* 国立保健医療科学院技術評価部 連絡先：〒351–0197 埼玉県和光市南 2–3–6 国立保健医療科学院技術評価部 大坪浩一
標準化死亡比の経験的ベイズ推定量による医療資源の
死亡に及ぼす影響に関する研究―福岡県における事例―
大 オオ 坪 ツボ 浩 コウ 一 イチ * 山ヤマ岡オカ 和カズ枝エ* 横ヨコ山ヤマ 徹テツ爾ジ* 高 タカ 橋 ハシ 邦 クニ 彦 ヒコ * 丹タン後ゴ 俊トシ郎ロウ* 目的 医療資源の適正配分・適正配置を考えるうえで，地域における医療資源の死亡への影響を 評価することは重要である。死亡指標として用いられることの多い標準化死亡比（SMR） は，市区町村単位のような小地域レベルでの比較に用いる際には人口サイズの相違の影響を 受けやすく，わずかな死亡数の変化が見かけ上の指標を大きく変化させるという問題があ る。そこで，本研究では，「経験ベイズ推定に基づく SMR」（EBSMR）に基づき医療資源 の死亡に及ぼす影響について，社会経済要因の影響を調整したうえで評価することを目的と した。 方法 本研究では医療資源が適正配置されているかという点に着目し，これまでの研究で主な医 療資源の指標とされてきた医師数，一般診療所数，一般病床数（いずれも対人口）に加え， 脳血管疾患や心疾患死亡に影響すると考えられた救急医療体制参加施設数などを取り上げ た。死亡指標は，平成 5 年～平成 9 年の福岡県における全死因および脳血管疾患，心疾患， 悪性新生物の 3 大疾患，および急性心筋梗塞の性別の EBSMR を取り上げた。社会経済要 因として，出生数，転入・転出者数，高齢者世帯数，婚姻件数，離婚件数，課税対象所得， 完全失業者，第一次産業就業者，第二次産業就業者数，第三次産業就業者数，刑法犯認知件 数を取り上げた。EBSMR と医療資源変数および社会経済変数との関連性を，正規分布を呈 しない変数については対数変換後，重回帰分析により検討した。 結果 重回帰分析より得られた主要な結果として，人口対医師数（男性急性心筋梗塞 P＝0.047， 女性急性心筋梗塞 P ＝0.012），人口対救急医療体制参加施設数（女性急性心筋梗塞 P ＝ 0.001），人口対一般病床数（女性全死因 P＜0.001，女性脳血管疾患 P＝0.007，女性心疾患 P ＜0.001，女性悪性新生物 P＝0.049）では，それが多いほど EBSMR が低くなる傾向が認め られた。逆に，人口対一般診療所数では，それが高いほど死亡が高まる傾向を示していた （女性全死因 P＝0.025，女性急性心筋梗塞 P＝0.006）。 結論 以上より，福岡県を事例として，市区町村レベルでの医療資源の死亡に及ぼす影響を EBSMR で評価したところ，医師数の充実と男女の急性心筋梗塞死亡の低下，一般病床数の 充実と女性の全死因・女性の脳血管疾患・女性の心疾患・女性の悪性新生物死亡の低下，救 急医療体制参加施設数の充実と女性の急性心筋梗塞死亡の低下の関連が認められ，医師数お よび入院や救急に関する医療資源を適正配分することの重要性が示唆された。 Key words：標準化死亡比，経験ベイズ推定，医療資源，社会経済要因，生態学的研究 Ⅰ は じ め に 地域医療を考えるうえで医療資源の適正配分・ 適正配置は重要であり，地域における医療資源の 死亡への影響を評価することはそのためにも意味 を持つ。 これまで，市区町村単位の死亡状況に及ぼす医 療資源の影響についていくつかの研究が行われて きた。医療資源と死亡との関連が指摘されている研究として，高岡1)や泊ら2)がある。 高岡1)は横浜市において，市内行政区単位に 8 項目の社会経済および医療資源の指標と全死因， 悪性新生物，心疾患，脳血管疾患の性別の標準化 死亡比（SMR）との関連について，重回帰分析 により検討した。医療資源の指標としては一般診 療所数（対人口）を用い，男女の全死因，男女の 悪性新生物，女性の心疾患の SMR と正の関連を もつことを報告した。泊ら2)は鹿児島県において， 15項目の社会経済および医療資源の指標と循環器 疾 患の SMR と の 関 連 を， 6 疾 患 （高 血 圧 性 疾 患，虚血性心疾患，他の心疾患，脳出血，脳梗 塞，他の脳卒中）の SMR のクラスター分析によ り市町村を 9 群に類型し，類型化された 9 群の SMR と社会経済指標との関連について相関分析 を行った。医療資源の指標としては，医師数，市 町村保健婦数（いずれも対人口），循環系疾患受 療率が用いられ，高血圧性疾患死亡と市町村保健 婦数に有意な正の相関関係が見られ，他の心疾患 死亡と循環系疾患受療率とに負の相関関係がみら れたことを報告した。 これらの他，氏平ら3)は奈良県において，医療 施設数・病床数・医師数（いずれも対人口）を含 む，計37項目の社会経済および医療資源の指標と 全死因の SMR との関連について，相関分析によ り検討したが，医療資源と SMR の有意な関連は 認められていない。さらに，松野ら4)でも，京都 府において，12項目の社会経済および医療資源の 指標と総死亡，悪性新生物，脳血管疾患，心疾患 の年齢調整死亡率との関連が相関分析により検討 されていたが，医療資源の指標として使用された 医師数・医療機関数・病床数・歯科医師数・保健 婦数（いずれも対人口）と年齢調整死亡率に有意 な相関はみられなかったことが報告されている。 一方，個別の指標ではなく，医療関連の指標も 含め主成分分析や因子分析などにより，合成変数 や抽出した因子との関連を分析したものに，森 ら5)，永田6)がある。