「平成26年第2回市民公開講座在宅医療のつどい　テーマ：あなたは老後をどのように過ごしますか　　　　　在宅医療が充実した地域を目指して」

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(6) 30年後. 設定時点フネ（48）. マスオ（28）. フネ（78）. 波平（53）. サザエ（24）カツオ（11）ワカメ（9 ）. マスオ（58）. 波平（83）. サザエ（54）カツオ（41）. 花子（41）. ワカメ（39 ）. タラ（3 ）タラ（33）. 30年後 3人のこどもたちは独立し、波平とフネは老夫婦世帯へ. よく帰ってきたただいま. それぞれ関東近県に住んでるけど、全員が集まるのは年1～2回. 磯野家の間取り. 30年後の波平とフネ波平（83）脳梗塞の後遺症、肺気腫・ 78才の時に軽い脳梗塞を生じたが、生活はほぼ自立・肺の病気のため、動くと息が切れる・ここ2年、ほとんど外出はしていない・「わしゃ、死んでもここを動かんぞ！」が口ぐせ. フネ（78）・大きな病気はなく、波平の身の回りの世話をしている・ 60才からはじめたお花の教室を自宅で開いている. 磯野家の間取り図.

(7) 波平さんが進行肺がんと判明 • • • •. 波平さんの願いをかなえるために在宅医療でできること. 手術や化学療法は行わない方針となった背骨への転移のため両足が麻痺した（要介護3）食欲低下に加えてむせもあり、やせが進んでいる病院の医師から余命3か月との説明があった. • • •. ・・・カツオ（41）. 痛みがあるし、息も苦しそう。歩けない上に、おしっこも自分では出せないなんて・・・。面倒を見てるフネばあちゃんも倒れちゃいそうで心配。. • 花子（41）カツオの妻. •. ケアマネジャー医師訪問看護師薬剤師歯科医師.

(8) 在宅医療とはなにか. 在宅医療のすすめ松戸市医師会苛原実. 医療モデルと生活モデル医療モデルフィールド目的. 病院病気の治療. チーム医師をトップとしたヒエラルキ―構成指示体系. • 高齢社会となった日本では入院患者の半数は高地域齢者であり、病気が治っ生活の場ても生活に援助が必要な生活の自立方が増えている QOLの改善 • 「病院で治す医療」から多職種連携「地域で支える医療」に医によるチーム、療の質が変化しており、職種間は平多職種連携が必要であ等る生活モデル. ２つのモデルは対立する概念ではなく並列するもの. 在宅医療でできること. • 利用者のご自宅や施設に医師・看護師など専門職が出向いて医療を行うこと • 病院の医療をそのまま自宅に持ち込むものでなく、在宅医療独自の適応がある • 在宅医療が成立するためには、生活が成立しなければならず、生活を支えるには、医療者だけでなく、介護職、ケアマネージャー、家族など多職種の方が協力することが必要. 在宅医療の適応療養期間. 特徴. その他. がん末期. 短い、平均2ケ月緩和ケアの知識が必要である. ＰＥＡＣＥプログラム終了で点数加算. 認知症. 10年～20年. 合併症予防と認知症の知識が必要. ＢＰＳＤへの対応能力が必要. 脳血管障害. 比較的長い. 合併症予防と内科的管理. 維持期のリハビリが必要. 神経難病. 比較的長い. 専門知識が必要. 呼吸器管理が必要なことがある. 骨関節疾患. 長い. 関節内注射など必要. 対象患者は多い. 小児の在宅医療. 比較的長い. 専門知識が必要. 専門に行う診療所もある. 在宅医療は年齢を問わず、通院が困難であれば適応となる. 末期がんの方の終末期自立度自経験例 80例. • 医療行為；皮下注射、点滴注射、経管栄養、胃ろう管理、痰の吸引、尿道カテーテル、床ずれ処置、酸素投与、人工呼吸器管理、がんの疼痛管理、医師による死亡確認 • 検査行為；血液・尿検査、超音波検査、心電図、レントゲン検査 • 赤字は波平さんの在宅医療に必要と思われる行為がんで亡くなる方の多くは、亡くなる直前まで自立度が高いすなわち、急に状態が悪化することが多い.

