【Ｂ票】
【学生支援課経済支援係控】
【Ｂ票】
【申請者控】
提 出 日： 平成 年 月 日 所 属： 学部・研究科 □ 前期分授業料免除 □ 後期分授業料免除 学籍番号： 携帯電話番号： 氏 名： 携帯メールアドレス：不備書類の提出期限： 月 日
↓ ↓ ↓ ↓
【注意！】全員が提出する書類以下３点がそろっていない場合は受け付けません。
□ → → □ □ □ 授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）Checklist of required documents for Tuition Fee Waiver (This sheet)
□ → → □ 授業料免除願書 ※指導教員 署名・印 (Adviser's signature and seal)
Application for Tuition Fee Waiver
□ → → □ 奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ）
Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A)
学生本人が、6か月以内に風水害等の災害を受けた場合は□にチェックしてください。 □
□
□ いるYES → → □ 授業料免除に係る「特別の事由」の説明書（所定用紙：様式８-１・８-２）
Ⅰ欄 私費外国人留学生
Section I. Foreign students paying their own tuition私費外国人留学生 Foreign students paying their own tuition
□ 家計状況申告書（所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) → → □ 家計状況申告書（所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) 指導教員意見書 Adviser's remark
□ 留学生の住居に関する調書（所定様式：様式７）Statement of Accommodation Situation (Form 7) → → □ 留学生の住居に関する調書（所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7)
□
□ある YES
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支 払（見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment (Form 1)
→ → □
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支 払（見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment (Form 1)
□
□いる YES
TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment)
→ → □
TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment)
□
□いる YES
在留カードのコピー、又は、住民票
Photocopy of Residence Card or Residence Certificate → → □
在留カードのコピー、又は、住民票
Photocopy of Residence Card or Residence Certificate □
□ある YES
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）
Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)
→ → □
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付）又は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）（同居家族）
Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)（cohabiting family member)
□
□いる
YES 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card □
□ある YES
※書類名を記入してください。（ ）
Please fill in the name of the documents. → → □
※書類名を記入してください。（ ） Please fill in the name of the documents.
Ⅱ欄 独立生計者
（①日本人の大学院学生であること。 ②父母等の扶養から外れていること。 ③父母等と別居していること。 ④父母等から経済的援助を受けていないこと。 ⑤独立して生計が維持できる収入があること。）独立生計者
独立家計調書（所定用紙：様式６） → → □ 独立家計調書（所定用紙：様式６） □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類 （父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ） ※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 → → □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類 （父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ） ※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 本人の所得証明書（市区町村発行のもの／コピー不可）※住民税（課税・非課税）の記載が省略されていないもの → → □ 本人の所得証明書（市区町村発行のもの／コピー不可）※住民税（課税・非課税）の記載が省略されていないもの 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可） → → □ 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可） 本人の健康保険証のコピー → → □ 本人の健康保険証のコピー □ □ いる TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー → → □ TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー □ □ いる 採用通知書のコピー ※平成30年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー → → □ 採用通知書のコピー ※平成30年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー □ □ ある 源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ □ いる 平成29年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあ るもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー → → □ 平成29年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあ るもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー □ □ ある 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー ※退職金等があった場合は支給額等がわかる書類 → → □ 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー □ □ いる 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） ※収入の有無にかかわらず提出が必要です。 → → □ 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） □ □ ある 配偶者の源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 配偶者の源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ □ いる 在学証明書（原本）又は学生証のコピー ※平成30年４月新入学・進学者については平成30年４月１日以降追加書類として提出してください。 → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー ※平成30年４月新入学・進学者については平成30年４月１日以降追加書類として提出してください。 □ □ ある ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） □ ない □ ある ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。 その他提出書類はありますか？ 配偶者に給与収入はありますか？ ない 生計を一にする家族に、高校生以上の就学者はいますか？ いない その他、自身を含め生計を一にする家族について「チェックリストA票」を参照の上、該当者がいる場合は 必要書類を提出してください。 その他必要と思われる書類はありますか？ ない 給与以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得、又は商・工・農・林・水産等の業種及びその他の自営 業、もしくは複数箇所から給与収入を得ていますか？ ない 預貯金を取り崩して生計を立てていますか？ （※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預金残高が確認できなければ認められません。） ない 配偶者はいますか？ いない TA/RAに採用されていますか？ いない 日本学術振興会特別研究員に採用されていますか？ いない 上記以外で恒常的な給与収入はありますか？ ない その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。Please submit any documents needed for assessing your financial situation.
その他提出書類はありますか？ Are there any documents you would like to submit?
ない NO
※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求めることがあります。 Foreign Student may need to submit the Family Income Certificate if your cohabiting family member have an income.
大学 記入 欄↓
独立生計として申請する者全員が提出する書類 →
□ □ □ □ 日本に住んでいる家族（配偶者）はいますか？Are there any family members in Japan?
いない NO
日本で同居している家族（配偶者）に収入はありますか？
Does your cohabiting family member (e.g. spouse) have an income?
ない NO
日本で同居している家族（配偶者）に、高校生以上の就学者はいますか？ Is your cohabiting family member (e.g. spouse, child) a student?
ない NO
大学 記入 欄↓
下記の書類で「いる」または「ある」にチェックのあるものが申請に必要な書類です。※下記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。
Following documents with checkmarks in YES must be submitted. *Other documents may be asked to be submitted.
私費外国人留学生の申請者全員が提出する書類
→
All documents in this column must be submitted by foreign students paying their own tuition 恒常的なアルバイト等の収入がありますか？
Do you have a regular income (including part-time job)?
ない NO
TA/RAに採用されていますか？ Are you hired as TA or RA?