まず，森ら5)は岐阜県におい て，10項目の社会経済および医療資源（医師数， 一般診療所数，病床数）の指標と性別の脳血管疾 患の SMR との関連を主成分分析を用いて検討し た結果，医師数や病床数などの医療の供給がよい 地域では，男女共に脳血管疾患全体および脳出 血，脳梗塞の SMR が低く，医療資源と脳血管疾 患死亡との関連があることを指摘した。永田6)は 京都府において，11項目の社会経済および医療資 源（医師数）の指標と全死因，胃がん，脳血管疾 患の年齢別粗死亡率・年齢調整死亡率との関連を 因子分析と重回帰分析を用いて検討した結果，全 死因，脳血管疾患の死亡が都市化因子（医師数を 含む）と負の相関を示し，他方，胃がん死亡は関 連がないことを指摘した。なお，この研究でも， 個別の医療資源と全死因や脳血管疾患死亡との関 連は言及されていない。 以上の研究では，死亡指標として，いずれも市 区町村単位の SMR や年齢調整死亡率が用いられ ている。一方，人口格差が大きい市区町村単位で の死亡状況を比較するのに SMR を利用すると， 人口の小さい地域の SMR の標本誤差は，人口サ イズの影響を受け，バラツキが大きくなり，わず かな死亡数の変化が見かけ上の指標を大きく変化 さ せ る と い う 問 題 が あ る こ と が 指 摘 さ れ て い る7)。 丹 後8)は SMR を 安 定 化 さ せ る 試 み と し て，「経験ベイズ推定にもとづく SMR」（以下， EBSMR と記す）を死亡指標とし，これをもとに 地域的集積性を検出する方法を提案した。したが って，これまでの SMR と社会経済および医療資 源の指標を用いた研究では，人口サイズの小さい 市区町村における偶然変動が大きいため，SMR とこれら指標との関連が希釈されてしまい検出で きなかった可能性があるが，EBSMR を用いれば この問題点が解決される。EBSMR による評価の 試みとして，これまでに中谷ら9)や小嶋ら10)の研 究が行われているが，いずれも環境因子として栄 養摂取状況との関連をみており，医療資源の影響 については検討されていない。 そ こ で 本 研 究 で は ， 福 岡 県 を 例 に と り ， EBSMR を死亡指標として，医療資源の死亡に及 ぼす影響について，以上の論文1～6,9,10)において 死亡との関連が指摘されている社会経済関連要因 の影響を調整したうえで評価することを目的とし た。 Ⅱ 用いたデータと解析方法 本研究では，福岡県下の全109市区町村を研究 対象地域とした。市区町村単位の指標として，以 下に示す医療資源の指標，死亡指標，および社会 経済指標を用いた。
1. 医療資源指標 医療資源の指標は，医療資源が適正配備されて いるかという点に着目し，これまでの研究で主な 医療資源の指標とされてきた医師数，外来医療資 源の指標としての一般診療所数，入院医療資源の 指標としての一般病床数（いずれも人口10万対） に加え，脳血管疾患や心疾患死亡に影響すると考 えられた救急医療体制参加施設数（医療施設静態 調査において二次救急または三次救急医療に参加 していると回答した病院，人口10万対）を取り上 げた。以上のデータは，福岡県衛生統計年報11) （平成 8 年実施医療施設静態調査および平成 8 年 医師歯科医師薬剤師調査の市区町村別集計）によ った。なお，救急医療体制参加施設数は，北九州 市と福岡市内の行政区以外はすべて保健所区域ご とに集計されていることから，北九州市と福岡市 を除く市町村別データは当該保健所区域内救急施 設数を保健所管轄内人口と市町村人口より人口配 分して求めた。また，通勤対象年齢ではない老人 患者の外来受療行動の状況をみることにより，外 来受診のしやすさや軽症の外来医療機能を把握す ることを考え，病院および一般診療所への受療動 向調査報告書12)より，65歳以上の老人外来患者自 市区町村通院率（％）を取り上げた。 2. 死亡指標 死亡指標は，平成 5 年～平成 9 年の福岡県にお ける全死因および脳血管疾患，心疾患，悪性新生 物の 3 大疾患，および急性心筋梗塞について性別 に EBSMR を算出した。なお，心疾患には心不 全のような“曖昧な死因”も含む13)ため，急性心 筋梗塞も取り上げた。この際，死亡データは，厚 生省統計情報部編「平成 5～9 年人口動態保健所・ 市区町村別統計 人口動態統計特殊報告」14)の市 区町村別の死因別実死亡数および標準化死亡比の 集計表を利用した。なお，EBSMR を計算するた めに必要な年齢階級別人口の情報は平成 7 年国勢 調査報告15)によった。 3. 社会経済指標 社会経済指標として，これまでの文献1～6,9,10) で死亡に影響を与える指標とされたものを中心 に，以下の項目を取り上げた。すなわち，出生 数，転出入者数（いずれも人口1000対），高齢者 世帯数（一般世帯1000対），婚姻件数，離婚件数 （いずれも人口1000対）などの基本的な人口動態 統計に，職業や労働状況の指標として，課税対象 所得，完全失業者数，第一次産業就業者数，第二 次産業就業者数数，第三次産業就業者数（いずれ も労働力人口1000対）をとりあげ，さらに，刑法 犯認知件数（人口1000対）を取り上げた。以上の データは，総務庁統計局発行「統計でみる市区町 村のすがた2000」16)の市区町村別集計表を利用し た。 4. 