業 自動ドア等保守点検業 第 号 エレベーター保守点検業 第 号 車 両 整 備 点 検 業 第 号 消防用設備保守点検業 実 印 産 業 廃 棄 物 処 分 業 希望 第 号 第 号 第 号 １：新規 02 使 用 印 鑑 届 160-×××× 鳥栖商店株式会社 第 号 機 械 警 備 業 電気設備保守点検業 ボイラー保守点検業 第 号 01 平成２９・３０年度に、鳥栖市において行われる委託業務等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
委託業務等入札参加資格審査申請書
【記載例】
03 5 4 04 本 社 ( 店 ) 又 は 委任先の郵便番号 ン 8 ２：更新 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 13 06 委 任 先 の FAX 番 号 本 社 ( 店 ) 又 は 登録を希望される業務（希望欄に○を記入してください。また許認可等が必要な業務の場合は、許認可番号を付記すること。） 代表取締役 鳥栖 太郎 1 07 委 任 先 の 名 称 8 09 本 社 ( 店 ) 又 は 受 任 者 の 職 氏 名 鳥 ュ ン 05 本 社 ( 店 ) 又 は 08 代 表 者 又 は 商 号 又 は 名 称 ョ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 鳥 佐 使 用 印 次の印鑑は、入 札、見積り、契約の 締結及び代金の請 求受領のために使 用したいのでお届 けします。 店 － シ 会 ト 希望 2 （半角英数） 7 Eメールアドレス ゛ 委任先の電話番号 0 9 4 ト ス シ ョ ウ 支 サ カ 栖 委 任 先 の 住 所 ゛ シ ゛ ン カ テ 11 株 ス シ 1 1 フ 栖 商 店 ※委任先がある場合、04 05 07 フ リ ガ ナ ケ 10 平成 年 月 日 東京都××区○○ 建築物飲料水貯水槽清掃業 第 号 希望 式 浄化槽保守点検業 巡 回 警 備 業 建築物環境衛生総合管理業 第 号 第 号 害虫駆除（ねすみ・しろあり）業 第 号 第 号 計量証明事業（振動） チ テ ウ[email protected]
三 11 12 － 8 2 9 － 3 5 4 ク マ チ 1 8 番 賀 県 鳥 栖 市 宿 町 1 シ シ 地 1 ャ キ カ ゛ イ 社 ロ ウ ト ス シ 支 店 長 鳥 栖 二 郎 0 9 4 2 － 8 5 4 － 1 許 認 可 番 号 防 犯 カ メ ラ 設 置 計量証明事業（音圧） 第 号 第 号 希望 許 認 可 番 号 ○ 産業廃棄物収集運搬業 例）各種計画策定（環境基本計画策定）、検便、電気保安管理業務、レセプト点検、イベント企画・運営 等 漏 水 調 査様式１２ 業務実績高 年 月から 年 月まで （千円） 年 月から 年 月まで （千円） 自 己 資 本 額 評 価 ・ 換 算 差 額 等 ② 消防用設備保守点検業 上下水道施設維持管理業 漏水調査 （千円） ③ 直 前 年 度 分 実 績 高
