特別管理産業廃棄物収集運搬業
許可申請書、記入要領及び記載例
（変更許可申請用）
1.
申請受付場所
長崎市環境部廃棄物対策課産業廃棄物係
〒
850-8685
長崎市桜町２番２２号（長崎市役所別館４階）
電話 ０９５－８２９－１１５９（直通）
ﾌｧｸｼﾐﾘ ０９５－８２９－１２１８
2.
申請方法等
1
申請方法
申請は、予約制とさせていただいています。あらかじめ前日までに上記の申請
受付場所に電話で予約の上、ご来庁ください。なお同時に２件以上の申請を行な
う場合は、予約時にその旨をお申出ください。
2
提出部数
正副２部です。副本は、正本の写し（コピーしたもの）で構いません。
3.
申請手数料
1
申請手数料
変更許可申請 ７２，０００円
2
納入方法
申請手数料は、廃棄物対策課の窓口で納入していただきますので、必ず現金を
ご用意ください。（その場で領収証書を発行いたします。）
※
申請手数料は、不許可の場合や、取下げをされた場合であっても返還できま
せんので、ご注意ください。
4.
審査及び許可決定
1
審査の流れ
（
1
） 講習会の受講（６．講習会参照）
（
2
） 申請書作成
（
4
） 申請
（
5
） 審査
（
6
） 許可の場合 許可証交付、不許可の場合 不許可通知の送付
2
審査期間
審査の標準処理期間は申請書受付後５５日です。（予約日から申請までの期
間、休日（土・日・祝日）及び書類の修正・追加に要した期間は含まれませ
ん。）
3
審査
申請内容に誤りや不足がある場合、書類の補正や追加提出が必要です。
4
許可・不許可の連絡
（
1
） 許可の場合、許可決定を連絡します。
（
2
） 不許可の場合、不許可処分となったことを連絡した上、文書で通知しま
す。
5
許可証の交付
許可証は、窓口または郵送での交付となります。申請時にどちらを希望するか
申し出てください。
（
1
） 窓口交付を希望される場合
受領書に印鑑が必要となりますので、来庁される方の印鑑（認印可）及
び、旧許可証をお持ちください。（旧許可証は回収します。）
（
2
） 郵送による交付を希望する場合
申請時に角型２号（
A4
が折らずに入る）の返信用封筒持参してくださ
い。（返信先の住所を記載し、１２０円切手を貼ってください。）
許可証と受領書を郵送しますので、旧許可証と記載した受領書を窓口持
参又は返送してください。（旧許可証は回収します。）
5.
申請書類の提出方法
6.
講習会
【指定する講習会】
「財団法人日本産業廃棄物処理センター（電話）０３－３６６８－７３１１」が
実
施
する「産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可申請に
関
する講習会
（収集運搬
過程
）」のことで、
県
内の受付
機関
は、「長崎
県
産業廃棄物
協
会（電話）
０９５－８３２－８６２０」となっています。
【
有効
期
限
】
指定する講習会の修
了
証を受けた
者
で修
了
日から
新規
講習会は５
年
、更
新
講習会
は２
年
を
経過
していないこと。
7.
登
記されていないことの証
明
書の申請に
つ
いて
【申請方法】
最寄
の法
務局
（本
局
）の
戸籍
課の窓口
へ
申請するか、または
東京地
方法
務局
の後
見
登録
課
へ
郵送で申請してください。
なお、郵送で申請する場合の申請書は、
最寄
の法
務局
（本
局
、
支局
、出
張
所）または
法
務局
の
ホ
ー
ムペ
ー
ジ
から
ダウ
ン
ロ
ー
ド
できます。
http://www.moj.go.jp/MINJI/certificate.pdf
申請用
紙
（
）
申請書、
登
記印
紙
及び切手貼付の返信用封筒（長３
サイズ：
A4
の
三つ
折りの
大
き
さ）を同封のう
え
、
東京
法
務局
に申請してください。
【申請先】
〒１０２－８２２５
東京都千代田区九段南
１－１－１５
九段第二
合同庁
舎
東京
法
務局民事
行
政
部後
見登録
課
申請書類チェックリスト【
個
人用】
□ 産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書（第１面～第３面）
□ 申請者、法定代理人、政令で定める使用人の「本籍地記載のある住民票」（外国人の場合には、 国籍等記載のもの）
□ 申請者、法定代理人、政令で定める使用人の「登記されていないことの証明書」
□ 講習会修了者に関する申告書（講習会修了証が添付のもの）
□ 事業計画の概要を記載した書類
□ 長崎県外の処分場に運搬する予定の場合、その予定運搬先の処分業の許可証の写し（最新の もの）（搬入承諾書等でも可）
□ 積み替え保管行為説明書（積み替え保管を行う場合のみ必要）
□ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
□ 資産に関する調書
□ 誓約書（裏面記載のもの）
□ 所得税の納税証明書（過去３年分）
□ 預金残高証明書
□ 事務所の平面図と位置図
□ 事業場の平面図と位置図
□ 事業場の土地登記簿謄本
□ 事業場の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書
□ 収集運搬施設保管場所の平面図と位置図（事業場と重複する場合は不要）
□ 収集運搬施設保管場所の土地登記簿謄本（事業場と重複する場合は不要）
□ 収集運搬施設保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 （事業場と重複する場合は不要）
□ 積み替え保管場所の平面図と位置図
□ 積み替え保管場所の土地登記簿謄本（事業場と重複する場合は不要）
