著者連絡先 大久保涼子 〒 951-8510 新潟県新潟市中央区旭町通 1-757 新潟大学医歯学総合研究科 麻酔科学分野 はじめに 開胸・開腹による食道癌手術は侵襲がきわめて大 きく，胸腔鏡下食道切除術（video-assisted thoraco-scopic surgery-esophagectomy：VATS-E）が低侵 襲手術として期待されている．当初 VATS-E は左 側臥位で行われていたが，近年は術視野が良好に得 られるため腹臥位 VATS-E が普及するようになっ た．しかし麻酔管理の報告はほとんどなく，左側臥 位との比較検討もない．そこで当院で行われた左側 臥位 VATS-E と腹臥位 VATS-E を比較検討したの で報告する． Ⅰ 対象と方法 当院で 2003 年 5 月から 2008 年 8 月に行われた左 側臥位 VATS-E 症例（L 群）と，2008 年 9 月から 2011 年 6 月に行われた腹臥位 VATS-E 症例（P 群）の各 70 例を後ろ向きに比較検討した． 1. 麻酔管理 手術室入室後，心電図，非観血的血圧，パルスオ キシメーターを装着し，L 群は手術台，P 群はスト レッチャーにて麻酔導入を行った．硬膜外カテーテ ルを Th6-11 から頭側に留置した．麻酔導入・維持 はプロポフォールもしくはセボフルラン，レミフェ ンタニルもしくはフェンタニルで行い，ロクロニウ ムもしくはベクロニウムで筋弛緩を得た．ダブルル ーメンチューブ（DLT），もしくはシングルルーメ ンチューブ（SLT）とクーデック®気管支ブロッカー チューブ（大研医器）の右主気管支挿入にて分離肺換 気（OLV）に備えた．動脈圧ラインはフロートラッ クセンサーTM（エドワーズライフサイエンス）を使 用し，必要に応じて中心静脈カテーテルを留置した． 日臨麻会誌 Vol.32 No.3, 375 〜 380, 2012
胸腔鏡下食道切除術
─腹臥位と左側臥位の麻酔管理の比較検討─
大久保涼子
＊番場景子
＊北原 泰
＊小村玲子
＊西巻浩伸
＊傳田定平
＊ ［要旨］当院で行われた左側臥位の胸腔鏡下食道切除術（VATS-E）（L 群）と腹臥位 VATS-E（P 群） 各 70 例について後ろ向きに検討した．P 群は L 群と比べて胸部操作中の動脈血二酸化炭素分圧の 最高値が高く，重篤な経皮的動脈血酸素飽和度低下の発生が多かった．また，体位変換の困難さに 伴い麻酔導入時間が長かった．しかし P 群は胸部操作中出血量，総輸液量，術中水分出納，胸部 操作中の不整脈や術視野不良が有意に少なかった．腹臥位 VATS-E は呼吸管理や体位変換などの 今後検討すべき問題点はあるが，循環動態は安定しており安全に管理できた． キーワード：食道，食道切除，胸腔鏡，腹臥位，左側臥位原著論文
日本臨床麻酔学会 ＊新潟市民病院麻酔科 受理日 2011. 3. 3. 採択日 2012. 1. 25.L 群では左側臥位へ，P 群では手術台へ腹臥位に体 位変換後，OLV を開始した． OLV 中の換気条件は従量式（VCV）では 1 回換気 量≦ 10ml/kg，従圧式（PCV）では最高気道内圧＜ 25mmHg の範囲で，両者とも呼吸回数＜ 20 回 / 分 で設定した．胸部操作終了後，SLT ＋ブロッカー ではブロッカーを抜去し，DLT では仰臥位後に SLT へ入れ替えた．フロートラックセンサーTMの 1 回拍出量変化量が 13％未満となるように細胞外液 と人工膠質液を輸液した． 両側頚部郭清症例では両側反回神経麻痺の可能性 があるため気管切開を行い，P 群は 2009 年 10 月か らは手術室で抜管した． 2. 手術 胸部操作中の体位は L 群では左側臥位，P 群は完 全腹臥位で右上肢を挙上した．OLV 開始，右肺虚 脱後，P 群では二酸化炭素（CO2）による 7mmHg の 気胸を併用し，両群ともポートを第 3，5，7，9，11 肋間に挿入した．L 群では肺や気管等を圧排する鉤 挿入のための小開胸を第 5 肋間に作成し，P 群は小 開胸を作成せず完全鏡視下手術を施行した． 上縦隔からリンパ節郭清を行いながら食道を剥離 し大動脈弓のやや頭側で離断した．順次，中縦隔， 下縦隔の操作を行い，下縦隔は左右の横隔膜脚が露 出するところまで剥離，郭清した．洗浄後止血を確 認し，閉鎖式ドレーンを胸腔内に留置後，閉創して 胸部操作を終了した．仰臥位後，腹部操作・頚部操 作を行った．後縦隔経路で胃管再建を行い，腸瘻を 造設し手術を終了した． 3. 統計解析 統計学的検討は Mann-Whitney の U 検定，χ2検 定を用い，P＜ 0.05 を有意とした． Ⅱ 結 果 両 群 と も 広 範 な 胸 膜 癒 着 や 切 除 不 能 例 等 の VATS-E 適応外症例を除いた，各 70 例に VATS-E が施行された． 表 1 に患者背景を示した．患者背景は両群間で差 はなかった． 表 2 に術中成績を示した．麻酔導入時間は有意に P 群で長かった．