(C)2002 The Japanese Society for AIDS Research The Journal of AIDS Research 研 究 ノ ー ト
シ ミ ュ レー シ ョン によ り検 討 した
日本 に お け る最 適 なHIV母
子感 染 予 防対 策
稲 葉 淳 一1),4),永 松 あ か り1),箕 浦 茂 樹1),宮 澤 広 文2) 安 岡 彰3),岡 慎 一3),帖 佐 徹4) 1)国立 国 際 医療 セ ン ター 産 婦 人 科,2)国 立 国 際 医療 セ ン タ ー小 児 科,3)国 立 国 際 医療 セ ン タ ー エ イ ズ治 療 ・研 究 開 発 セ ンタ ー,4)国 立 国 際 医 療 セ ンタ ー国 際 医 療 協 力 局 目的:現 在 と近未 来 に お け る 日本 に最 適 なHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ムを 比 較 検 討 す る。 対 象 お よ び 方 法:「ACTGO76」,「ACTGO76+選 択 的 帝 王 切 開 」,「選 択 的 帝 王 切 開 の み 」, 「HIVNET012」 と,HIV母 子 感 染 予 防 を行 わ な い 「未 対 策 」 の5シ ス テ ム を検 討 の対 象 と した。 費 用 と して は,次 世 代 を生 み 出 す総 費 用 と して計 算 し,妊 婦 検 診,母 体HIV抗 体 検 査,妊 娠 中 お よ び 分 娩 中 の抗HIV治 療,帝 王 切 開 等 の 分 娩 費 用,粉 ミル ク(9か 月 間),新 生 児 のPCR検 査,そ して HIV感 染 児 の治 療 費 用 の総 額 と した。 各 費 用 に つ い て は健 康 保 険 点 数 に準 拠 して 計 算 した 。効 果 と して は,非 感 染 新 生 児 総 数 と,各 予 防 シ ス テ ム に よ り増 加 した非 感 染 新 生 児 数 を用 い た。 各 予 防 シ ス テ ム に お け る垂 直 感 染 率 は 文 献 上 の デ ー タを利 用 した。 日本 の現 状 で のHIV陽 性 妊 娠 の頻 度 は 0.01%か ら0.02%程 度 と推 定 され るの で,シ ミュ レー シ ョ ンは0.005%か ら1%の 範 囲 と して 比 較 検 討 を行 っ た。 結 果:HIV感 染 児 の総 治 療 費 が7,500万 円 の場 合,HIV感 染 妊婦 の 割合 が0.02%以 下 で は,「 未 対 策 」 とHIV予 防 シス テ ム の費 用 対 効 果 比 は ほ ぼ同 じで あ り,そ れ を 超 え る とHIV予 防 シス テ ム を稼 動 させ た場 合 の費 用 対 効 果 比 の方 が 良 好 と な っ た。中 で も 「ACTG076+選 択 的帝 王 切 開」 シス テ ムが 最 良 の効 果 と最 良 の費 用 対 効 果 比 を示 した。 結 論:ACTG076に 選 択 的 帝 王 切 開 を加 え た 母 子 感 染 予 防 シス テ ム は,倫 理 的 の み な らず 経 済 的 に も現 在 の 日本 に お け るHIV母 子 感 染 予 防手 法 と して適 切 で あ る。 キ ー ワ ー ド:HIV/AIDS,母 子 感 染 予 防,費 用 対 効 果 比,ACTG076,elective C/S 日 本 エ イ ズ 学 会誌4:27-36,2002 緒 言 世 界 的 なHIV感 染 者 の 増 大 に伴 い,HIV母 子 感 染 予 防 はHIVに 対 す る主 要 な 対 策 の 一つ とな っ て きて い る。 現 在 の と こ ろ,日 本 に お け るHIV陽 性 妊 娠 の頻 度 は0.01% 以 下 と推 定 さ れ,先 進 国 の 中で は低 いHIV感 染 率 で あ る。 そ の た めHIV感 染 妊 娠 の ケ ー ス は 少 数 で あ る が,今 後 HIV感 染 者 の 頻 度 は増 加 し,そ れ に比 例 してHIV感 染 妊 娠 の ケ ー ス も増 加 して い く と考 え られ て い る。 日本 に お け るHIV母 子 感 染 予 防 は,厚 生 省HIV感 染 症 の 疫 学 研 究 班 ・母 子 感 染 に 関 す る 疫 学 グ ル ー プ に よ る平 成11年 度 HIV母 子 感 染 予 防 マ ニ ュ ア ル に あ る よ う に,AZTを 主 剤 と したACTG076プ ロ トコル に陣 痛 発 来 前 の選 択 的帝 王 切 開術 を加 え て,で き るだ け母 子 垂 直感 染 率 を低 減 さ せ る こ とが標 準 的 な対 策 とな って い る(「ACTG076+選 択 的帝 王 切 開 」,以 下 「日本 標準 方 式 」 と記 載 す る)1)。