(9) がんの方は看取りが比較的容易. 年齢階級別麻薬使用率％（540例）麻薬使用率％高齢になればなるほどがんの痛みは少なくなる傾向にある. 80 70 60 50 40. 麻薬使用率％. 30 20 10 0. 0~49. • 療養期間が短い • 比較的最期まで自立をしていることが多い • 亡くなることが前提であり、予後予測が付けやすい • 痛みのコントロールは様々な形態の痛み止めが出てきているので、在宅でも使いやすくなっている • 高齢者では痛みを訴えることが少ない. 50~59 60~69 70~79 80~89 90~99. 在宅医療臨床研究会2004 在宅医療臨床研究会. 在宅医療を受けるには. 本日配布資料訪問診療可能な病院・医院一覧表も参考にしてください. 在宅医療をしてくれる医師をみつける１、相談をするかかりつけ医、歯科医院、かかりつけ薬局、在宅医療の費用ケアマネージャー、包括支援センター 24時間対応、月2回の訪問診療一割負担で6000円程度２、検索をするインターネット検索複数の在宅医がいる地域では在宅医を変えることや複数の医師で診ることも可能である. まとめ • 在宅医療は年齢を問わず通院が困難であれば、誰でも医療保険を使って受けることが可能である • 在宅医療を行うには、利用者の生活を成り立たせる介護力が必要であり、医師だけでなく多職種と家族の方が連携をしてゆくことが大切である • 松戸市は在宅医療を行う医療機関が多く、松戸市に住んでいる方であれば、誰でも在宅医療を受けることができる.

(10) 介護支援専門員（ケアマネジャ－）. 在宅医療のすすめ. 私たち介護支援専門員は、介護保険法に基づいて、利用者の自立した日常生活を支援する専門職です。個人の尊厳の保持を旨とし、利用者の基本的人権を擁護し、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう利. 松戸市介護支援専門員協議会主任介護支援専門員吉田真一. 用者本位の立場から支援を図ります。また、利用者の利益を最優先に活動を行い、公正・中立な立場を堅持いたします。. 波平氏の状況. 妻と二人の老々介護状態. ・年齢83歳. ・外出をしていない理由とは体力的な問題か気持ち的な何かか（環境整備）. ・軽度の脳梗塞から５年経過（後遺症による問題特になし）. ・なぜ「わしゃ、死んでもここを動かんぞ！」が口癖なのか・肺気腫（発症不明）動作時息切れ・老夫婦のみの生活（身のまわりの世話を妻が行う）・家族全員が年に一、二度集まる. 起因する出来事・寝床からの起き上がりや着替え、トイレに行くことや食事や入浴は？・同居していた娘夫婦は（二世帯）何か深い訳でも. ・二年前より外出していない・「わしゃ、死んでもここを動かんぞ！」が口癖となっている. 家族の関係性に何らかしらの違和感が生じているのでは・・・. 疎遠になってしまった家族から見えるもの. 夫、父への余命宣告. ・想いと想いのすれ違い（関係性の維持の為に別居）・配慮からの遠慮・素直になれない親子の関係性父と娘父と息子. 〈現在の病状と日常生活動作〉・肺がんから背骨に転移している・両足が麻痺している・食欲低下傾向にあり、むせてしまう・痩せてきている・痛みを訴えている・呼吸苦・歩けない・排尿が出来ない・要介護３である〈今後の治療方針〉・手術や化学療法は行わない.

(11) 家族の想い. 介護支援専門員として出来ること. ・この先どうなるのだろうか？. 波平氏が唯一口にしている「わしゃ、死んでもここを動かんぞ！」をご本人の意向とし、それに向けた生活環境の整備やご家族が抱く不安. ・病院で治療した方が良いのでは？. や介護負担の解消など、様々な場面において連絡、調整を図り、最後・寝たきりになってしまうのでは？. の望みの実現を図ります。. ・自宅での生活なんて出来るのだろうか？・いつ何時万が一の時ってどうするのか？・はたして、おばぁちゃんは大丈夫なのだろうか？・われわれに何が出来るのだろうか？. 何をするべきだろうか？. 介護保険サ－ビス. 具体的には… ・介護保険が適用する各種サ－ビス利用の提案と導入。・物理的な環境整備とチ－ムケアの実現・日々の状態変化や急変時に備えた医療関係専門職との連携. 医療保険サ－ビス. ・介護用ベッドやマットレスなどのレンタルサ－ビス. ・訪問診療（居宅療養管理指導：薬剤）. ・ポ－タブルトイレなどの購入費にかかる費用補助. ・訪問看護. ・オムツ交換や清拭などの清潔保持の為のサ－ビス. ・訪問歯科. ・入浴などのサ－ビス. ・ホスピス（緩和ケア病棟）. ・療養デイサ－ビス・療養ショ‐トステイ. タｰミナルケア（終末期ケア）について. ご本人の覚悟のもとに、ご家族のご理解とご協力が不可欠であります。ご自宅での看取りは特別なことではありません。日々の生活の延長線上に位置しているもので、日々のケアとつながっております。.