胸部操作中出血量，総出血量，総 輸液量，術中水分出納は P 群で有意に少なかった． また，胸部操作中の動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2） 最高値は P 群で有意に高かったが，高二酸化炭素血 症に伴う頻脈や痙攣などの合併症は認めなかった． 胸部操作中の有害事象を示す（表 3）．全有害事象 は L 群で 32 例，P 群で 21 例に起こった．うち L 群 で 5 例，P 群で 3 例が VATS-E を中止した．不整脈， チューブ位置異常以外の術視野不良は L 群で有意に 多く，重篤な経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）の低 下は P 群で有意に多かった． 表 1 患者背景 L 群 n=70 P 群 n=70 P 値 年齢（歳） 65＊（51︲80） 67＊（46︲82） ns 男女比 男：女 64：6 64：6 ns 身長（cm） 162＊（147︲178） 163＊（139︲182） ns 体重（kg） 59.0＊（30.0︲97.0） 57.8＊（34.5︲82.3） ns
Body mass index 22.0＊（12.0︲36.0） 21.3＊（13.0︲28.5） ns
Physical status 1：2：3 14：54：2 5：61：4 ns※
術前 PaO2/FiO2 ratio 414.5＊（325︲580） 447.2＊（266︲972） ns
＊：中央値，ns：有意差なし ※：PS1, 2 と PS3 に分けて解析
Ⅲ 考 察 腹臥位 VATS-E は 1990 年前半に初めて報告さ れ1），徐々に普及している．当院では 2002 年 10 月 よ り 左 側 臥 位 VATS-E，2008 年 9 月 よ り 腹 臥 位 VATS-E を導入した．当院の手術成績や術後成績 はすでに Kuwabara らが報告2）しており，本稿では 術中管理や有害事象の観点から検討した． P 群では術視野不良は有意に少なかった．腹臥位 VATS-E が左側臥位 VATS-E より術視野がよいこ とは以前より報告されている2）∼ 8）．従来の左側臥位 VATS-E では，食道が縦隔の深部にあるため浸出 液が貯留しやすく頻繁な吸引が必要であり，また心 臓や肺を圧迫しなければ良好な視野が得られなかっ た．一方，腹臥位 VATS-E は重力により食道は腹 側に牽引され剥離が容易で，肺や浸出液も腹側に落 ちるため術野である後縦隔の視野が良好になる．左 側臥位 VATS-E のように肺圧迫のための鉤を挿入 する小開胸を必要としないため気胸が可能で，さら に良好な視野が得られる．このため腹臥位 VATS-E は左側臥位 VATS-VATS-E と比べて，食道癌の根治度 は同等で，かつ出血量はより少なく胸腔鏡下手術時 間が短いという報告が多い2）∼ 4）． また，P 群では不整脈発生が有意に少なく，循環 変動が少なかった．理由として，上記のように P 群 では心臓を手や鉤で圧迫する必要がなく，圧迫する としても細い鉗子 1 本で行ったためと考えられる． 以前より胸部操作を伴う食道切除術は術後合併症 表 2 術中成績 L 群 n=70 P 群 n=70 P 値 麻酔時間（min） 550＊※（374︲800） 551＊※※（378︲689） ns 手術時間（min） 455＊※（270︲677） 440＊※※（302︲561） ns 導入時間（min） （入室から手術開始） 70＊（50︲118） 89＊（54︲144） ＜ 0.0001† 胸部操作時間（min） 210＊※（109︲357） 209＊※※（92︲289） ns 気胸時間（min） － 183＊※※（77︲277） － 総出血量（ml） 292.5＊※（75︲1240） 135＊※※（10︲1670） ＜ 0.0001† 胸部操作中出血量（ml） 100＊※（0︲260） 50＊※※（0︲100） ＜ 0.0001† 総輸液量（ml） 5000＊※（2000︲9250） 4020＊※※（2050︲8750） ＜ 0.0001† 術中水分出納（ml） 2985＊※（760︲5305） 2330＊※※（650︲4330） ＜ 0.0001† 気道確保 DLT：SLT ＋ブロッカー 15：55 8：62 ns 換気方法 VCV：PCV 28：18（不明 24 例） 12：57（不明 1 例） 不明多数にて解析せず 胸部操作中
最小 PaO2/FiO2 ratio 131
＊※（65.9︲335） 120.4＊※※（65.8︲252） ns 胸部操作中 PaCO2最高値（mmHg） 44.2 ＊※（28.7︲78.5） 50.3＊※※（38.4︲80.8） 0.0002† 退室時呼吸管理 抜管：気管切開：挿管 0：53：17 37：27：6 － ＊：中央値，†：有意差あり，ns：有意差なし ※：左側臥位 VATS-E 中止 5 例を除外した 65 例について解析，※※：腹臥位 VATS-E 中止 3 例を除 外した 67 例について解析
