横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例（平成 28 年 12 月横浜市条例第 62 号。以下「条例」 という。）及び同条例施行規則（平成 29 年７月横浜市規則第 56 号。以下「施行規則」という。） の施行のために使用する協議書、整備促進補助金交付等申請書、その他の様式及び仕様について、 施行規則第 27 条に基づき、次のとおり定める。 様式及び仕様番号 様式及び仕様の名称 根拠条文 第１号様式 協議書 条例第９条 第２号様式 委任状 第３号様式 協議承諾書 施行規則第７条 第４号様式 整備促進補助金交付等申請書 条例第 14 条第２項 条例第 16 条第１項 第５号様式 整備促進補助金交付等申請承諾書 条例第 14 条第３項 条例第 16 条第２項 第６号様式 土地使用承諾書兼誓約書 条例第 16 条第１項 条例第 20 条第１項第２号 条例第 20 条第２項 第７号様式 狭あい道路における道路状整備の確認依頼書 施行規則第 20 条 第８号様式 関連工事承諾書 条例第 17 条 第９号様式 整備促進補助金交付等決定通知書 条例第 14 条第４項 条例第 16 条第３項 第 10 号様式 整備行為完了申告書 施行規則第 16 条第３項 第 11 号様式 整備行為費用申告書 施行規則第 16 条第５項 第 12 号様式 整備行為費用申告内訳書 第 13 号様式 整備促進補助金額決定通知書 条例第 14 条第５項 第 14 号様式 整備促進補助金請求書 施行規則第 16 条第７項 第 15 号様式 補助金受領委任状 施行規則第 16 条第７項 第 16 号様式 整備促進補助金交付決定取消通知書 条例第 15 条第１項 第 17 号様式 印鑑変更届 第 18 号様式 住所変更届 第 19 号様式 取下届 第１号仕様 後退杭仕様 施行規則第 17 条第１項 第２号仕様 後退びょう及び明示盤仕様 施行規則第 17 条第１項 第３号仕様 後退済表示板仕様 施行規則第 17 条第２項
附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成 22 年 10 月１日から施行する。 （経過措置） ２ この要綱の施行の際現に横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例施行規則の一部を改正 する規則（平成 22 年９月横浜市規則第 60 号）による改正前の横浜市狭あい道路の整備の促進 に関する条例施行規則（平成７年４月横浜市規則第 58 号）の規定により作成されている様式書 類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。 附 則 （施行期日） この要綱は、平成 26 年４月１日から施行する。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成 29 年９月１日から施行する。 （経過措置） ２ この要綱の施行の際現に横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例施行規則（平成７年４ 月横浜市規則第 58 号）の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上 使用することができる。
協 議 書
年 月 日 （協議先）横 浜 市 長
住所
氏名
㊞
（法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名）
電話 （ ） 横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例（以下「条例」という。）第９条の規定により、次のとおり協議します。 協議する土地の所在及び地番 横浜市 区 申請地の所有者 住 所
氏 名
協議の種別 １．建築確認申請等に伴う協議 ２．建築確認申請等に伴わない協議 舗装方法の希望 １．横浜市による舗装を希望 ２．自己による舗装（道路状整備）を希望 ３．自己による舗装（道路状整備ではない）を希望 建築等工事予定期間 年 月 日 から 年 月 日 整備後の買取り協議（角地の 場合に限る） １．希望する ２．希望しない 協 議 事 項 補 助 金 の 交 付 に 関 す る 事 項 整備支障物件の 除去又は移設に 関する事項 除 去 移 設 塀 あり ・ なし 門 柱 あり ・ なし 門 扉 あり ・ なし 樹 木 あり ・ なし 生 け 垣 あり ・ なし そ の 他 あり ・ なし （対象項目） 水道施設 排水施設 ガス施設 電柱 擁壁の除去又は築 造に関する事項 擁 壁 あり ・ なし 後退用地及びす み切用地の舗装に 関する事項 後 退 用 地 平均幅 ｍ 長さ ｍ 面積 ㎡ す み 切 用 地 面積 ㎡ 電柱移設に係る奨 励金に関する事項 奨 励 金 あり （ 竣工時確認 ） ・ なし 横浜市による舗装に 関する事項 横浜市が舗装 する土地の所 在及び地番並 びに面積 横浜市 区 平均幅 ｍ 長さ ｍ 面積 ㎡ （すみ切用地面積 ㎡） （Ａ４）
