連載 第３回
そのまま研修で使える！
記事内のスライドデータがダウンロードできます http://www.nissoken.com/ps/（使い方はP.２参照）江原 一雅
Kazumasa_EHARA滋慶医療科学大学院大学
医療管理学研究科長・教授／医学博士 医師／脳神経外科学会専門医 士 1975年神戸大学医学部卒業，1985年神戸大学医学部脳神経外科学講座助 手，1996年同大学医学部脳神経外科学講座助教授，2000年同大学医学部附 属病院危機管理室副室長，2003年同大学医学部附属病院医療安全管理室 副室長，2005年同大学医学教育センター副センター長，2007年同大学大学院医学系研究科脳神 経外科学分野准教授，2010年同大学大学院医学研究科外科系講座教授。2010年神戸大学退職， 滋慶医療経営管理研究センター主席研究員，神戸大学大学院医学系研究科客員教授（兼任）， 2011年滋慶医療科学大学院大学教授。 2013年同大学研究科長。 今回のテーマは，「チーム医療とノンテクニカ ルスキルの向上」です。 航空業界において，種々の航空機事故の原因分析を行った結果，事故は機器や空港，天候などの問題よ りもむしろ人間の問題（ヒューマンファクターズ）が原因であるケースが多いことが分かりました。また， そこで言う人間の問題も，操縦の技術（テクニカルスキル）よりも，むしろ状況認識，チームワークなど の認知的，社会的，個人的なスキルが原因の多くを占めることが分かりました。 イギリスの心理学者Flinは，それらのスキルを「ノンテクニカルスキル」と命名し，このスキルを訓練 することが重要であると報告しました。彼の著書では，「ノンテクニカルスキル」を上のスライドに示す ように定義しています。 Flinは，ノンテクニカルスキルをスライ ドに示す７つのカテゴリーに分けていま す。これらの７項目を基本として，チーム の評価や教育のツールができています。さ らに，それぞれのカテゴリーには数項目の 要素があり，それぞれの要素に対して良いノンテクニカルスキルとは
チーム医療と
ノンテクニカル
スキルの向上
ノンテクニカルスキルとは
安全な行動 テクニカルスキル ノンテクニカルスキル 態度・風土 精神・肉体的健康 状況認識 チームワーク 責任感、 職業意識 技術力 技術的ノウハウ 小松原明哲：安全研究所20周年記念講演―人が守る安全を考える， JR EAST Technical Review，No.29，P.１～４，2009.ノンテクニカルスキルの７つのカテゴリー
1.
状況認識
5.
リーダーシップ
2.
意思決定
6.
ストレスマネジメント
3.
コミュニケーション
7.
疲労への対応
4.
チーム作業
ローナ・フィリン著，小松原明哲訳：現場安全の技術―ノンテクニカルスキルガイドブック， P.17，海文堂，2012.ノンテクニカルスキルとは
ノンテクニカルスキルとは「テクニカル
スキルを補って完全なものとする認知
的、社会的、そして個人的なリソースと
してのスキルであり、安全かつ効率的
なタスク遂行に寄与するもの」である。
ローナ・フィリン著，小松原明哲訳：現場安全の技術―ノンテクニカルスキルガイドブック， P.１，海文堂，2012.医療における安全文化とは
江原一雅：はじめての医療安全管理学入門，病院安全教育， Vol.１，No.１，P.115～120，2013.行動と悪い行動が例示され，４段階 の評価を行います。 医療においては，例えば手術室の ノンテクニカルスキルの評価，教育 法のツールができています。手術 チームとしてはNOTECHS，手術 室の外科医に対してはNOTSS，麻 酔科医に対してはANTS，手洗いス タッフにはSPLINTSの４種類が報 告されています。 一方，チームSTEPPSは，アメリ カの国防総省とAHRQ（アメリカ医 療研究品質局）によってチームワー クの訓練方法として共同開発されま した。その背景には，航空業界や軍 隊，原子力などのチームワークに関 するさまざまな研究成果があります。 チームSTEPPSの基本的な枠組 みとしては，スライドに示す４つの コンピテンシーが掲げられています。 その４つのコンピテンシーの上位に 「チーム体制」があり，チームの規 模，組織，人選，配置といった基盤 を規定する必要があります。医療チームのメンバーが４つのコンピテンシー（能力）を実践することで， 「知識」「態度」「パフォーマンス」の３つの側面からのアウトカムが得られます。 これらの４つのコンピテンシーに期待される行動とスキルが挙げられ，そのためのツールと戦略が示さ れています。チームSTEPPSの詳細については本誌でも取り上げられ，分かりやすい解説書が出版され， 研修会も各地で開催されていますので，医療機関においてもぜひ導入し，教育されることをお勧めします。 最初に，４つのコンピテンシー（能力）の うち，コミュニケーションについて説明しま す。その前に，事例を提示したいと思います。 この事例は，主治医の電話の指示が「ワソ ラン半筒」であるのに，それを聞いた看護師 が「ワソラン３筒」と聞き間違えた，という コミュニケーションエラーが直接の原因と考 えられます。この事故の対策を考えてみま しょう。