しか し,将 来 日本 に お い てHIV感 染 率 が 増 大 して い って そ の 治 療 コス トが 増 大 した 時 に,ど の よ うなHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム が有 効 か につ い て の予 測 は ほ とん ど な さ れ て い な い。 そ こで,HIV感 染 率 が 変 化 した と き にHIV母 子 感 染 予 防 に か か る費 用 対 効 果 比 が どの よ うに変 化 す る か を,世 界 的 に 行 わ れ て い る幾つ か のHIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム につ い て,シ ミュ レー シ ョンを行 い検 討 した の で報 告 す る。 方 法 検 討 を 行 うHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム と して は,HIV 母 子 感 染 予 防 シス テ ム と して実 際 に施 行 さ れ て い て,そ の HIV母 子 感 染 抑 制 効 果 が 判 明 し て い る 「ACTG076」2), 「ACTG076+選 択 的 帝 王 切 開 」(日 本 標 準 方 式)3,4),「選 択 的帝 王 切 開 の み」5),「HIVNET012」6,7)を 選 択 した。 これ に 比 較 の 基 準 と して,HIV母 子 感 染 予 防 を 行 わ な い 「未 対 策 」 を加 え て合 計5シ ス テ ム を検 討 した。 これ らの5シ ス 著 者 連 絡 先:梢 葉 厚 一(〒162-8655東 京 都 新 宿 区戸 山1-21-1 国 立 国 際 医 療 セ ン タ ー 産 婦 人 科 ・国 際 医 療 協 力 局) Fax:03-3207-1038,E-mail:[email protected] 2001年4月20日 受 付;2001年11月6日 受 理表1各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の概 要 テ ム の概 要 を表1に 示 す 。 HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム を 施 行 した と きの 費 用 と し て は,通 常 の 平 均 分 娩 費 用 の概 念 を拡 張 して,妊 娠 ・分 娩 にか か る費 用 にHIV陽 性 新 生 児 の 治 療 コ ス トも加 え て, 次 の 世 代 を 生 み 出 す た めの 総 費 用 と して 定 義 した。 す な わ ち,妊 婦 検 診,HIV抗 体 ス ク リー ニ ン グ検 査,HIV確 定 検 査,妊 娠 中 お よ び分 娩 中 の抗HIV治 療,帝 王 切 開 等 の分 娩 費 用,粉 ミル ク(9か 月 間),新 生 児 のPCR検 査,そ して HIV感 染 児 の治 療 費 用 の総 和 で あ る。 これ らの費 用 の計 算 にあ た り,採 用 した価 格 を 表2に 示 した。 原 則 的 に国 立 国 際 医 療 セ ンタ ー にお け る価 格 を 参 考 に したが,こ れ らの価 格 は主 と し て健 康 保 険 点 数 に 準 拠 して い る。 ま た,そ れ ぞ れ の 項 目 に関 して,今 回 の シ ミュ レー シ ョ ンを 行 うた め に 仮 定 す る必 要 の あ った デ ー タを 表3に 示 した。 仮 定 した 数 値 は国 立 国 際 医 療 セ ンタ ー にお け る近 年 の 産 科 デ ー タを 参 考 と して 設 定 した 。 HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の効 果 と して は,主 と して 未 感 染 新生 児総 数 と,HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム に よ り増 加 す る未感 染 新 生 児 数 を 指 標 と して 用 い た 。 未 感 染 新 生 児 数 の 推 計 に使 用 した 各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム に お け る 垂 直感 染 率 を 表1に 示 す が,こ れ らは文 献 的 に報 告 され て い る もの で あ る。 