(12) 1. 2. 在宅医療のすすめ～訪問看護～ 2014年 2014年8月23日（土） 23日（土）第2回市民公開講座市民公開講座在宅医療の集いセコム松戸訪問看護ステーション管理者豊田佐都子. • 訪問看護をご存知ですか？. 3. 4. 訪問看護師って？. 訪問看護の役割って何？病気や体の障害があっても、その方が住み慣れた地域やお宅で安心、安全に療養生活が送れるよう看護で支援する. 5. 訪問看護ってどんな仕事？・看護師が自転車や車で療養されている方のお宅に伺います. 6.

(13) 7. 8. 波平さんの今の状況 • 波平さん８３歳 • 妻のフネさん７８歳と二人暮らし • 進行性肺がんと判明. • 波平さんの願いをかなえるために. 訪問看護ができること. 余命3か月. • 手術や化学療法はしない • 背骨への転移があり両足が麻痺した • 食欲低下やむせこみがあり、痩せてきている. 9. 10. • フネさん. • 波平さん. 趣味を続けながら、. 痛みや息苦しさ. 家族との時間をわしゃ、死んでも大切にし、最期までここを動かんぞ！！. とってあげたい. などの辛さを. 面倒を見るフネさんが倒れてしまうのではないか. お母さんにはお花の教室を今まで通り続けてほしい. 家にいたい何かしらの手伝いをしたい. 11. 波平さんらしい生き方への支援. お父さんらしく好きなことをしながら過ごしてほしい. 交代で泊まり込む • 子供たちや • お嫁さん. 12. 波平さんの生活を脅かすものを少なく波平さんの生活を支えているものを増やす.

(14) 13. 14. おわりに訪問看護は、波平さんとご家族の希望を尊重し最期まで波平さんらしく生きることを支援します。. 15. • ご清聴ありがとうございました。.

(15) 公益社団法人松戸歯科医師会理事. 荒木誠. ☆ 訪問歯科診療とは歯科医師や歯科衛生士が自宅や施設に訪問して診療します。. 波平さんに出来る事！最後まで、おいしく口で食べれるように！ ① 入れ歯の調整をします。（痛くないように） ② むせがあるので、食べること、飲み込むために食事内容や食事環境のアドバイス・機能維持のためリハビリをします。 ③ 口の中の渇きや抗がん剤による口内炎渇きや痛みを減らし、食べれるように. ④ 見た目を良くします。入れ歯を作製・虫歯を治療します。 ⑤ 口の中をきれいにします。（口腔ケア）さっぱりした感覚や感染予防をします。.  口腔ケアの重要性 . 施設で、歯科衛生士が高齢者に対し、ブラッシング指導や舌みがきを行い、口腔ケアを週に一回実施しました。その結果、普通に歯磨きだけをしていた方と比べてインフルエンザ発症率が１０分の１に減ったというデータがあります。.

(16)  肺炎予防の為にワクチンは、非常に有効です. が、誤嚥性肺炎にはあまり効果は、ありません！なぜなら、誤嚥性肺炎とは、細菌が唾液や胃液と共に誤って気道に入り込むことで起きる肺炎で、特に口腔内の細菌が原因で起こることが多いからです。誤嚥は特に夜間に起こりやすく、誤嚥を起こしても「むせ」などの自覚症状がないことがあります。口腔ケアと食事中の誤嚥防止が大切です。 実際に口腔ケアを実施した人たちと口腔ケアを実施しなかった人たちを比べると、肺炎の発生率はおよそ40％減少させる効果がありました。. 信大付属病院が食道がん患者に手術前から口腔ケアを実施したところ、しない場合と比べ、術後の絶食期間が１８・８日から１３日に、入院日数も３２・８日から２５日と約１週間短くなった。相沢病院の調査では、術後の合併症発症率が、実施しない場合に比べ３２・２％から４・３％に低下。長野市民病院の調査では、口腔内の粘膜炎が原因で化学療法をやめなければならない患者の割合が減った。. 摂食・嚥下（食べること・飲み込むこと）  食べたり・飲み込むためのリハビリや食事や食. 事環境のアドバイスをして、維持・改善をすることによって、患者さんのQOL（生活の質）の向上につながります。患者さん自身だけでもなく、介護する方も楽になります。. 訪問歯科診療のご相談は. かかりつけ歯科医院に！！かかりつけ歯科医院が無い場合は. 松戸市口腔ケアセンターにご相談を！.