そ の 他 の 事 項 （※１） 協議する土地の所在及び地番は、登記簿の所在及び地番を記載してください。 （※２） 後退用地、すみ切用地又は横浜市による舗装を受けようとする土地を示す案内図を添付してください。 （※３） 本協議書を提出して、６か月が経過し、なお協議が完了しないものについては、条例施行規則第９条の規定により協議を不成立と することがあります。 （※４） 協議を行う時期（年度末等）によっては、協議成立までに３０日を大きく越えることがあります。 上記のとおり、協議が完了しました。
年 月 日
住 所
氏 名
㊞
（法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名）
横浜市長
㊞
（Ａ４） 第２号様式
委 任 状
（受任者） 住 所 氏 名 （ 法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名 ） 電 話 （ ） 上 記 の 者 を 代 理 人 と し て 定 め 横 浜 市 狭 あ い 道 路 の 整 備 の 促 進 に 関 す る 条 例 に つ い て の 手 続 を 委 任 す る 。 １．土 地 の 所 在 及 び 地 番 ２．委 任 事 項 1. 協 議 に 関 す る 事 項 2. 整 備 促 進 補 助 金 の 交 付 申 請 に 関 す る 事 項 3. 横 浜 市 に よ る 舗 装 に 関 す る 事 項 4. 整 備 行 為 完 了 後 の 管 理 に 関 す る 事 項 5. 買 取 り に 関 す る 事 項 6. そ の 他 上 記 事 項 に 関 連 す る 事 項 年 月 日 住 所 委 任 者 ㊞ （ 法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名 ） 電 話 （ ）第３号様式
協 議 承 諾 書
年 月 日 様 （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 申請者を除く建築主及び関係権利者 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電 話 （ ） 申請地との関係 次の土地について、申請者が横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例第９条の協 議 を 行 う こ と を承諾 します。 承諾する土地の所在及び地番 横浜市 区 （注意） １ この承諾書は、協議書（第１号様式）に添えて提出してください。 ２ 承諾する土地の所在及び地番は、登記簿の所在及び地番を記載してください。 （Ａ４）第４号様式
整備促進補助金交付等申請書
年 月 日 （申請先）横 浜 市 長
申請者 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電 話 （ ） 整備促進補助金の交付 第 14 条第２項 横 浜 市 に よ る 舗 装 を受けたいので、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例 第 16 条第１項 の 横 浜 市 に よ る 管 理 規定により、次のとおり申請します。 申 請 地 の 所 在 及 び 地 番 横浜市 区 申 請 年 度 及 び 協 議 番 号 年度 区 号 申 請 の 内 容 整 備 促 進 補 助 金 の 交 付 横 浜 市 に よ る 舗 装 横 浜 市 に よ る 管 理 （事務局使用欄） 受 付 年 月 日 第 号 協 議 年 月 日 通 知 年 月 日 横浜市 指令第 号 （注意） １ 太枠線内は、記入しないでください。 ２ 申請地の所在及び地番は、登記簿の所在及び地番を記載してください。 （Ａ４）第５号様式
整 備 促 進 補 助 金 交 付 等 申 請 承 諾 書
年 月 日 様 （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 申請者を除く建築主及び関係権利者 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電 話 （ ） 申請地との関係 整備行為を行うこと 次の土地について、横 浜 市 に よ る 舗 装 を横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例 横 浜 市 に よ る 管 理 第 14 条第３項及び第 16 条第２項 の規定により承諾します。 承諾する土地の所在及び地番 並びに面積 横浜市 区 ㎡ （注意） １ この承諾書は、整備促進補助金交付等申請書（第４号様式）に添えて提出してください。 ２ 承諾する土地の所在及び地番は、登記簿の所在及び地番を記載してください。 （Ａ４）第６号様式