チームSTEPPSとは
チームSTEPPSのコンピテンシー
～コミュニケーション
NOTECHS ANTS NOTSS SPLINTS評価対象 外科医、麻酔 医、看護師 麻酔医 外科医 手洗いスタッフ 評価内容 （カテゴ リー） 1 .リーダー シップと管理 2.チームワー クと協働 3.問題解決と 意思決定 4.状況把握 1.業務マネジメ ント 2.チームワーク 3.意思決定 4.状況把握 1.リーダーシッ プ 2.コミュニケー ションとチーム ワーク 3.意思決定 4.状況把握 1.業務マネジメント 2.コミュニケーション とチームワーク 3.状況認識 カテゴリー と要素 4（16） 4（15） 4（9） 3（9)
手術室チームのノンテクニカルスキル評価法
©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授チーム
STEPPSとは
Department of Defense Patient Safety Program Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
（邦訳：国立保健医療科学院政策科学部安全科学室）
チーム
STEPPSの４つの
コンピテンシー
1.
リーダーシップ
2.
状況モニター
3.
相互支援
4.
コミュニケーション
事例
1
コミュニケーション・エラー
【事例1】 •患者（80歳代・男性）は内科病棟に入院中、深夜2時に心電図ア ラームが鳴り頻拍発作が観察された。 •夜勤看護師は自宅にいる主治医に電話で患者の状況などを報 告。主治医は電話にてワソランを点滴するよう指示を出した。 •看護師は医師の指示に従ってワソランの点滴静脈注射を施行。 その後、患者の心拍数は一時的に落ち着いたが、すぐにショック 状態となった。 •聞き取り調査の結果、主治医が出した指示は「ワソラン半筒」で あったが、看護師は「ワソラン３筒」と聞き取り、３アンプルの点 滴を行ったことが判明した →この事例の問題点と対策を考えてみましょう。 ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授①重要な指示について，受け手が繰 り返すことにより，発信者は受け 手が正しく情報を理解したかの確 認が可能になります。 ②情報が正しく伝わったという確信 が持てない場合，別の言葉で置き 換えることによって，確かめるこ とも可能です。 ③｢冗長性」とは，情報伝達の際に 付加情報を付け加えることにより 情報伝達の精度を上げることで， パイロットは「Tomの“Ｔ”」と 加えることで，ＴをＰやＤと聞き 違えるリスクを減らしています。指示の内容を詳しく伝えることも一つの方法です。 ④どのような状況であっても，口頭指示は一切受けないことをルールとします。リスクの高い業務プロセ スは排除するのも一つの方法です。しかし，実際にこの対策がとれるかどうか，現場との話し合いが必 要です。 ⑤ある病院では，口頭指示メモの用紙を作成し，電話指示のメモを指示簿に挟み込み，それを後で指示簿 に記入する対策がとられていました。紙に書くことで，複数のスタッフによる確認が可能となります。 『WHO患者安全カリキュラムガイ ド多職種版2011』でも，コミュニ ケーション技法のトレーニングが重 視されており，ISBAR，声出し，確 認会話，引き継ぎなどが行えるよう になることを到達目標としています。 ちなみに，ISBAR法とはどのよう なものでしょうか。急変や病状の変 化など患者の状態を伝える場合，通 常の５Ｗ１Ｈなどの方法では受け手 は情報の把握をしにくいとされてい ます。また，個々の情報を，思いつ いた順にまちまちに伝えると，受け 手はさらに分かりにくくなります。 ISBAR法は，パイロットの状況ブ リーフィングとして開発されました。 医療においてもマスターすべき技法 の一つです。
コミュニケーションエラーの防止策（例）