□ 積み替え保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書（事業 場と重複する場合は不要）
□ 車両（船舶）の写真（斜め前方、斜め後方から撮影し、全体（４面）が見えること及び表示 が確認できること。）
□ 車検書の写し（船舶の場合は、船舶検査書、船舶国籍証、傭船契約書等の写し）
□ 車検書の所有者又は使用者が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書
□ 容器の写真
申請書類チェックリスト【法人用】
□ 産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書（第１面～第３面）
□ 定款又は寄附行為
□ 法人登記簿謄本
□ 申請者、法定代理人、役員、発行済株式総数の５％以上の株式を有する株主又は出資総額の ５％以上を出資している者、政令で定める使用人の「本籍地記載のある住民票」（外国人の場 合には、国籍等記載のもの、株式を有する株主が法人の場合は、法人登記簿謄本）
□ 申請者、法定代理人、役員、発行済株式総数の５％以上の株式を有する株主又は出資総額の ５％以上を出資している者、政令で定める使用人の「登記されていないことの証明書」
□ 講習会修了者に関する申告書（講習会修了証が添付のもの）
□ 事業計画の概要を記載した書類
□ 長崎県外の処分場に運搬する予定の場合、その予定運搬先の処分業の許可証の写し（最新の もの）（搬入承諾書等でも可）
□ 積み替え保管行為説明書（積み替え保管を行う場合のみ必要）
□ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
□ 資産に関する調書
□ 誓約書（裏面記載のもの）
□ 法人税の納税証明書（過去３年分）
□ 決算書の写し（過去３年分の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表）
□ 事務所の平面図と位置図
□ 事業場の平面図と位置図
□ 事業場の土地登記簿謄本
□ 事業場の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書
□ 収集運搬施設保管場所の平面図と位置図（事業場と重複する場合は不要）
□ 収集運搬施設保管場所の土地登記簿謄本
□ 収集運搬施設保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書
□ 積み替え保管場所の平面図と位置図
□ 積み替え保管場所の土地登記簿謄本
□ 積み替え保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書
□ 車両（船舶）の写真（斜め前方、斜め後方から撮影し、全体（４面）が見えること及び表示 が確認できること。）
□ 車検書の写し（船舶の場合は、船舶検査書、船舶国籍証、傭船契約書等の写し）
□ 車検書の所有者又は使用者が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書
□ 容器の写真
様 第十六 式 号
（ 十条第 二十二関 係） 第 面 の （ １ ）
特
管
理
産
業
廃
棄
物
処
理
業
の
別
事
業
範
変
更
許
書
囲
可
申
請
平
成 ○ 年○ 月○ 日 ○ ○ ○
長 ○ ○ 様 市長 崎 ○ ○
申 者 請
〒
８ ５ ０ －００００
住 所 長崎市桜町２番２２号
氏
社 輸 名 株式 会 長崎市運
代
表 取 役 長崎 締 太郎 印
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
電 番号（ 話
Ｔ Ｅ
Ｌ ）０９５－８２ ９ － １１５９
（
Ｆ Ａ Ｘ ）０９ ５ － ８２９－１２１８
廃 清掃 に 物の処理及び 棄
関 律第 １４ 条 １ の よ 、りに定 す法る ５の 第 項 規
の
事 範囲 のの変更 関 面図 を 許 可 を受けたいので、 業 及び類書係 添え て申請します。
許 の 可
年
月 日及び許 ９７ 可 ５ 番 ０ ００００００号 号 ○ 年○ 月○ 日 第 ○ ○ ○
収 区分 収 保え替積 含を管 搬（業業・運搬の業分処運 集 集
む ）
許 可 に 係 る 事 業 の 範 囲 （ 収 集 運 搬 業 に あ っ て は 、 取 り 扱 う 特 別 管
燃 殻 え
（ カ ド ミ ウ ム 又 は そ の 化 合 物 、 鉛 又 は そ の 化 合 物 、 六 価 ク ロ ム
理 産 業 廃 棄 物 の 種 類 及 び 積 替 え 又 は 保 管 を 行 う か ど う か 、 処 分 業 に あ っ て は 、 処 分 の 方 法 ご と に 区 分 し て 取 り 扱 う
化 合 物 、 砒 素 又 は そ の 化 合 物
、 レ セ
ン
又 物含を合 む み 有害 にのもな 限 は そ の 化 のとこ りよに る。）
廃 油
（ 揮 発 油 類 ・ 灯 油 類 ・ 軽 油 類 、 ま た は ト リ ク ロ ロ エ チ レ ン 、 テ ト ラ ク ロ ロ エ
チ ン、 ベ ゼ む み 害有 なにもの 限 レ ン 含をン とのこ にりよ る。）
廃
酸 水 ン 素 イオ （ 濃度 ０下以数．２指 の も の）
廃
特 別 管 理 産 業 廃
棄 の 物
種 類を記 載 す ること。）
感 性 染
廃
棄 種 物 類
積 う行を管） 上 ５以 （ 替 え 保
＊ ＊ 取 り 扱 う 特
別 理産業廃棄物の 管
種 紙 ＊＊ 入書ききれ類を、記 記可載 な い 別はとき
変 容 廃 の内 更
酸 上以 リ 類の追加 ２ 、 カルア 種 廃
変 由 理 更
事 拡大 のため 業