いない NO
り災証明書等の公的な証明書（写）の添付が必要です。（注）左記に該当する者は、学業基準の判定対象外となりますので、留年者で あっても下記の授業料免除に係る「特別の事由」の説明書は必要ありません。
【Important】 Neither students who have been enrolled for longer than the minimum term of study nor students repeating the same year are eligible for the tuition waiver, but exceptions may be made in certain cases
only when the repeated year or the excess study period is one year.
【重要】
留年・
休学・留学等で
修業年限を超過していますか？
※申請できるのは原則として留年又は修業年限超過期間が1年目に限ります。 Are you repeating the same year or exceeding the minimum study period?
いない ＮＯ
授業料免除に係る｢特別事由」の説明書
(所定用紙： 様式８-１・様式８-２）の提出
"Statement of Special Reasons" (Designated Form 8-1, 8-2)
世帯に該当者がいる場合に提出が必要な書類 Required Documents
学籍番号： 氏 名：
※「shogaku@grp.tohoku.ac.jp」から発信しますので、受信可能なようにしてください。
Please set your cell-phone to be able to receive e-mail from shogaku@grp.tohoku.ac.jp
全員が提出する書類
→
All items in this column must be submitted by all applicants
平成30年度から、Webエントリーが必要になりました。（在学生のみ）
Web Entry System starts in 2018
（詳しくは、東北大学HP授業料免除のページをご覧ください。）
Webエントリー（在学生のみ/Current students only）
Go to Tohoku University website and register your information.
授業料免除願書 ※指導教員 署名・印 (Adviser's signature and seal) Application for Tuition Fee Waiver
奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ）
Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A)
授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）
Checklist of required documents for Tuition Fee Waiver (This sheet)
Webエントリー（在学生のみ/Current students only）
Go to Tohoku University website and register your information.
授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト
後日、提出された書類の内容について入念な点検を行います。 不備があった際には電話連絡を差し上げます
ので、以下の番号から着信があった場合、必ず出るか、折り返し連絡をお願いします。
You might receive a phone call from Student's Financial Support Section if there are any questions regarding
the submitted documents or you might be asked to submit extra documents. Please answer or return the call
when you receive the phone call from the numbers below.
経済支援係 022-795-4682 / 022-795-7816 e-mail shogaku@grp.tohoku.ac.jp
提 出 日： 平成 年 月 日授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト
受付 受付印E J
First Semester Second Semester
Cell-Phone Number e-mail address School/Faculty Department Student Number Name Submission Date
Student Number Name
申請書類は、必ず本人が窓口へ持参し、提出してください。 受付印を押した右側部分をお渡しします。
※原則として、代理人による提出、郵送での申請は受け付けません。 また、締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので注意してください。
Submit the application in person. (The application be proxy will not be accepted.) The application will not be accepted any reason after deadline.
【この用紙は、あなたが免除申請をしたことの証明になる大切な書類です。 結果が出るまで大切に
保管してください。】
Please keep this list until you receive the result notification.
不備書類の提出期限：
月
日（厳守）
Deadline for the extra documents
【注意！】 ◆ 連絡もなく下記の再提出期限までに不備書類を提出しなかった場合、授業料免除選考から外します。 ◆ 再提出期限を過ぎたものについて、経済支援係から督促・連絡は行いません。
When you are asked for extra documents, they need to be submitted by designated date. Please note that your application will be excluded from the screening when those required docuements are not submitted by deadline.
◆この用紙の右のページは複写になっています。記入の際はご注意ください◆ 平成 年 月 日 受験記号番号 受験記号番号については、学部新入生のみ記入すること。 学籍番号 内線 学籍番号は最新のものを記入すること。未決定の場合は現在の番号を記入し、（ ）でくくってください。 ※指導教員以外の方や学生本人による代筆は認められません。 ※学部学生は必要ありません。 フリガナ 住 所 （〒 － ） E-mail : 家族の住所 TEL 授業料年額 円 直前の学期の授業料免除 ※ 全額免除 半額免除 ３分の１免除 不許可 申請無し ○ 下記の理由により授業料の納付が困難なので、平成 年度(※前期・後期)授業料の免除を許可くださるようお 願いします。 【注意：授業料免除申請は、学期ごとに行ないます。通年での申請はできませんのでご注意ください。】
授 業 料 免 除 願
授業料の免除について、不許可、半額免除又は３分の１免除と決定された場合は、 授業料の徴収猶予を許可くださるようお願いします。 TEL（携帯） (注)※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 授業料免除に関して取得した個人情報は、「国立大学法人東北大学個人情報保護規 程」に基づき取扱い、当該利用目的以外には使用しません。 (主たる家計支持者が無職・失職中の場合、その年月、生活費の出所)授業料徴収猶予願
注意：徴収猶予の最終期限は、前期分は９月の口座引落日、後期分は３月の口座引落日です。ただし、卒業、修了予定者の前期 分については、８月の口座引落日、後期分については、２月の口座引落日となります。 氏 名（自署） （〒 － ） 授業料の納付が困難な理由（本人が具体的に記人すること。東日本大震災により納付が困難になった場合は、その事実も含めて記入すること。）東 北 大 学 総 長 殿
所属研究室名 一 N a m eStudent No. Laboratory Ext.