が多いとされてきた9）, 10）．それに対して腹臥位 VATS-E では，肋間筋の切離が最小限で呼吸筋の 機能が維持されること，肺の直接圧排操作が少ない こと，分泌物が左肺に流れ込みにくいこと，左側臥 位より左肺のコンプライアンスが良好なことなどが いわれており5），術後呼吸器合併症の軽減が期待さ れる．当院の成績は Kuwabara らが報告2）したよう に，腹臥位症例は左側臥位症例（胸腔鏡やテレビモ ニターのタイプでさらに 2 群間に分けている）に比 べて術後呼吸器合併症が有意に少なく（median 16.5 ％ vs. 29-38％，P＜ 0.05），術後入院日数の短縮 （median 16.5 days vs. 22-24 days，P＜ 0.05）が 可 能であった．今回の検討で P 群の出血量，総輸液量， 術中水分出納が有意に少なく，上記の理由に加えて 術後呼吸器合併症の減少に寄与した可能性がある． またこの結果を踏まえ，当院では 2009 年 10 月から 手術室で抜管しているが，抜管できなかった症例や， 術直後に再挿管した症例はなかった． 腹臥位 VATS-E の問題点として体位変換の困難 さがあげられ，P 群で導入時間が有意に長い理由は このためと考えられる．Fabian ら3）は胸腔鏡操作時 間が左側臥位 VATS-E に比べて短いにもかかわら ず，全体の手術時間に有意差がないと報告してい る．さらに，緊急に開胸が必要となった際に対処が 困難となる可能性が示唆6）, 7）されており注意が必要 である． ま た， 両 群 間 で 胸 部 操 作 中 の 最 小 PaO2/FiO2 ratio に有意差はないものの，P 群では有意に重篤な SpO2低下が多く 2 例で開胸手術へ移行した．一般 に腹臥位では酸素化が改善するとされている11）, 12）． 肺気量はどの体位でも背側へ分布するのに対し，腹 臥位時の肺血流は重力によらず均等に分布する13）, 14） ため換気血流比は背側では改善する．しかし腹側で の改善は乏しく14），加えて低酸素性肺血管収縮は仰 臥位時より起こりにくいとされており15），OLV 時 はさらに重篤な低酸素血症に陥る可能性がある．当 院では SpO2が改善しない場合，左側臥位による開 胸手術へ切り替えることで手術が遂行できた症例が あった． CO2による気胸を併用する場合に高二酸化炭素血 症が起こりやすく，P 群の PaCO2最高値は左側臥位 より有意に高かった．ただし高二酸化炭素血症に伴 表 3 胸部操作中の有害事象（症例に重複あり） L 群 n=70 P 群 n=70 P 値 全有害事象 32 例（45.7％） 21 例（30.0％） ns 血圧低下 6 例（8.6％） 3 例（4.3％） ns 不整脈 10 例（14.3％） 2 例（2.9％） 0.015† ST 低下 1 例（1.4％） 0 例 ns チューブ位置異常 による術視野不良 16 例（22.8％） 8 例（11.4％） ns チューブ位置異常 以外の術視野不良 全例が左側臥位開胸手術4 例（5.7％） 0 例 0.042† 重篤な SpO2低下 （SpO2＜ 90％） 1 例（1.4％） 8 例（11.4％） ・1 例→＋空気塞栓疑い→経裂孔食道切除術 ・1 例→経裂孔食道切除術 ・1 例→気胸中止し腹臥位 VATS︲E 続行 0.015† 血管損傷 1 例（1.4％） ・奇静脈弓損傷 →左側臥位開胸手術 1 例（1.4％） ・食道固有動脈損傷 →圧迫止血し左側臥位へ 左側臥位開胸手術 ns †：有意差あり
う合併症の発生はなかった．現在までに PaCO2 80mmHg 程度や 100mmHg 以上の症例報告はある ものの，PaCO2の安全な許容範囲は確定していな い16）． 胸部操作を伴う食道切除術の気道確保は，DLT での報告3）, 17）や，OLV をせずに SLT のみで管理し た報告8）がある．DLT は主気管支に挿入された先端 が固く上縦隔操作を困難にする．一方，SLT ＋ブ ロッカーは右主気管支に入ったブロッカーは柔らか く，気管周囲のリンパ節郭清がしやすい．ただしブ ロッカーは脱気が不十分になることがあり，非換気 側への持続陽圧呼吸が使用できない欠点がある．当 院は多くの症例で SLT ＋ブロッカーを選択してい るが，気胸併用により肺の虚脱は問題なかった． 腹臥位の OLV において，最良とされる換気条件 の報告はない．Unzueta ら18）は側臥位開胸手術の OLV にて PCV と VCV で酸素化に有意差はないも のの，PCV がより低い気道内圧で管理できたと報 告している．Choi ら19）は腹臥位の OLV 時に PCV が VCV より有益とはいえないが，どちらも安全に管 理可能だったと報告している．