解析方法 福岡県下全109市区町村をケースとして，男女 別に死因（全死因，脳血管疾患，心疾患，急性心 筋梗塞，悪性新生物）ごとの 5 年分をまとめた実 死亡数と，全国の年齢階級別死亡率と福岡県全体 の実死亡数を基準に算出した 5 年分の期待死亡数 を用い，地域集積性分析ソフト17)を利用して，男 女別の死因ごとの EBSMR を求めた。 つぎに，EBSMR と各医療資源指標（5 項目） との関連について，重回帰分析により社会経済関 連要因（11項目）の影響を調整したうえで検討し た。なお，医療資源指標と社会経済指標のうち， 正規分布を呈しない変数については，対数変換を 行って近似的に正規分布とみなせることを確認し たうえで解析に用いた。まず目的変数を男女別各 死因別 EBSMR とし，医療資源・社会経済指標 の16項目の説明変数の影響を強制投入法により検 討した。つぎに，各説明変数に対する標準偏回帰 係数の有意確率がいずれの目的変数の場合にも有 意水準 5％に達しなかった変数を除外して，残っ た説明変数を用いて，ステップワイズ法（取り入 れ・取り除き基準20％）により EBSMR と関連 する変数の検討を行った。 Ⅲ 結 果 1. 福岡県の死亡と医療資源の特徴 福岡県の死亡の特徴を平成13年の死因データ18) でみると，死亡順位は，悪性新生物，心疾患，脳 血管疾患の順であり，全国での順位と同じであっ た。全死因の粗死亡率は，全国とほぼ同等であ り，悪性新生物の割合が全国よりやや高く，心疾 患，脳血管疾患の割合がやや低かった。なお，平 成 7～10年は，死亡順位が悪性新生物，脳血管疾 患，心疾患と 2 位，3 位が入れ替わっていたが， この傾向は全国では平成 7～8 年にみられた。 一方，福岡県の医療資源の特徴11)を平成 8 年10
表１ 死亡指標別 SMR の最大値・最小値をとる市区町村名および人口規模と EBSMR 死 因 SMRの最大 市区町村名 総人口 SMR EBSMR EBSMR の最大値 からの順位 SMRの最小 市区町村名 総人口 SMR EBSMR EBSMR の最小値 からの順位 全死因 (男) 川 崎 町 21,276 134.9 126.3 1 小石原村 1,292 80.6 95.7 30 全死因 (女) 川 崎 町 21,276 132.0 125.5 1 勝 山 町 7,602 59.1 71.7 1 脳血管疾患 (男) 広 川 町 19,437 170.0 135.8 1 高 田 町 16,038 57.0 77.2 1 脳血管疾患 (女) 広 川 町 19,437 171.0 142.3 1 方 城 町 8,267 52.2 78.3 3 心疾患 (男) 川 崎 町 21,276 134.9 113.1 2 大 島 村 917 43.9 97.7 40 心疾患 (女) 金 田 町 8,741 191.8 133.6 2 勝 山 町 7,602 63.9 83.5 5 急性心筋梗塞 (男) 宝珠山村 1,845 193.2 103.6 26 大 島 村 917 0.0 97.1 38 急性心筋梗塞 (女) 金 田 町 8,741 228.3 121.4 4 宝珠山村 1,825 0.0 92.4 31 悪性新生物 (男) 鞍 手 町 20,248 147.8 127.9 1 宝珠山村 1,825 64.5 94.1 27 悪性新生物 (女) 大 木 町 13,525 130.8 106.8 4 星 野 村 4,103 61.4 92.9 10 注） 市区町村 SMR, EBSMR は，福岡県を基準に算出した。 月 1 日現在（医師数は12月31日現在）で全国と比 較すると，人口10万対で，医療施設従事医師数は 全国191.4人に対して246.9人，病院の施設数は全 国7.5施設に対して9.9施設，病院の一般病床数は 全国1003.3床に対して1373.8床，一般診療所数は 全国69.8施設に対して79.4施設，有床診療所の病 床数は，全国196.1床に対して323.0床といずれも 全国を大きく上回っていた。 2. 用いた指標の基本統計量 分析に用いた死因別の SMR の最大値，最小値 および市区町村名と，各々の EBSMR の値，さ らに EBSMR の最大値あるいは最小値をとる市 区町村からの順位を表 1 に示す。川崎町や鞍手町 などの人口サイズの大きい町では，EBSMR の順 位に大きな変動はない反面，大島村や宝珠山など の人口の小さい村では，EBSMR の値と順位に大 きな変動がみられた。 つぎに，医療資源・社会経済指標に関して，要 約統計量と最大値・最小値をとる市区町村名とそ の値を表 2 に示す。なお，正規分布を呈しないた め対数変換を行った変数は，医師数（人口10万 対），一般診療所数（人口10万対），転出入者数 （人口1000対），第 1 次産業就業者数（労働力人口 1000対），刑法犯罪認知件数（人口1000対）で， 以下の分析には対数変換後のほぼ正規分布を呈し たデータを用いた。 3. EBSMR と医療資源・社会経済関連変数と の重回帰分析の結果 強制投入法による重回帰分析を行った結果，医 師数，救急医療体制参加施設数，一般診療所数， 一般病床数，老人外来患者自市区町村通院率，1 人課税対象所得，完全失業者数，第一次産業就業 者数，第三次産業就業者数の 9 項目の変数がいず れかで有意となった指標として選定された。 この 9 項目の指標を用いて，ステップワイズ法 による重回帰分析を行った結果（表 3）を以下に 述べる。表 3 では，ステップワイズ法により選択 された変数について標準偏回帰係数の値を記載 し，除外された変数は空欄で示した。なお，参考 のため，調整変数である社会経済指標もあわせて 記した。 全死因の EBSMR は，男性では，医療資源変 数とは関連がみられず，1 人課税対象所得（P＜ 0.001）や第一次産業就業者数（P＝0.011）が低 いほど，また，完全失業者数（P＝0.007）が高い ほど EBSMR が高まる傾向が認められた。女性 では，一般病床数（P＜0.001）が低いほど，また， 一般診療所数（P＝0.025）や完全失業者数（P＜ 0.001）が高いほど EBSMR が高まる傾向が認め られた。