Address in Japan
指導教
右記学生を学業優秀と認
氏名
印
Adviser's Signature and Seal 入 学 等 年 度 (enrollment year)※ 年度
所 属 学部生 学部
学科
大学院生 研究科
※ 博士 前期 ・ 博士 後期 ・ 博士 医 歯
４月・１０月（編・転・再・入学・進学）
Master's course Doctral course Medicine Dentisitry Graduate school
Undergraduate
1． 2． 15 25 35 45 55 65 75 85 218 人 225 0:該当せず 1:該 当 非課税 世帯 223 0:不適格 1:適 格 学力 授業料 大学認定欄 人 子供人数 222 0:該当せず 1:該 当 独立生計 221 0:該当せず 1:該 当 生活保護 願書の書き方(記入例)により正確に記入すること。 氏 名 学籍番号 勤務先 5 0 0 欄は大学認定のため記入しないこと。 続 柄 氏 名 年齢 現在の職業 在職 年数 給与等収入 給与等収入以外の所 得（臨時所得を除 く。） 給与等収入の計 （税込）（千円） 給与等収入以外の 所得計 （千円） 本人 給 与年 金 その他 千円 千円 20 就 学 者 を 除 く 家 族 父 年 給 与年 金 その他 千円 千円 30 母 年 給 与年 金 その他 千円 千円 40 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 50 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 60 別 居 中 に × 家 計 支 持 者 に ○ 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 70 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 80 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 90 （ 6 か 月 以 内 の も の ） 臨 時 所 得 所得の種類 受 入 月 日 所得者名 収入金額 必要経費 臨時所得認定額 退 職 金 平成 年 月 日 千円 千円 千円 保 険 金 平成 年 月 日 千円 千円 千円 譲渡所得 平成 年 月 日 千円 千円 千円 山林所得 平成 年 月 日 千円 千円 千円 就 学 者 本 人 通学区分 ※115 本年度日本学生支援機構奨学金受給状況 ※116 1:自宅通学 2:自宅外通学 １：一種 ２：二種 ３：併用 ４：なし 本年度受給給付型奨学金(予定含む) (本年４月～来年３月) 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 ＊日本学生支援機構等の貸与奨学金は対象外のため、記入しないこと。 受給額(千円) 117 続 柄 氏名(年齢) 設置 区分 在学学校(学年) 通 学 区 分 （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※122 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※123 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※129 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※130 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※131 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※137 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※138 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※139 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※145 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※146 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※147 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※153 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※154 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※155 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） 特 別 控 除 額 母子・父子世帯 ※ 父 死亡・生別（ 年 月）※ 母 死亡・生別（ 年 月） 201 １：該 当０：該当せず 障害者のいる世帯 氏名（ ）※障害者（ 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護氏名（ ）※障害者（ 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 202 人 長期療養者のいる世帯 (６か月以上) 続柄・氏名（ ・ ） 療養期間 年 月から ※入院・通院 領収書等の写し添付（最近６か月分） 千円 合計(年額)(千円) 続柄・氏名（ ・ ） 療養期間 年 月から ※入院・通院 領収書等の写し添付（最近６か月分） 千円 203 主たる家計支持者が別居し ている世帯 最近６か月の住居費・電気料・ガス料・上下水道費等(領収証等の写し添付) 千円 208 家族数 火災・風水害・盗難等の被 害を受けた世帯 被災年月日 年 月 日 被災内容（証明書添付）： 被害額（ 千円） 補償額（ 千円） 213 申請区分 224 1：一般 2：家計の特例 3：学力の特例 4：特別の事由 5：事情(家計支持者死亡) 6：事情(災害) 7：事情(その他) （ ) 養育費（月額 千円） 遺族年金（月額 千円） ※年金通知等添付 N a m e Student Number
願書の書き方(記入例)
Instruction for Completing Tuition Waiver Application Form (Example)
１．免除願書は、授業料免除の選考以外に使用し ないので、家計の状況等を父兄から良く説明を 受け、ありのままを丁寧に出願者本人が記入す ること。 また、故意に事実と相違して記載されていた ことが判明したときは、許可後であってもその 許可を取り消す。
The application for tuition waiver will be used only for the screening procedure for tuition waiver. Indicate the truth accurately by yourself.
If intentional descriptions different from the fact are found, the tuition waiver will be canceled even after the approval.
２．前期は４月現在、後期は10月現在で記入すること。
Indicate the situation as of April for the 1st semester and October for the 2nd semester.
３．※印のところは、該当事項を○で囲むこと。
For the items marked with ※, encircle the appropriate items.
｢授業料の納付が困難な理由等｣欄は、次の事項を含めて具 体的かつ詳細に記入すること。
Fill in the "Reasons for Difficulty in Tuition Payment" including the following items.
＊特別の事情
Special circumstances
＊独立生計の家計状況
Independent livelihood financial situation
＊留学生の日本での生活状況
Foreign students' life situation in Japan
＊長期療養者の状況
Situation of persons under long-term medical treatment
＊受けた風水害等の詳細な被害状況
Detailed situation of damage by disaster, etc.
主たる家計支持者が無職・失業中の場合、い つからその状況にあるのか、生活費をどのよ うにまかなっているのか、再就職の見通し等 について記入する。
When you are unemployed, indicate how you cover your cost of living, the prospect of reemployment, etc.
出願書類を提出する年月日を記入すること。
Enter the date of submission of application
本人が署名すること。
To be signed by the applicants
必要書類を添付すること。
Attach the required documents.
申請後に連絡がとれる住所/電話番号/メールアドレスを記入 すること。未定の場合は、空欄で提出し、決定後直ちに知ら せること。
Fill in the address, phone number and e-mail address that will be applicable after the application. Leave it blank if you don't know at the time of application.
新入学・進学等で学籍番号が未定の場合は、 ①旧番号を（ ）でくくって記入するか、
②空欄のまま、受験記号番号のみを上段に記入すること。
Leave the student No. blank if you don't know your new student No. at the time of application.
指導教員が自署・押印するもの。
指導教員以外の方や学生による代筆は認められません。 To be signed by adviser. Signed or sealed by proxy are not acceptable.
◎願書は、黒または青のボールペンで記入すること（鉛筆・消せるペンは不可）。
Please use blue or black pen only (pencil or erasable pen are not acceptable).
