感染性心内膜炎合併が疑われた Streptococcus agalactiae による播種性感染症の 2 例

(1)

感染性心内膜炎合併が疑われた Streptococcus agalactiae による播種性感染症の 2 例

1）

神鋼記念病院感染症科，

^2）

神戸大学大学院医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野，

3）

神戸大学医学部付属病院臨床検査部，

^4）

神戸大学都市安全研究センター

香川大樹

^１）

大路剛

^２）^３）^４）

（平成 29 年 5 月 2 日受付）

（平成 29 年 5 月 15 日受理）

Key words : Streptococcus agalactiae, bacteremia, infective endocarditis

序文

Streptococcus agalactiae の菌血症は主に新生児や妊

婦で問題となることが知られている

^１）^２）

．今回，播種性感染を合併した S. agalactiae の菌血症の成人症例を 2 例経験した．2 例とも，持続的菌血症が証明されず，

感染性心内膜炎を強く示唆する心臓超音波検査所見を認めなかったが，modified Duke criteria と臨床像を合わせて感染性心内膜炎と診断，治療した．播種性 S.

agalactiae 感染症の病像の一つとしての感染性心内膜

炎が過小評価されている可能性を考え，文献的考察を加えて報告する．

症例症例 1：62 歳，男性．

主訴：発熱，腰背部痛，多発関節痛，頭痛．

現病歴：当院入院 6 日前より腰背部痛が，当院入院 5 日前より両肩関節痛と左肘関節痛が出現し，当院入院 3 日前に近医入院となった．セフォチアムの静注を開始されたが薬疹を起こし，フロモキセフの静注に変更された．しかし，薬疹が増強し，当院入院 1 日前にミノマイシンの内服に変更された．諸症状の改善なく，

左顎関節痛，頭痛が出現してきたため当院紹介入院となった．

既往歴：糖尿病（54 歳時に診断され薬物療法を開始されたが自己中断．入院後に行った合併症の精査で，

単純網膜症 A1 と腎症 II 期（微量アルブミン尿 37.8 mg/g Cr）が判明．

生活歴：喫煙；20 本/日，飲酒；なし．

入院時現症：身長 173cm，体重 58kg，血圧 150/84

mmHg，脈拍 94 回/分，酸素飽和度 96%（室内気），

体温 37.2℃，意識清明，項部硬直あり，jolt accentuation 陽性，眼瞼結膜に点状出血なし，収縮期雑音あり，腰筋徴候陽性，椎体叩打痛なし，Osler 結節・Janeway lesion・爪下線状出血なし，左肘関節と右肩関節に腫脹・圧痛あり，左顎関節と左肩関節に圧痛あり，浮腫なし．

入院時検査所見：血液検査では白血球増加（白血球 16,200/μL），CRP 上昇（CRP 19.22mg/dL），血小板減少（6.9 万/ μ L），HbA1c8.7%，血糖 251mg/dL，Alb 2.7g/dL，BUN33.6mg/dL を認めた．

入院後経過：入院 2 日目に血液培養（Micro Scan- Walk Away40 で実施）より，S. agalactiae が分離（Mi- cro Scan Pos Combo3.1J で同定）されたため当科併診となった．同日左肘関節液検査，髄液検査，関節超音波検査，頭部 MRI，経胸壁心臓超音波検査を施行した．強い顎関節痛があったため，経食道心臓超音波検査は施行できなかった．左肘関節液のグラム染色で多数の白血球を，髄液検査で細胞数増加（82/ μ L）と蛋白上昇（73mg/dL）を，関節超音波検査で左肘と右肩に関節炎・関節周囲炎の所見を，頭部 MRI（Fig.

1）で左前頭葉に FLAIR 画像・T2 強調画像で長径 13 mm の高信号域を認め，菌血症に合併した多発関節炎・髄膜炎・脳膿瘍と診断した．経胸壁心臓超音波検査では MRII 度を認めたが，疣贅・腱策の断裂・弁輪部膿瘍のように感染性心内膜炎を強く示唆する所見は認められず，リウマチ因子は陰性であった．しかし，

①心内膜炎の原因となる心臓の異常，②発熱≧38℃，

③微生物学的所見，④血管病変（動脈塞栓症による播種病変）という modified Duke criteria の 4 つの小基準を満たすことから S. agalactiae の possible IE と診断症例

別刷請求先：（〒651―0072）神戸市中央区脇浜町 1 丁目 4 番 47 号

神鋼記念病院感染症科香川大樹

(2)

Fig. 1 Head MRI on hospital day 2 (Case1)

Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain on hospital day 2 showing abnormal sig- nals associated with the brain abscess in the left frontal lobe.

Fig. 2 Lumbar MRI on hospital day 14 (Case1)

Magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar region on hospital day 14 showing abnormal signals as- sociated with spondylodiscitis with paravertebral infection.