各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の 費 用 対 効 果 比 は,上 述 の総 費 用 を未 感 染 新 生 児 総 数 で 除 して計 算 した。 す な わ ち HIVに 感 染 して い な い 次 世 代 一 人 を 得 る た め に必 要 な , HIVの 予 防 対 策,HIV陽 性 児 の治 療 費 を 含 め た 平 均 妊 娠 分 娩 費 用 と して 定 義 した。 これ はHIVに 感 染 して い な い 表2シ ミ ュ レ ー シ ョ ン に 使 用 し た 各 種 検 査,薬 剤, 処 置 等 の 価 格 体 系
*AZTシ ロ ッ プ ・AZT(静 注 用)・Nevirapine(懸 濁 液)は , 現 在 日本 にお いて 販 売 され て い な い た め,米 国 にお け る価 格 か ら そ れ ら の 価 格 を 推 定 せ ざ る を え な い。 し か しAZT, Nevirapineの 錠 剤 の 日本 と米 国 で の 価 格 に は2か ら3倍 の 乖 離 が あ る。 この た め,米 国 で の 価 格 にそ れ ぞ れ の 薬 剤 の 倍 率 をか けて 日本 にお け る各 薬 剤 の 価 格 と推 定 した。 な お1ド ル は107 円 で 計 算 した。
The Journal of AIDS Research Vol. 4 No. 1 2002 新 生 児 一 人 を得 るの に平 均 して幾 ら必 要 か とい う こ とで あ り,こ の 方 法 に よ り,HIVの 母 子 感 染 予 防 を行 わ な い場 合 を 含 め て,各HIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム の費 用 対 効 果 比 の比 較 が可 能 とな る。 以 上 に対 し,HIV感 染 妊 婦 の頻 度,HIV感 染 児 の平 均 治 療 費 を変 化 さ せ た 時 に,そ れ ぞ れ の予 防 シス テ ムの費 用 対 効 果 比 が ど の よ うに 変 化 す る か コ ン ピ ュ ー タ シ ミュ レ ー シ ョ ンに よ り検 討 した 。使 用 した ソ フ トウ ェ ア はExcel 2000(ウ ィ ン ドウ ズ版)で あ る。HIV陽 性 妊 娠 の頻 度 は 0.005%か ら1%ま で の 範 囲 で 検 討 を 行 った。 児 の 治 療 コ ス トと して は,国 立 国 際 医 療 セ ン ター で 治 療 中 のHIV感 染 児 にお け る実 際 の 治 療 コス トを参 考 と した が,1日 あ た り2,000円 の薬 剤 費 と年 間30万 円 の 検 査 費 等 が か か る と して,年 間750万 円 を 推計 の 中心 値 と して 設 定 した 。10年 の 平 均 余 命 を 仮 定 す る と,HIV陽 性 児 の総 治 療 費 は7,500 万 円 と な る。今 回 の シ ミュ レ ー シ ョ ンで は,そ の 上 下 の 2,500万 円 か ら1億 円 まで の 間 で 児 の総 治 療 費 を設 定 して 検 討 を 行 っ た。 結 果 日本 の 年 間 分 娩 数 に近 い100万 件 の 単 胎 分 娩 を 考 え た 表3シ ミュ レ ー シ ョ ン に 使 用 し た 仮 定 デ ー タ 表4各 予 防 シ ス テ ム に お け る シ ミ ュ レ ー シ ョ ン結 果(単 胎 分 娩100万 件 あ た り)
時,HIVに 対 す る対 策 を 行 わ な か っ た 場 合 の 妊 娠 分 娩 に 関 わ る費 用 は,総 額5,011.5億 円 と 推 計 さ れ る 。HIV陽 性 妊 娠 の 確 率 を0.01%と し,未 対 策 時 の 垂 直 感 染 率 を25%と し た 場 合,25人 のHIV陽 性 新 生 児 が 出 生 す る 。 そ れ ら の 児 が 平 均10年 生 存 し,年 間 の 治 療 に750万 円 か か る と す る と,そ の 治 療 額 は18.8億 円 に な る。 こ の 場 合,HIVに 感 染 し て い な い 児 は999,975人 得 ら れ る の で,こ れ を 次 世 代 と す る と,次 世 代 一 人 の 再 生 産 に か か っ た 費 用,す な わ ち 今 回 の 評 価 指 標 と し た 費 用 対 効 果 比 は503,038円/人 と な る 。 