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(18) 在宅医療で薬剤師のできること  処方された薬をご自宅に届けています  処方薬を手に入れるための時間が大幅に. 短縮できます松戸市薬剤師会アオイ薬局黄栄吉.  介護者が介護に専念できる時間が増えま. す. . 薬の飲み忘れが多くて困っている. . 自宅でご本人の様子を直接確認出来ますので、薬の効果を確認したり、副作用の早期発見等につながり、薬の適正使用に貢献します. . 副作用が怖いので、医師に内緒で薬を服用していない. . 医師からの診療情報提供書や時には臨床検査値など多くの患者情報を薬剤師が知ることができます. . 服薬支援が充実します. . 薬の管理や服用するための色々な支援が可能となります. ことがある . 薬が飲みづらくて困っている. . 薬の管理が介護者の負担になっているｅｔｃ介護負担の軽減にも貢献します. 残薬の確認と整理の実例（長野県薬剤師会事例）. 波平さんに対して薬剤師のできること.

(19)  波平の言葉：わしゃ、死んでもここを動. かんぞ  花子の言葉：痛みがあるし、息も苦しそう。フネばあちゃんも倒れちゃいそうで心配  病状：脳梗塞の後遺症、肺気腫、進行肺がん、手術や化学療法は行わない。背骨への転移のため、両足が麻痺。.  痛みや息苦しさ等の症状改善が必要不可欠.  薬の選択や服用方法も含め医療用麻薬や他. の薬の適正使用に貢献する  介護負担を軽減する服薬支援が必要.  介護者フネさんのお花教室の継続可能. 大丈夫ですよ。痛みをやわらげるために服用する場合は、依存にはなりませんので安心して服用してください. 麻薬を服用すると依存になるのではないかと心配なんです.  ３６５日薬の安心を提供するための第一歩. として、土日祝日の午前９時から午後８時まで緊急調剤に対応するため、市内３８薬局が輪番制で対応しています  どこの薬局が在宅医療に対応してもらえる. か知るツールとして、「在宅受け入れ薬局リスト」を作成しました.  松戸市薬剤師会へご相談を  電話番号. ０４７－３６０－３６００.