し，ペニシリン G 1 回 400 万単位 1 日 6 回静注とセフトリアキソン 1 回 2g1 日 1 回静注を開始した．その後徐々に多発関節痛と頭痛が軽減し，入院 3,4 日目の血液培養の陰性化，髄液検査所見の改善，MRI 上での脳膿瘍の縮小を確認した．腰痛の改善が乏しいため，入院 14 日目に腰椎 MRI（Fig. 2）を施行した．L 5/S 椎間上下の椎体で境界不明瞭な T1 低信号・T2 高信号を，椎間板内に T2 高信号を，椎体周囲の軟部組織や腸腰筋・腸骨筋周囲に浮腫を認めたことから，

傍椎体感染を伴う椎体椎間板炎と診断した．入院 16〜

24 日目は Fig. 3のように抗菌薬治療を行った．入院 30 日目の頭部造影 MRI で，リング状に濃染される結節

（被膜を含めると径 7.5mm，内腔のみで径 2mm）を左前頭葉に認め，脳膿瘍の縮小を確認した．入院 41 日目にアモキシシリン内服に変更した．その後も諸症

状の悪化なく，入院 56 日目に退院となった．退院後は当院外来でフォローアップされることとなった．退院 22 日後にアモキシシリン内服を終了した．その後 4 年経過しているが，再燃は認めていない．

症例 2：69 歳，男性．

主訴：腰痛，左眼の霧視．

現病歴：入院 11 日前より腰痛あり，入院 10 日前に受診．変形性脊椎症の診断で加療された．その後腰痛は増強し，悪寒戦慄も認めるようになった．入院 3 日前より左眼の霧視を自覚するようになったため受診．

単純腰椎 MRI（Fig. 4）で L5/S の椎体椎間板炎が疑われ，血液検査で重度の貧血を認めたことから入院となった．

既往歴：交通事故で左半月板損傷し手術（20 歳

時）．

(3)

Fig. 3 Clinical course (Case1)

CTRX: Ceftriaxone, PCG: Benzylpenicillin, CPFX: Ciprofloxacin, ABPC: Ampicillin, AMPC: Amoxicillin

CTRX䠇PCG CPFX

CTRX 䠇 ABPC

CTRX䠇PCG AMPC

36.5 37 37.5 38 38.5Υ

㻡㻝㻜㻝㻡㻞㻜㻞㻡㻟㻜㻟㻡㻠㻜㻠㻡㻡㻜㻡㻡㻰㼍㼥

Day1 Day 2 Day 3䞉4 Day16 Day24 Day41 Day 56 Day 78

PosŝƟve blood culture 䠄S䠊agalacƟae䠅

NegaƟve joint Ňuid culture

NegaƟve spinal Ňuid culture

NegaƟve blood culture

Suspected drug fever Changed the anƟmicrobial drug

Suspected drug fever from CeŌriaxone

Started Acetaminophen

Brain abscess healed Changed the anƟmicrobial

drug

Discharge

Completed anƟmicrobial

therapy

Fig. 4 Lumbar MRI on hospital day 1 (Case2)

Magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar region on hospital day 1 showing abnormal signals associated with spondylodiscitis.

生活歴：喫煙；なし，飲酒；なし．

入院時現症：身長 162cm，体重 68kg，血圧 136/78 mmHg，脈拍 76 回/分，酸素飽和度 95%（室内気），

体温 37.2℃，眼瞼結膜に貧血あり，眼瞼結膜に点状出血なし，収縮期雑音なし，椎体叩打痛なし，Osler 結

節・Janeway lesion・爪下線状出血なし，右下腿に浮腫あり．

入院時検査所見：血液検査では白血球増加（17,700/

μL），CRP 上昇（23.30mg/dL），貧血（4.9g/dL），HbA 1c6.6%，血糖 111mg/dL，Alb2.3g/dL，AST73IU/L，

ALT60IU/L，ALP 1,784IU/L，CHE71U/L， γ GTP396 IU/L を認めた．

入院後経過：椎体椎間板炎疑いに対しセファゾリンの静注が開始された．また貧血に対して 3 日間の赤血球輸血も開始された．入院 2 日目に血液培養（Micro ScanWalk Away40 で実施）より S. agalactiae が分離

（Micro Scan Pos Combo3.1J で同定）された．同日の眼科診で左眼内炎が診断された．入院 5 日目の胸腹部 CT（Fig. 5）で右大腰筋膿瘍を認め当科併診となった．