•コミュニケーションエラーの防止のためには（例） ① 復唱 （看護師）「ワソラン3筒、点滴静注ですね」 ② 確認会話 （看護師）「ワソラン3アンプルですか？ご高齢ですが、大丈夫でしょう か？」 ③ 冗長性 （主治医）「ワソラン、半筒、1/2アンプルです。高齢なので、少なめにし ました。この薬は不整脈が来やすいので、ゆっくり落としてください」 ④ 口頭指示は受けない 危険薬については、口頭指示は受けない。当直医が指示簿に書き、 処方箋を出す。 ⑤ 紙に書く 口頭指示メモなど、紙に書くことで複数のスタッフによる確認が可能 ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授コミュニケーション技法のトレーニング
医療機関で用いることのできる
コミュニケーション技法
として下記のものを訓練する
ISBAR コールアウト（声出し確認） チェックバック（再確認） 引き継ぎと申し送り WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版2011，P.136リスクコミュニケーション：
ISBAR法
ISBAR法とは： コミュニケーションの方法として患者の状態などを即座に伝え,注意喚起や 対応が必要な場合の状況報告(Situational briefing)の方法 •I: introduction （自己紹介）：電話連絡の場合、その前に自己紹介が必要 です。後で問い合わせや記録の際に、連絡を受けた人が困ります。 •S: Situation（状況）：現時点で何が起こっているか 例「○号室の腎動脈血管内治療後の患者さんが強い腰痛を訴えられています」 •B: Background（背景）：この状況に至る背景 例「この患者さんは○歳の女性で本日腎動脈ステント治療を受けられ15時に帰室さ れました。17時の血圧は107/8‐75でバイタルサインは安定しています」 •A: Assessment（評価）：報告者は問題が何であると考えるか 例 「検査後2時間たって非常に強い腰の痛みを訴えられ、苦しんでおられます。重 大な合併症かもしれません」 •R: Recommendation（提案）：この問題の解決のために何をすべきか 例「主治医は手術中で手が離せません。すぐに診察に来ていただけませんか。至 急検査が必要かもしれません」 江原一雅：研修医通信2008 June，No.23，P.12.チームやリーダーに求められることの一つとし て，ブリーフィング（事前打ち合わせ）がありま す。漏れがないようにチェックリスト化すること をチームSTEPPSでは推奨しています。安全な 手術ガイドラインもその一つです。筆者は８番目 の項目として，危険の予知と危険の情報の共有化 も必要であると考えています（注：スライド内の ８は筆者が追加）。 例えば，我が国でも，手術室における電気メスによる引火の事故が報告されています。日本医療機能評 価機構や医薬品・医療機器安全機構でも警告が出ています。それらの情報をチームメンバー間でブリー フィングの際に情報共有することが，事故防止の点で重要であると考えています。 また，業務の途中で予測を超えた事態や危機的状況に陥った場合に，チームメンバー全員を集めてハド ル（途中協議）を行うのもリーダーの役目です。また，業務終了時の振り返り，デブリーフィングもリー ダーの役目です。 医療においては，スライドに示すように，予 測を超えた事態や危機的状況に陥ることがあり ます。例えば，挿管困難の場合，当事者は挿管 できないことによりパニックとなり，ひたすら 挿管しようとして患者が危険な状態になったと いう事例が報告されています。また，術中に予 想を超えた大量出血が起こり，術者が冷静に判 断できず，麻酔科医の助言が耳に入らなかった 事故も報告されています。
チームSTEPPSのコンピテンシー
～リーダーシップ
チームSTEPPSのコンピテンシー
～相互支援
リーダーシップ
事前打ち合わせ（ブリーフィング）
ブリーフィングチェックリスト 1.誰がコアメンバーにいるのか 2.すべてのメンバーがケアの目的について理解し、 同意しているか 3.チームや個人の役割と責任を理解されているか 4.ケアプランの進行状況は 5.スタッフの受け入れ体制は 6.過重な労働負担はないか 7.使える人的・物的資源は何か 8.予想されるリスクは？起こった場合にどうする？ 東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部編：チームステップス日本版医療安全 ―チームで取り組むヒューマンエラー対策，P.81，メジカルビュー社，2012.より改変リーダーの役割：電気メスの使用による薬剤