そ の 中 でHIV感 染 児 の 治 療 費 は1,875円/人(総 費 用 の0.04%に 相 当)と 算 出 さ れ た(表4)。 ACTG076プ ロ ト コ ル に よ るHIV母 子 感 染 予 防 を 同 じ 条 件 で 行 っ た 場 合,母 子 感 染 予 防 の た め に 必 要 な コ ス トは 32.7億 円 で あ り,そ れ に よ りHIV非 感 染 新 生 児 が17人 増 加 す る。 そ の 場 合 の 費 用 対 効 果 比 は505,027円/人 と な っ た。 他 のHIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム に関 して も同 様 の 計 算 を行 った(表4)。 HIV陽 性 妊 娠 の頻 度 を,0.005%か ら1%ま で 変 化 させ た と きの シ ミュ レー シ ョ ンの 結 果 を表5・ 表6に 示 した。 HIV陽 性 妊 娠 の頻 度 が 上 昇 す る ほ ど母 子 感 染 予 防 シス テ ム に よ り感 染 が予 防 され る児 が増 加 し,そ の 中 で も 「日本 標 準 方 式 」 の効 果 が 最 良 で あ る(表5)。HIVが 世 の 中 に存 在 しな か った と仮 定 した と きの妊 娠 分 娩 費 用 は表4よ り, 501,150円 と推 定 さ れ るが,表6に 示 され る よ う にHIV妊 娠 の 頻 度 が 上 昇 す る につ れ てHIV母 子 感 染 予 防 お よ び 治 療 の た め の費 用 が増 加 す る。HIV陽 性 妊 娠 の頻 度 が変 化 し た と きの費 用 対 効 果 比 を検 討 して み る と,HIV陽 性 妊 娠 の 頻 度 が0.02%の 点 で,未 対 策 の 場 合 とHIV母 子 感 染 予 防 を行 った場 合 の費 用 対 効 果 比 が 同 じ とな った。HIV陽 性 妊 娠 の頻 度 が これ 以 上 の 場 合,検 討 した全 て のHIV母 子 感 表5HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム に よ り得 られ る非 感 染 新 生 児 数 表 は100万 件 の分 娩 が あ った と した場 合 に お け る推 定 値 で,上 段 は 非感 染 新 生 児 の総 数,下 段 は各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム に よ り増 加 した 非感 染 新 生 児 数 。(単 位 人)
The Journal of AIDS Research Vol. 4 No. 1 2002 染 予 防 シス テ ムが,未 対 策 の場 合 に比 べ て 良 い費 用 対 効 果 比 を示 したが,「 日本 標 準 方 式 」が 最 良 の 費 用 対 効 果 比 を 示 した。 HIV感 染 児 の治 療 に要 す る コス トは,生 存 年 数 と年 間 の 治 療 コ ス トの 積 で あ る。この治 療 コス トを,年 間250万 円, 500万 円,750万 円,1,000万 円 と した 時 の シ ミュ レー シ ョ ンの結 果 を表6お よ び表7-1か ら表7-3に 示 す。HIV感 染 児 の総 治 療 コス トが増 大 す る と,HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の 費 用 対 効 果 比 は,よ り低 いHIV感 染 陽 性 率 か ら優 れ て い る結 果 と な った 。 検 討 した4種 のHIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の 中 で は,日 本 標 準 方 式 が最 良 の費 用 対 効 果 比 を 示 した。表 に は示 して い な い が,HIV陽 性 児 の治 療 コス ト が 年 間2,850万 円 を超 え た場 合,検 討 した最 も低 いHIV感 染 率 で あ る0.005%で も,日 本 標 準 方 式 が 費 用 対 効 果 比 で 「未 対 策 」 シス テ ム よ り良 い結 果 とな った。 考 察 a)検 討 した母 子 感 染 予 防 シス テ ム に つ い て 今 回 検 討 を 行 った4種 のHIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム は そ れ ぞ れ に特 徴 の あ る代 表 的 な予 防 シス テ ム と考 え られ る もの で あ る。 