同日の経胸壁心臓超音波検査では MRIII 度を認めたが，疣贅・腱策の断裂・弁輪部膿瘍のように感染性心内膜炎を強く示唆する所見は認められなかった（入院 7 日目に経食道心臓超音波検査を，入院 26 日目に経胸壁心臓超音波検査を実施したが同様の所見であった）．リウマチ因子は測定していなかった．この症例でも，①心内膜炎の原因となる心臓の異常，②発熱≧

38℃，③微生物学的所見，④血管病変（動脈塞栓症に

よる播種病変）という modified Duke criteria の 4 つ

の小基準を満たすことから S. agalactiae の possible IE

と診断し，ペニシリン G 1 回 400 万単位 1 日 6 回静

注とゲンタマイシン 1 回 60mg 1 日 3 回静注に変更し

た．入院 6 日目の造影腰椎 MRI（Fig. 6）で L5/S の

(4)

Fig. 5 Thoracoabdominal CT on hospital day 5 (Case2)

Thoracoabdominal computed tomography (CT) on hospital day 5 showing abnormal signals associat- ed with a right psoas abscess.

Fig. 6 Lumbar MRI on hospital day 6 (Case2)

Magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar region on hospital day 6 showing spondylodiscitis.

椎体椎間板炎と診断した．入院 6〜15 日目に右大腰筋膿瘍に対して経皮的ドレナージを行った．右大腰筋膿瘍より Peptococcus（Peptostreptococcus として菌名が同定されていない）が分離されたが，S. agalactiae は同定されなかった．しかし，血液培養から S. agalactiae が検出されていること，眼内炎と椎体椎間板炎の原因としては Peptococcus よりも S. agalactiae が考えやすいことから，S. agalactiae の possible IE と考えて治療を継続した．入院 8 日目に提出された血液培養は陰性であった．入院 21 日目（血培陰性化した日から数えて 14 日目）にゲンタマイシン静注を終了した．入院 33 日目の腰椎 MRI で腰椎前面に長径 21mm の，左大腰筋の内側に長径 16mm の傍椎体膿瘍を認めた．傍椎体膿瘍を合併した椎体椎間板炎に対し入院 41 日目に病巣掻爬術・腸骨移植術が施行された（手術時の検体は検査に提出されなかった）．入院 56 日目にアモキシシリン内服に変更した．入院 58 日目の眼科診で病変部の瘢痕化を認めたことから左眼内炎は治癒したと判断した．貧血の精査を行う過程で診断された胃癌とその肝転移に対して入院 63 日目に幽門側胃切除術・肝部分切除術が施行された．術後から入院 89 日目までは Fig. 7のように抗菌薬治療を行った．入院 90 日目よりアモキシシリン内服に変更し，入院 101 日目に退院となった．退院後は他院に転医した．

考察

多発関節炎と髄膜炎と脳膿瘍で発症した S. agalac- tiae による感染性心内膜炎と，椎体椎間板炎と眼内炎で発症した S. agalactiae の感染性心内膜炎を経験した．どちらも心内膜病変の存在を証明できなかったが，

播種病変を認めたことから，感染性心内膜炎と診断し治療した症例である．

2 例とも modified Duke criteria では possible IE に該当した．いずれの症例も，「原因不明の塞栓症，原因不明の菌血症，発熱，原因不明の末梢の膿瘍」という臨床像を説明できる診断が感染性心内膜炎以外に確立できなかったことから rejected IE には該当しないと考え，感染性心内膜炎を最終診断とした．感染性心内膜炎は，①コントロールできない心不全，②抗菌薬でコントロールできない感染症，③大きな疣贅，のいずれかを認めれば，心臓手術の適応となる

^３）

．今回経験した 2 例では，いずれも認めなかったため，心臓手術の適応はないと判断した．

症例 1 はペニシリン G 静注とセフトリアキソン静注で治療を開始したが，これは S. agalactiae 以外に前医で処方された抗菌薬でカバーされる菌が起因菌になっている可能性を考えたためである．感染性心内膜炎の治療期間を短縮する目的でゲンタマイシンを併用する

^４）

ことがあるが，本症例は脳膿瘍を合併しており，

静注抗菌薬での治療が長期間に及ぶ

^５）^６）

ことが想定されたため，併用せずに治療した．治療終了後 4 年経過しているが再発を認めていない．

症例 2 では右大腰筋膿瘍から分離されたのは S.

agalactiae ではなく Peptococcus であった．この検査結

果は，①抗菌薬投与で S. agalactiae は偽陰性となり検

体採取時のコンタミネーションで Peptococcus が偽陽

性となった，②S. agalactiae と Peptococcus を含む複数

(5)

Fig. 7 Clinical course (Case2)

CEZ: Cefazolin, PCG: Benzylpenicillin, GM: Gentamicin, AMPC: Amoxicillin, CTRX: ceftriaxone, TAZ/PIPC: Tazo- bactam＋Piperacillin, CMZ: Cefmetazole

