禁止行為の解除承認申請書
○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日
（宛先） 野田市消防長
住 所 野田市宮崎１２６番地の２
申請者 （電 話 04- 7124- 0119)
氏 名 ㈱消防 代表取締役 消防太郎 ㊞
野田 市火災予防条例第２ ３条第１項 の規定による指定場所における禁止行為について解除
の承認を受けたいので下記により申請します。
防火対象物
所 在 地 野田市中野台172番地 ( 電話04- 7124- 0114)
名 称 ○ ○ 公民館
用 途 公民館
構造・規模 耐火造 ２階建 延べ面積 1,000㎡
指 定 場 所
階 １階
売 場 名 舞台袖
構 造
耐火造
解 除 を 受 け
よ う と す る
行為
種 類 喫煙 裸火の使用 危険物品持込み
期 間 ○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日から ○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日まで
内 容 スモークマシーンにより発煙を実施
行 為 者
住 所 野田市宮崎１２６番地の２
職 業 ○ ○ 業
氏 名 株式会社消防 代表取締役 消防太郎
火 災 予 防 上
講 じ た 措 置
消火器の増設（ＡＢＣ粉末消火器２本） 避難口に誘導員配置
そ の 他
必 要 な 事 項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考
１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２ ※ 印の欄は、記入しないこと。