表２ 医療資源および社会経済指標の要約統計量 平均値（標準偏差) 中央値（25パーセンタイル；75パーセンタイル) 最大値（市区町村名) 最小値（市区町村名) ＜医療資源指標＞ 医師数a＄ 150.9(107.3) 128.8( 80.2；181.1) 587.8(久留米市) 26.8(赤村) 救急医療体制参加施設数a 5.6( 2.3) 5.5( 4.6；6.7) 13.2(碓井町，嘉穂町，山田市) 0.7( 水 巻 町 ， 遠 賀町，中間市，岡垣 町，芦屋町) 一般診療所数a＄ 71.5( 29.7) 66.5( 54.3；88.4) 232.2(小石原村) 29.9(赤池町) 一般病床数a 1345.5(961.7) 1269.9(520.6；1800.6) 4525.1(勝山町) 0.0(山川町，宝珠山 村，豊津町，上陽 町，矢部村，小石 原村) 老人外来患者自市区町村 通院率 66.3( 18.4) 70.4( 54.6；80.4) 98.8(大牟田市) 0.0(星野村) ＜社会経済指標＞ 出生数b 8.7( 2.1) 8.5( 7.4；9.6) 16.8(那珂川町) 4.7(朝倉町) 転出入者数b＄ 96.7( 38.7) 84.3( 70.6；109.4) 250.5(福岡市中央区) 47.8(朝倉町) 高齢者世帯数c 146.9( 50.8) 135.6( 99.7；183.3) 317.4(大島村) 70.9(那珂川町) 婚姻件数b 5.1( 1.5) 4.7( 4.2；6.0) 10.9(粕屋町) 1.1(大島村) 離婚件数b 1.9( 0.8) 1.8( 1.3；2.4) 4.5(金田町) 0.0(矢部村) 1人課税対象所得（万円) 311( 37) 305( 288；334) 398(太宰府市) 238(大島村) 完全失業者数d 53.9( 25.5) 48.6( 39.7；63.3) 178.4(金田町) 10.9(星野村) 第一次産業就業者数d＄ 100.0(104.2) 60.1( 22.3；153.8) 501.1(大島村) 2.1(福岡市中央区) 第二次産業就業者数d 284.7( 67.4) 288.7(241.4；331.0) 450.5(大川市) 40.6(大島村) 第三次産業就業者数d 558.2(106.0) 548.7(484.3；631.5) 822.9(福岡市中央区) 338.9(立花町) 刑法犯罪認知件数b＄ 18.9( 9.3) 17.8( 12.6；23.5) 65.8(福岡市中央区) 3.3(大島村) a：人口10万対 b：人口1000対 c：一般世帯1000対 d：労働力人口1000対 ＄：対数変換を行った項目 脳血管疾患の EBSMR は，男性では，老人外 来患者自市区町村通院率（P＝0.005）が高いほど， 第三次産業就業者数（P＝0.049）が低いほど， EBSMR が高まる傾向が認められた。女性では， 一般病床数（P＝0.007）や 1 人課税対象所得（P ＝0.005）が低いほど EBSMR が高まる傾向が認 められた。 心疾患の EBSMR は，男性では，医療資源変 数とは関連がみられず，完全失業者数（P＜0.001） が 高 い ほ ど EBSMR が 高 ま る 傾 向 が 認 め ら れ た。女性では，一般病床数（P＜0.001）や 1 人課 税対象所得（P＝0.030）が低いほど，また，完全 失業者数（P＜0.001）が高いほど EBSMR が高 まる傾向が認められた。 急性心筋梗塞の EBSMR は，男性では，医師 数（P＝0.047）や第一次産業就業者数（P＜0.001） や第三次産業就業者数（P＝0.004）が低いほど， 老人外来患者自市区町村通院率（P＝0.047）が高 いほど EBSMR が高まる傾向が認められた。女 性では，医師数（P＝0.012）や救急医療体制参加 施設数（P＝0.001）や第一次産業就業者数（P＝ 0.020）が低いほど，また，一般診療所数（P＝ 0.006）が高いほど，EBSMR が高まる傾向が認 められた。 悪性新生物の EBSMR は，男性では医療資源 変数とは関連がみられず，1 人課税対象所得（P ＜0.001）や第一次産業就業者割合（P＝0.001） が 低 い ほ ど EBSMR が 高 ま る 傾 向 が 認 め ら れ た。女性では，一般病床数（P＝0.049）や 1 人課 税対象所得（P＜0.001）や第一次産業就業者数 （P＜0.001）が低いほど EBSMR が高まる傾向が 認められた。 以上をまとめると，重回帰分析より得られた主 要な結果として，医師数（男性急性心筋梗塞 P＝ 0.047，女性急性心筋梗塞 P＝0.012），救急医療体 制参加施設数（女性急性心筋梗塞 P＝0.001），一 般病床数（女性全死因 P＜0.001，女性脳血管疾 患 P＝0.007，女性心疾患 P＜0.001，女性悪性新