(20) 日本の１４年度予算を家計に例えると・・（14.7.14 日経新聞より作成・改変：1兆円＝10万円）. 収入：959万円. 支出：959万円. ・日本は、生活費の半分の500万円新規借り入れしか収入が無いのに、毎年500万夫の年収ローン返済生活費円借金し、750万円使い、ローンを地方への親の世話や 250万円返している家なのです仕送り医療費など・その上、年収の20倍、1億円の妻のへそくり借金を抱えています他にローン残高1億円あり！. 今や日本の借金は1039兆円１人当たり818万円！（14.6末現在）財務省>予算・決算＞わが国の財政状況＞財政関係基礎データ（平成25年3月) ＞我が国の1970年度以降の長期債務残高の推移 http://www.mof.go.jp/budget/fiscal_condition/basic_data/201204/sy2404h.pdf からグラフを作成 2. 1. 社会保障の費用は年間 100兆円以上、25年には 150兆円肩車型. 騎馬戦型. 胴上げ型. 3. 地域包括ケアシステム. 厚生労働省. ○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現していきます。. ・住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現する地域包括ケアシステムの姿・保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていく. ○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要です。 ○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差が生じています。地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要です。病気になったら･･･. 医. ・急性期病院・亜急性期・回復期リハビリ病院. 介護が必要になったら･･･. 療. 介. 日常の医療：・かかりつけ医・地域の連携病院. 通院・入院. 通所・入所. 住まい. ・地域包括支援センター・ケアマネジャー. ■在宅系サービス：. ・訪問介護・訪問看護・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等. ■施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等. ■介護予防サービス. 相談業務やサービスのコーディネートを行います。. 厚労省のＰＰから. 護. ・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等. 認知症の人. いつまでも元気に暮らすために･･･. 生活支援・介護予防. ※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定. 老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等. 地域包括ケアシステムの５つの構成要素と「自助・互助・共助・公助」. 平成２５年３月. 地域包括ケア研究会報告書より. ○高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で生活を継続することができるような包括的な支援・サービス提供体制の構築を目指す「地域包括ケアシステム」。. ・自助（自分）地域包括ケアシステムにおける「５つの構成要素」・互助（家族や地域住民）・共助（社会保険サービス）・公助（生活保護制度などの福祉サービス）. 「介護」、「医療」、「予防」という専門的なサービスと、その前提としての「住まい」と「生活支援・福祉サービス」が相互に関係し、連携しながら在宅の生活を支えている。. 【すまいとすまい方】. 生活の基盤として必要な住まいが整備され、本人の希望と経済力にかなった住まい方が確保されていることが地域包括ケアシステムの前提。高齢者のプライバシーと尊厳が十分に守られた住環境が必要。. 【生活支援・福祉サービス】. 心身の能力の低下、経済的理由、家族関係の変化などでも尊厳ある生活が継続できるよう生活支援を行う。 生活支援には、食事の準備など、サービス化できる支援から、近隣住民の声かけや見守りなどのインフォーマルな支援まで幅広く、担い手も多様。生活困窮者などには、福祉サービスとしての提供も。. ・自助・共助・公助に「互助」が加わる・「互助」は相互に支え合っているという意味で「共助」と共通点があるが、費用負担が制度的に裏付けられていない自発的なもの【介護・医療・予防】. 個々人の抱える課題にあわせて「介護･リハビリテーション」「医療・看護」「保健・予防」が専門職によって提供される（有機的に連携し、一体的に提供）。ケアマネジメントに基づき、必要に応じて生活支援と一体的に提供。. 【本人・家族の選択と心構え】. 単身・高齢者のみ世帯が主流になる中で、在宅生活を選択することの意味を、本人家族が理解し、そのための心構えを持つことが重要。. 「自助・互助・共助・公助」からみた地域包括ケアシステム.  自分のことを自分でする  自らの健康管理（セルフケア）  市場サービスの購入.  当事者団体による取組  高齢者によるボランティア・生きがい就労.  介護保険に代表される社会保険制度及びサービス.  ボランティア活動  住民組織の活動. 【費用負担による区分】 「公助」は税による公の負担、「共助」は介護保険などリスクを共有する仲間（被保険者）の負担であり、「自助」には「自分のことを自分でする」ことに加え、市場サービスの購入も含まれる。 これに対し、「互助」は相互に支え合っているという意味で「共助」と共通点があるが、費用負担が制度的に裏付けられていない自発的なもの。.  ボランティア・住民組織の活動への公的支援. 【時代や地域による違い】 2025年までは、高齢者のひとり暮らしや高齢者のみ世帯がより一層増加。「自助」「互助」の概念や求められる範囲、役割が新しい形に。.  一般財源による高齢者福祉事業等  生活保護  人権擁護・虐待対策. 少子高齢化や財政状況から、「共助」「公助」の大幅な拡充を期待することは難しく、「自助」「互助」の果たす役割が大きくなることを意識した取組が必要。. 都市部では、強い「互助」を期待することが難しい一方、民間サービス市場が大きく「自助」によるサービス購入が可能。都市部以外の地域は、民間市場が限定的だが「互助」の役割が大。. 厚労省のＰＰか.

