東京都北区
子からみた続柄 （ 別居 ・ 同居 ）
子からみた続柄 （ 別居 ・ 同居 ）
状況
付添 ・ 送迎 ・ 自宅介護
付添 ・ 送迎 ・ 自宅介護
週 回 （月 回）
週 回 （月 回）
有 ・ 無
災害復旧
状況
父母と生計を同じくしている家族のうち、身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・愛の手帳をお持ちの
方、障害基礎年金受給者、特別児童扶養手当の支給対象児はいますか？
※「いる」の場合、手帳のコピーや手当等を受給していることが分かるもののコピーを提出してください。
いる ・ いない
看
護
・
介
護
看護・介護を
受ける人
氏名
氏名
就 学 ・ 技 能 修 得
学校名
就学日数・時間
週 日、 時 分から 時 分まで
週 日、 時 分から 時 分まで
就学期間
年 月から 年 月まで
年 月から 年 月まで
有（離職日 年 月 日） ・ 無
出産
予定日
年 月 日
病
気
・
障
害
病名
状況
入院中 ・ 通院
病院名
身体障害者 ・ 精神障害者保健福祉 ・ 愛の
身体障害者 ・ 精神障害者保健福祉 ・ 愛の
入院中 ・ 通院
入院期間
年 月から 年 月まで
入院期間
年 月から 年 月まで
通院
有 ・ 無
通院
電話
内線
内線
勤務を開始し
た（する）日
年 月 日
年 月 日
※長期休暇・休業中の場合も、復職予定日ではなく、
その会社に就職した日を記載。
※就労が内定している場合、勤務開始予定日を記載。
※長期休暇・休業中の場合も、復職予定日ではなく、
その会社に就職した日を記載。
※就労が内定している場合、勤務開始予定日を記載。
通常勤務
時 分から 時 分まで
所定勤務日数
所定勤務時間
（正規の時間）
週 ・ 月 ・ 年間 日
週 ・ 月 ・ 年間 日
変則勤務
変則勤務
有（離職日 年 月 日） ・ 無
１．父母の状況について、該当する欄すべてに記載（該当する方に○）してください。
２．家庭の状況について、該当する方を○で囲んでください。
手帳の等級
手帳 級（度）
手帳 級（度）
通常勤務
時 分から 時 分まで
週 ・ 月 時間（休憩含む）
週 ・ 月 時間（休憩含む）
仕事の内容
求職活動
採用内定
有 ・ 無
採用内定
有 ・ 無
※「有」の場合、前項「就労している場合」も記載。 ※「有」の場合、前項「就労している場合」も記載。
前職の有無
就
労
し
て
い
る
場
合
ᶝ
内
定
含
む
ᶞ
育児休業取得の
有無（予定含む）
有 （ 年 月 日まで）・ 無
有 （ 年 月 日まで）・ 無
家庭状況調査書
父
母
勤務先名
東京都北区
保育をするうえで必要な情報ですので、正確にご記入ください。
なお、児童の健康状態について、記入いただいた内容が利用調整に影響することはありません。
名前（ ） 名前（ ）
１．児童の健康状態について
□ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ
病名（ ） 病名（ ） 病院名（ ） 病院名（ ）
入園に関しての相談を主治医にしましたか □ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ
□ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ
相談機関（ ） 相談機関（ ） 相談内容（ ） 相談内容（ ）
□ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ アレルギーの種類 アレルギーの種類
（ ） （ ）
判断した人 判断した人
□ 医師 □ 保護者 □ その他（ ）□ 医師 □ 保護者 □ その他（ ）
このアレルギーによって アナフィラキシー □ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ
を起こしたことがありますか 直近で、平成（ ）年（ ）月頃 直近で、平成（ ）年（ ）月頃 □ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ □ ４カ月 □ ６カ月 □ ９カ月 □ ４カ月 □ ６カ月 □ ９カ月
□ １歳６カ月 □ ３歳児 □ １歳６カ月 □ ３歳児 その際に指導事項がありましたか □ あり ・ □ なし □ あり ・ □ なし
①（ ）健診のとき ①（ ）健診のとき
内容（ ） 内容（ ） ②（ ）健診のとき ②（ ）健診のとき
内容（ ） 内容（ ） □ 問題なし・ □ 経過観察 □ 問題なし・ □ 経過観察
・ □ その他（ ） ・ □ その他（ ） □ はい ・ □ いいえ・ □ 申請中 □ はい ・ □ いいえ・ □ 申請中 □ 身体障害者手帳 （ ）級 □ 身体障害者手帳 （ ）級 □ 愛の手帳（ ）度 □ 愛の手帳（ ）度
□ 精神障害者保健福祉手帳 （ ）級 □ 精神障害者保健福祉手帳 （ ）級
※
２．児童の保育状況について
現在までの保育歴を教えてください □ 家庭保育のみ □ 家庭保育のみ ※ 複数チェック可 □ 保育園の在園経験有
園名
□ 保育園の在園経験有 園名
□ 幼稚園の在園経験有 園名
□ 幼稚園の在園経験有 園名
□ その他（ ） □ その他（ ）
□ はい ・ □ いいえ □ はい ・ □ いいえ
３．入園できなかった場合について
□ 育児休業を延長する □ 育児休業を延長する
□ 自宅で父・母・祖父・祖母・（ ）が保育 □ 自宅で父・母・祖父・祖母・（ ）が保育 ※ 該当項目に☑および○を付けてください □ 認証保育所・家庭福祉員・
その他（ ）に預ける 園名等
□ 認証保育所・家庭福祉員・
その他（ ）に預ける 園名等
□勤務先に連れていく（職場内託児所 有・無 ） 園名等
□勤務先に連れていく（職場内託児所 有・無 ） 園名等
□ その他（ ） □ その他（ ）
どちらをお持ちですか また、その級を教えてください
児童の状況
申請児童の名前を記入してください
過去に大きな病気をしたことがありますか
言葉やその他の発達について継続して 相談や受診をしている機関はありますか アレルギー（食物・アトピー等）がありますか
乳幼児健診をうけましたか
受けたものにチェックしてください
それはいつのことですか またどのような内容ですか
指導をうけたことについて 現在はどうですか
障害者手帳・愛の手帳をお持ちですか
その他生活、健康、言葉、行動など発達面 で気になることをご記入ください。
通所している区立の福祉施設等に問い合 わせをさせていただく場合があります。
現在、児童を有償で預けていますか