「ACTG076」 は1994年 にE.M.Connorら に よ って報 告 さ れ た もの で,そ の 医療 コス トに耐 え られ る経 済 的 に豊 か な 国 々 で は標 準 的 なHIV予 防 シ ス テ ム と な っ て い る。 「ACTG076」 に陣 痛 発 来 以 前 の選 択 的 帝 王 切 開 術 を組 み合 わせ た 日本 標 準 方 式 は,高 価 で は あ るが 効 果 的 な 表6HIV陽 性 妊 娠 の頻 度 と各HIV感 染 予 防 シス テ ム の シ ミュ レー シ ョ ン計 算 結 果 (HIVに 感 染 した児 は10年 生 存 し750万 円/年 の 医療 費 が か か る と仮 定 した場 合) 上 段 は非 感 染 新 生 児 一 人 あ た りの 費 用(単 位 は 円),下 段 は未 対 策 の場 合 を100%と した と きの,各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ムの 費 用 対 効 果 比 の 相 対 評 価 を 示 す 。 網 掛 け は そ れ ぞ れ のHIV陽 性 頻 度 で 最 良 の 費 用 対 効 果 比 が 得 られ た シス テ ム を 示 す 。
表7-1新 生 児 の 治 療 費 が 変 化 した場 合 の 各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ムの 費 用対 効 果 比(そ の1) (HIVに 感 染 した 児 は10年 牛 存 し250万 円/年 の医療費 が か か る と仮 宗 した場 合) 上 段 は 非感 染 新 生 児一 人 あ た りの費 用(単 位 は円),下 段 は未 対 策 の場 合 を100%と した と きの,各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の費 用対 効 果比 の 相対 評 価 を示 す 。 網 掛 け は そ れ ぞ れ のHIV陽 性 頻 度 で 最 良 の 費 用 対 効 果 比 が 得 られ たHIV対 策 シ ス テ ム を示 す 。 表7-2新 生 児 の治 療 費 が 変 化 した場 合 の各HIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ムの 費 用 対 効 果 比 (HIVに 感 染 した児 は10年 生 存 し500万 円/年 の医 療 費 が か か る と仮 定 した場 合) 上 段 は非 感染 新 生 児 一 人 あ た りの 費 用(単 位 は円),下 段 は未 対 策 の場 合 を10096と した と きの,各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ムの 費 用 対 効 果 比 の 相 対 評 価 を 示 す 。 網 掛 け は そ れ ぞ れ のHIV陽 性 頻 度 で 最 良 の 費 用 対 効 果 比 が 得 られ たHIV対 策 シ ス テ ム を示 す 。 母 子 感 染 予 防 法 と して現 在 の 日本 で標 準 的 に行 わ れ て い る 予 防 シス テ ム と考 え られ る。「選 択 的 帝 王 切 開 の み 」の予 防 シス テ ム は 妊 娠 中 の 抗HIV治 療 が で き なか った 場 合 の 別 の選 択 肢 と して重 要 で あ る。 「HIVNET012」 はそ の低 コス トと比 較 的良 好 な予 防効 果 に よ り,経 済 的 な余 裕 の 少 な い 国 々 で非 常 に注 目 され て い る シス テ ムで あ る。
The Journal of AIDS Research Vol. 4 No. 1 2002 表7-3新 生 児 の治 療 費 が 変 化 した場 合 の各HIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ムの 費 用 対 効 果 比 (HIVに 感 染 した児 は10年 生 存 し1,000万 円/年 の医 療 費 が か か る と仮 定 した場 合) 上 段 は非感 染新 生 児一 人 あ た りの 費 用(単 位 は円),下 段 は未 対 策 の場 合 を100%と した と きの,各HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の 費 用 対 効 果 比 の 相 対 評 価 を 示 す 。 