表３ EBSMR に影響を及ぼ 全 死 因 脳血管疾患 男 女 男 女 b P 値 b P 値 b P 値 b P 値 医師数a＄ －0.24 0.061 救急医療体制参加施設数a 0.13 0.103 一般診療所数a＄ 0.19 0.025 一般病床数a －0.42 ＜0.001 －0.25 0.007 老人外来患者自市区町村通院率 0.32 0.005 1 人課税対象所得 －0.51 ＜0.001 －0.26 0.005 完全失業者数b 0.28 0.007 0.42 ＜0.001 0.17 0.067 第一次産業就業者数b＄ －0.31 0.011 第三次産業就業者数b －0.22 0.049 重相関係数 0.679 0.574 0.371 0.404 自由度調整済み決定係数 0.440 0.311 0.104 0.147 b：9 項目をもとにステップワイズ法（取り入れ・取り除き基準20％）により選択された変数の標準偏回帰係数， 空欄は同基準で選択されていない変数である。 a：人口10万対 生物 P＝0.049）では，それが多いほど EBSMR が低くなる傾向が認められた。逆に，一般診療所 数（女性全死因 P＝0.025，女性急性心筋梗塞 P＝ 0.006），老人外来患者自市区町村通院率（男性脳 血管疾患 P＝0.005，男性急性心筋梗塞 P＝0.047） では，それが高いほど死亡が高まる傾向を示して いた。 Ⅳ 考 察 本研究では，地域医療における医療資源の適正 配分・適正配置を考えるために，医療資源が死亡 に与える影響について，市区町村レベルで医療資 源と死亡との関連をみることにより評価した。そ の際に，医療資源が充実するほど死亡が減少する 負の関連がみられれば，市区町村レベルで医療資 源を適正配分することにより，死亡の減少に寄与 できるだろうと考えた。 まず，医療資源の死亡への関連について考察す る。医師数と EBSMR との有意な関連は，男女 の急性心筋梗塞（それぞれ P＝0.047, P＝0.012） でみられ，医師の充足が死亡の低下に関連する傾 向が認められた。この傾向は，急性心筋梗塞のよ うな緊急の処置を要する循環器系の疾患には，身 近な医師の存在が重要であることを意味している と受け取れよう。循環器系の疾患の一つである脳 血管疾患も緊急の処置を有すると考えられるが， 有意な関連がみられなかった理由として，陳旧性 による死亡などが含まれるからとも考えられる。 また，他の死因に比べ急性心筋梗塞がより救急医 療の効果がみられる可能性もあるかもしれない が，この点は今後詳細に検討する必要がある。こ れまでの市区町村別の研究では，医療資源として 医師数を含む合成変数と死亡との関連を示した研 究5～6)はみられたが医師数の関連が直接的に示さ れた研究は著者らの知る限りなく，市区町村レベ ルでの医師の適正配分が循環器疾患死亡の低下に つながることが期待され，この点はさらに今後検 討する必要があろう。 つぎに，外来医療資源の指標として一般診療所 数を取り上げたが，一般診療所数では，それが多 いほど女性の全死因（P＝0.025）および女性の急 性心筋梗塞（P＝0.006）の死亡が高まる傾向がみ られた。一般診療所の充実と死亡との正の関連 は，我々の予測に反した結果であった。人口サイ ズの小さな一部の村で特異的にはずれている数値 を取った可能性も考えられたため，一般診療所数 （人口10万対）の値が極端に高い小石原村（232.2） と福岡市中央区（190.5）のデータを確認すると， それらの地域での EBSMR の値は共に極端に高 くなく，本結果への影響は少ないとも考えられ た。確認のため，この 2 つの区村を除外して再度 重回帰分析を試みたところ，同様の結果が得ら
す医療資源および社会経済指標 心 疾 患 急性心筋梗塞 悪性新生物 男 女 男 女 男 女 b P 値 b P 値 b P 値 b P 値 b P 値 b P 値 －0.25 0.047 －0.30 0.012 0.15 0.154 －0.12 0.181 －0.34 0.001 0.13 0.103 0.28 0.006 0.13 0.159 －0.31 ＜0.001 －0.17 0.049 0.22 0.047 0.17 0.093 －0.34 0.030 －0.18 0.162 －0.52 ＜0.001 －0.43 ＜0.001 0.42 ＜0.001 0.48 ＜0.001 0.17 0.185 －0.59 ＜0.001 －0.38 0.020 －0.38 0.001 －0.65 ＜0.001 0.25 0.117 －0.45 0.004 0.417 0.652 0.424 0.503 0.463 0.609 0.166 0.397 0.140 0.209 0.192 0.340 b：労働力人口1000対 ＄：対数変換を行った項目 れ，これらのはずれ値の影響ではないことがわか った。ところで，中小の病院と一般診療所では， その外来機能に質的な違いが小さいことも想定さ れる。そこで，外来医療機能の指標として，一般 診療所数の代わりにそれに一般病院数を加えた 「人口当たり医療施設数」で置き換えて同様の分 析を試みた。その結果，医療施設数が多いほど女 性の心疾患および女性の急性心筋梗塞死亡が高い という一般診療所の場合と同様な有意な正の関連 がみられた。他方，これまでの研究によれば，高 岡1)は横浜市内14行政区の分析にて女性の心疾患 および男女の全死因，男女の悪性新生物につい て，同様の結果を報告している。