平成 年 月 日 受験記号番号 受験記号番号については、学部新入生のみ記入する こと。 学籍番号 内線 学籍番号は最新のものを記入する こと。未決定の場合は現在の番号を記入し 、（ ）でくくってください。 ※指導教員以外の方や学生本人による代筆は認められません。 ※学部学生は必要ありません。 フリガナ 住 所 （〒 － ） E-mail : 家族の住所 TEL 授業料年額 円 直前の学期の授業料免除 ※ 全額免除 半額免除 ３分の１免除 不許可 申請無し ○ 東 北 大 学 総 長 殿 所属研究室名 (注)※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 授業料免除に関して取得した個人情報は、「国立大学法人東北大学個人情報保護規程」に基づき取 扱い、当該利用目的以外には使用しません。 (主たる家計支持者が無職・失職中の場合、その年月、生活費の出所) 授業料徴収猶予願 注意：徴収猶予の最終期限は、前期分は９月の口座引落日、後期分は３月の口座引落日です。ただし、卒業、修了予定者の前期分について は、８月の口座引落日、後期分については、２月の口座引落日となります。 氏 名（自署） （〒 － ） 授業料の納付が困難な理由（本人が具体的に記人する こと。東日本大震災によ り納付が困難になった場合は、その事実も含めて記入する こと。） 授業料の免除について、不許可、半額免除又は３分の１免除と決定された場合は、 授業料 の徴収猶予を許可くださるようお願いします。 TEL（携帯） 下記の理由により授業料の納付が困難なので、平成 年度(※前期・後期)授業料の免除を許可くださるようお願いし ます。 【注意：授業料免除申請は、学期ごとに行ないます。通年での申請はできませんのでご注意ください。】 授 業 料 免 除 願 一 N a m e
Student No. La boratory Ext.
Address in Japan 指導教員 署名捺印 右記学生を学業優秀と認める。 氏名 印
Advi s er's Signature and Seal 入 学 等 年 度 (enrollment year) 年度 ※ 所 属 学部生 学部 学科 大学院生 研究科 ※ 博士 前期 ・ 博士 後期 ・ 博士 医 歯 ４月・１０月（編・転・再・入学・進学）
Master's course Doctral course Medicine Dentisitry Graduate school
Undergraduate
授業料免除願書の書き方
Instruction for Completing Tuition Waiver Application Form∧
/
１ ２ ３ ｢特別控除額｣欄は，別掲に基づき，該当する 事項に○印又は所要事項を記入すること。In the "Special Deduction" column, encircle the appropriate items or enter the required items based on the separate paragraph.
入学後採用された日本学生支援機構奨学金については，該当する番号を選択する。 未定の場合は，４を選択すること。
This column is for Japanese students only.
本人が本年度１年間(本年４月～来年３月)に受給する（予定含む）給与奨学金につい て記入する。
なお，奨学金については，その名称を記入すること。
Indicate the scholarship benefits to be received (expected to be received) during this year (from this April to next March) by the student.
Indicate the name of the scholarship. 就学者以外の生計を一にする家族を記入する。 ｢続柄｣欄の左上に主たる家計支持者に○印，家計支持者と別居し ている者に×印を付ける。 父又は母が死亡･生別の場合は、氏名を( )でくくり，その年月等 を『特別控除額｣の｢母子・父子世帯｣欄に記入する。 就職して別居・独立した兄弟姉妹は、家族に含めず記入しないこ と。 私費外国人留学生は日本にいる家族についてのみ記入すること。
Foreign students paying their own tuition must indicate ONLY family members living together in Japan.
Indicate the family members with the same livelihood except for those enrolled in school.
In the upper left of the "Relationship" column, encircle the main family finance supporter, and mark a cross against the family members who live separately from the family finance supporter.
In the case where your father or mother is dead or lives apart, put his/her name in brackets, and enter the date of death/separation in the column of "Single-Parent Household" in the "Special Deduction." Do not include siblings who separated/became independent after they landed a job in your family. (Not to indicate them.)
臨時所得の｢収入金額｣欄は,次の期間に支払を受けた金額を記入すること。 In the "Income Amount" column in Extra Income, indicate the amount paid in the following period.
○前期申請…前年10月１日から当年３月３１日までの問 First Semester: From October 1 of previous year to March 31 ○後期申請…当年4月1日から９月３０日までの間
Second Semester: From April 1 to September 30
１ ２ ３ (別掲) 「特別控除額」欄の各項目に該当する事由 「母子・父子世帯」欄は、世帯の構成が次のいずれかの場合に該当する。 （1）母又は父と18才未満の子女の世帯 （2）（1）の世帯で、かつ60歳以上で経済力の無い祖父母の世帯 （3）18才未満の子女の世帯 （4）（3）と祖父母の世帯（祖父母は経済力があっても良い） （5）配偶者のいない兄姉と18才未満の子女の世帯 （6）（5）と60歳以上で経済力の無い祖父母の世帯 【注】①18才以上の兄弟等でも就学、長期療養等で経済力の無い 者は、18才未満として取り扱う。 ②「経済力のない祖父母」とは、前年の所得金額が50万円 以下のことをいう。 ③祖父母及び兄姉には、それぞれ一方だけの場合も含む。 ｢障害者のいる世帯｣欄は、家族が次のいずれかに該当すること。 （1）身体障害者福祉法に基づき｢身体障害者手帳｣の交付を受けて いる人又は、これに準ずる人。 （2）公害疾病の認定を受けた者でかつ当該公害による身体上の障 害がある人。 （3）原爆被爆者で身体の機能に障害のある人。 （4）精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く状況にある人 若しくは知的障害のある人と判定される人。 （5）常に就床を要し複雑な介護を要する者。 【注】（2）～（5）に該当する場合は、詳細な状況を｢理由｣欄に 記入すること。 「長期療養者のいる世帯」の欄は、出願時現在において６か月以上にわ たる療養中の者又は、治療を必要と認められる者がいて、療養のため特 別に支出がある場合に該当する。支出した療養費等とは、次のとおりと するが、健康保険等から補填された金額は除くこと。 （1）医師又は歯科医師に対して支払う診療代又は治療代 （2）病院等へ入院するため支出する費用（入院患者の食費を 除く） （3）あんま師、はり師、きゅう師、柔道整復師等の治療を受ける ため支出する費用 （4）看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄費を含む） （5）治療又は療養のため支出する医薬品代 （6）病院等へ通院するために支出する交通費（必要不可欠と認め られるものに限る） （7）介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者が 介護サービスを利用した場合の自己負担額 「主たる家計支持者が別居している世帯」欄は、家計支持者が単身赴任 等による別居のため、特別に支出している金額がある場合に該当する。 特別に支出している金額とは、住居費、光熱・水道費等の実費に限る。 なお、勤務先から単身赴任手当等で補填される場合は、支出額から差し 引くこと。 「火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯」の欄は、次の（1）に該当 し（2）により算定する。 （1）出願の前年から出願時までに被害を受けたため支出が増大し たり収入が減少して、将来長期（２年以上）にわたり著しく 困窮状態におかれると認められる場合 （2）被害額は、次により算定すること ①日常生活を営むために必要な資材等に被害を受けた場合 最低限度の衣料、家具の購入費等、修理被費 ②生産手段（田、畑、店舗等）に被害を受けた場合 長期にわたって収入減を予想される年間金額 ③所得税の雑損控除を受けた場合は、その雑損控除金額 会社員，地方公務員，農業，雑貨品販売業と具体的に記入すること。なお主婦，家事手 伝い，無職等もその旨を記入し，空欄にしないこと。
Describe specific occupations such as office worker, local government official, agriculture, sundries retailer, etc. In the case of housewife, domestic helper, and unemployed person, indicate so without leaving the column blank.