網 掛 け は そ れ ぞ れ のHIV陽 性 頻 度 で 最 良 の 費 用 対 効 果 比 が 得 られ たHIV対 策 シ ス テ ム を示 す 。 最 近 で は 母 体 へ の 抗HIV剤 の 多 剤 併 用 投 与 を 行 う HAARTが 研 究 さ れ て い る8,9)。母 体 へ のHAARTは,母 子 感 染 予 防 だ け で な く,母 体 のHIV感 染 の治 療 に もな り,よ り優 れ た効 果 が 期 待 で き るが,薬 剤 の組 み合 わせ 方,胎 児 へ の影 響 の評 価 等,確 認 しな け れ ば な らな い点 も多 く残 っ て い る。 そ の た め 今 回 のHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム の検 討 で はHAARTを 含 め な か っ た が,近 い 将 来 にHAART の予 防 効 果 と胎 児 へ の影 響 が 少 な い ことが 確 認 さ れ れ ば, 当然HIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム と して費 用 対 効 果 比 を検 討 す る必 要 が あ る。 HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム問 で の検 討 だ けで な く,予 防 を行 わ な い 「未 対 策 」 シス テ ム も含 め てHIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の費 用 対 効 果 比 を検 討 した理 由 は,HIV母 子 感 染 に お いて は,「未 対 策 」で あ って も70%か ら80%の 新 生 児 は感 染 せ ず,HIV感 染 児 の生 後 治 療 コ ス トが安 価 で あ れ ば,費 用 の点 か らのみ 見 れ ば母 子 感 染 予 防 を行 う経 済 的 合 理 性 が な くな る可 能 性 が あ る た めで あ る。 た だ し母 子 感 染 予 防 は経 済 的 観 点 の み で 行 わ れ る もの で は な く,先 天 的 HIV感 染 児 に 対 す る倫 理 的 ・福 祉 的 意 味 合 い も重 要 で あ る ので,最 終 的 な母 子 感 染 予 防 手 法 の選 択 に は総 合 的 な判 断 が 必 要 で あ る。 b)費 用 対 効 果 比 の計 算 手 法 につ い て HIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム の費 用 対 効 果 比 につ い て の 論 文 は多 い が,そ の 多 く は発 展 途 上 国 に お け る検 討 で あ り,そ の 評 価 尺 度 と してC.J.Murrayら に よ るDisability-adjusted life-years(DAHs)を 採 用 した研 究 が多 い10-13)。 DALYsは 世 界 的 にHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム を 検 討 し て い く場 合 に は標 準 化 さ れ て い て相 互 の比 較 が可 能 とい う 利 点 が 存 在 す るが,日 本 国 内 に お け るHIV予 防 シ ス テ ム の評 価 をす る に は単 純 化 さ れす ぎ て い る た め詳 細 な検 討 が 困 難 で あ る。 そ こで今 回 の検 討 で は妊 娠 分 娩 にか か る費 用 と,HIV母 子 感 染 の予 防 に か か る費 用,HIVに 感 染 した児 の治 療 費 用 を具 体 的 に推 定 して,費 用 対 効 果 比 を検 討 す る こと と した。 今 回 の検 討 に お け る費 用 は,妊 娠 ・分 娩 にか か る費 用 に HIV陽 性 で生 ま れ た 児 の 治 療 コ ス トも加 え て 次 の世 代 を 作 る た め の総 費 用 と して定 義 した。 効 果 のパ ラメ ー タ と し て は,非 感 染 児 総 数 と,予 防 シス テ ム に よ り増 加 す る非 感 染 児 数 を使 用 した。 日本 にお い てHIVに 感 染 せ ず に生 ま れ た 新 生 児 の ほ と ん ど は無 事 に成 長 す る と期 待 さ れ る の で,非 感 染 新 生 児 総 数 は ほ ぼ次 世 代 の人 数 を示 す こと に な り,す な わ ち今 回 の 検 討 にお け るHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム の効 果 を示 す パ ラメ ー タ と して 適 切 と考 え た た めで あ る。 