、 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 （ 産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 の
許 を受けている場合に 可
限 る。）
変 更 に 係 る 事 業 の 用 に 供 す る 施 設
の 式 理方 処
、
構 造 概 及び 設備 の 要
※ 事 処 欄 務 理
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 面 ２ ）
既 に 処 理
都 市・ 名 許 中 県府 番 号（申請可 道
の 場 合 に は 、 申
請 年月 日）
長 ０ 市９００００００００ 崎 ７
長 県 ０ ２００００００００ 崎 ４
佐 保 世
業 の 許 可 （ 他 の
都 のものを 。 道 含 府県 む ）
を 有 し て い る 場 合 は そ の 許 可 番 号 （ 申 請 中
の 年月 日） 場 合には、申請
申請者 （
個 人 で あ る場合）
（ふり がな）
氏
名
本 籍
住 所
（ 人である場合） 法
（ ふ
り が な ）
名
称
住 所
か
ぶ ゃ し ながさきしう ゆ き ん が いし
株 会 式
社 輸 長崎 市 運
長 市桜町２番２２号 崎
法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （
個 人 で あ る場合）
（ふり がな）
氏
名
本 籍
住 所
（ 人である場合） 法
（ふりがな ）
名
称
役
員 代 （ 理人が法人 法 で 定 あ る場合）
（ふり がな ）
氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
役員（申請者が法人である場合）
（ふりがな）
氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
な ろ さき た が
う
長 崎
太 郎
Ｓ
１ ２ ．３．４ 長 市桜町５番 崎
代 取 表
締 役 長 市桜町６番７号 崎
な ろ さき じ が
う
長 崎
二 郎
Ｓ
２ 地 ２ ．２．２２ 長 ○ 町○番 市 崎 ○
取
締 市 地 役 佐 ○町○ 番 保 世 ○
な さき はなこ が
長 崎
花 子
Ｓ
３ 地 ３ ．３．３ ○○市○ 町○ 番 ○ ○
監
査 地 役 ○○市○ 町○ 番 ○ ○ ○ ○
（
様 二十二関 別業理処物棄廃業理管産特）係 業 式 の 六十第 （号 十条 の 事 範囲 変更許可申請書）
（
第 面 ３ ）
額 の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の 額 に
相 す 当 る 出
資 者 者 該株主当 又は出 をてしいる るがきあと） をしている （申請 いが法人である場合にお、て 資 者
発行済株式の
総数 １０００
株 万 出資の額 ５ ０００ ，
（ふり がな） 保する株式の数又は出 有
資 の金額 本 籍
割
合 住 所
な ろ さき た が
う
長 崎
太 郎
Ｓ
１ ．３．４ ２
６ ０ ０
株 長 市桜町５番 崎
６ ％ 長 市桜町６番７号 ０ 崎
な さき はなこ が
長 崎
花 子
Ｓ
３ ．３．３ ３
３ ０ ０
株 地 ○○市○ 町○ 番 ○ ○
３ ％ ○○市○ 町○ 番 ０ ○ ○
地 ○ ○
＊ ５ ＊
％ 保有者 以上の をすべて記入 ＊＊
令 ６ 第
条 る定す 申（人用請 に ）が合場るあ用人 ０１の 規 使 者 使当該 に
（ふり がな）
氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
な ろ さき いちた が
う
長 太郎 市 崎
Ｓ
４ 江戸 番１町２ ４ ３ ．４．４ 号 長 市 崎
工
場 長 長 市桜町２番２２号 崎
＊ 役 ＊
備 考 １ ※欄
は 記 入しないこと。
を 記 載 す る こ と
と 様式 書たし成作りよに例の 面 の、はきといなれきし載記、こ し
に 記 載 し て 、 そ の
書 を 付すること。 面 添
３ 役 「
員 に記載する役 員 を るす行 役、 執 者 の」 欄 業はと、 務 執 社員 、取 締 にるず行準られこは又役 をいい、 相談
役 、 顧 問 そ の 他 い か な る 名 称 を 有 す る 者 で あ る か を 問 わ ず 、 法 人 に 対 し 業 務
を 行す はるず準にられこ又役 者 を 認められるとのもるす 者 。 る 執 社員 、取 締 と等同以上の 配力支 有 を含 む
４長 とこるす出提を）部（１数部るめ定が長市。 崎
※手 料 数
欄
（
様 二十二関 別業理処物棄廃業理管産特）係 業 式 の 六十第 （号 十条 の 事 範囲 変更許可申請書）
講 の 習
種 許可 了 成 年 月 類 新 許 新 修 日 平 ○ 年○月○ 日 規 可 ○ ○ 更 ・
修
了 の 太郎 了 の 締 者 者 氏名 長 修 職種 代 取 役 崎 表
【 了 修
証
上
記
の
者
は
、
産
業
廃
棄
物
又
は
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
収
集
運
搬
業
に
関
し
、
廃
棄
物
の
処
平
成 ○ 年○月○ 日 ○ ○
申
告 者 氏名
株
式 会 長崎市運 社 輸
代表 取
締 役 長崎 太郎
印
（ 人にあっては、 法
名
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 ） ４面
事
業
概
計
の
要
画
１
事
．
業
の
画
全
計
体
（
変
更
可
申
請
時
許
に
は
分
を
更
部
変
明
確