(21) 本日のポイント第２回市民公開講座在宅医療のつどい『市民を地域で支える』. ◇松戸市の現況・少子高齢化社会の進行・介護が必要な高齢者の状況. 松戸市の現況ならびに地域包括支援センターの活動・役割について. ◇住みよい地域づくり・地域で抱える諸問題・松戸市の政策. 松戸市新松戸地域包括支援センターセンター長谷本潤. ◇包括支援センターとは？・包括支援センターの仕事内容・活動の取り組み. 1. 超高齢社会に松戸市の状況突入出生率は低下高齢者人口推計・高齢化率約4人に１人が高齢者 150,000 第一次ベビーブーム世代が75歳以上に到達. 第一次ベビーブーム世代が65歳以上に到達. 100,000. 第二次ベビーブーム世代が60歳に到達. 20,000. Ｈ24 104,518 43,748 21.5. H23 99,309 40,910 20.3. 65歳以上 75歳以上高齢化率. 国立社会保障人口問題研究所「日本の市町村別将来推計人口』松戸市福祉長寿部高齢者支援課より. Ｈ25 109,568 46,492 22.5. Ｈ37 130,584 80,421 27.5. ＊Ｈ37年は予想数. 0 高齢者夫婦単身高齢者 3. 介護が必要な高齢者の状況松戸市の要介護認定者数. 単身高齢者は20年間で約6倍に！. 30,000 20,000 10,000 Ｈ18. Ｈ21. Ｈ24. Ｈ37. 2,461 8,433 10,922. 3,499 10,719 12,886. 3,843 12,213 16,056. 8,428 24,051 32,479. 要介護認定者における認知症数 12,000 10,000. Ｈ2. Ｈ12. Ｈ22. 5,203 3,187. 8,149 8,609. 17,234 17,470. いわゆる…老老介護や孤独死など社会的な問題も増えていく。 4. 住みよい地域づくりのために. ※平成12年に約250万人の要介護認定者数が、平成26 年には約580万人を超えた。（全国）. 40,000. 0. 高齢者夫婦・単身高齢者世帯も急増. 15,000. 5,000. 0. 要支援要介護要介護認定者. 生活スタイルの変化に伴い、高齢者との同居が減少…「核家族」が増加. 高齢者夫婦＆単身高齢者数. 10,000. 50,000. 2. 平成18年には4,805人だった認知症の実数は平成26年 10,194人と1万人を超えた。. ◇地域包括ケア体制の構築として… ・地域包括支援センター増設・地域ごとの多職種連携ネットワーク体制づくり ◇地域の問題を政策へ→地域ケア会議の実施 ◇地域ケア会議での個別ケースの課題解決＆地域の問題検討. 8,000. ◇平成27～29年度「いきいきあんしんプランⅤまつど』. 6,000 4,000 2,000 0 認知症. Ｈ18. Ｈ21. Ｈ24. Ｈ26. 4,807. 6,837. 8,632. 10,194. 全国では認知症予備軍を含めると約460万人以上… 5. 策定 6.

(22) 担当職員ならびに業務内容. 地域包括支援センターについて. 担当職員・保健師（看護師）・社会福祉士・主任ケアマネ・ケアマネージャー・事務職員. 平成18年に介護保険法にて市役所に設置平成19年に市内の3箇所（中央・小金・常盤平）増設平成25年10月より市内11箇所となる ◇明第１地域包括 ◇明第２地域包括 ◇東部地域包括 ◇常盤平地域包括 ◇五香松飛台地域包括. 業務内容 ①介護予防ケアマネジメント ②総合相談支援業務 ③権利擁護業務 ④包括的・継続的ケアマネジメント支援業務. ◇六実六高台地域包括 ◇本庁・矢切地域包括 ◇小金地域包括 ◇小金原地域包括 ◇新松戸地域包括 ◇馬橋地域包括 7. 8. ③権利擁護業務. 包括支援センターの業務内容 ①介護予防ケアマネジメント. ◇高齢者をねらったオレオレ詐欺 ◇高価なものを売りつけられた… ◇財産管理が難しくなってきた… ◇家族に年金を使われてしまう… ◇家族に虐げられる… ◇ぶたれる……. 介護が必要な状態にならないように、健康の維持・改善を目的とする事業です。. ・「みんなお元気クラブ」 ☆運動器の機能向上教室 ☆栄養改善教室 ☆口腔機能向上教室 ☆認知機能向上教室. ②総合相談支援業務. ☆成年後見制度. 認知症等により判断能力が低下をした高齢者への支援として、法律家などがあなたの財産管理などを手伝います。. ☆高齢者虐待. 通報等により基本48時間以内に安否など確認します。. 自宅に伺う訪問相談、電話や来所での相談をお受けします。. ・困ったときの相談場所 ! 9. 10. 各包括支援センターの活動 ④包括的・継続的ケアマネジメント支援業務小金原地域包括. ◇介入（支援）の終了したケースでも継続的な関わりを要する場合は関係機関などと共同し、引き続き支援をおこないます。. 介護予防体操教室常盤平地域包括. 新松戸地域包括東部地域包括馬橋地域包括. ◇地域のケアマネージャーや医療・介護の関係機関等と連携して、住みやすい地域づくりを支援します。. 五香松飛台地域包括気軽にご相談ください！. 認知症関連教室認知症サポータ養成講座. 事業所交流会明第2地域包括本庁・矢切地域包括. ◇要支援の方のケアマネージメント要支援者のケア（介護）プランの作成. 六実六高台地域包括 11. 12.