｢特別控除額｣欄は，別掲に基づき，該当する 事項に○印又は所要事項を記入すること。
In the "Special Deduction" column, encircle the appropriate items or enter the required items based on the separate paragraph.
1．この頁は，複写になっていますので，２枚目に写るよう記入し，切り離さないで提出してください。 Enter the necessary items so as to copy them in the duplicate sheet. Submit the sheets without separating them. 2．※印のところは，該当事項を○で囲むこと。
For the items marked with ※, encircle the appropriate items. 3．太線の枠内は，大学認定のため記入しないでください。
Do not fill in the items inside the thick line frame. These items are for the certification by the University.
入学後採用された日本学生支援機構奨学金については，該当する番号を選択する。 未定の場合は，４を選択すること。
This column is for Japanese students only.
本人が本年度１年間(本年４月～来年３月)に受給する（予定含む）給付型奨学金につ いて記入する。
なお，奨学金については，その名称を記入すること。
Indicate the scholarship benefits to be received (expected to be received) during this year (from this April to next March).
Indicate the name of the scholarship.
1. 2. 3. 4. 5. 就学者以外の生計を一にする家族を記入する。 （世帯分離をしていても、同じ住所に住んでいる場合は同一生計 とみなす。） ｢続柄｣欄の左上に主たる家計支持者に○印，家計支持者と別居し ている者に×印を付ける。 父又は母が死亡･生別の場合は、氏名を( )でくくり，その年月等 を『特別控除額｣の｢母子・父子世帯｣欄に記入する。 就職して別居・独立した兄弟姉妹は、家族に含めず記入しないこ と。 私費外国人留学生は日本にいる家族についてのみ記入すること。
Foreign students paying their own tuition must indicate ONLY family members living together in Japan.
Indicate the family members with the same livelihood except for those enrolled in school.
In the upper left of the "Relationship" column, encircle the main family finance supporter, and mark a cross against the family members who live separately from the family finance supporter.
In the case where your father or mother is dead or lives apart, put his/her name in brackets, and enter the date of death/separation in the column of "Single-Parent Household" in the "Special Deduction." Do not include siblings who separated/became independent after they landed a job in your family. (Not to indicate them.)
学籍番号は，左詰で記入する。 Left-align the Student No.
臨時所得の｢収入金額｣欄は,次の期間に支払を受けた金額を記入すること。 In the "Income Amount" column in Extra Income, indicate the amount paid in the following period.
○前期申請…前年10月１日から当年３月３１日までの問 First Semester: From October 1 of previous year to March 31 ○後期申請…当年4月1日から９月３０日までの間
Second Semester: From April 1 to September 30
私費外国人学生、独立生計者は「自宅通学」扱いのため、１．を選択 すること。
Foreign students paying their own tuition must choose 1.
4月入学者は４月現在, 10月入学者は１０月現在の就学者について記入する。特に， 4月入学の場合は，３月卒業(見込)及び４月入学(見込)の兄弟等に注意すること。 Indicate your family members (living Japan) enrolled in school as of April for the April enrollment and as of October for the October enrollment.
In the case of the enrollment in April, pay attention to siblings who (are expected to) graduate in March and (are expected to) enroll in April.
◎ 願書は、黒または青のボールペンで記入すること。（鉛筆・消せるボールペンは不可）
Please use blue or black pen only (pencil and erasable pen are not acceptable).