に
し
て
記
載
す
る
こ
と
）
①
事
要
業
概
の
・
長
崎
市
内
の
建
現
建
設
系
設
場
か
ら
出
る
廃
棄
物
を
収
集
し
へ
え
替
積
中
。
る
す
搬
運
積
保
社
え
自
替
所
場
管
し
搬
運
後
間
処
理
場
へ
・
主
場
最
終
る
す
搬
運
に
場
分
処
。
か
出
る
ら
に
○
工
泥
汚
を
集
し
、
収
、
○
②
営
範
囲
業
長
県
崎
、
賀
、
佐
県
福
岡
県
２ 扱 取り ．
う 産 業
廃 種 量 棄 物 廃の）物棄業産理管別特（ 類及び運搬 等
(特 ) 管理 別
産 廃棄物 業
の 種
類
運 量 搬
(t/月
又 は
ｍ 3/月 )
性
状 予
定
排
出 事 業
場 名 及び所 の 称
在 地
積 替え
又
は 保 管を行 う
場 積替え 合には
又
は 保
管 在地 を行う場所の所
予 名称 及び所 定運搬先の
在 地
（ 処分場の
名
称 及び所 地 在 ）
１燃 1t/月 粉形 長 ○ 町○ 市殻 え 崎 ○ ○
焼 場 却
‐ 福 県○市○町 番 岡 １
○○開 発
コ 固形 化 クリート ン
２廃
油 2m³/月 粉形 長 ○ 町○ 市 崎 ○ ○
工 場
長 市桜町 崎
２ ２２号 番
大
村 市○町 番 ２
○○ク 工 ーン リ
業
焼 却
３感 性 染
廃 物 棄
2m³/月 固 状 長 ○ 町○ 市 形 崎 ○ ○
病 院
‐ 大
村 市○町 番 ２
○○ク 工 ーン リ
業
焼 却
備 取 扱 考 り う
（ 類とこるす載記にとご。 特 別 の物棄廃業産）理管 種
（ 本 日
工 規格 業 Ａ ４ 列 番 ）
（
第 面 ５ ）
３ 施設 の 運搬 ．
概 要
(1) 運 車 一覧 搬 両
車 の 体
形
状 番号 自 車登録 動
又 車 番号 は 両
最 積 大
載 量
（kg）
所
有 又は 使 者 者 用 備 考
１ 脱 着 装 置
付 ナ専 用 コ ン テ 車
長 100 崎
あ 11－11
3,800 株 会 式
社 環境 ○ ○
２ キ ブ ャ
オ バ ー ー 長 100 崎
い 22－22
8,000 株 会 式
社 環境 ○ ○
株 会 式
社 環境 ○ ○
３ タ ク ン
車 長 800 崎
う 33－33
5,000 株 会 式
社 環境 ○ ○
４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
事 所 務 の 所
在 地 長 市桜町２番２２号 崎
駐
車 在 地 者有 太郎 ㎡ ： 場 地 長 ○ 町○ 番 ○ 崎長 面積 ００ １０ ） 所市 の 崎 ○ ○ ○ （ 所
(2) そ 他 の
の
運 概 搬 施設 の 要
運 容 搬
オ
ー ン 缶 廃、 油 ㎥ 缶 プ ムラド 燃 ０ ×５ 殻２ え ．
感 性 染
容 廃棄 ㎥ 物 器 感 ０ ×１ 個 性１ 染 ． ０
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 面 ６ ）
(3) 積 又は 保 施設 替
管 概 施設 の 要
①所
在 地
県 長崎
長 崎
市 ○ ○
②保
管 類び及 数管 量 す 物棄廃業産るの 種 保
燃 １㎥ 殻 え
廃
油 ２㎥
感 性 染
廃
棄 物 ２ ㎥
※
構
造
を
（
第 ） ７面
４ 収集運搬業 ．
●車 毎 両 の
用 途
ダ プ 缶 使 殻え燃 油 シ う行をけ） ン 11あ12-34 ド を し、用 及廃び （ ート 掛 ラ 長 ム 崎
ダ プ 缶 使 殻え燃 油 シ う行をけ） ン 11い11-11 ド を し、用 及廃び （ ート 掛 ラ 長 ム 崎
保 車 廃 物棄 専 両車 で を （ 冷 22う22-22 感 用 飛散 び流出及 臭悪 の発 散 止防 る。す） 染 長 性 崎
キ ー 長崎 缶 使 殻え燃 油 シ う行をけ） ャ ブ オ バ 44さ45-67 ド を し、用 廃び及 （ ート 掛 ラ ム
●営
業 曜 日時８ 日）日休（ 時２１ 祝、日 日 時 間 ～月 金 ８、時７１らか時日 曜 ～ 曜 祭 土
排 事 者 依頼 場通は合、るがあ 常 集う行を搬運。収も 出 業 の 間時 外
●組 図 織
社 専 工 長 ― 務 ― 場 ―――――――――――――――――――― ― ― 長
郎太 講（習会受講 者 長崎
） 長 崎
花子 市 崎長 太郎
●作 フ 業
ロ ー
種 廃棄物の
類
排 事 者 出 業 方分処 分 先処法
燃 殻 え
発 形固 化 コ トーリクン ○ 焼 場 → ○ 開 ○ 却 ○ 集収（－搬）運
廃
油 場 社自 収）搬運集 自 社 （－ 替積保 ○ 工 → 管場所 ○
－ ○ ク 工 ーン （ ○ リ
業 、 収
集 業 焼却 運 搬 ） → ○ ク 工 ーン ○ リ
感 性 染
廃
棄 業 焼却 物 ○ 病 → ○ ク 工 ンー ○ 院 ○ リ 収－）搬運集（
従
業 数の 内 員 訳
平
成 29 年10
月
１ 日 現 在
申 請 者 又 は 申 請 者 の
登 記 員 上 の 役
政 6条 令第
の 10
で
準 第4条 用する
の
7 に
規 使 定す 用人 る
相 談 役
、 顧
問 等 申 請 者 の
登 外 記 の役 員
事 運 員 務
１ ３人 人
０ １ ５ ３人０人３人 人 人 人 １
５ 保全 措 環境 ．
(1)運 に 搬
際 置 し講ず 措 る
飛 のため ・ 散 防 止
荷
台 には シ ートがけを行う。
(2)積 又は 保 施設 替
管 措 施設 において講ずる 置
保
管 閉 錠 が るすにうよいなれ入ち。 場 な作いときは業、のは所 扉門 を 、め 施 てし 者三第 立
積 替 え 作 業 を 行 う
際
に は 、
飛 散