(23) 第2回市民公開講座在宅医療のつどい. 認知症の在宅医療. 認知症の現状. 平成26年8月23日旭神経内科リハビリテーション病院旭俊臣. 2. 松戸市の高齢者と認知症の現況と将来推計人口. 高齢化率. 高齢者数認知症患者数. 1990年. 46万人. 6.7％. 32,000人. 1,200人. 2000年. 47万人. 11.9％. 58,000人. 2,400人. 2005年. 48万人. 15.5％. 74,000人. 5,000人. 2010年. 48万人. 20.1％. 96,000人. 7,500人. 2015年. 48万人. 23.7％. 112,000人. 10,000人. 2013年認知症約17,000人. 症状. 初期. • 物忘れ、見当識障害、判断力などの障害のため、社会及び自宅内生活で介護を要する状態認知症の出現率. 認知症. 65才 80才 90才 100才. 1.5％ 15％ 40％ 80％ 460万人. 3. 中期. 後期. 記憶障害（軽度）記憶障害（中等度）記憶障害（重度）同じことを何度も聞く BPSD（妄想、徘徊、歩行障害～転倒物の名前が出てこな不穏、暴言、暴力）骨折くなる排尿障害置き忘れが多くなる排便障害物事に対する関心が言語障害うすれる閉じこもり. 4. 認知症の周辺症状 BPSD. アルツハイマー病の病期と症状病期. 認知症の定義. （Behavioral and Psychological symptoms of dementia ：認知症の行動心理症状）. 終末期記憶障害（最重度）寝たきり嚥下障害～肺炎脳血管障害心筋梗塞癌. A．陽性症状（過活動状態）幻覚徘徊妄想昼夜逆転（日中傾眠、夜間不眠）暴言夜間せん妄暴力 B．陰性症状（低活動状態）抑うつ意欲低下悲哀拒食、摂食障害. 5. （服部英幸：BPSD初期対応ガイドライン 2012）. 6.

(24) 在宅の認知症高齢者の諸問題. 在宅診療の対象者. （1）一人暮しの軽度認知症高齢者詐欺事件、金銭管理困難（2）徘徊・行方不明年間500件松戸警察署（平成22年）（3）認認介護夫婦二人とも認知症（4）万引き騒ぎ（5）身体合併症で入院→BPSDが悪化→入院継続困難（6）施設に入所後BPSDが悪化（7）在宅介護困難、虐待. （1）外来診療拒否独居（2）BPSDの悪化夜間不穏、引きこもり（3）身体合併症拒食～食欲不振発熱. 7. 訪問診療. 診療後の治療ケア. 〔1〕一般身体状態（1）体温、呼吸（2）食事量、ムセ（3）排尿・排便（4）皮膚～皮疹、床ずれ. （1）薬物療法ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチン物忘れ、意欲の改善 BPSDの改善（2）ケアプラン認知症短期集中リハビリ通所リハビリ短期入所訪問看護ヘルパー派遣ケアマネージャー（介護保険サービスの導入）. 〔2〕運動機能（1）歩行～転倒（2）寝返り、起き上がり〔3〕心理状態（1）物忘れ、見当識障害（日時、場所、人物）（2）周辺症状（BPSD）昼夜逆転、幻覚妄想、徘徊、不潔行為、暴言、暴行〔4〕一日の過し方昼寝の有無、テレビ鑑賞〔5〕介護上の問題本人の介護上の問題介護者の介護負担感、食欲、睡眠台所、火の元、冷蔵庫、自宅の居間の状況. 9. 通所リハビリテーション外来通院期間患者数平均年齢男性女性. 10. 通所リハビリテーションのプログラム. ：平成18年～平成21年： 51名： 83歳（62歳～92歳）：男性19名：女性32名. 病名： ①アルツハイマー病 ②脳血管性認知症 ③前頭側頭型認知症 ④レビー小体病 ⑤アルコール性認知症. 8. 40名 5名 3名 2名 1名. • 健康チェック • 集団体操 • 認知プログラム • 昼食 • 動的ゲーム 11. 12.