1． 2． 15 25 35 45 55 65 75 85 218 人 家族数 火災・風水害・盗難等の被 害を受けた世帯 被災年月日 年 月 日 被災内容（証明書添付）： 被害額（ 千円） 補償額（ 千円） 213 申請区分 224 1： 一 般 2： 家 計 の 特 例 3： 学 力 の 特 例 4： 特 別 の 事 由 5： 事 情 (家 計 支 持 者 死 亡 ) 6： 事 情 (災 害 ) 7： 事 情 (そ の 他 ) 主たる家計支持者が別居し ている世帯 最 近 ６ か 月 の 住 居 費 ・ 電 気 料 ・ ガ ス 料 ・ 上 下 水 道 費 等 (領 収 証 等 の 写 し 添 付 ) 千 円 208 続 柄 ・ 氏 名 （ ・ ） 療 養 期 間 年 月 か ら ※ 入 院 ・ 通 院 領 収 書 等 の 写 し 添 付 （ 最 近 ６ か 月 分 ） 千 円 合計(年額)(千円) 続 柄 ・ 氏 名 （ ・ ） 療 養 期 間 年 月 か ら ※ 入 院 ・ 通 院 領 収 書 等 の 写 し 添 付 （ 最 近 ６ か 月 分 ） 千 円 203 特 別 控 除 額 母子・父子世帯 ※ 父 死 亡 ・ 生 別 （ 年 月 ） ※ 母 死 亡 ・ 生 別 （ 年 月 ） 201 ０ ： 該 当 せ ず １ ： 該 当 障害者のいる世帯 氏 名 （ ） ※ 障 害 者 （ 級 ） ・ 原 爆 被 爆 者 （ 障 害 有 ） ・ 公 害 疾 病 ・ 知 的 障 害 等 ・ 複 雑 な 介 護氏 名 （ ） ※ 障 害 者 （ 級 ） ・ 原 爆 被 爆 者 （ 障 害 有 ） ・ 公 害 疾 病 ・ 知 的 障 害 等 ・ 複 雑 な 介 護 202 人 長期療養者のいる世帯 (６か月以上) （ 才） ※ 153 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 ※154 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※ 155 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※ 145 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 ※146 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※ 147 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※ 137 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 ※138 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※ 139 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※ 129 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 ※130 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※ 131 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） （ 才） ※ 121 １ ： 国 立 ２ ： 公 立 ３ ： 私 立 ※122 1:小学校 ２:中学校 ３:高等学校 ４:大 学 5:高等専門学校（1～3年） 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※ 123 １ ２ 自 自 宅 宅 外 学校名 （ 年） 受 給 額 (千 円 ) 117 続 柄 氏名(年齢) 設置 区分 在学学校(学年) 通 学 区 分 就 学 者 本 人 通学区分 ※ 115 本年度日本学生支援機構奨学金受給状況 ※ 116 1:自宅通学 2:自宅外通学 １：一種 ２：二種 ３：併用 ４：なし 本年度受給給付型奨学金(予定含む) (本年４月～来年３月) 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 ＊日本学生支援機構等の貸与奨学金は対象外のため、記入しないこと。 山林所得 平成 年 月 日 千円 千円 千円 譲渡所得 平成 年 月 日 千円 千円 千円 保 険 金 平成 年 月 日 千円 千円 千円 退 職 金 平成 年 月 日 千円 千円 千円 （ 6 か 月 以 内 の も の ） 臨 時 所 得 所得の種類 受 入 月 日 所得者名 収入金額 必要経費 臨時所得認定額 給 与 年 金 その他 千円 千円 90 年 80 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 千円 70 別 居 中 に × 家 計 支 持 者 に ○ 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 60 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 千円 50 年 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 千円 千円 40 30 母 年 給 与 年 金 その他 千円 千円 就 学 者 を 除 く 家 族 父 年 20 給与等収入 給与等収入以外の所得 （臨時所得を除く。） 給与等収入の計 （税込）（千円） 給与等収入以外の 所得計 （千円） 本人 給 与年 金 その他 千円 千円 0 0 欄は大学認定のため記入しないこと。 続 柄 氏 名 年齢 現在の職業 在職 年数 5 222 0:該 当 せ ず 1:該 当 独立生計 221 0:該 当 せ ず 1:該 当 生活保護 願書の書き方(記入例)により正確に記入すること。 氏 名 学籍番号 勤務先 225 0:該 当 せ ず 1:該 当 非 課 税 世 帯 223 0:不 適 格 1:適 格 学 力 授業料 大学認定欄 人 子供人数 （ ) 養育費（月額 千円） 遺族年金（月額 千円） ※年金通知等添付 N a m e Student Number
Family members living together in Japan only
大学認定欄のため記入しないでください 太枠内は 大学認定欄のため 記入しないでください
様式 Ａ（共通）Form A
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission/ Tuition Fee Waiver Application
平成 年 月 日 Date
奨学金（本人）の受給状況申告書
Statement of (Student's) Scholarship Entitlement Situation 総 長 殿 To: President 所 属 Faculty/School 学部/研究科 課程・学年 Course/Year 年 学籍番号 Student No. 氏 名 Name 私（本人）は、奨学金の受給状況について、下記のとおり申告します。 I state my scholarship entitlement situation as follows.
記
１．
【日本人学生のみ対象】日本学生支援機構奨学金について
*Japanese students only
日本学生支援機構からの奨学金受給状況について、該当する番号にを付けてください。□ ① 一種のみ □ ② 二種のみ □ ③ 一種と二種を併用 □ ④ なし
※この設問は、文部科学省の調査に対応するものであり、免除の判定には影響しません。
※日本学生支援機構奨学金の採用通知等の提出は必要ありません。
２．
【全学生対象】給付型奨学金（返済の必要がない奨学金）について *For all applicants
Scholarship benefits (Scholarship that does not need to be paid back)
以下の質問について、該当する番号にを付けてください。Check the appropriate number for the following question.
免除申請をする年度の 4 月現在（前期申請時）、または 10 月現在（後期申請時）、給付型奨学金の 受給（または受給の予定）がありますか。
Are you receiving (or expecting to receive) Scholarship benefits?
(As of April for the 1st semester, and October for the 2nd semester)□ ある Yes □ ない No
※
「ある」
と答えた場合は以下に詳細を記入してください。
If your answer is "1. Yes," indicate details below.※受給月額・期間等が記載された書類を添付すること。
（採用通知書等のコピー等）
Attach a copy of the document which indicates details: the receiving period, monthly amounts etc.