・ 流
出 散 ないよう し
水 いをとこいなが人にり 確 慎 行うを作に業 ｡ 風強 、 雨 際 し、 周 上で認した 重 たま、 大 の しいなにを業作は。
（
第 ） ８面
（
第 ） ９面
運
車
の
写
真
搬
両
自 動 車
登 番 車両 番号 録 号 又 は
長 100 崎
あ 11－11
前
面
写
真
写真 等に つ の 向 てい 示図 するのが望ましい。 方
注意
事 項
・
車
両 の前 面 真 面 （ 正 ）を 撮影 すること。
・
ナ バ プ ートが 認できること。 ン ー レ 確
側
面
写
真
注意
事 項
・
車
両 の側 面 真 ）を 撮影 すること。 （ 横
・
名
称 等の 車体 の 確 表示 が 認できること
既 るの定所に合場はいてし にを可許 有 事項 （「産業廃棄物
車 収集運搬
」 、 「
会 名社 （ 業 事 者名 番）」号」可許「、）が
表示 れさていること。
車
体 の 読 い、はに場合なれ取 拡大 した 示表 が み 表示 部分を
写
撮
○○
年○
影
○
月
○
日
○
（
第 ） １ 面 ０
運 容 搬
器 真 等の写
運 容 搬
器
ー
ン
途
油 等の 名称オ
プ
ド
ラ
ム
用
廃注意
事 項
器 ・容
等
の 全体 が写るように 撮影 すること。
撮 影
○○
年○
月
○
日
○
○
運 容 搬
器
容
途
棄廃 物 の等 称名感
器
用
感 性 染性
染
注意
事 項
器 ・容
等
の 全体 が写るように 撮影 すること。
撮 影
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 ） １ 面 １
事
業 開始 に要する 資 金の 達調 方法 の の金 総額 びその及 資
内 訳 金 額
（ 円） 千
事
業 開始 に要する の
資
金 総 の 額
０，５００ ２
土
地 購 費 入 ５， ０ ０ ０
事 所１ 務
造 費 ００，５０ 成 ，２ 建設 費 ５ ０ ０
事 所 務 ２
造 費 ００，３０ 成 ，１ 建設 費 ５ ０ ０
収 車両 運搬 集
購 費 入 ２， ０ ０ ０
積 保 替
管 成 ２ 設建 費 ， ０ ００ 施設 造 費 ４，０００
調
達
方
法 自
己 資 金 ５，０００
借
入 金 ５，５００ １
そ 他 の
増
資
備 内 考
（
第 ） １ 面 ２
資
産
に
関
す
る
調
書
個
（
人
用
）
平
成 ○ 年○ 月○ 日 在 ○ ○ ○ 現
資
産 種 量 （ 円） の 別 内 数 価 、 額 千 容 格 金
現 預 金
金 金 定 預 ３ ０００ 期 ，
有 証 価
券 株 株 １ ０００ 式 ，
未
収 入 金
売 金 掛
受 手 取
形
土
地 宅 地 宅 自
駐
車 場 地 土
１ ０ １
㎡ ２ ，０００ ０
建 物 自
宅 棟 １ １ ，０００ ２
備
品
車
両 ン 台 ダ プ １ ３００， ０
そ 他 の
資
産 計
３８，１００
負 の 債
種 量 （ ）円 別 内 数 価 、 額 千 容 格 金
長 借 期
入
金 １ ，０００ ９
短
期 入金 借 ５ ０ ０
未
払 金
預
り 金
前 金 受
買 金 掛
支
払 形 手
そ 他 の
負
（
第 ） １ 面 ３
誓
約
書
申 者 請
は
、 掃清 に する法 廃 棄 物の処理及び 関 律第 14
条 ５ 第
項
第 号２ イ に 者 。すまし約 から ヘ 該当 いなし であことをる 誓
平
成 ○ 年○ 月○ 日 ○ ○ ○
長 市長 崎
田 様 上 富久
申 請
者
住 長崎 所
県 長崎市 ○ ○
氏 名
株
式 会 環境 社 ○ ○
代表 取
締 太郎 印 役 環境
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
事
所 務 平 面 図
事 所 在 務 所
地 長 市桜町２番２２号 崎
土
地 有者 太郎 所 住 長 氏 長 ６ 号７番町桜市 所 崎 名 崎
建
物 有者 所 住 長 氏 (株)長 輸 番２２号町桜市市運２ 所 崎 名 崎
２０ｍ
事務室
応接室
社長室
休憩室
備 考
１ 事 所の 位置 及び 寸 ． 務
法 等
が かるように記載すること。 わ
２
．
「
事
務
所
平
面
図
」
、
｢
事
業
場
平 図 面
｣ ｢ 所管場 ｣ ようにしてかる 部 、搬運集収 保設施 平図面 の内容が 複重 が容内は合場るす わ 一 省略 可。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
備 考
１ 事 所の付 ． 務
近 。を記載すること 宅 （ 住 図 地図 等の写し等でも可）
２
．
「
事
務
所
付
近
図
」
、
「
事
業
場
付
近
図
」
、
「
収
集
運
搬
施
設
保
管
場
所
付
近 」、 図 複重 が容内は合場るす わ 一 略省 。可 「 図 保え替積 所付場管 近 」が容内の かようにしてる 部
事
事
業 地 地 場 所 在 長 ○ 町○ 番 ○ 市 崎 ○ ○ ○
土
地 有者 太郎 所 住 長 氏 長 ６ 号７番町桜市 所 崎 名 崎
建
物 有者 所 住 長 氏 (株)長 輸 番２２号町桜市市運２ 所 崎 名 崎
出入口
産業廃棄物
積替え保管場所
（縦２０ｍ横１０ｍ）
及び有価物保管場所
事務所
（縦１５ｍ横２０ｍ）
備 考
１ 事 ．
業
場 取 及び 事 駐 が分場部 わ の 見 図 用業 車両 の 車 載とこるする記にうよか。
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３
．
所
有
権
が
な
い
場
合
に
は
登
記
簿
謄
本
等
及 使 び
用