土 地 使 用 承 諾 書 兼 誓 約 書
年 月 日 （届出先）横 浜 市 長
横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例（以下「条例」という。）第 16 条第 1 項の規定により、私有地 の下記の土地を、道路状整備用地として、その機能を廃止するまで、無償で使用されることを承諾します。ま た、次の誓約事項について遵守します。 （土地所有者） 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 所 在 地 番 地 目 後退用地等の地積誓 約 事 項
１ 条例第 20 条第１項第２号の規定により、通行の支障となるものを設置いたしません。 ２ 条例第 20 条第２項の規定により、その整備された状態を維持し、形状を変更いたしません。 ３ 上記土地の土地所有権を第三者に譲渡した場合は、土地の使用承諾と誓約事項の遵守を第三者に継承し ます。 （Ａ４）第７号様式
狭あい道路における道路状整備の確認依頼書
年 月 日土木事務所長
申請者 住所（
法 人 の 場 合 は名 称 ・ 代 表 者 の 役 職 及 び 氏 名）
氏名 （電話 ） 担当者 氏名 （電話 ） 横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例施行規則第 20 条の規定により、後退部分の道路状整備 について、道路工事等施行承認申請書（道路法第24 条）に合わせて確認を受けたいので依頼します。 工 事 場 所 道路工事等施行承認申請箇所隣接地 申 請 年 月 日 及 び 協 議 番 号 年 月 日 第 号 土 地 使 用 承 諾 書 兼 誓 約 書 建築局へ提出済み ※ 道路工事等施行承認申請書に添付すること ※ そのほか添付図書：整備促進補助金交付等決定通知書[写し] 狭あい道路敷後退図面実測図 [写し] 別途土木事務所長が必要と認めた図書 （Ａ４）第８号様式
関 連 工 事 承 諾 書
年 月 日 (提出先)横 浜 市 長
設備の所有者 住所 氏名㊞
法人の場合は、名称・ 代表者の役職及び氏名 電 話 ( ) 横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例第17条の規定により、横浜市が関連工事を 行うことについて、次のとおり承諾します。 関連工事を行う土地の所在及 び地番並びに面積 横浜市 区 m2 設 備 の 内 容 (注意) １ この承諾書は、整備促進補助金交付等申請書(第４号様式)に添えて提出して ください。 ２ 関連工事を行う土地の所在は、登記簿の所在及び地番を記載してください。 （Ａ４）様
横浜市長 印
年 月 日 に申請のありました横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例（以下「条例」という。） 第14条第４項及び第16条第３項に基づく について、次のとおり決定しましたので、通知します。 年度 協議番号 号 条例第14条第４項に基づく決定 水道施設 排水施設 ガス施設 電柱 擁壁の除去又は築 造に要する費用 電柱移設に係る奨 励金 条例第16条第３項に基づく決定 （Ａ４） （備考）様式の下欄には、教示について記載することができる。 （注意）１ 申請内容等に変更があった場合は、再度交付申請が必要です。 ２ 横浜市以外の者が道路状整備を行う場合に、その道路状整備計画について道路管理者が管理上支障があると判断する 場合は、条例施行規則第20条に関する手続を進めることができません。 そ の 他 除去（ ） 協 議 除去（ ）整備促進補助金交付等決定通知書
横浜市 区 所在及び地番 年 度 門 扉 横浜市による管理 生 け 垣 整 備 促 進 補 助 金 の 交 付 横 浜 市 に よ る 舗 装 横 浜 市 に よ る 管 理 交付する 交付しない 移設（ ) 移設（ ) 樹 木 除去（ ） 築造（ ) 面積 ㎡ 所在及び地番 平均幅 m 長さ m 面積 ㎡ 実施する 実施しない （すみ切用地面積 ㎡） 実施する 実施しない 横浜市が管理する 土地の所在及び地 番並びに面積 所在及び地番 面積 ㎡ 整備支障物件の除 去又は移設に要す る費用 整 備 促 進 補 助 金 の 交 付 後退用地及びすみ 切用地の舗装に要 する費用 後退用地 横浜市による舗装 横浜市が舗装する 土地の所在及び地 番並びに面積 平均幅 m 長さ m 面積 ㎡ すみ切用地 塀 除去（ ） 移設（ ) 門 柱 除去（ ） （対象項目） 移設（ ) 擁 壁 除去（ ）整 備 行 為 完 了 申 告 書