※給付型奨学金についてのみ記入してください。
Indicate ONLY about the scholarship that does not need to be paid back.
奨学金名称 Name of scholarship 受 給 期 間 Period of scholarship 受 給 月 額 Monthly amount of entitlement 認定金額（大学記入） Certified amount (to be entered by the University)
From 年 月 ～ To 年 月 円 Yen 円 Yen From 年 月 ～ To 年 月 円 Yen 円 Yen
様式 Ｂ(共通)
学 籍 番 号 氏 名源泉徴収票（写） ・ 学生証（写） など
各種証明書の貼付用台紙
Ａ４判以外の添付書類はこの台紙に貼付してください。 (年金書類・給与明細は別の台紙に貼付） ※複数枚必要とする場合は、コピーして使用してください。様式 Ｃ(共通)
学 籍 番 号 氏 名 受 給 者 氏 名 続 柄 （この枠内に貼付） 最新の年金振込通知書（写）又は最新の年金決定通知書（写） （受給者の氏名がわかるようにコピーしてください。）年金の種類
年 金 の 種 類 受 給 年 額 円 円 円 円 年金受給額合計 円 年金受給年額の計算について ※年金支払い通知書（はがき）の場合・・・「年金支払い額」×「1年間の振込み回数」の合計額を記入 ※年金の源泉徴収票又は年金改定通知書の場合・・・１年分の支払い金額を記入年金書類の貼付用台紙
（1枚に1名分貼付。複数の受給者がいる場合はコピーしてください。） 厚生年金 国民年金 老齢年金 退職年金 遺族年金 障害年金 企業年金 互助年金 共済年金 農林年金 農業者年金 等様式E（共通）
東北大学TOHOKU University
授業料・入学料免除申請の 添付書類
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
給与明細関係書類貼付用台紙
Payment Slip Attachment Sheet 給与所得者氏名
Name of the income earner
続柄 （ ）
Relationship with the applicant
雇 用 区 分
Type of Employment
正社員 パート/アルバイト その他（ ）
Full-time employee Part-time employee Other 学籍番号
Student No
様式 １（共通）Form 1
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
給 与 支 払 （ 見 込 ） 証 明 書
（平成２９年 1 月以降に新規又は中途で就職した方が提出してください。） 給与事務担当者 殿 就業者氏名 学生との続柄 （ ） 東北大学に在学（入学予定）の学生の入学料・授業料免除申請に必要としますので、下記について証明くださ るようお願いします。 ここから下は、本人ではなく、雇用先の方が記入してください。 採用 平成 年 月 日 区分 正社員 ・ 臨時職員 ・ アルバイト/パート ・ その他（ ） (いずれかを○で囲んでください。） ＊ 給与・賞与の支給（見込）額を記入してください。 平成 年 月 支 給 総 額 備 考 給 与 円 給与について、最近 3 か月分の 支給金額（採用 3 か月に満たない 場合は今後 3 か月の見込）を記入 してください。 円 円 賞 与 円 賞与の年間見込額を記入して 下さい。 円 年間支給総予定額 ( 年 月～ 年 月) 円 12 か月間就業した場合の支給見込 額を記入してください。 （例：H30 年 4 月～H31 年 3 月） 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者氏名 印 （代表印又は社判） 連絡先電話番号 学籍番号 Student No. 氏名NameThis must be filled out by the employer. If applicants fill out the form by themselves, this will not be accepted.
様式 ２（共通）
東北大学 授業料・入学料免除申請 の添付書類退職（見込）証明書
退職（見込み）者氏名 ：
住 所 :
生 年 月 日: 年 月 日
就職年月日: 年 月
日
退職年月日: 年 月
日
勤 続 年 数： 年
退職金支給： □ 支給あり □ 支給なし
↓
(支給ありの場合)退職金支給（予定）日: 平成 年 月 日
退職金支給額： 円
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
住 所
会社名
代表者氏名 印
学籍 番号 氏名様式 ３(共通)
学籍番号 氏 名 下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。 １．長期療養者 氏名 （申請者との続柄） ２．傷 病 名 ３．診 療 期 間 ４．内 訳 免除対象医療費 月 分 外来分 入院分 外来分 入院分 ①－② 合 計添付書類
（提出の無い場合は控除の対象となりません。）
2. 診療機関が6か月に満たない場合は、診療（見込）期間の入った診断書 4. 介護サービス利用料の控除申立をする場合、要介護認定書（等級に関わらず）のコピー 円 円 円 円 円 円 自己負担金額 円 円 1. 直近6か月分の支払領収書のコピー（月ごとにまとめる） ※療養者の氏名が記載されているもの。 ※用紙1枚につき一つの傷病名を記入してください。 複数の傷病がある場合は、領収書を傷病ごとに分けて添付してください。 ①医療費 記 初 診 日 平成 年 月 日 円 円 円 円 月分 円 高額療養費 円 円 円 円 総 長 殿 終了予定日 平成 年 月 日 経常的に支出する費用等の最近６か月分の支払い等の状況を下記に記入してください。 ②補てんされる金額 認定金額 円 ※大学記入欄 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 月分 平成 年 月 日長 期 療 養 者 控 除 申 立 書
3. 高額療養費として健康保険やその他保険金などで補てんされた場合、「限度額適用認定証」等、負担額または補てん額のわかる書類の コピー 月分 円 円 円 月分 円 円 ・長期療養者とは、出願時現在、６か月以上にわたる期間療養中の方、又は６か月以上の療養が見込まれる方です。 一過性の医療費は控除対象となりません。 ・生活習慣病等で、服薬していれば通常の生活・勤務が可能な方は長期療養者として認めません。 ・入院時の食事代、差額ベッド代、文書代は、医療費に含みません。 ・出願時に退院している場合は、入院費は控除対象となりません。 ・高額療養費について：②には、健康保険等から高額療養費として払い戻された金額を記入してください。様式 ４(共通)
平成 年 月 日総 長 殿
学 籍 番 号 氏 名 氏 名 続 柄 住 所 家 族 住 所↓
住居費
電 気
ガ ス
水 道
その他
支払額合計
補 填 額
(円) (円) (円) (円) (円) (円) (円) 平成 年 月 月 月 月 月 月 合 計 ※大学 記入欄 認定金額 円添付書類
（提出がない経費は、控除の対象となりません。） ① 別居者の最近６か月分の住居費及び光熱水料等の支払いを証明する領収書等のコピー ② 別居者の最近1か月分の給与明細票等のコピー別 居 世 帯 控 除 申 立 書
※食費・帰省交通費・ガソリン代は除く≪最近６か月分の支払い金額を記入≫
主たる家計支持者 （単身赴任手当、別居に係る住居手当等が支給されている場合は補填額に記入すること。）下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。
記
（家計支持者の単身赴任等）
様式 ５(共通) Form 5
私費外国人留学生用 To be filled out by foreign students paying their own tuition学籍番号
Student ID Number
総
長 殿
To President,
入学料・授業料免除の申請にあたり、下記の通り生活費を申告します。
I declare the following information to be factual and accurate.