(25) 事例1 64歳女性. BPSDの改善項目と患者数. 診断名：初老期認知症（アルツハイマー病）病歴：. 意欲低下・うつ状態夜間不眠・昼夜逆転妄想徘徊不穏・易怒性同じ事を何度も聞く. 10名 8名 5名 3名 2名 1名. 平成13年. 物忘れが徐々に進行。. 平成18年 6月. 幻覚、妄想の症状が多くなる。. 10月22日. 興奮して棒を振り上げて夫を暴行。警察に保護された。. 10月24日精神科病院へ入院。～12月18日 12月19日. 精神的に安定し、退院後、特別養護老人ホームへ入所。当院より往診開始（長谷川式0点）。. 平成19年 8月. 歩行不能となる。. 平成20年 8月. 精神的には安定して、日中車椅子で過ごす。. 13. 14. 事例2 76歳男性. 訪問診療の利点. 診断名：アルツハイマー病変形性腰椎症病歴：. 平成17年頃. 物忘れが徐々に進行。. 平成19年平成20年. 他院でアルツハイマー病の診断を受け通院。 3月1日. により、症状の改善と重度化の予防 (2)在宅生活の促進. 3月15日当院より往診。 3月25日退院して、自宅へ戻る（長谷川式8点）。 10月. (1)認知症の症状の早期発見とその対応. 転倒して腰椎圧迫骨折で救急病院へ入院。入院中、興奮して膀胱カテーテルを抜去したり、ベッド、車椅子で立ち上がろうとする。. (3)入院・入所の導入の判断に有効. 当院外来通院、訪問リハビリ、通所リハビリを利用して、伝い歩き可能となる。精神的にも安定している。 16. 15. 物忘れ、BPSDの早期発見. 地域包括支援センターの業務 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.. ［1］物忘れの初期症状、同じ事を言う（クスリ・金銭管理、夕食のメニュー）［2］うつ症状、日中傾眠、不眠の発見［3］家族、ケアマネージャーからの聞き取り介護保険意見書記載時 17. 地域住民の保健・福祉・医療の向上虐待防止権利擁護事業住民の総合相談と支援介護予防マネジメント支援困難事例の指導・助言包括的・継続的マネジメント松戸市には11ヶ所指定されている 18.

(26) ＜認知症サポーター＞. 松戸市：12,417名. 認知症について正しく理解し、偏見を持たず、認知症の方や家族を温かい目で見守る地域の応援者。. 御清聴有難う御座いました。. ＜オレンジ声かけ隊（ボランティア活動隊）＞松戸市： 2,177名 19. 20.

(27) ％. 松戸市：599人松戸市：624人. １人暮らし高齢者と認知症の人数（全国）松戸市では？. １人暮らし高齢者 1.7万人 479万人. 松戸市死亡者松戸市死亡者総数：3638人総数：3551人. 認知症で１人暮らし認知症で１人暮らし約1５約 00人以上！！ 00人以上！！ 43万人. 参考：13年（在宅）看取り数：335人（うち、がん患者さん：170人）「ちば医療なび」より. 14.8.5朝日新聞「医療」より. 政府統計の総合窓口＞人口動態調査 http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001108739 および千葉県や各県の「衛生統計年報」による. （松戸市で）在宅医療を受けている方（13年松戸市医師会アンケートより）. １人暮らしあんしん電話 11地域、5医療利用者：約360人. 在宅：約1300人施設：約1500人. 参考：松戸市の病床数：約3000床あんしん一声運動. 入院・入所高齢者. オレンジ声かけ隊オレンジ協力員認知症サポーター（H24年千葉県衛生統計年報より） 12,417人（Ｈ26.6.30末）. 訪問診療可能病医院約56か所（Ｈ26.2末）. 2,177人、113団体. 認知症協力医 35人（Ｈ25.3末）. （Ｈ26.6.30末）. 64人（Ｈ26.6.30末）. 認知症コーディネーター 84 人世話人10人（Ｈ26 1末）. （2010年国勢調査および13年厚労省推計）. 2. 市民の皆様へ. 松戸市の高齢者を支える現状 2014.2.27松戸市発表等から作製・改変. 民生委員約500人. 認知症認知症 1万人＋α 462万人. １住み慣れた自宅での療養を視野に入れておいてください２在宅医療を考えられた場合は、かかりつけの病院や医科・歯科の先生、調剤薬局や地域包括支援センター、ケアマネなどにご相談ください３お元気な方は、高齢者を見守り支える活動を行ってください.

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「平成26年 第2回 市民公開講座 在宅医療のつどい テーマ：あなたは老後をどのように過ごしますか 在宅医療が充実した地域を目指して」

「平成26年第2回市民公開講座在宅医療のつどい　テーマ：あなたは老後をどのように過ごしますか　　　　　在宅医療が充実した地域を目指して」