す 有 る（類書す 用 は又し写の書約 用 添 る 限権 を をとこるす証 明 使 契 使 諾承 書）を 付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
付
近
を
付
し
て
く
だ
さ
い
図
添
備 考
１ 事 ．
業
場 近 。を記載すること 宅 の （ 付 住 図 地図 等の写し等でも可）
収 施設 運搬 集
保
管 在 場 所所 地
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
物 有者 所 住 氏 所 名
事
業場と同
様
のため
省略
備 考
１
．
当
該
申 が管場所 複 葉 とこるす載記てい。 請 に係る収集運搬 保設施 数は別合場るあ そ、すべてにてしとの つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
（
裏 ） 面
収集運搬施 設保管場所付近図
事
業
様
省
略
場
と
同
の
た
め
備 考
積
替
え
保
管
場
所
平
面
図
積 管 え保 替
場 所 所
在 地
長 ○ 町○ 番 市 崎 ○ ○
地 ○ ○
土
地 有者 太郎 所 住 長 氏 長 ６ 号７番町桜市 所 崎 名 崎
建
物 有者 所 住 長 氏 (株)長 輸 番２２号町桜市市運２ 所 崎 名 崎
備 考
１ 当 申請に ． 該 係 る
積 替 え
保 管 複 葉 とこるす載記てい。 施設 が 別合は数ある場 にとてべすのそてし、 つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
２ ０ ｍ １０ｍ
廃油（容器保管）
縦２ｍ 横５ｍ
面積１０㎡
有価物置き場
（屋内）
（
屋
外）
有価物置き場
油水分離装置 設置場所
（
裏 ） 面
積 替 え保 管場所付近図
付
近
を
付
し
て
く
だ
さ
い
図
添
備 考
車輌・船 舶の写真
登 番 最 積 録 号 大
載 量
運搬する
廃 種 物の 棄
類
注 事 意 項
斜
め ン ー レ 船名 等）が 前 らか方 ナ バ プ ート（ 確
認 きるように写した写 で
真 を貼り付けること。
注 事 意 項
斜
め ン ー レ 船名 等）が 後 らか方 ナ バ プ ート（ 確
認 きるように写した写 で
真 を貼り付けること。
備 考
１ 車 に ． 両
つ 添 いては、 車検 を写しの証 付すること。
使
用 使 契 用 とこるす付。 す る 権限 が合場いな 用 は写又、の書約し 使 諾承 を書 添 は 、
２ 船 に ． 舶
つ 証、査 約写しをの証 添 い、はて 検舶船 舶国籍船 、証 契船傭 付すること。
３ 車 ・ ． 両
船
舶 の４ 面 確 真 添 が 写るきで認 を 付すること。
（ 本 日
運
搬
容
器
等
の
写
真運 容 搬
器 途 等の 名称 用
注 事 意 項
・ 器 容
の 全体 が写るよう 撮影 すること。 に
運 容 搬
器 途 等の 名称 用
注 事 意 項
・ 器 容
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
土
地
・
車
両
等
使
用
承
諾
書
次
の 車両 産廃業を）等 使 物 棄 （件 物 用に業の理処 用することを 承諾 します。
土
地 長 地 ） ： 崎 市 ○ 町○ 番 ○ ㎡ （ ○ ○ ○
車 ： 両
船 ： 舶
借 主 住 所
氏
名
○ 年○ 月○ 日 ○ ○ ○
号２２番２町桜市崎長
株 会 式
社 輸 長崎 市 運
代 取 表
締 長崎役 太郎 印
貸 主 住 所
氏
名
長 市桜町６番７号 崎
号７番６町桜市崎長
長崎
太
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
様 第十六 式
号
特
管
理
産
業
廃
棄
物
処
理
業
の
別
事
業
範
変
更
許
書
囲
可
申
請
平
成 月 年 日
長 市長 崎
様
申 者 請
〒
住 所
氏
印 名
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
電 番号（ 話
Ｔ Ｅ
Ｌ ）
（
Ｆ Ａ Ｘ ）
廃 清掃 に 物の処理及び 棄
関 律第 １４ 条 １ の よ 、りに定 す法る ５の 第 項 規
の
事 範囲 のの変更 関 面図 を 許 可 を受けたいので、 業 及び類書係 添え て申請します。
許 の 可
年
月 許日び及 年 日 第 可 番 号 月 号
収 区分 運搬業・処分業の 集
許 可 に 係 る 事 業 の 範 囲 （ 収 集 運 搬 業 に あ っ て は 、 取 り 扱 う 特 別 管 理
別 管 理 産 業 廃
棄 の 物
種 類を記 載 す ること。）
変 容 の内 更
変 由 理 更
、 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 （ 産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 の
許 を受けている場合に 可
限 る。）
変 更 に 係 る 事 業 の 用 に 供 す る 施 設
の 式 理方 処
、
構 造 概 及び 設備 の 要
※ 事 処 欄 務 理
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 面 ２ ）
既 に 処 理
都 市・ 名 許 中 県府 番 号（申請可 道
の 場 合 に は 、 申
業 の 許 可 （ 他 の
都 のものを 。 道 含 府県 む ）
を 有 し て い る 場 合 は そ の 許 可 番 号 （ 申 請 中
の 年月 日） 場 合には、申請
申請者 （