の引火の危険をブリーフィングで情報共有
日本医療機能評価機構 医療安全情報No34 電気メスによる薬剤の引火 •電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷を来した 事例が4件報告されています（集計期間：2006年1月1日～ 2009年7月31日）。 •外用消毒剤には添加物としてアルコールなどを使用して いるものがあるので、使用に当たっては注意してください。 高濃度の酸素下で、電気メスを使用し、術野に可燃物が存在する、特 に頭頸部手術においては、可燃物の引火による火傷事故が報告され ている。医療機関は医療安全情報を周知し、リーダーはその危険を予 知し、チームメンバーと情報を共有する必要がある。 日本医療機能評価機構ホームページ：医療事故情報収集等事業，医療安全情報，2009年No.34医療における危機的状況とは（例）
1.
患者が呼吸困難であり、挿管が困難であ
る。
2.
手術中に予想を超えた大量出血がある。
3.
術後、治療後の急変
4.
入院中の患者の予測外の急変
5.
医療に関するミスによる患者の急変
6.
大規模災害、火災、地震
→想定外は許されない
©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授危機的状況におけるリーダーシップ
ハドル（途中協議）
1. 再度状況を認識するため、臨時の連絡会議を開く。 2. 重大な課題や新たに生じたことについて話し合う。 3. 結果と起こり得る 不測の事態を 予測する。 4. 資源を割り当てる。 5. 懸念を表明する。 重大な問題や急変が起こった時；問題解決のために開く 東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部編： チームステップス日本版医療安全―チームで取り組む ヒューマンエラー対策，P.80，メジカルビュー社，2012.そのような急性ストレス状態に陥りや すい場合，当事者はパニックとなり，一 つのことに固着し，冷静な判断ができな くなる可能性があります。その時に，ほ かのメンバーや応援スタッフ，指導者な どが入ることにより，適切な対応ができ ることがあります。それも相互支援の一 つと考えます。 相互支援として，そのような場合，チームSTEPPSでは上のスライドに示すようないくつかの方法を 提案しています。 危ないと思った時は，２回チャレンジルールにより，２回以上，懸念を相手が認識できる明確な表現で主張 （アサーション）する必要があります。そのようにして危険な流れを食い止めないと，大きな事故に至ります。 このように，チームリー ダーとメンバーは業務プロ セスの中で必要な情報収 集，分析，将来状態の予測 を行い，チームとして情報 共有することが重要です。 状況モニターを漏れなく行 うため，スライドに示す STEPの項目をチームメン バーとしてモニターするこ とが大事です。
チームSTEPPSのコンピテンシー
～状況モニター
急性ストレス（パニック）の認知心理学的反応
•記憶の障害 •確証バイアス（特定のモデルにそぐわない情報を無視する） •情報過多 •タスクの省略 •集中力低下 •優先順位付けの障害 •主要でないことにとらわれる •トンネル認知（注意範囲が狭まり、目立つ事象に集中） •意思決定の障害 •利用可能性バイアス（なじみのある手順に従い、記憶から呼 び出せない計画を考えない） •思考停止 ローナ・フィリン著，小松原明哲訳：現場安全の技術―ノンテクニカルスキルガイドブック， P.239，海文堂，2012.相互支援
•労務支援 •組織としての理解と対策 •積極的支援による事故の予防 •積極的な援助の供与が可能な環境の創設 •情報の支援 •患者の擁護を第一に、発信者を尊重しながら問 題点を放置せずに主張する（アサーション） •改善すべき対応を明らかにし、次に生かす （フィードバック） •不適切な知識や行動の中断 •２回チャレンジルール、CUS 東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部編：チームステップス日本版医療安全 ―チームで取り組むヒューマンエラー対策，P.94～96，メジカルビュー社，2012.状況モニター