36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 40 Υ

CTRX䠇PCG

㻝㻜㻞㻜㻟㻜㻠㻜㻡㻜㻢㻜㻣㻜㻤㻜㻥㻜㻝㻜㻜㻰㼍㼥

CEZ

PCG 䠇 GM

PCG CTRX TAZ/PIPC AMPC

AMPC їCMZ

Day6䡚15

Drainage of rt. psoas muscle abscess

Day1 Day6 Day8 Day41 Day63 Day66 Day90 Day101

PosŝƟve blood culture (S.agalacƟae)

PosŝƟve psoas abscess culture (Peptococcus)

NegaƟve blood culture

Lesion cureƩage Iliac bone graŌŝng

Distal gastrectomy ParƟal hepatectomy

Intraabdominal abscess developed

Intraabdominal abscess

healed Changed the anƟmicrobial drug

Discharge

菌による感染であったが抗菌薬投与で Peptococcus 以外の菌が偽陰性となった，という 2 通りの解釈が可能である．

両菌とも口腔内〜上部消化管より検出される菌であり，S. agalactiae は悪性腫瘍等の基礎疾患のある患者で感染が多いとされている

^７）

．消化器悪性腫瘍と関連のある Streptococcus 菌血症としては S. gallolyticus が知られているが

^８）

，胃癌が侵入門戸であったと考えら

れる S. agalactiae 菌血症の報告もある

^９）

．本症例では

胃癌による粘膜バリアの破綻から S. agalactiae と Pep-

tococcus が菌血症を来たし，S. agalactiae の感染性心内

膜炎と Peptococcus の右大腰筋膿瘍に至った可能性を

考えた．

S. agalactiae による感染性心内膜炎は，スペインで

行われたコホート研究で 1975 年から 1998 年までの間に 30 症例ほどしか報告がなかったことから

^１０）

，比較的まれな疾患であると従来考えられてきた．しかし近年多くの施設から症例報告がなされている

^{１１）〜１４）}

．

上記のコホート研究や症例報告で取り上げられた

S. agalactiae の感染性心内膜炎はいずれも，持続的菌

血症や感染性心内膜炎を強く示唆する心臓超音波検査を認める，いわゆる definite IE の症例である．modi- fied Duke criteria では血液培養陽性と心内膜病変の

所見が大基準に含まれているが，血液培養陰性の感染性心内膜炎や心内膜病変を認めない感染性心内膜炎はしばしば経験されることから

^１５）

，definite IE に該当しない感染性心内膜炎は起因菌を問わず少なくないと考えられる．今回のように，最終的に S. agalactiae の感染性心内膜炎と診断された possible IE の症例も含めれば，S. agalactiae の感染性心内膜炎の症例はさらに増加すると考えられる．これまでのように「S. agalac- tiae の感染性心内膜炎は比較的まれである」とは言えなくなるかもしれない．

前述の後ろ向き研究では S. agalactiae の感染性心内膜炎は致死率が高いとされており，治療期間が不十分にならないように注意すべきである．播種性感染症の治療薬や治療期間は，感染性心内膜炎の治療薬や治療期間とほぼ同様になることが多い．possible IE に該

当する S. agalactiae の播種性感染症における適切な治

療および予後については今後のさらなる研究が必要であろう．

利益相反自己申告：自己申告すべきものなし

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(7)

Disseminated Infection Caused by Streptococcus agalactiae in Patients Suspected of Having Infective Endocarditis：Two Case Reports

Hiroki KAGAWA

^１）

& Goh OHJI

^２）^３）^４）

1)

Department of Infectious Disease, Shinko Hospital,

²⁾

Division of Infectious Diseases Therapeutics, Department of Microbiology and Infectious Diseases, Kobe University Graduate School of Medicine,

³⁾

Department of Clinical

Laboratory, Kobe University Hospital,

⁴⁾

Research Center for Urban Safety and Security, Kobe University We present 2 cases of disseminated Streptococcus agalactiae bacteremia. The first case was a 62-year-old man who suffered from S. agalactiae bacteremia with vertebral osteomyelitis and discitis with paravertebral infection, multiple arthritis, meningitis and a brain abscess. He was treated with long-term antimicrobial therapy. The second case was a 69-year-old man who suffered from S. agalactiae bacteremia with vertebral osteomyelitis and discitis with paravertebral infection, endophthalmitis and a psoas abscess. He was treated with drainage and long-term antimicrobial therapy. Although neither case was diagnosed as having definite infective endocarditis, they were complicated with multiple metastatic abscesses. S. agalactiae is not a typical causative organism of infective endocarditis. However it can complicate disseminated infection in a similar manner as infective endocarditis.

感染性心内膜炎合併が疑われた Streptococcus agalactiae による 播種性感染症の 2 例