個 人 で あ る場合）
（ふり がな）
氏
名
本 籍
住 所
（ 人である場合） 法
（ ふ
り が な ）
名
称
住 所
法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （
個 人 で あ る場合）
（ふり がな）
氏
名
本 籍
住 所
（ 人である場合） 法
（ふりがな ）
名
称
役
員 代 （ 理人が法人 法 で 定 あ る場合）
（ふり がな ）
氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
役員（申請者が法人である場合）
（ふりがな）
氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
（
様 二十二関 別業理処物棄廃業理管産特）係 業 式 の 六十第 （号 十条 の 事 範囲 変更許可申請書）
（
第 面 ３ ）
額 の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の 額 に
相 す 当 る 出
資 者 者 該株主当 又は出 をてしいる るがきあと） をしている （申請 いが法人である場合にお、て 資 者
発行済株式の
総数 出資の額
（ふり がな） 保する株式の数又は出 有
資 の金額 本 籍
割
合 住 所
令 ６ 第
条 る定す 申（人用請 に ）が合場るあ用人 ０１の 規 使 者 使当該 に
（ふり がな）
氏
名
本 籍
役
備 考 １ ※欄
は 記 入しないこと。
を 記 載 す る こ と
と 様式 書たし成作りよに例の 面 の、はきといなれきし載記、こ し
に 記 載 し て 、 そ の
書 を 付すること。 面 添
３ 役 「
員 に記載する役 員 を るす行 役、 執 者 の」 欄 業はと、 務 執 社員 、取 締 にるず行準られこは又役 をいい、 相談
役 、 顧 問 そ の 他 い か な る 名 称 を 有 す る 者 で あ る か を 問 わ ず 、 法 人 に 対 し 業 務
を 行す はるず準にられこ又役 者 を 認められるとのもるす 者 。 る 執 社員 、取 締 と等同以上の 配力支 有 を含 む
４長 とこるす出提を）部（１数部るめ定が長市。 崎
※手 料 数
欄
（
様 二十二関 別業理処物棄廃業理管産特）係 業 式 の 六十第 （号 十条 の 事 範囲 変更許可申請書）
講 の 習
種 許可 了 年 月 類 新 許 新 修 日 規 可 ・更
修
上
記
の
者
は
、
産
業
廃
棄
物
又
は
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
収
集
運
搬
業
に
関
し
、
廃
棄
物
の
処
平
成 月 年 日
申
告 者 氏名
印
（ 人にあっては、 法
名
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（第４面 ）
事
業
概
計
の
要
画
１
事
．
業
の
画
全
計
体
（
変
更
可
申
請
時
許
に
は
分
を
更
部
変
明
確
に
し
て
記
載
す
る
こ
と
）
①
事
要
業
概
の
②
営
範
囲
業
２ 扱 取り ．
う 特 別
管 類及び運搬 等 理 産 業廃棄物の 種 量
(特 ) 管理 別
産 廃棄物 業
の 種
類
運 量 搬
(t/月
又 は
ｍ 3/月 )
性
状 予
定
排
出 事 業
場 名 及び所 の 称
在 地
積 替え
又
は 保 管を行 う
場 積替え 合には
又
は 保
管 在地 を行う場所の所
予 名称 及び所 定運搬先の
在 地
（ 処分場の
名
称 及び所 地 在 ）
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1 0
（ 本 日
工 規格 業 Ａ ４ 列 番 ）
（
第 面 ５ ）
３ 施設 の 運搬 ．
概 要
(1) 運 車 一覧 搬 両
車 の 体
形
状 番号 自 車登録 動
又 車 番号 は 両
最 積 大
載 量
（kg）
所
有 又は 使 者 者 用 備 考
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
事 所 務 の 所
在 地
駐
車 在 場 地 の 所
(2) そ 他 の
の
運 概 搬 施設 の 要
運 容 搬
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 面 ６ ）
(3) 積 又は 保 施設 替
管 概 施設 の 要
①所
在 地
②保
管 類び及 数管 量 す 物棄廃業産るの 種 保
（
第 ） ７面
４ 収集運搬業 ．
務 具 的 画計 （ 用の 途 う業行を間、休及日び時 業 を数含 。） の 体 な 両車 毎 業搬運集収、 務 従 員 む
●車 毎 両
の 用 途
●営
業 時 間
●組 図 織
●作 フ 業
ロ ー
種 廃棄物の
類
排 事 者 出 業 方分処 分 先処法
従
業 数の 内 員 訳
平
成 29 年10
月
１ 日 現 在
申 請 者 又 は 申 請 者
政 6条 令第
の 10
で
準 第4条 用する
の
7 に
規 使 定す 用人 る
相 談 役
、 顧
問 等 申
事 運 員 務
の
登 記 員 請 上 の 役
者 の
登 外 記 の役 員
人 人
人
人
人
人
人 人
５ 保全 措 環境 ．
(1)運 に 搬
際 置 し講ず 措 る
(2) 積 又は 保 施設 替
管 措 施設 において講ずる 置
（
第 ） ８面
（
第 ） ９面
自 動 車
登 番 車両 番号 録 号 又 は
前
面
写
真
側
面
写
真
撮
影
（
第 ） １ 面 ０