年 月 日 (申告先)横 浜 市 長
住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電 話 （ ） 年 月 日横浜市 指令第 号により交付決定を 受けた整備行為が完了しましたので、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例施行規 則第 16 条第３項の規定により申告します。なお、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する 条例第 20 条の規定により、当該後退用地等において支障物の設置や整備した形状の変更は しません。 併せて、奨励金について以下のとおり申告します。 〔対象〕 電柱 □あり（ 本） □なし （Ａ４）第 11 号様式
整
備 行 為 費 用 申 告 書
年 月 日 （申告先）横 浜 市 長
申請者 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電 話 （ ） 狭あい道路拡幅整備に係る整備行為に要した費用について、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例 施行規則第 16 条第５項の規定により次のとおり申告します。 申請地の所在及び地番 横浜市 区 整備行為に要した費用の合計額 円 （注意） この申告書に必要書類を添付して提出してください。 助成金の額の限度が定められている項目について、申告しようとする額がその限度額を超える場合は、限度 額を申告額としてください。 （助成金の額の限度が定められている項目及び限度額） 擁壁の除去 1,000,000 円 擁壁の築造 3,000,000 円 設備の除去又は移設 250,000 円（施工 1 件につき） （Ａ４）m2 円 円 本 円 円 組 円 円 本 円 円 本 円 円 m2 円 円 本 円 円 組 円 円 m2 円 円 m2 円 円 個所 円 円 個所 円 円 個所 円 円 個所 円 円 m2 円 円 ｍ 円 円 個 円 円 円 円 円 円 契約額 契約額と支払額が異なる場合の理由 申請者 住所 氏名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電話 （ ） （A4) ※１ 助成金の額の限度が定められている項目について、申告しようとする額がその限度額を超える場合は、限度額を申告額としてください。 （助成金の額の限度が定められている項目及び限度額） 擁壁の除去 1,000,000円、擁壁の築造 3,000,000円、設備の除去又は移設 250,000円（施工1件につき） ※２ 助成金の合計額に1,000円未満の端数があるときは、その端数を切り捨ててください。 ※３ 本内訳書の内容は、工事の施工状況等により内容が変更となる場合があります。 合 計（端数調整後） 擁壁の築造 水道設備 排水設備 ガス設備 設備の除去・移設 擁壁の除去 道路内のますの移設 合 計 舗装に関するもの 擁壁の除去 整備支障物件の移設 擁壁の築造 門扉 第12号様式
整 備 行 為 費 用 申 告 内 訳 書
項目 申請額 支払額 電柱等 舗装（道路状整備に係る工事を除く） 側溝の移設（舗装を含む） 門柱 門扉 塀 横浜市基準金額 整備支障物件の除去 数量 塀 門柱 樹木 生け垣様
横浜市長 印
年 月 日 横浜市 指令第 号整備促進補助金交付等決定通知書により、
交付を決定した整備促進補助金につき、その額を横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例
（以下「条例」という。）第14条第５項の規定により次のとおり決定しましたので、通知します。
所在及び地番 年度 年度 協議番号 号整備行為に要した費用
電柱の移設に係る奨励金
（金額について） 「別表により算出した額」は、条例施行規則第15条第１項により算出した額です。 「整備行為費用申告書による額」は、助成金の額の限度が定められている項目について、申告額が その限度額を超える場合は、限度額を申告額とみなして算定しています。 （助成金の額の限度が定められている項目及び限度額） 擁壁の除去 1,000,000円 擁壁の築造 3,000,000円 設備の除去又は移設 250,000円（施工1件につき） （注意） この通知書が到着した後、速やかに整備促進補助金請求書（第14号様式）を提出してください。 （備考） 様式の下欄には、教示について記載することができる。 （Ａ４）整備促進補助金額決定通知書