費 用 対 効 果 比 と して は,上 述 の総 費 用 を非 感 染 新 生 児 総 数 で割 った商 を評 価 尺 度 と した。 この費 用 対 効 果 比 は, 平 均 妊 娠 分 娩 費 用 の概 念 を拡 張 した もので あ る。 c)仮 定 ・推 定 デ ー タの 正 当 性 につ いて 表2に 示 した デ ー タ は 日本 に お け る健 康 保 険 点 数 や,定
価 を基 本 に設 定 した。 健 康 保 険 点 数 は本 質 的 に真 の経 費 を 反 映 して い な け れ ば な らな いが,は た して 実 際 の経 費 を正 確 に反 映 して い るか ど うか に は疑 問 の部 分 もあ る。 特 に帝 王 切 開 に お い て は実 際 に は デ ィス ポ ー ザ ブル の手 術 器 械 ・ ドレー プ等 病 院 負 担 とな って い る部 分 もあ る と思 わ れ,今 回 使 用 した経 費 は低 廉 側 の費 用 見 積 も りに な って い る と考 え られ る。 しか し 日本 に お い て は現 実 に この点 数 を基 本 に 病 院 が 経 営 さ れ て い る こ と,他 に信 頼 で きる公 開 さ れ た経 費 の デ ー タが な い こ とか ら保 険 点 数 を基 本 に利 用 した。 ま た帝 王 切 開 費 用 が分 娩 費 用 に 占 め る割 合 は,今 回 の シ ミュ レー シ ョ ン中 で 最 大 と な るHIV陽 性 率 が1%で 無 対 策 群 と帝 切 の み の 群 を比 較 して も1.5%に しか な らな い こ とか ら,こ の帝 王 切 開 費 用 の推 定 誤 差 は結 論 に大 きな影 響 を与 え な い と考 え られ る。 検 討 に使 用 した抗HIV薬 剤 で,ま だ 日本 に お い て 認 可 さ れ て お らず 保 険 点 数 が 不 明 なAZTシ ロ ップ とAZT注 射 剤,Nevirapine懸 濁 液 に つ い て は以 下 の よ うに して価 格 を推 定 した。AZT,Nevirapineは 共 に経 口剤 に つ い て は米 国,日 本 共 に薬 価 が あ る。 しか し米 国 の価 格 に対 し 日本 に お け るそ れ らの価 格 は2倍 か ら3倍 の乖 離 が あ るの で,前 述 の薬 剤 につ い て は米 国 の価 格 を基 礎 と して,経 口剤 の価 格 格 差 を乗 じた価 格 を推 定 価 格 と した。 表3に 示 した妊 娠 分 娩 関連 デ ー タ と して仮 定 した数 値 は,国 立 国 際 医療 セ ン ター産 科 に お け るデ ー タを参 考 に設 定 した もの で あ るが, 産 科 的 に は標 準 的 な推 定 値 と考 え る。 この うち,平 均 出生 体 重 につ い て はHIV感 染 症 例 で は36週 前 後 を分 娩 時期 と す る こ とが考 え られ るの で,36週 か ら37週 の平 均 値 を参 考 に体 重 を 設 定 した 。 出 生 体 重 は新 生 児 へ のHIV予 防 薬 剤 の量 に 関連 す るが,そ の金 額 は小 額 で あ り この 出生 体 重 設 定 に よ る結 果 へ の影 響 は無 視 で き る と考 え られ る。 d)母 子 感 染 予 防 シス テ ム の有 効 性 につ いて HIV感 染 小 児 の治 療 は,多 剤 併 用 療 法 や,カ リニ肺 炎 に 関 す る予 防投 与 等 の治 療 法 の 進歩 によ りそ の平 均 余 命 は確 実 に延 長 して きて い る。 しか し現 在 まで の知 見 で は,HIV ウイ ル スが 宿 主 のDNAに 組 み込 ま れ た後 の根 治 は困 難 で あ る と考 え られ る。 す な わ ち倫 理 的 側 面 か ら は,で き るだ け垂 直感 染 を 予 防 す る必要 が あ る。 費 用対 効 果 比 の 観点 か らは,治 療 法 に大 変 革 が 起 こ らな い 限 り,HIV感 染 新 生 児 数 の 増 加 は,そ の 治 療 費 が 増 大 し,そ の 治 療 期 間 が 延 長 し,し か もそ の 多 くを 根 治 で き な い こ とか ら,医 療 資 源 を 消 費 す る大 きな 問 題 に な る と考 え られ る。