その他 Other その他 Other 合 計 Total 合 計 Total 留学生と連絡を取るために、研究室にご連絡を差し上げることがあります。 差し支えなければ、研究室名と内線番号をご記入ください。 研究室名 内線番号
日本に居る家族 Family members living in Japan
収 入
家 賃 Housing支 出
奨学金（家族） Scholarship (family member) ｱﾙﾊﾞｲﾄ（本人） Part-time work (Applicant)※収入≧支出
Income
Expenditure
職 業 ・ 学 校 Occupation / School 光熱水料費 Utilities 東北大学 授業料・入学料免除申請書類の添付書類 TOHOKU University Document forAdmission/Tuition Fee Waiver Application
◆前期の申請時は【2018年4月現在】後期の申請時は【2018年10月現在】の家計状況を記入すること。
Indicate your financial situation as of April 2018（1st semester) or October 2018 (2nd semester).
家 計 状 況 申 告 書
◆日本における家計状況を、事実のとおり正直に記入すること（日本円に換算）。
１か月の平均生活費
Average Living Expenses per Month
Statement of the Financial Situation
Indicate the financial situation in Japan (calculated in Japanese yen) accurately.
氏 Surname 名Given name フリガナ
教養費（授業料を除く）
Books, school supplies (excluding tuition fee)
交通通信費 Transportation and Communication 大学記入欄 食 費 Food 項 目 Item 保険・医療費 Insurance / Medical Care ｱﾙﾊﾞｲﾄ（家族） Part-time work (family member) 雑 費 Daily necessities
【
Important】 The balance between income and expenditure must be even or income must be more than expenditure.
TA/RA
指導教員意見書
Adviser's remark: （上記の内容をふまえ、当該学生の家計状況や学習状況について自筆にて記入してください。） ※PCでの記入、または別紙による添付も可能ですが、自署・押印が必要です。 自己資金/母国から持ってきた お金等 Self-financed / Money brought from home奨学金（本人） Scholarship (applicant) 育児教育費 Child Care 続 柄 Relationship 同居・別居 Living together/separately
㊞
(seal) 項 目 Item １か月の平均収入額Average Income per Month 送金/家族からの援助等
Remittances / Financial support from family, etc.
指導（クラス担任）教員氏名(自署）
Adviser's Signature 年 齢 Age 氏 名 Name様式７（Form7） 私費外国人留学生用To be filled out by foreign students paying their own tuition 東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission/Tuition Fee Waiver Application
留学生の住居に関する調書
Statement for Accommodation Situation
現在の住居についてお答えください。 Indicate your accommodation type.
□ 留学生専用宿舎(International House/University House) □ 公営住宅(Public Housing) □ 民間アパート等(Private Apartments/Houses) □ その他(Other)（ ） 家賃月額(Rent per Month) 円
※ 住居が留学生専用宿舎・応急学生寄宿舎以外の人は住居賃貸にかかる契約書のコピー（住所・契約期間・ 家賃・契約者の署名押印のあるもの）を添付してください。
※ If the applicant is living in private apartment or public housing, please submit the contract of lease.
友人等とルームシェアをしていて、申請者本人がアパート等の契約をしていない
場合は、以下賃借人に記入してもらってください。
If the applicant does not have a contract of lease for his/her accommodation, please ask the Lessee to fill out the “Conditions of Lease Contract” below.
※賃貸料が無料や同居人との折半などの事情がある場合は、「その他特記事項」欄に記載してください。
If the applicant does not pay rent, shares the rent with roommate or pays less than the full monthly rent, please describe the situation in the “Other Information”.
賃貸にかかる契約内容について
Conditions of Lease Contract 所在地住所 Address 〒 賃借人氏名 Lessee 申請者本人との間柄
Relationship with Applicants ( )
申請者本人以外の 同居人の有無
Person(s) living with Lessee other than
applicant
□ 有Yes (同居人氏名： 賃借人との間柄 ） Name Relationship with Lessee
□ 無No
家賃月額 Rent per Month
円（共益費含むInclude Common Area Fee）
→内、申請者本人の負担額 Applicant’s share 円 その他特記事項
Other Information
※住居賃貸にかかる契約書（コピー）を添付してください。
Please submit the contract of lease (photocopy).
上記内容に相違ないことを認めます。(アパートの契約をしている人が署名してください。)
I declare the above information to be factual and accurate. (Must be signed by the person who rent the apartment)
平成 年 月 日 賃借人 署名 印 Lessee Signature 連 絡 先 ( ) Phone No. 学籍番号 Student Number 氏名Name
東北大学 授業料免除申請の添付書類 様式８－１ 平成 年 月 日