チームの仕事に影響を与えている現状をどの程度把握しているか 「情報収集」「状況の分析」「将来の状態、起こり得る危険の予測」 の3つのステップがある。 医療現場の状況モニターとは下記のことを認識する。 •Status:患者の状態 • 病歴、バイタルサイン、薬剤、理学的所見、ケア計画、心理社会的 状態 •Team:チーム • 疲れ、仕事量、作業成果、スキルレベル、ストレスレベル •Environment:環境 • 施設、管理、人的資源、重症度、設備 •Plan:目標 • 患者の病状、チームの目標、義務・活動の完了、計画の適正性 東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部編：チームステップス日本版医療安全 ―チームで取り組むヒューマンエラー対策，P.88，メジカルビュー社，2012.２回チャレンジ
ルール
•２回チャレンジルール～一度無視されても2回は伝え る努力を。 •危ない、変だと思ったら、今の作業を中止させる。 •Concerned：心配している •Uncomfortarble：落ち着かない（不安です） •Safety Issue:安全性の問題です •Stop the line!（危ないと思うとラインを止める） 種田憲一郎他：チーム医療とは何ですか？何ができると良いですか？ ―チームSTEPPS：エビデンスに基づいたチームトレーニング， 医療の質・安全学会誌，Vol.７，No.７，P.430-450，2012.ここまで述べてきたように，医療 のプロセスはますます複雑化してき ています。医療事故，有害事象を少 しでも減らすためには，個々の事例 から問題点を抽出し，対策を考える のみではなく，前向きに医療機関内 でチームとしての意識の醸成と訓練 を行うことが必要だと思います。そ のためには，チームSTEPPSは有 効な訓練方法です。各施設でも導入 されることをお勧めします。 引用・参考文献 １）江原一雅：はじめての医療安全管理学入門，病院安全教育，Vol.１，No.１，P.115 ～120，2013.
２）小松原明哲：安全研究所20周年記念講演―人が守る安全を考える，JR EAST Technical Review，No.29，P.１～４，2009. ３）ローナ・フィリン著，小松原明哲訳：現場安全の技術―ノンテクニカルスキルガイドブック，海文堂，2012.
４）東京医科大学医学教育講座訳：WHO患者安全カリキュラムガイド（多職種版2011） http://www.tokyo-med.ac.jp/mededu/news/detail2.html（2013年10月閲覧）
５）東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部編：チームステップス日本版医療安全―チームで取り組むヒューマンエラー対策， メジカルビュー社，2012.
６）University of Aberdeen: Framework for observing and rating 'Anaesthetists' Non-Technical Skills' Anaesthetists' non-technical handbook v1.0, 2012
７）Flin R,et al. Advances in patient safety: non-technical slills in surgery. Surgeonsnews 4-3,83-85, 2005
８）松本尚浩訳：ノンテクニカルスキル（SPLINTS）を医療現場で実践するために，医療の質・安全学会誌，Vol.７，No.４，P.404 ～ 423，2012.
９）Mishra A, Catchpole K, McCurroch ,P: The Oxford NOTECHS systems: reliability and validity of a tool for measuring team behavior in the operating theater. Quality and Safety in Health Care, 18,104-108, 2009
10）種田憲一郎他：チーム医療とは何ですか？何ができると良いですか？―チームSTEPPS：エビデンスに基づいたチームトレーニ ング，医療の質・安全学会誌，Vol.７，No.７，P.430 ～450，2012. 11）日本医療機能評価機構ホームページ：医療事故情報収集等事業，医療安全情報，2009年No.34 http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html（2013年10月閲覧）