これらの結果を 考慮すれば，外来医療機能をこういった指標で捉 えることの限界であることは否定できないもの の，少なくともこのような外来医療資源の充実だ けでは死亡の低下につながらない可能性が示唆さ れた。しかしながら，一方で，福岡県下には過疎 化がすすみ入院医療資源がない町村が 6 町村あ り，この結果から短絡的に外来医療機能は死亡低 下とは関係しないという推論を下すことも適当で はないであろう。そしてこのような状況を補完す るための何らかの外来医療機能の充実は重要であ るとも考えられる。このような過疎化の進んでい る町村の医療資源の整備の方法について検討する ことは今後の研究課題である。 また，外来受療へのアクセスビリティを表す指 標として取り上げた老人外来患者自市区町村通院 率は，男性脳血管疾患（P＝0.005）および男性急 性心筋梗塞（P＝0.047）死亡と正の関連がみられ， これも，我々の予測に反する結果となった。これ は指標の意味が外来受療へのアクセスビリティと いうよりも，むしろ大病院での診療の受けにくさ が含まれているのかもしれない。当初期待した意 味とは異なった状況を表している可能性も否定で きず，今後さらに詳細に検討していく必要があろ う。 一方，入院医療資源として一般病床数を取り上 げたが，本研究の結果では，女性の死亡に関して 特に有意な関連が得られており，それが多いほど 全死因（P＜0.001），脳血管疾患（P＝0.007），心 疾患（P＜0.001），悪性新生物（P＝0.049）の死 亡が低い傾向がみられた。少なくとも女性に関し て市区町村レベルでの入院機能の充実がこれらの 死亡の減少につながることが期待される。急性心 筋梗塞死亡と一般病床数との関連はみられなかっ たが，これは，一般病床数と以下に述べる救急医 療体制参加施設数との関連が比較的強いことによ り，有意にならなかったとも考えられる。これま での研究のなかで，一般病床数と医師数に関して， 森5)らの医療関連変数の主成分分析結果におい て，一般病床数と医師数を含む「医療機能主成分」
図１ 救急医療資源と女性の急性心筋梗塞の EBSMR との関連（偏相関，標準偏回帰係数－0.34, P＝ 0.001） の値が高いと脳血管疾患の死亡は男女共に少なく なる関係がみられており，我々の結果と本質的に 一貫したものであるとみなすことができよう。 なお，本結果で女性にのみ関連がみられている 理由として，全国レベルでの医療施設内死亡割合 は，人口動態統計報告書19)に記載されている昭和 35年以降，女性より男性が高いことから，自宅内 死亡における診断誤差の影響とは考えにくい。就 業などの日常生活のなかで，男性より女性の方が より地域により密着していることから，男性より も女性の死亡指標の方が，より地域の影響を反映 しているからとも考えられるが，この点は今後さ らに検討する必要があろう。 本研究では，循環器疾患の死亡に関連する可能 性を考慮し救急医療資源の指標として救急医療体 制参加施設数を取り上げたところ，女性の急性心 筋梗塞を低める関連（P＜0.001）が示唆された。 大重ら20)は，横浜市における今後の循環器疾患の 救急搬送患者数は15年間で1.4倍，30年間で1.7倍 に増加すると予測しているが，循環器疾患の救急 医療需要は，横浜市に限らず，人口の高齢化に伴 って，今後ますます高まると推察される。図 1 の 散布図は，福岡県下109の市区町村の，救急医療 体制参加施設数と，他の医療資源・社会経済関連 変数の影響を取り除いた場合の女性の急性心筋梗 塞の EBSMR との関連を示したものであるが， 救急医療資源が充実するほど，女性の急性心筋梗 塞の死亡は少なくなる量―反応的な傾向がみられ ている。今回の分析における救急医療体制参加施 設数の市区町村毎の計上は，平成 8 年の医療施設 静態調査（病院票）に基づくもので，北九州市と 福岡市を除き保健所管轄区域（平成 8 年の福岡県 の保健所管轄区域は政令市を除き22区域）毎に計 上された病院数を区域内の市町村人口で均等配分 して算出したものである。なお，平成15年 3 月現 在の福岡県では，保健所管轄区域は政令市を除き 二次医療圏に一致し13区域と広域化している。医 療法における医療計画21)では，初期，二次，三次 の救急医療体制の確立を二次医療圏レベルで充実 させることを目標としているが，我々が行った現 行の二次医療圏よりも狭い範囲での分析結果から は，二次医療圏よりもさらに狭い範囲での救急医 療体制を充実させることが意味あるといえるかも しれない。 最後に，本分析で使用した平成 5 年～平成 9 年 の死因において，平成 7 年の ICD–10導入と同時 に指導された「心不全」などの原死因の記載方法 等の変更の影響を受けていることは否定できな い。そこで，今回の分析結果の妥当性について検 討するために，ICD–10が導入された平成 7 年～ 平成 9 年について同様の分析を試みた。その結果， 5 年分のデータを用いたステップワイズ法による 変数選択で統計的に有意（P＜0.05）とみなされ た変数については，3 年分のデータだけによる同 様の分析における標準偏回帰係数の方向が同じで あったことから死因分類の変更が今回の分析結果 に大きな影響は与えていないと考えられた。 今回は福岡県を取り上げて医療資源の死亡に及 ぼす関連を検討したが，医師数と男女の急性心筋 梗塞死亡，一般病床数と女性の全死因・女性の脳 血管疾患・女性の心疾患・女性の悪性新生物死 亡，救急医療体制参加施設数と女性の急性心筋梗 塞死亡について，医療資源の充実している市区町 村ほど死亡が少ないことが示された。これは，因 果関係として直接的に医療資源の充実が死亡の減 少に寄与することを示してはいないが，その強い 可能性を示唆している。今後は他の県でも同様な 解析を行い，全国レベルのデータで実証していき たいと考える。 Ⅴ 結 語 以上より，福岡県を事例として，市区町村レベ ルでの医療資源の死亡に及ぼす影響を EBSMR