当院でも担当麻酔科 医の判断で VCV と PCV の両方で管理し，ともに安 全に管理できた． 本検討はいくつかの制限がある．まず単施設での 後ろ向き研究であり，ランダム化や各条件の統一が されていない．また，腹臥位 VATS-E は左側臥位 VATS-E を施行後に行われたものであり，習熟曲 線が結果に影響している可能性がある．今後さらに 大規模な前向き研究が必要である． 以上より腹臥位 VATS-E は左側臥位 VATS-E よ りも術視野不良が少なく手術操作の点で有利であっ た．さらに出血量や不整脈が少なく，循環動態が安 定していたため麻酔管理の点でも安全であった．た だし呼吸管理や緊急事態への対処についてはさらに 検討が必要である． 結 語 腹臥位 VATS-E は呼吸管理や体位変換などの今 後検討すべき問題点はあるが，左側臥位 VATS-E より術視野不良が少なく，循環動態は安定しており 安全に管理できた． 本稿の執筆にあたり桑原史郎先生（新潟市民病院， 消化器外科）に多大なご支援をいただいた． 本稿は日本臨床麻酔学会第 30 回大会（2010，徳島） にて発表したものに加筆した． 参考文献 1） Cuschieri A：Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. Endosc Surg Allied Technol 2：21-25, 1994 2） Kuwabara S, Katayanagi N：Comparison of three dif- ferent operative methods of video-assisted thoraco-scopic esophagectomy. Esophagus 7：23-29, 2010 3） Fabian T, Martin J, Katigbak M, et al.：Thoracoscopic
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Anesthetic Management of Video-assisted Thoracoscopic Esophagectomy Comparison of Prone Position and Left Lateral Position
-Ryoko OHKUBO, Keiko BAMBA, Yasushi KITAHARA, Reiko KOMURA, Hironobu NISHIMAKI, Sadahei DENDA Department of Anesthesia, Niigata City General Hospital We retrospectively reviewed outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery of the esophagus （VATS-E）in the left lateral position（group L, n=70）and in the prone position（group P, n=70）in our hospital. The maximum arterial carbon dioxide tension was higher and a marked reduction in percu- taneous arterial oxygen saturation was more common in group P. Moreover, the induction time of an-esthesia was longer in group P, in which it was more difficult to change postural position. However, the amount of bleeding, total infusion volume, intraoperative water balance, the incidence of arrhyth-mia, and poor surgical field visibility during thoracic manipulation were significantly lower in group P than in group L. Thus, VATS-E in the prone position provided stable hemodynamics and safe man-agement of patients, although there remain issues to be resolved, including respiratory care and changes in postural position. Key Words : Esophagus, Esophagectomy, Thoracoscope, Prone position, Left lateral position