HIV陽 性 妊 娠 の 頻 度 が 上 昇 す る ほ ど,ま たHIV に感 染 した 児 の 治 療 コ ス トが 増 大 す る ほ ど,HIVの 母 子 感 染 予 防 の 有 効 性 が 増 大 す る こ と は明 らか で あ る(表6・ 表 7)。 逆 に抗HIV薬 剤 が 劇 的 に低 価 格 に な った と仮 定 して も, 現 状 で 日本 に お い て 「ACTG076」 予 防 プ ロ トコル を行 う場 合 のAZTの コス トは 妊 娠 ・分 娩 費 用 に 対 し0.006%に 過 ぎ ず,ま たHIV陽 性 新 生 児 へ の 治 療 コス トは妊 娠 ・分 娩 総 費 用 の0.37%に 過 ぎ な い こと か ら(表4),抗HIV薬 剤 費 が減 少 して も総 費 用 は ほ とん ど変 化 しな い。 未 感 染 新 生 児 数 が増 大 す る人 道 的利 点(表5)を 考 え れ ば,HIV治 療 コス トが低 下 した場 合 で も,HIV母 子 感 染 予 防 シス テ ムを 稼 動 さ せ るべ きで あ ろ う。 特 にACTG076に 選 択 的 帝 王 切 開 術 を加 え た 「日本 標 準 」 予 防 シス テ ム は,検 討 した シ ミュ レー シ ョンの範 囲 で 最 良 の効 果 と最 良 の費 用 対 効 果 比 を示 した こ とか ら,人 道 的見 地 か らの み な らず費 用 対 効 果 比 か ら も 日本 にお け る標 準 的 なHIVe子 感 染 予 防 シス テ ム と して適 切 な 選 択 で あ る と考 え る。 お わ り に 日本 の現 状 に近 い0.01%の 非 常 に低 いHIV感 染 率 に お い て も,日 本 で 行 わ れ て い るHIV母 子 感 染 予 防 シス テ ム の 費 用 対 効 果 比 とHIV母 子 感 染 予 防 を行 わ な か った 場 合 の 費 用 対 効 果 比 は0.4%し か 違 わ ず,今 回 の シ ミュ レ ー シ ョン にお け る推 定 誤 差 の 大 き さか ら,費 用 対 効 果 比 は同 様 で あ る と考 え られ た。 す な わ ち 日本 に お け るHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム は,現 状 の 低 いHIV感 染 率 に お い て も 経 済 的 デ ィ メ リ ッ トはな く,HIV感 染 児 数 を 低 減 で き る と い う人 道 的 見 地 か ら実 行 され るべ きで あ る。HIV感 染 率 が 上 昇 して き た場 合 に は費 用 対 効 果 比 か ら明 らか にHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ムを 稼 動 させ る こ とが 必 要 と な る。 特 に 日本 で 行 わ れ て い るACTGO76に 選 択 的 帝 王 切 開 術 を 加 え た 母 子 感 染 予 防 シス テ ム は,非 感 染 児 数 が 最 良 と な る倫 理 的 側 面 だ けで な く,費 用 対 効 果 比 か ら も最 良 の選 択 と な る こ と か ら,日 本 に お け るHIV母 子 感 染 予 防 シ ス テ ム と して 適 切 で あ る と考 え られ た。 文 献 1) 厚 生 省 「HIV感 染 症 の疫 学 研 究 」班 「母 子 感 染 に関 す る研 究 」 グル ープ: HIV-1母 子 感 染 予 防 対 策 マ ニ ュ ア ル, 2000.
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Perinatal HIV-1 transmission interacton between zidovudine prophylaxis and mode of deliverry in the french perinatal cohort. JAMA, 280:55-60, 1998. 4) 厚 生 省 「HIV感 染 症 の 疫 学 研 究 」 班 「母 子 感 染 に 関 す
る 研 究 」 グ ル ー プ: 日 本 に お け るHIV-1母 子 感 染 の 現 状 と 対 策, 東 京, HIV母 子 感 染 に 関 す る 国 際 ワ ー ク
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