別表により算出した額
円
整備行為費用申告書による額
円
整備促進助成金交付決定額
円
協 議
整備促進奨励金交付決定額
円
整備促進補助金交付決定額
円
別表により算出した額
円
第 14 号様式
整 備 促 進 補 助 金 請 求 書
年 月 日 （請求先）横 浜 市 長
申請者 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 電 話 （ ） 年 月 日横浜市 指令第 号整備促進補助金額決定通知書により額の 決定を受けた整備促進補助金について、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例施行規則第 16 条第７項 の規定により次のとおり請求します。 振 込 先 金 融 機 関 金融機関名 銀行 支店 口座の種類 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口座名義人 （Ａ４）整備促進補助金請求額
円
第 15 号様式
補
助 金 受 領 委 任 状
年 月 日 （届出先）横 浜 市 長
横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例に基づく後退用地等の整備行為に要する費用等 の補助金の受領について次の者に委任し、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例施行規則第 16 条第７項の規定により提出します。 委任者 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 受任者 住 所 氏 名 （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） （A４）整 備 促 進 補 助 金 交 付 決 定 取 消 通 知 書
様横 浜 市 長
㊞ 整備促進補助金交付の決定について、横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例 第15条第１項の規定により、次のとおり取り消しましたので、通知します。 申 請 に 係 る 土 地 の 所 在 及 び 地 番 申請年月日及び協議番号 年 月 日 区 号 整 備 促 進 補 助 金 交 付 等 決 定 通 知 書 番 号 年 月 日 横浜市 指令第 号 取 消 年 月 日 年 月 日 取 消 内 容 取 消 理 由 （備考）様式の下欄には、教示について記載することができる。 (Ａ４)第 17 号様式
印
鑑
変
更
届
年 月 日
（届出先）
横 浜 市 長
（届出者）
住 所
氏 名 ㊞
（法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名）
横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例に基づく
協議書
整備促進補助金交付等申請書
整備行為完了申告書 に使用した印鑑を紛失･更新しましたので、
整備行為費用申告書
整備行為費用申告内訳書
次のとおり使用印鑑を変更したことを届け出ます。
◎変更後の使用印鑑
（
A４）
第 18 号様式
住
所
変
更
届
年 月 日
（届出先）
横 浜 市 長
（届出者）
住 所
氏 名 ㊞
（法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名）
年 月 日に、次のとおり住所を変更しましたので、届け出ます。
新 住 所
旧 住 所
（
A４）
年 月 日 （届出先）
横 浜 市 長
（届出者） 住 所 氏 名 ㊞ （法人の場合は、名称・代表者の役職及び氏名） 横浜市狭あい道路の整備の促進に関する条例第９条に基づく協議を取り下げます。 申請年月日及び協議番号 年 月 日 第 号 申 請 に 係 る 土 地 の 所 在 及 び 地 番 取 下 げ の 理 由 備 考 （A４）後 退 杭 仕 様
材 質 硬質プラスチック 規 格 30×30×400mm 色 本 体：黒 キャップ：黄 表 示 キャップに下図の表示 30 28 30 28 30 400 30 370後退鋲及び明示盤仕様
細則第２号仕様 （１）後 退 鋲 材 質 特殊鋼を熱処理したもの 形 状 下図による（単位㎜） 頭部に中心点のマークを刻み， 表 示 赤ペンキで着色 5 8 3 40 （２）明 示 盤 材 質 合成樹脂 形 状 下図による 色 黄色 表 示 赤色で「建築基準法後退線」 （１）後退びょう （２）明示盤後退びょう及び明示盤仕様
27
15
10
5