で評価したところ，医師数の充実と男女の急性 心筋梗塞死亡の低下，一般病床数の充実と女性の 全死因・女性の脳血管疾患・女性の心疾患・女性 の悪性新生物死亡の低下，救急医療体制参加施設 数の充実と女性の急性心筋梗塞死亡の低下の関連 が認められ，医師数および入院や救急に関する医 療資源を適正配分することの重要性が示唆された。
（
受付 2003. 8. 7 採用 2004. 3.18)
文 献 1) 高岡幹夫．横浜市における行政区別標準化死亡比 と社会的因子との相関に関する研究．日本公衛誌 1988; 35: 475–485. 2) 泊 惇，桝橋次雄，脇阪一郎，他．鹿児島県に お け る 循 環 系 疾 患 の 標 準 化 死 亡 比 の 地 域 分 布 ． 1988; 35: 159–165. 3) 氏平高敏，近藤雄二，荒地秀明，他．奈良県にみ る 死 亡 率 の 推 移 と 地 域 差 ． 奈 医 誌 1986; 37: 286–293. 4) 松野喜六，林 恭平，土井 渉，他．京都府下44 市町村の保健社会環境指標の主成分分析．京府医大 誌 1986; 95: 73–80. 5) 森 洋隆，田中 耕，児玉文夫，後藤滋夫．岐阜 県における地域特性と脳血管疾患との関連性につい て．岐阜県保健環境研究所報 1997; 5: 8–13. 6) 永田久紀．京都府下44市町村の死亡率と社会環 境．日本公衛誌 1979; 26: 419–424. 7) 丹後俊郎．死亡指標の経験的ベイズ推定値につい て ― 疾 病 地 図 へ の 応 用 ― ． 応 用 統 計 学 1988; 17: 81–96. 8) 丹後俊郎．疾病地図と疾病集積性．J. Natl. Inst. Public Health 1999; 48: 84–93. 9) 中谷 実，葛西恵理子，清水友敬，他．青森県に おける疾病の地域集積性と環境因子．青森県環境保 健センター研究報告 1999; 10: 20–30. 10) 小嶋美穂子，辻元 宏，丹後俊郎．滋賀県におけ る死亡状況と栄養状況との関連．日本公衛誌 2002; 49: 352–360. 11) 福岡県保健環境部．衛生統計年報 平成 8 年版． 福岡県行政資料，1998. 12) 福岡県保健環境部．福岡県医療実態調査（平成 5 年 7 月実施）．福岡県行政資料，1995.13) Baba S, Ozawa H, Sakai Y, et al. Heart disease deaths in a Japanese urban area evaluated by clinical and police records. Circulation. 1994; 89: 109–115. 14) 厚生省大臣官房統計情報部．平成 5～9 年人口動 態保健所・市区町村別統計 人口動態統計特殊報 告．東京：厚生統計協会，1999. 15) 総務庁統計局．平成 7 年国勢調査報告 第 2 巻． 1996. 16 ) 総 務 庁 統 計 局 ． 統 計 で み る 市 区 町 村 の す が た 2000．東京：日本統計協会，2000.
17) 丹後俊郎，今井 淳．Disease Mapping System. Ver. 1.0.0．埼玉：国立保健医療科学院・技術評価 部，2003. 18) 福岡県保健福祉部．保健統計年報 平成13年版． 福岡県行政資料，2003. 19) 厚生労働省大臣官房統計情報部．平成13年人口動 態統計 上巻．東京：厚生統計協会，2003. 20) 大重賢治，水嶋春朔，左近聖子，他．循環器疾患 による救急搬送の増加．日本循環器病予防学会誌 2003; 38: 26–33. 21) 国民衛生の動向 2002年版．東京：厚生統計協会， 2002; 202–205.
HEALTH CARE RESOURCES AND MORTALITY AS ASSESSED
BY THE“EMPIRICAL BAYES ESTIMATE OF STANDARDIZED
MORTALITY RATIO”: RESULTS FOR FUKUOKA PREFECTURE
Koichi OTSUBO*, Kazue YAMAOKA*, Tetsuji YOKOYAMA*, Kunihiko TAKAHASHI*, and Toshiro TANGO*
Key words：standardized mortality ratio, empirical Bayes estimates, health care resources, socioeconom-ic factor, ecologsocioeconom-ical study
BACKGROUND AND OBJECTIVE The standardized mortality ratio (SMR) is frequently used to