運 容 搬
運 容 搬
器
途
等の 名称用
撮 影
運 容 搬
器
途
等の 名称用
撮 影
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 ） １ 面 １
事
内 訳 金 額
（ 円） 千
事
業 開始 に要する の
資
金 総 の 額
土
地 購 費 入
事 所１ 務
造 費 建 費 設 成
事 所 務 ２
造 費 成 建 費 設
収 車両 運搬 集
購 費 入
積 保 替
管 成 設施 造 費 建 費 設
調
達
方
法 自
己 資 金
借
入 金
そ 他 の
増
資
備 内 考
訳 の つ 業 応 宜適 こるす更変と 欄 項事 に 、はてい 事 画計 に じ
（
資
産
に
関
す
る
調
書
個
（
人
用
）
平
成 年 月 日 在 現
資
産 種 量 （ 円） の 別 内 数 価 、 額 千 容 格 金
現 預 金
金
有 証 価
券
未
収 入 金
売 金 掛
受 手 取
形
土
地
建 物
備
品
車
両
そ 他 の
資
産 計
負 の 債
種 量 （ ）円 別 内 数 価 、 額 千 容 格 金
長 借 期
入 金
短
期 入金 借
未
払 金
預
り 金
前 金 受
買 金 掛
支
払 形 手
そ 他 の
負
債 計
（
誓
約
書
申 者 請
は
、 掃清 に する法 廃 棄 物の処理及び 関 律第 14
条 ５ 第
項
第 号２ イ に 者 。すまし約 から ヘ 該当 いなし であことをる 誓
平
成 年 月 日
長 市長 崎
田 様 上 富久
申 請
者
住 所
氏 名
印
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
事
所 務 平 面 図
事 所 在 務 所
地
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
備 考
１ 事 所の 位置 及び 寸 ． 務
法 等
が かるように記載すること。 わ
２
．
「
事
務
所
平
面
図
」
、
｢
事
業
場
平 図 面
｣ ｢ 所管場 ｣ ようにしてかる 部 、搬運集収 保設施 平図面 の内容が 複重 が容内は合場るす わ 一 省略 可。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
備 考
１ 事 所の付 ． 務
近 。を記載すること 宅 （ 住 図 地図 等の写し等でも可）
２
．
「
事
務
所
付
近
図
」
、
「
事
業
場
付
近
図
」
、
「
収
集
運
搬
施
設
保
管
場
所
付
事
業 場 平 面 図
事
業 地 場 所 在
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
備 考
１ 事 ．
業
場 取 及び 事 駐 が分場部 わ の 見 図 用業 車両 の 車 載とこるする記にうよか。
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３
．
所
有
権
が
な
い
場
合
に
は
登
記
簿
謄
本
等
及 使 び
用
す 有 る（類書す 用 は又し写の書約 用 添 る 限権 を をとこるす証 明 使 契 使 諾承 書）を 付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
備 考
１ 事 ．
業
場 近 。を記載すること 宅 の （ 付 住 図 地図 等の写し等でも可）
収 施設 運搬 集
保
管 在 場 所所 地
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
物 有者 所 住 氏 所 名
備 考
１
．
当
該
申 が管場所 複 葉 とこるす載記てい。 請 に係る収集運搬 保設施 数は別合場るあ そ、すべてにてしとの つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
（
裏 ） 面
収集運搬施 設保管場所付近図
備 考
積
替
え
保
管
場
所
平
面
図
積 管 え保 替
場 所 所
在 地
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
物 有者 所 住 氏 所 名
備 考
１ 当 申請に ． 該 係 る
積 替 え
保 管 複 葉 とこるす載記てい。 施設 が 別合は数ある場 にとてべすのそてし、 つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
（
裏 ） 面
積 替 え保 管場所付近図
備 考
車輌・船 舶の写真
登 番 最 積 録 号 大
載 量
運搬する
廃 種 物の 棄
類
備 考
１ 車 に ． 両
つ 添 いては、 車検 を写しの証 付すること。
使
用 使 契 用 とこるす付。 す る 権限 が合場いな 用 は写又、の書約し 使 諾承 を書 添 は 、
２ 船 に ． 舶
つ 証、査 約写しをの証 添 い、はて 検舶船 舶国籍船 、証 契船傭 付すること。
３ 車 ・ ． 両
船
舶 の４ 面 確 真 添 が 写るきで認 を 付すること。
（ 本 日
運
搬
容
器
等
の
写
真運 容 搬
器 途 等の 名称 用
運 容 搬
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
土
地
・
車
両
等
使
用
承
諾
書
次
の 車両 産廃業を）等 使 物 棄 （件 物 用に業の理処 用することを 承諾 します。
土
地 ㎡ ： （
）
車 ： 両
船 ： 舶
借 主 住 所
氏
名
年
月 日
印
貸 主 住 所
氏
名
（ 本 日