compare health status among diŠerent populations. However, it may be biased when based upon communities with small population sizes such as towns, cities, and wards. Thus, comparison of SMRs among such small communities is not appropriate. But the“empirical Bayes estimate of standardized mortality ratio”(EBSMR) is, in contrast, a useful index. The objective of the present study was to use the EBSMR to clarify the relationships between health care resources and mortalities in 109 communities in Fukuoka Prefecture.
MATERIALS AND METHODS Data for health care resources (number of physicians, number of
general clinics, number of general sickbeds in hospitals, number of emergency hospitals, and proportion of elderly outpatients within their resident' community) and socioeconomic factors (birth rate, in‰ow or out‰ow population, aged households, marital status, taxable income per in-dividual under taxes duty, unemployment, primary, secondary, tertiary industrial employment and criminal oŠense records) were obtained from o‹cially published reports. EBSMRs for all causes, cerebrovascular disease, heart disease, malignant neoplasms, and acute myocardial in-farction were calculated from the 1993–1997 vital statistic records. Multiple regression analysis with stepwise variable selection was used to examine the relationships between EBSMRs and the ˆve variables representing health care resources, considering the eleven socioeconomic factors as covariates. Some of the variables were log-transformed to normalize the distribution.
RESULTS Some of the EBSMRs were inversely related to the numbers of physicians per person (acute myocardial infarction in males ( P＝0.047) and females ( P＝0.012)), emergency hospitals per person (acute myocardial infarction in females: P＝0.001), and general sickbeds per person (all causes in females:P＜0.001, cerebrovascular disease in females: P＝0.007, heart disease in fe-males:P＜0.001, malignant neoplasms in females: P＝0.049). In contrast, when the higher the number of clinics per person, the higher the EBSMR in females for all causes ( P＝0.025), as well as acute myocardial infarction ( P＝0.006).
CONCLUSION The results suggest that an appropriate distribution of hospital care resources such as physicians, general sickbeds, and emergency hospitals is an important factor related to mortality in a community.
* Department of Technology Assessment and Biostatistics, National Institute of Public Health
